|
|
29дб. 1. Острый бронхит
1. Диагноз: Хронический антральный гастрит «В», в фазе обострения. Ассоциированный хеликобактер пилори
2.План дополнительного лаб. исследования:
ОАК,ОАМ, анализ кала на скрытую кровь.
- фракционное желудочное зондирование, внутрижелудочная рН- метрия.
Эндоскопический метод со взятием диагностических биопсий.
Морфологические и иммуноморфологически методы исследования с окраской антисыворотками к гастрину, соматостатину и гистамину.
Радиоиммунологический метод с определением в крови гистрина и пепсиногена 1. Иммунологический метод с применением иммуносорбентов: АТ к париетальным клеткам, АТ к ферменту К/Na-АТФазы в париетальных клетках, АТ к внутреннему фактору Кастла, АТ к Helicobacter pylori.
3.Основные принципы лечения :
Нормализация образа жизни предполагает устранение стресса, неблагоприятно воздействующего на организм и отрицательно влияющего на моторику ЖКТ и способствующего появлению диспептических жалоб. В случае необходимости возможно применение седативных препаратов и антидепрессантов, применение рациональной психотерапии.
-Диетотерапия: (исключение жаренного, жирного, острого, термически, химически щадящую пищу, частое дробное питание до 5-6 раз в день)
- Медикаментозная терапия:
-Итомед (итоприд) применяют внутрь, до еды, по 1 таб. 3 раза в день. № 10,
- альмагель, фосфалюгель, ренни, гастал, их целесообразно назначать через 1–2 ч после еды 3–4 раза в сутки и перед сном. № 10,
-пирензепин (гастроцепин) назначают перорально по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды), в первые дни лечения, 3-кратный прием препарата,затем однократно в течении 10 дней.
-Ранитидин (150 мг 2 раза в сутки перорально или в/м) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки перорально или в/в).
-Циметидин (800–1200 мг/сут.) Омепразол по 20 мг в сутки, 1 раз в день № 1 месяц.
-Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). № 10.
-Препараты висмута (де-нол, трибикор) по механизму действия близки к сукральфату. Кроме того, они обладают способностью угнетать жизнедеятельность Helicobacter pylori. Назначают по 120 мг 4 раза в сутки или 240 мг 2 раза между приемами пищи. № 10
4.Диспансерное наблюдение:
- консультация гастроэнтеролога 2 раза в год
- плановые обследования (осень-весна) — ОАК, ОАМ 2 раза в год — ЭГДС х 1 р в год.
- плановое сезонное лечение.
15. Хронический калькулезный холецистит
К врачу общей практики обратилась женщина с ребенком 12 лет. Со слов матери сын жалуется на тупые приступообразные боли в правом подреберье, изжогу, отрыжку, горечь во рту, запоры, вздутие кишечника. Из анамнеза: жалобы появились после употребления жаренной, жирной пищи. Много употребляет газированные напитки, чипсы, картошку фри. Ведет малоподвижный образ жизни. С 4х лет наблюдался у педиатра с дискинезией желчевыводящих путей.
Объективно: повышенного питания, кожные покровы обычной окраски, влажные. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. Живот вздут, отмечается повышенный метеоризм кишечника. При пальпации живота: симптом Кера, Ортнера, Мерфи положительные.
Вопросы:
1.Выставить диагноз
2.Заполнить медицинскую документацию
3.Составить план диагностики
4.Составить план лечения
5.Составить план наблюдения и ведения
6.Определить показания к консультации узких специалистов
7.Выписать рецепт по ЛС
Лабораторно-инструментальные исследования:
Общий анализ крови
Оцениваемый параметр Результат Норма/
референтные значения
Гемоглобин, г/дл 120 г/л 120-140 г/л
Эритроциты х1012/л 3,6 х 1012/л 3-4 x1012
ЦПК 1.0 0.9-1.1
Лейкоциты, х109/л 12,5 х 109/л 3,9-10,6
Тромбоциты, х109/л 220х109/л 180-320
С\я % 64% 47-72
П\я % 4% 1-6
Эозинофилы 12 % До 5%
Базофилы 1%
Моноциты% 2% 3-11
Лимфоциты % 16% 27-30
СОЭ мм/час 19 мм/ч 6-9
Общий анализ мочи
Оцениваемый параметр Результат Норма/
референтные значения
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Реакция Кислая Кислая
Удельный вес 1017 1020
Эпителий плоский 1-2 в п/зрения 0-2 в п/зрения
Лейкоциты 1-2 в п/зрения 0-4 в п/зрения
Слизь - -
Биохимический анализ крови
Оцениваемый параметр Результат Норма/
референтные значения
АЛТ 48 Ед/л До 40
АСТ 45 Ед/л До 40
Общий билирубин 26,4 мкмоль/л 3,4-20,7
УЗИ желчного пузыря
Размер желчного пузыря: 6,2х1,6 см.
Стенка желчного пузыря: 0,3 см, утолщена, трехслойная.
Содержимое желчного пузыря: в области дна визуалирируется округлое эхоплотное образование, с четкими контурами, с выраженной акустической тенью, смещаемое при смене положения тела, размером 0,8х 0,9 с
Ответы к задаче №15 на тему «ЖКБ у детей»
1.Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.
2.-------
3. План диагностики: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин), УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь)
Дополнительно можно сделать рентгенографию, с целью определения типа конкремента. Холестериновые камни на рентгенографии не видны, так называемые рентгенонегативные.
4. План лечения: Лечение в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение:
Диета: Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.).
Прогулки и активные игры на свежем воздухе.
Медикаментозная терапия:
Антибактериальная терапия: Ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день, в течение 10 дней. На третий день приема а/б флуконазол 75 мг, однократно.
Спазмолитическая терапия: при болях - но-шпа 40 мг, 1 таблетка 1-2 раза в день.
Ферменты: панкреатин 500-700 МЕ/кг/сут. х 3 раза во время приема пищи, 10 дней.
Холелитолитический препарат (при холестериновых камнях): урсодезоксихолевая кислота по 8-15 мг/кг/сут в 2-3 приѐма внутрь в течение 6-12 месяцев.
5. План наблюдения: частота наблюдения 2 раза в год консультация ВОП,
консультация гастроэнтеролога 2 раза в год,
- ОАК, ОАМ, б/х крови, УЗИ ОБП – 2 раза в год..
При неэффективности консервативного лечения, направление на оперативное лечение.
6. Показания к консультации узких специалистов:
-Медикаментозная терапия ЖКБ у детей (антихолестатики, литолитики и холеретики), направленная на нормализацию состава желчи и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, назначается только гастроэнтерологом.
-Хирург, для решения необходимости экстренного хирургического вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия), в случае поздней диагностики и наличия осложнений, либо решение направления на проведение холецистэктомии в плановом порядке.
7. Rp: Ciprofloxacini 0,5 D.t.d: N 20 in tab. S: По 2 таблетки 2 раза в день.
Rp: Pancreatini 0,15 D.t.d: №20 in dragee. S: Внутрь по 1 драже 3 раза в день, во время еды,
16. Хр тубулоинтерстициальный нефрит
Мальчик 2 года.
Жалобы на повышение температуры до 38,5 С., слабость, недомогание, беспокойство при мочеиспускании.
Анамнез заболевания и жизни Со слов данные жалобы беспокоят в течение 3-4-х дней после переохлаждения в холодные осенние дни. Мальчик от 2-й беременности, 2-х cpочных родов. При рождении масса тела 3800 г, рост 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту. Месяц назад перенес кишечную инфекцию. Неделю назад наблюдался у детского хирурга по поводу баланопостита.
Объективно - При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, выраженная синева под глазами. Беспокойный, капризный.
Живот мягкий, при пальпации живота в области пупка и надлобковой области беспокоится и плачет. Печень и селезенка не уве¬личены.
Общий анализ крови
Показатель Результаты пациента
Гемоглобин 110 г/л.
Эритроциты З,8х1012/л,
Цв.показатель 0,85,
Лейкоциты 14,9xl09/л;
Палочкоядерные 3%,
Сегментоядерные 67%, 25-60
Эозинофилы 1%
Лимфоциты 19% , 25-60
Моноциты 10%,
СОЭ - 43 мм/час.
Общий анализ мочи
Цвет желтый
Прозрачность мутная
Удельный вес 1010,
реакция кислая;
белок 0,066 г/л,
лейкоциты- в большом количестве
эритроциты 2-4 в п/зр
сахар нет
бактерии ++++
Бак посев мочи 3-х кратно высеяна E.coli, более 1000 000 мкл в 1 мл.
На УЗИ ОБП – картина расширения ЧЛС с обеих сторон
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза
2. Интерпретируйте результаты дополнительных методов исследования;
3.Обоснуйте клинический диагноз;
4.Определите тактику лечения данному пациенту (согласно протоколу лечения, указать какой протокол)
Хр тубулоинтерстициальный нефрит
Немедикаментозное лечение:
диета №7, режим охранительный.
-Защищенные» пенициллины: амоксициллин 30 мг/кг/сут. (до 60 мг/кг) - 2-3 раза в день.
Нитрофураны (В) (фурагин) - 5-8 мг/кг массы тела в сутки, 3-4 раза в день.
-Поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами - уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг на ночь, ко-тримоксазол - 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию, коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами, при стихании остроты процесса - физиопроцедуры, санацию всех хронических очагов инфекции.
Пробиотики: линекс 1 капсула 1 раз в день, хилак –форте
Флуканозол 50 мг/сут однократно на 3 день аб терапии.
17. Хр гломерулонефрит
Девочка 8 лет поступила в нефрологическое отделение с жалобами на отеки и редкое мочеиспускание. Данные анамнеза: раннее развитие без особенностей. На 1 году атопический дерматит. Часто болела респираторными заболеваниями. Профилактические прививки до 3-х лет по графику. С 3-х лет отвод от профилактических прививок. Детскими инфекциями не болела. В 3 года, после перенесенного ОРВИ, появились отеки на лице и конечностях, туловище, снижение диуреза, в связи, с чем была госпитализирована. Получала лечение преднизолоном. В течение 5 лет девочка неоднократно госпитализировалась, в связи с обострением заболевания на фоне отмены преднизолона. В настоящее время поступила в связи с ухудшением состояния после перенесенного ОРВИ. Данные объективного осмотра: при поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, выраженные отеки на лице, туловище, конечностях, асцит. Лицо «лунообразное», чрезмерное отложение жира на груди и животе при тонких конечностях, «климактерический бугорок», стрии на животе и бедрах, тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту, АД - 100\60 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 34 в минуту. Живот резко увеличен в объеме, свободная жидкость в брюшной полости. Печень +4 см из-под края реберной дуги. Диурез-430 мл\сут.
Общий анализ крови: Нв - 110 г/л, лейк. - 13х109/л, п/я - 5%, с - 53%, эоз - 2%, л - 38%, м - 2%, СОЭ - 40 мм/час.
Общий анализ мочи: белок 6,5 %0, лейк-
3-5 в поле зрения, поле зрения, эритроциты отсутствуют.
Биохимический анализ крови: белок 32 г/л, мочевина - 6.5 ммоль/литр, креатинин - 60 ммоль\л, СРБ - ++, К - 4.5 ммоль\л, Са"" - 1.1 ммоль\л. холестерин - 12,0 ммоль/л
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз? План обследования.
2. Интерпретация результатов обследования
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.
4. Ваша тактика лечения. Профилактика и реабилитация
Хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, хбп 3 стадия
План обследования:
• Антропометрические измерения (рост/вес, ИМТ)
• Необходимо уточнение прохождения терапии преднизолоном – сколько лечилась, когда лечилась, какие дозы, была ли ремиссия
• ОАК, ОАМ, БАК, определение глюкозы натощак, холестерин, коагулограмма, Иммунологические исследования на определение гепатитов В и С, ЦМВИ, исследования С3 и С4, dsDNA
• УЗИ почек, надпочечников
• Расчет СКФ
• Биопсия почки с последующим морфологическим исследованием
• Исследование содержания свободного кортизола в суточной моче
• Определение уровня кортизола в крови и слюне в ночное время 23-24:00
• Малая дексаметазоновая проба
• Рентгенография черепа
• Консультация нефролога, эндокринолога
2. В ОАК – анемия 1 ст, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ – наличие воспалительного процесса
ОАМ: протеинурия – нефротический синдром
В БАК: гипопротеинемия, повышение мочевины, снижение креатинина – снижение работы почек; + СРБ – воспалительный процесс; снижение кальция; повышение холестерина
3. Болезнь Иценко-Кушинга, системная красная волчанка, аденома гипофиза, опухоль надпочечников, острый гломерулонефрит
4. Пациента необходимо немедленно госпитализировать в стационар! Пациенту необходимо стационарное лечение.
Немедикаментозное лечение:
• питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
• обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД;
• постельный режим увеличивает риск развития тромбозов, поэтому режим свободный.
Медикаментозное лечение:
При рецидиве назначается Преднизолон в дозе 60 максимум 80мг/сут в течение 4-х недель с последующим снижением по 5 мг каждые 3-5 дней до полной отмены в течение 1-2 мес
Во время рецидива: Циклофосфамид 2мг/кг/сут, внутрь в течение 8-12 нед, под контролем числа лейкоцитов (не менее 3 х 109 /л)
Диуретики (с осторожностью, т.к. низкое АД) – фуросемид, спиронолактон
При длительно сохраняющихся отеках назначают Фуросемид 1-3мг/кг/сут
Дальнейшее ведение:
В начале: контроль ОАМ 2 раза в неделю, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 2 недели;
В теч 3 лет – 1 месяц
• контроль УЗИ почек 1 раза в год;
Профилактические меры:
• здоровый образ жизни;
• санация хронических очагов инфекции (инфекции носоглотки, ротовой полости).
18. Хронический холецистит
Девочка 8 лет.
Жалобы на ноющие, давящие боли в правом подреберье, возникающие через 20-30 минут после приёма жирной пищи или физических нагрузок, тошноту, изжогу, горечь во рту. Аппетит снижен, отмечается повышенная утомляемость, слабость.
Анамнез заболевания: Боли появились год назад после перенесённой острой кишечной инфекции (повышение температуры, рвота, боли в животе, жидкий стул), лечилась стационарно. После не обследовалась и не лечилась.
Анамнез жизни: С 4х лет наблюдалась у педиатра с дискинезией желчевыводящих путей. Диету не соблюдает, часто ест чипсы, картошку фри, пьет газированные напитки. Аллергоанамнез не отягощен. Привита по плану.
Объективно: Рост 127 см, масса 22 кг. Девочка раздражительна, выражена астения. Кожные покровы бледные, сухие на ощупь. Язык обложен белым налётом. В легких- везикулярное дыхание, ЧД-25 в мин. Сердечные тоны ясные, звучные. ЧСС – 88 в минуту. АД -90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, точке проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мэрфи положительные. Печень выступает на +0,5+1см из-под края реберной дуги, мягко-эластичной консистенции. Селезёнка не пальпируется. Стул 1 раз в день, обычной окраски.
Общий анализ крови
Показатель Результаты пациента
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 4,5×1012/л
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 10,2 х 109/л
Палочкоядерные 7%
Сегментоядерные 62%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 24%
Моноциты 5%
СОЭ 25 мм/ч
Общий анализ мочи
Показатель Результаты пациента
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1025
Эпителий плоский 1-2 в п/зрения
Лейкоциты 1-2 в п/зрения
Биохимический анализ крови
Показатель Результаты пациента
Общий белок 70 г/л
АсТ 32 Ед/л
АлТ 25 Ед/л
Билирубин общий 20 ммоль/л.
Щелочная фосфатаза 120 Ед/л
Амилаза 60 Ед/л
Тимоловая проба
3 ед
Дуоденальное зондирование:
А В С
Кол-во мл 10 мл 45 мл 9 мл
Цвет светло-желтая коричн. желтая
Прозрачность прозр. мутн. сл-мутн.
Лейкоциты ед.в п/з бол.к-во 5-6 в п /з
Длит.выделения 10 мин. 38 мин. 4 мин.
______________________
Копрологическое исследование
Показатель Результаты пациента
Реакция кислая
Нейтральный жир
Жирные кислоты единичные в п/зр
значительное кол-во в п/зр
Крахмал единичные в п/зр
УЗИ органов брюшной полости: Печень – паренхи¬ма гомогенная, эхогенность усилена, сосудистый рисунок усилен. Желчный пузырь грушевидной формы 70/45 мм, толщина стенок желчного пузыря 3-4 мм, выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные, в полости густая взвесь, в области дна определяется билиарный сладж, общий пузырный проток не расширен. Поджелудочная железа: головка - 14 мм (норма 18), тело - 10 мм (норма 15), хвост - 15 мм (норма 18), единичные гиперэхогенные включения.
Задание:
31. Сформулируйте предварительный диагноз по результатам клинических проявлений.
32. Дайте заключение по результатам лабораторно-инструментальных исследований.
33. Обоснуйте клинический диагноз.
34. Определите принципы лечения (согласно протоколу лечения, указать какой протокол).
35. Составьте план диспансерного наблюдения
1. Диагноз предварительный: Хронический холецистит.
2. Данные УЗИ: Печень – паренхи¬ма гомогенная, эхогенность усилена, сосудистый рисунок усилен. Желчный пузырь грушевидной формы 70/45 мм, толщина стенок желчного пузыря 3-4 мм, выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные, в полости густая взвесь, в области дна определяется билиарный сладж, общий пузырный проток не расширен.ОАК воспалительного характера. Б/х анализ крови: в пределах нормы.
Дуоден. зондирование: порция В (пузырная желчь): темная, мутная содержит в большом количестве лейкоциты, что свидетельствует о воспалительном процессе. Копрограмма: признаки нарушения функции переваривания пищи.
3. Диагноз клинический: Хронический холецистит в фазе обострения.
4. План лечения (КПДиЛ «Холецистит у детей», 2014г.):
–Диета №5 (питание частое, дробное, 5-6 раз в день, пища механически и химически щадящая).
–Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра: Амоксициллин 500 мг. х 3 раза в сутки до еды. Курс 7-10 дней; Азитромицин, 500 мг 1 раз в день. Курс 5 дней.
–.Хофитол 200 мг по 1 таб х 3 раза в день. Курс 1 месяц.
–Урсодезоксихолевая кислота 250мг по 1 капсуле в 20 ч. Курс 3 месяца.
–Креон 10000 ЕД – по 1 капс. х 3 раза во время еды. Курс 14 дней.
–Флуконазол 50мг однократно; Пробиотики линекс по 1 капсуле 1 раз в день 2 недели после завершения курса антибактериальной терапии.хилак форте
5. План Д наблюдения:
–Наблюдение до достижения стойкой ремиссии
-Осмотр ВОП 1 раз в год
– Консультация гастроэнтеролога 1 раз в год
– УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год
– Санаторно-курортное лечение в период ремиссии |
|
|
Скачать 391.28 Kb.