Факультетская терапия.. 1. Острый бронхит. Этиология, патогенез. Клинические проявления поражения мелких и крупных бронхов. Профилактика заболевания. Острый бронхит
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
21. Нейро-циркуляторная астения. Определение. Этиология. Диагностические критерии. Принципы терапии и профилактики. Нейроциркуляторная астения. НЦА – полиэтиологическое функциональное заболевание ССС, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции, проявляющиеся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности. Этиология Предрасполагающие факторы: - наследственно-конституционные особенности личности и организма; - неблагоприятные социально-экономические условия; - периоды гормональной перестройки организма. Вызывающие факторы: - психогенные (стрессы, ятрогения); - физические (переутомление, радиация, ↑ температуры, гиподинамия, вибрация, злоупотребление алкоголем); - химические (хронические интоксикации, гиперинсоляция); - дисгормональные (беременность, аборт); - инфекция (хронический тонзиллит, хронические инфекции дыхательных путей). Пусковой механизм – эмоциональный стресс. Больные считаются трудными; распространена среди женщин, особенно молодых. Диагностические критерии Важны жалобы, прослеживающиеся не менее 1-2 месяцев. Кардиалгический синдром: локализуется в прекардиальной области, области соска, в области верхушечного толчка; боли ноющие, щемящие, различной интенсивности, от нескольких секунд до многих часов; отсутствует связь с физической нагрузкой, приемом пищи, возникают после, а не во время физической нагрузки; связь с эмоциональным фактором, переутомлением, предменструальным периодом, метеофакторами. Боли снимаются: корвалолом, валокордином, валидолом, транквилизаторами. Респираторный синдром: ощущение недостатка воздуха, неудовлетворенность вдохом, «тоскливые вздохи», «ком в горле», иногда «дыхательные кризы» (тахипноэ 40-50 в 1 минуту), страх, головокружение, дыхание «загнанной собаки», дрожь, сердцебиение, колебания АД. АВС-синдром: вялость (преимущественно утром), тревожное беспокойство, фиксация внимания на неприятных ощущениях, интеллектуальная слабость. Вегето-сосудистый синдром: субфебрилитет, миалгии, головная боль, нерезкая в лобно-затылочно-теменных областях, снижение толерантности к физической нагрузке, плохо переносят жару, тошнота, рвота (центрального генеза). Дополнительные диагностические признаки: нарушение гемодинамики (ЭхоКГ), нарушение КЩР (дыхательный алкалоз), нарушение сосудистого тонуса (реовазография, капилляроскопия); термография – расстройства терморегуляции. Исключающие признаки: 1/ увеличение сердца (рентгенография, ЭхоКГ); 2/ диастолический шум; 3/ ЭКГ: блокады ножек пучка Гиса; А-В блокады; 4/ лабораторные и биохимические сдвиги (если нет сопутствующих заболеваний); 5/ НК (застойная); 6/ АГ; 7/ ИБС. НЦА по гипотензивному типу: АВС-синдром, общеневротический, цереброваскулярный, кардиалгический. После сна вялые, через 1-2 часа самочувствие улучшается, ↑ настроение и работоспособность, вновь в 14-15 часов появляется усталость, короткий дневной отдых улучшает самочувствие. Потемнение в глазах при быстром перемещении тела в пространстве, долгом стоянии, плохо переносят жару, нахождение в душном помещении, ↓ диастолическое и систолическое давление, ломота в крупных суставах, повышенное потоотделение, кисти и стопы холодные на ощупь, размеры сердца в норме. Психическая сфера: астения, ипохондрия, эмоциональная неустойчивость. Осложнения: потеря сознания, церебральные кризы (15%). НЦА по гипертензивному типу сейчас не выделяют. Лечение - 40 капель корвалола (валокардина или что-то «пахучее») + 1-2 табл. Баралгина; - психотерапия; - в/в, в/м транквилизаторы: седуксен (реланиум, диазепам) 0,5% - 2 мл или - в/в нейролептик: дроперидол 0,25% - 1-2 мл в 10 мл физраствора; - в/м α-адреноблокатор: пирроксан 1% - 1-2 мл; - в/в, в/м β-адреноблокатор: анаприлин (обзидан, пропранолол) 1-2 мл 0,25% р-ра в 10 мл физраствора или - в/в кордарон 3 мл 5% р-ра в 10 мл физраствора; - в/м баралгин 5 мл (при головной боли); - цереброангиокорректоры: кавинтон 2-4 мл 0,5% р-ра + 250 мл физраствора в/в капельно; - при рвоте: церукал в/м, в/в 2 мл; - иногда криз купируется 2-4 мл 1% р-ра димедрола или 2 мл 2,5% р-ра пипольфена в/м. Вагоинсулярный криз: общая слабость, замирание, ощущение нехватки воздуха, «проваливание», головокружение, ↓ АД; пульс редкий, кожные покровы влажные, могут быть боли в животе, урчание, метеоризм; может быть рвота, не приносящая облегчения; позывы на дефекацию. После криза: астения. Лечение: - психотерапия; - в/м седуксен 2 мл 0,5% р-ра; - холинолитики: п/к атропин 1мл 0,1% р-ра; платифилин 1 мл 0,2% р-ра; - кордиамин 2 мл 1% р-ра в/м; кофеин 1 мл 10% р-ра п/к; - адаптогены: женьшень 30 кап. 3 раза/день; элеутерококк 30-40 кап. 3 раза/день; - эфедрин 1 мл 5% р-ра п/к; - β-адреностимуляторы: сальбутамол, алупент в/м; - при бронхоспазме: эуфиллин 5-10 мл 2,4% р-ра в/в; - при гипогликемии: в/в 20 мл 40% р-ра глюкозы; крепкий чай; - при тошноте, рвоте: 2 мл 0,5% р-ра галоперидола в/м или аэрон 1-2 т. 3 раза/день; - при головокружении: цинаризин 0,025 – 3 раза/день; кавинтон 0,005 – 3 раза/день. Профилактика Вопросы профилактики нейроциркуляторной дистонии выходят за рамки сугубо медицинских мероприятий. Профилактика включает правильное физическое, психическое и гигиеническое воспитание подростков, повышение их самооценки и социальной адаптации. Велика роль пропаганды здорового образа жизни, занятий спортом, исключения курения и приема алкоголя. Медицинская профилактика нейроциркуляторной дистонии включает борьбу с очаговыми инфекциями, стрессовыми факторами, регулирование гормонального фона у женщин в климактерический период. 22. Вторичные артериальные гипертензии. Классификация.   23. Впервые возникшая стенокардия. Этиология. Клиническая характеристика. Тактика ведения. Профилактика  Впервые возникшая стенокардия – это стенокардия напряжения, возникшая на фоне полного здоровья. Больные чувствуют боль в сердце, имеющую все признаки стенокардии, при физической нагрузке. Частота приступов различная. Этот тип стенокардии требует немедленной госпитализации больного, так как у некоторых больных он может трансформироваться в инфаркт миокарда. Диагноз впервые возникшей стенокардии ставится только в том случае, если приступы стенокардии продолжаются не более 4 недель.Клинические признаки Боли часто сжимающего, давящего или жгучего характера. Чаще возникают за грудиной, несколько реже иррадиируют в левое плечо и нижнюю челюсть. Иногда провоцируются холодной погодой. Боли могут возникать во время физических нагрузок или утром, как только больной встал с постели. Во время проведения утреннего туалета, сборов на работу и в течение дня они могут не беспокоить больного. Приступы болей продолжаются от 3 до 5 минут. Покой и прием нитроглицерина успокаивают боли. Продолжительность приступов – 3-5 мин. Прекращаются в покое или после того, как больной принял нитроглицерин. Одышка, чувство «комка» в горле и нехватки воздуха, теснение за грудиной и в области сердца. Признаки прогрессирования заболевания: Приступы болей становятся чаще и продолжительнее. Возрастает интенсивность приступов. Приступы болей начинают появляться при незначительной физической нагрузке. Уменьшается эффективность действия нитроглицерина. Часто приходится прибегать к повторному приему таблетки. Начинает беспокоить во время приступа сердцебиение, чувство нехватки воздуха. На лице появляется испарина. Появляются ночные боли. Увеличивается продолжительность болей до 15 минут. Появляются новые изменения на ЭКГ. Лечение Задачи лечения: Купирование приступов стенокардии. Предупреждение повторных приступов стенокардии. Предупреждение развития инфаркта миокарда. Медикаментозное и хирургическое лечение 1Назначение аспирина с целью предупреждения тромбообразования. 2Применение нитратов с целью купирования приступов (нитроглицерин, нитросорбит, нитраты пролонгированного действия). 3Блокаторы адренорецепторов назначаются с целью снижения потребности миокарда в кислороде. Механическая реваскуляризация направлена на восстановление кровоснабжения в зоне ишемии миокарда. Интракоронарное протезирование. Профилактика Питание. Придерживаясь рационального питания, которое не должно содержать в изобилии жиров, копчёностей, солений, консервации и жареных блюд, можно предотвратить атеросклероз, ожирение, сбои метаболических процессов, губительно отражающиеся на состоянии здоровья, провоцирующие проблемы с сердцем и сосудами. Спорт. Наукой доказано, что люди, которые смолоду ведут подвижный образ жизни, пропагандируют физическую активность, менее подвержены сердечно-сосудистым недугам. Отказ от пагубных пристрастий. Курение и алкоголизм – это беда современного общества. Именно эти пристрастия становятся причиной многих заболеваний, связанных с сердцем и сосудами, и не только. 24. Стенокардия. Этиология. Патогенез. Морфологический субстрат. Классификация. Клиника, неотложная помощь при приступе. Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Два последних десятилетия в кардиологической практике широко применяется классификация ИБС, предложенная ВОЗ в 1979 году и адаптированная ВКНЦ АМН в 1983-м: 1. Стенокардия напряжения; 2. Впервые возникшая стенокардия; 3. Стабильная стенокардия (обязательно указание функционального класса): · Класс I – латентная. Стенокардия возникает только при интенсивных и продолжительных физических нагрузках; · Класс II – легкая степень. Приступы возникают при подъёме по лестнице, в гору, на холодном ветру, в морозную погоду, при ходьбе на расстояния больше двух километров и подъёме более чем на один этаж; · Класс III – средней тяжести. Приступы возникают при ходьбе на расстояния более 1-го километра и подъёме на один этаж. Изредка наличествуют приступы в состоянии покоя; · Класс IV – тяжелая. Неспособность к выполнению любой физической нагрузки, приступы регулярно возникают в состоянии покоя. 4. Прогрессирующая стенокардия (нестабильная); 5. Спонтанная (вариантная, вазоспастическая) стенокардия Стенокардия характеризуется развитием приступа болей в области сердца или за грудиной. Боли носят тупой, жгучий, иногда ноющий характер, имеют типичную иррадиацию в левую половину шеи, левую руку и нижний угол левой лопатки. Продолжается боль от нескольких секунд до 3–5 мин. У некоторых больных боль сопровождается чувством "страха смерти", что заставляет их останавливаться, замереть на месте, при этом больные забывают о реальной угрозе жизни извне. Приступы стенокардии могут сопровождаться вегетативными проявлениями: сухостью во рту, учащением дыхания, бледностью кожных покровов, потоотделением, учащением сердечных сокращений, появлением экстрасистолии, повышением АД. После приступа нередко возникает потребность в мочеиспускании. К факторам, вызывающим стенокардию, относят физическую нагрузку, психоэмоциональное напряжение, курение, холод, когда больные выходят из теплого помещения на улицу в морозный день. У некоторых пациентов приступы могут провоцироваться приемом пищи. Нередко стенокардия возникает при острых или обострении хронических заболеваний органов пищеварения. К ним относятся желчно-каменная болезнь, холециститы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, панкреатиты и др. К факторам, облегчающим приступы стенокардии, относят нитроглицерин, быстро снимающий боль, и определенное положение больного. Боль быстрее проходит в положении пациента стоя или сидя, но приступ затягивается при положении лежа. Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физических нагрузок или стрессовых ситуаций, при сужении просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%. Тяжесть стенокардии зависит от степени, локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки, что проявляется различиями переносимости физической нагрузки При приступе стенокардии 1.1 Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой. Удобно усадить больного с опущенными ногами, что уменьшит венозный возврат крови к сердцу. 1.2. Нитроглицерин0,5 мгсублингвально или аэрозольнитроглицерина (нитроминт) 0,4 мг в одной дозе, распыление 1-2 порций под язык. При необходимости возможно повторное (3 раза с интервалом в 3 мин.) сублингвальное использование нитроглицерина. 25. Стабильная стенокардия напряжения. Первичная и вторичная профилактика. Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это стенокардия, существующая в течение более 1,5 мес, и приступы болей в сердце носят постоянный характер. Первичная профилактика стенокардии заключается в приеме органических нитратов в виде антиангинальных средств, помогающих купировать и даже предупредить сам приступ. Органические нитраты расширяют периферические сосуду и тем самым увеличивают работоспособность сердца и сосудов, которые наполняют его кровью. Самым известным нитратом является препарат «Нитроглицерин». Вот уже более века, по сегодняшний день, он является самым популярным и действенным средством для ликвидации приступа стенокардии. Применение «Нитроглицерина»: одну таблетку кладут под язык и быстро рассасывают. Активное вещество всасывается через слизистую за считанные секунды. Следовательно, он начинает действовать практически моментально. Для более удобного применения «Нитроглицерин» выпускается не только в таблетках, но и в виде желатиновых капсул и спиртового раствора. Капсулу помещают под язык, а раствор капают в количестве 1 – 3 капель в ложку с сахаром или на кусочек сахара-рафинада и держат во рту до полного растворения. «Нитроглицерин» принимают для снятия приступа стенокардии, а препараты, в состав которых входит нитроглицерин, например, «Нитронг», «Монозид» или «Изодинит» принимают для профилактики стенокардии. При вторичной профилактики стенокардии основное внимание уделяется комплексу мер по предотвращению появления ишемической болезни и атеросклероза. Это, прежде всего, комплексное лечение, которое направлено на улучшение обеспечения кислородом миокарда и уменьшение нагрузки на сердце, а также повышение толерантности миокарда к гипоксии. При стенокардии должен вестись исключительно правильный образ жизни, который изначально подразумевает: полный отказ от курения и употребления алкоголя; правильное и здоровое питание; контроль над избыточным весом (при наличии такового); соблюдение режима дня; пешие прогулки по свежему воздуху; занятие лечебной физкультурой (под наблюдением врача). 26. Стабильная стенокардия напряжения. Классификация. Клиника. Диагностика. Стенокардия - клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это стенокардия, существующая в течение более 1,5 мес, и приступы болей в сердце носят постоянный характер. Выделяют 4 функциональных класса ССН: I функциональный класс – приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена. Купирование их происходит при прекращении нагрузки без приема нитроглицерина. II функциональный класс – приступы стенокардии возникают через 500 м при ходьбе по ровному месту или подъеме на второй этаж. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и в первые часы после пробуждения и требует применения нитроглицерина. Количество приступов стенокардии и соответственно количество таблеток нитроглицерина для их купирования обычно не превышает 5 в сутки. III функциональный класс – приступы стенокардии возникают при тихой, размеренной ходьбе по ровному месту на расстоянии 100–400 м или при подъеме на первый этаж. Физическая активность больных ограничена. Количество приступов увеличивается до 10–12 в день, требуется для купирования соответственно 10–12 таблеток нитроглицерина. IV функциональный класс – приступы стенокардии возникают при минимальной физической нагрузке (ходьбе на 25–50 м). Характерны приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели. За сутки количество приступов больше 15. В клиники поступают больные, принимающие в день до 40 таблеток нитроглицерина. |