1. в г. РостовенаДону врачебное медицинское общество было воссоздано в 1915 г

• Название: 1. в г. РостовенаДону врачебное медицинское общество было воссоздано в 1915 г
• Дата: 26.03.2023
• Размер: 7.32 Mb.
• Имя файла: Patan_Otvety.docx
• Тип: Документы; #1015915
• страница: 21 из 24

Рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия

Типичное предраковое заболевание эндометрия, которое проявляется нарушением менструального цикла с обильными месячными. Иногда появляются маточные кровотечения или кровянистые выделения в межменструальный период или во время менопаузы.

Полипы эндометрия

К предраковым заболеваниям матки относятся полипы эндометрия. Заболевание проявляется длительными и обильными менструациями, частыми предменструальными кровянистыми выделениями из половых путей.

Причинными факторами являются различного рода стрессы, гормональные нарушения, хронические воспалительные заболевания женской половой сферы, наследственная отягощенность в отношении гинекологических опухолевых заболеваний. Злокачественное перерождение полипов наблюдается на фоне сопутствующих нарушений обмена веществ, ожирения и сахарного диабета. Удаление полипа не является радикальным способом излечения, так как новый полип может возникать из внешне неизмененных участков эндометрия даже после неоднократных удалений (выскабливаний, прижиганий).

Миома матки

Это чаще всего доброкачественная опухоль матки, состоящая из мышечных и соединительно-тканных элементов. Причинами заболевания являются частые аборты, патология сердечно-сосудистой системы, болезни печени, гормональные нарушения.

Онкологическую настороженность вызывают растущие миомы с увеличением миоматозных узлов в климактерический период и во время менопаузы.

Ожирение и сахарный диабет являются частыми предшественниками рака тела матки.

Заболеваемость раком тела матки возрастает в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы — развитие фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом в организме жен­щины развивается относительная гиперэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Средний возраст больных 55 лет. Развитию рака эндометрия в описанных случа­ях предшествуют гиперпластические процессы в эндометрии.

Примерно в 1/3 случаев рак матки развивается бурно, без пред­шествующих симптомов гиперплазии эндометрия, характеризуется низкой степенью дифференцировки, глубокой инвазией в миометрий и плохим прогнозом.

Опухоль обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже — диффузно поражает весь эндомет­рий и прорастает толщу миометрия. Наиболее частая гистологичес­кая форма рака эндометрия — аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. На ее долю при­ходится 85% всех раков эндометрия. Макроскопически рак тела матки растет чаще всегов виде узла, имеющего вид цветной капусты илиполипа на широком основа­нии (экзофитный рост). В опухоли часто наблюдаетсянекроз, распад и изъязвление. Иногда рак тела матки может расти в виде инфильтрата (эндофитный рост).

По гистологическому строению рак тела матки, как правило, имеет строение аденокарциномы. Очень редко встречается недиф­ференцированный рак.

Метастазы при раке тела матки выявляются прежде всего в лимфатических узлах малого таза. Гематогенные метастазы развиваются редко.

Осложнения рака матки:

• кровотечение;

• влагалищно-мочепузырные и влагалищно-прямокишечные свищи;

• гнойный параметрит.

2. 
   Предрак и рак молочной железы.
   

Фиброаденома молочной железы

Предраковым заболеванием молочной железы с высоким риском развития опухоли является фиброаденома молочной железы. Сущностью фиброаденомы является избыточное разрастание преимущественно грубой, волокнистой соединительной ткани, которая замещает нормальные элементы железы. Фиброзным изменениям молочной железы часто предшествуют воспалительные заболевания, например, перенесенный гнойный мастит, хронические интоксикации, наличие очагов хронических инфекций. Фиброаденома чаще встречается у девушек или молодых женщин. У них могут наблюдаться множественные или одиночные образования в одной или обеих молочных железах. Мастопатия фиброзно-кистозная (фиброаденоматоз)

Это предраковое заболевание молочных желез появляется вследствие дисгормональных нарушений, обусловленных изменением деятельности эндокринных желез, а так же различных видов нарушений обмена веществ.
В разные периоды мастопатию то относили к предраковым заболеваниям молочных желез,
то отказывали ей в этом. Последние научные исследования утверждают, что мастопатия не может послужить источником рака молочной железы, но по статистике она очень часто ему сопутствует. Традиционное хирургическое лечение различных форм мастопатии не является радикальным способом избавления от заболевания, так как известно, что очаг опухолевого роста в молочной железе может возникать вновь из внешне неизмененных ее тканей.

Наибольшую опасность злокачественного превращения представляют листовидные фиброаденомы. Из перечисленных же дисгормональных гиперплазий молочных желез лишь те могут быть отнесены к облигатному предраку молочной железы

Рак молочной железы. Рак молочной железы составляет 1/4 всех случаев рака у женщин. Наиболее высока заболеваемость раком молочной железы в 40—60 лет.

Риск развития рака молочной железы наиболее высок у женщин с длительным репродуктивным периодом (с ранним наступлением первой менструации и поздней менопаузой), у нерожавших или родивших после 30 лет, у больных ожирением, гормонально-активными опухолями яичников и после лечения эстрогенами. Ранние беременность и роды, полноценное кормление грудью снижают риск развития рака молочной железы. Анализ факторов риска указывает на роль дисбаланса половых гормонов, в первую очередь относительной или абсолютной гиперэстрогении, при развитии рака.

При раке молочной железы велика роль генетических факторов. У 50% больных раком мо¬лочной железы выявлены соматические мутации гена p53, у 20% — гена Rb. Высока также частота амплификации генов HER2/neu, int-2, c-ras, c-myc.

Выделяют следующие формы рака молочной железы: 1) неинфильтрирующий рак: внутрипротоковый, дольковый рак in situ; 2) инфильтрирующий рак; 3) болезнь Педжета соска.

Внутрипротоковый рак молочной железы характеризуется ростом атипичного эпителия в пределах протоков. Опухолевые клетки не инвазируют окружающую строму, однако могут распространяться по протокам (интраканаликулярно). Выделяют несколько форм внутрипротокового рака в зависимости от характера роста, основные из них: солидный, папиллярный, комедокарцинома и криброзный рак. При комедокарциноме происходит быстрое размножение злокачественных клеток и их слущивание в просвет протоков. Поэтому просвет протоков заполняется некротическими массами, которые выдавливаются из молочных синусов при надавливании на молочную железу в виде серо-черных угрей.

Дольковый рак in situ характеризуется пролиферацией однотипных клеток со светлой цитоплазмой и округлыми ядрами с отчетливо выраженными ядрышками. Округлые агрегаты таких клеток обнаруживаются в концевых отделах терминальных протоков. Возможность перехода таких изменений в инфильтрирующий рак подвергается сомнению, однако дольковый рак in situ часто сочетается с очагами инвазивного рака и внутрипротоковой карциномы.

Инвазивный протоковый рак является самой частой формой инвазивного рака молочной железы, он составляет 65—80% рака данной локализации. Чаще всего он протекает в форме скирра (фиброзный рак). Опухоль имеет вид плотного узла, на разрезе напоминающего сырой картофель. Микроскопически группы атипичных клеток в виде пластов, тяжей, трубочек располагаются в фиброзной строме.

Медуллярный рак молочной железы представлен мягким серо-красным узлом с участками некроза. Микроскопически опухоль построена из крупных полиморфных клеток, образующих пласты и тяжи, разделенные небольшими прослойками стромы. Отличительной особенностью медуллярного рака молочной железа является выраженная лимфоцитарная инфильтрация стромы с примесью плазматических клеток. Прогноз при медуллярном раке более благоприятный, чем при других формах инфильтрирующего рака.

Коллоидный рак молочной железы относительно редок, он преобладает у пожилых женщин. Мягкий опухолевый узел имеет вид бледного голубовато-серого желатина. Микроскопически представлен ”озерами” слизи, в которых видны группы опухолевых клеток.

Инвазивный дольковый рак составляет, по разным данным, от 3 до 10% всех случаев рака молочной железы. Опухоль обычно плотно-эластичная или плотная, на разрезе серая или белая. Образование кист, кровоизлияний, петрификатов для нее не харак¬терно. В 20% поражение двустороннее. Микроскопически опухолевые клетки мелкие, относительно мономорфные, они формируют тяжи или цепочки, инфильтрирующие фиброзную строму, иногда образуют солидные скопления. Нередко бывает трудно отличить инвазивный дольковый рак от протокового, поэтому некоторые исследователи отрицают выделение данной формы инвазивного рака молочной железы.

Болезнь Педжета является одной из форм протокового рака, который возникает в выстилке молочных синусов. Распространяясь интраэпителиально, рак захватывает кожу соска и ареолы. Болезнь Педжета проявляется экземоподобными изменениями ареолы и соска, с серозным и геморрагическим отделяемым из соска. Позже появляется изъязвление, иногда полностью разрушающее сосок. Микроскопически в подлежащей ткани молочной железы определяется протоковый рак in situ или инвазивный протоковый рак. В эпидермисе и в участке протоковой карциномы определяются раковые клетки Педжета: крупные клетки с обильной светлой цитоплазмой и пузырьковидными ядрами с крупными ядрышками.

Клинически рак молочной железы обычно диагностируется как пальпируемые массы в молочной железе. Примерно в половине случаев при впервые выявленном раке уже есть метастазы. При внутрипротоковом раке, как правило, уплотнение в молочной железе не пальпируется, но имеются выделения из соска. Инфильтрирующий характер роста сопровождается типичным клиническим симптомом ”лимонной корки” — уплотнением и втяжением кожи над опухолью. Вовлечение в процесс большого числа лимфатических сосудов и узлов приводит к нарушению оттока лимфы от молочной железы, что сопровождается выраженным отеком, гиперемией, болезненностью молочной железы. Для обозначения такого процесса используют термин ”воспалительный рак”, что не является характеристикой морфологического варианта рака, а лишь указывает на блок лимфатического дренажа молочной железы.

Метастазирование. Основной путь оттока лимфы, и, следовательно, распространения лимфогенных метастазов — подмышечные лимфатические узлы. Кроме того, метастазы рака молочной железы обнаруживают в околоключичных, шейных, подлопаточных лимфоузлах. Из внутренних квадрантов грудной железы часть лимфы поступает в окологрудинные лимфоузлы средостения, а при локализации опухоли в нижних отделах — даже в лимфоузлы брюшной полости.

Гематогенные метастазы в легкие наблюдаются у 60—70% больных. В 30—40% случаев поражаются печень и кости.

3. 
   Рак яичников.
   

Различают злокачественные серозные и муцинозные опухоли яичников.

Серозная цистоаденокарцинома — это самая частая незрелая злокачественная опухоль яичников. Микроскопически выявляются разрастания катаплазированного эпителия в виде сосочков, очагов солидного или аденоматозного строения.

Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома состоит из многослойных пластов атипичных клеток, образующих железистые, солидные, криброзные структуры. Эпителий сохраняет слизеобразующую функцию. В опухоли часто выявляются очаги некроза.

Для рака яичников характерно широкое раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование.

4. 
   Рак предстательной железы.
   

Рак предстательной железы развивается в железистых элементах паренхимы и терминальных канальцах периферической зоны железы. Эволюция рака предстательной железы включает продолжительное предраковое состояние, при котором повышенная чувствительность нормального эпителия к андрогенной стимуляции и последующая утрата гормональной зависимости являются ключевыми факторами в стимуляции злокачественного роста. Возникающая при этом атипичность клеток отражает потерю их андрогенозависимости.

В начальной стадии развития рака предстательной железы определяется микроскопический очаг малигнизации, включающий область значительного или слабовыраженного атипичного разрастания эпителия. Большинство таких очагов локализуются в периферической части железы и имеют размеры 0,2 —2,1 мм. Гистологически они относятся к светлоклеточному канальцево-альвеолярному или темноклеточному канальцевому раку. При развитии злокачественного процесса многочисленные микроскопические инфильтраты распространяются среди нормальной железистой ткани. При этом участок малигнизации часто оказывается мультицентрическим с разрастанием соединительной ткани. Постепенно происходит конденсация патологического фокуса в раковый узел, пальпируемый при ректальном исследовании. При гистологическом исследовании обнаруживаются области атипичных микроацинусов, занимающих несколько участков в задненижних отделах железы, внутри капсулы. В дальнейшем происходит диффузная инфильтрация ткани железы с распространением злокачественного процесса на ее капсулу, семенные пузырьки и окружающую железу богатую сеть лимфатических и венозных сплетений. Инвазия прямой кишки и перипростатической клетчатки является результатом пенетрации капсулы железы. В дальнейшем в процесс вовлекаются шейка мочевого пузыря, предстательная и мембранозная части мочеиспускательного канала.

Большая часть рака предстательной железы с явными клиническими проявлениями заболевания относится к аденокарциномам, составляющим около 90% всех гистологических форм злокачественных новообразований предстательной железы. Основными признаками аденокарциномы являются нарушения дифференциации желез и анаплазия ядер. Общая патологическая характеристика рака предстательной железы включает расположение простатических ацинусов бок о бок, отсутствие базальных клеток в однослойном эпителии, выстилающем ацинусы, клетки располагаются в виде гроздьев, клеточные границы неотчетливы. Аденокарциномы предстательной железы классифицируются на дифференцированные (образующие при своем росте железистые структуры) и недифференцированные (с отсутствием желез). По степени дифференциации различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы рака предстательной железы. По характеру строения желез аденокарциномы дифференцированного типа разделяются на крибриформные, папиллярные и смешанного крибриформно-папиллярного строения.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома характеризуется меньшей выраженностью регулярности желез, отдельные ацинусы слабо демаркированы, в них прослеживается вариабельность просветов. Железы выстланы низким цилиндрическим или кубическим эпителием с недостаточно четкими клеточными границами, гиперхроматичными ядрами и редкими митозами.

Низкодифференцированная аденокарцинома состоит из маленьких, нерегулярных, плотно сжатых ацинусов со слабо определяемыми просветами, выстланными кубическим или многослойным эпителием со скудной цитоплазмой и темными маленькими ядрами. В недифференцированном раке предстательной железы наблюдается полная утрата железистых структур, эпителиальные клетки расположены кучкообразно и в виде тяжей или струн, массивно инфильтрирующих строму, выражены митозы. При развитии рака предстательной железы проявляется выраженная анаплазия ядер. Ядра эпителиальных клеток характеризуются полиморфизмом, изменяются в размере и форме.

Итак, аденома и рак имеют различную локализацию в железе и определенный, присущий каждому из этих заболеваний, патологоанатомический субстрат. Аденома предстательной железы первоначально развивается в пери- и парауретральной области в виде сферических масс, включающих фиброзно-мышечные и эпителиальные компоненты, которые при дальнейшем своем росте приобретают размеры и конфигурацию, зависящую от сопротивления окружающей ткани истинной предстательной железы и шейки мочевого пузыря. В отличие от эпителия, выстилающего нормальные простатические железки, эпителий аденомы предстательной железы характеризуется значительной вариабельностью от высокого цилиндрического до уплощенного кубического. Аденоматозные железки, различные по своим размерам, нередко образуют большие кистозные железы с более выраженной складчатостью выстилающего их эпителия и многочисленными выступающими в просвет железок «зубцами». В то же время не существует различий между аденомой предстательной железы и нормальной железой на клеточном уровне эпителия. Рак предстательной железы развивается из железистых элементов наружного отдела железы. Основным отличием рака предстательной железы от аденомы предстательной железы являются нарушение нормальной железистой структуры с беспорядочным расположением железок, отсутствие наружного базального слоя, выстилающего железки, нарушение целости основной мембраны ацинусов, анаплазия ядер. В ткани рака простаты в противоположность аденоме предстательной железы выражены патологические изменения на клеточном уровне — изменение полярности органелл, патологические включения, ядерный полиморфизм, дефект основной мембраны железок.

5. 
   Патологическая анатомия токсикозов беременности (гестозов).
   

Термин "токсикоз" введен в начале века, когда предполагалось, что при беременности появляются какие-то специфические токсины. Теория эта не подтвердилась, а название осталось. Позднее было предложено много различных терминов, но так как патогенез токсикозов до сих пор до конца не ясен, предложено пользоваться индифферентным термином "гестоз" (дословно — состояние, связанное с беременностью).

В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние гестозы.

Классификация гестозов

1. Ранние гестозы

- рвота беременных - чрезмерная рвота - птиализм

2. Поздние (ЕРН) гестозы

- водянка

- нефропатия - преэклампсия - эклампсия

К ранним гестозам относят рвоту беременных, чрезмерную рвоту и птиализм. Ранние гестозы возникают на 1—3-м месяце беременности и обусловлены, вероятнее всего, перераздражением вегетативных нервных центров импульсами от увеличенной матки и угнетением коры большого мозга.

Птиализм (слюнотечение) — более редкая форма раннего гестоза, характеризующаяся обильным слюноотделением (около 1 л слюны в сутки).

Поздние гестозы представлены водянкой, нефропатией, пре-эклампсией и эклампсией.

В настоящее время для обозначения поздних гестозов чаще применяют термин "ЕРН-гестоз" (edema,proteinuria,hypertensia). Указанные в названии симптомы — отеки, протеинурия, повышение артериального давления — являются основными диагностическими признаками этого состояния. Виды поздних гестозов являются последовательными стадиями заболевания.

Поздние гестозы развиваются с 32—34-й недели беременности, Поздние гестозы обычно встречаются у первобеременных; гораздо чаще, чем в популяции, они наблюдаются при многоплодной беременности.

Существует более 30 теорий патогенеза ЕРН-гестозов. К сожалению, пока остается неясной первопричина гестозов, но в настоящее время можно с уверенностью говорить о наличии двух основных патогенетических звеньев — поражения почек и плаценты.

Изменение почек при ЕРН-гестозах характеризуется отложением иммунных комплексов на базальных мембранах капилляров клубочков, набуханием эндотелия капилляров клубочков, пролиферацией мезангиальных клеток, что принято объяснять гиперреакцией организма матери на плодовые антитела, попадающие в материнский кровоток, с образованием иммунных комплексов. Эти изменения укладываются в картину мезангиаль-ного гломерулонефрита; они приводят к уменьшению почечного кровотока и ухудшают почечную фильтрацию, вызывают проте-инурию, провоцируют выброс ренина и таким образом способствуют повышению артериального давления, задержке жидкости в тканях.

Ишемия плаценты является вторым важным патогенетическим звеном ЕРН-гестозов. Она обусловлена нарушением физиологического процесса адаптации спиральных артерий при беременности.

При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает глубоко в эндометрий и позднее — в миометрий, закономерно вызывая при этом следующие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида. Диаметр спираль-ных артерий при этом увеличивается в 10—15 раз, а отсутствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудодвигательных агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения являются необходимыми для обеспечения нормального течения беременности, поэтому их называют физиологическими, или гестационными. При ЕРН-гестозах в спиральных артериях не происходит физиологических изменений, при лом обычно отсутствует инвазия трофобласта в миометрий. Просвет спиральных артерий остается узким, и плацента испытывает недостаток крови. Пока не установлено, связано ли это с неполноценностью трофобласта, особенностями стромы миометрия либо с какими-то другими причинами.

Ишемизированная плацента выделяет прессорные вещества, что приводит к повышению артериального давления у беремен-ной. На компенсаторный характер повышения артериального давления указывает тот факт, что в ряде случаев гипотензивная терапия, улучшая состояние женщины, неблагоприятно сказывается на состоянии плода.

Клиническими проявлениями ЕРН-гестозов являются нарастающие отеки, протеинурия, повышение артериального давления. В случае преэклампсии к перечисленным симптомам присоединяются головная боль, расстройство зрения. При малейшем внешнем раздражении или без него могут начать ся клонико-тонические судороги — грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого "эклампсия" означает внезапность). Судороги могут быть спровоцированы ярким светом, болью от инъ екции, даже шумом.

Морфология эклампсии представлена главным образом ДВС-синдромом. Ишемические изменения в плаценте приводят к попаданию в ток крови большого количества плацентарного тромбопластина, что приводит к образованию множества тромбов в мелких сосудах. Вследствие коагулопатии потребления развивается геморрагический синдром. В органах наблюдаются дистрофические и некротические изменения. Наиболее часто (в 60—70 % случаев) поражается печень: появляются очаговые или сливающиеся бледно-желтые очаги некрозов, разных размеров кровоизлияния. Иногда расположенные субкапсулярно гематомы дают кровотечение в брюшную полость. Реже развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз), постоянными признаками являются набухание эндотелия капилляров клубочков, тромбы, кровоизлияния. При эклампсии часты кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, что является одной из основных причин смерти. В развитии кровоизлияний в головной мозг играют роль как нарушение свертываемости крови, так и резкое повышение артериального давления.

Наблюдаются тяжелые изменения в плаценте — множественные инфаркты, нарушения созревания, возможна преждевременная отслойка плаценты. В связи с этим поздние гестозы оказывают неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии нередка внутриутробная смерть плода.

Болезни желез внутренней секреции

6. 
   Болезни щитовидной железы (зоб, тиреотоксикоз, тиреоидиты).
   

Зоб — это патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с первичной гипертрофией и/или гиперплазией ее паренхимы. Зоб классифицируют по макроскопическим и микро­скопическим особенностям, изменению функции щитовидной железы.

Макроскопическивыделяют зоб: узловой (многоузловой) — инкапсулированные очаги гипертрофии и/или гиперплазии фолли­кулов; диффузный; смешанный.

Микроскопическизоб может иметь строение коллоидного (макро- и микрофолликулярного), паренхиматозного (мелкие фол-ликулоподобные структуры, почти лишенные коллоида) или сме­шанного.

По изменению функции железы (клинический критерий) зоб может быть эутиреоидным, гипотиреоидным, гипертиреодным (тиреотоксичным). Морфологическим признаком тиреотоксикоза является резорбция коллоида.

Этиология зоба. Развитие зоба зависит от действия эндо­генных и экзогенных факторов. К эндогенным факторамотносят абсолютную или относительную недостаточность тиреоидных гор­монов и аутоиммунные процессы [например, образование аутоантител, стимулирующих рецепторы тиреостимулирующего гормона (ТСГ) гипофиза].

Среди экзогенных факторовнаибольшее значение имеют: недо­статок йода в пище и воде; воздействие струмогенных факторов окружающей среды {ионизирующая радиация, некоторые лекарства (амиодарон)} и другие химические вещества (тиомочевина, полифе­нолы и т.д.).

Патогенез зоба изучен недостаточно и, по-видимому, свя­зан с активацией рецепторов ТСГ и действием ряда цитокинов, в ча­стности, факторов роста — инсулиноподобного фактора роста, факто­ра роста фибробластов, трансформирующего фактора роста β1 и др.

Эндемический зоб. Обычно связан с недостатком йода в организме. Морфологически проявляется чаще всего диффузным или узловым (многоузловым) коллоидным зобом.

При диффузном зобе щитовидная железа равномерно увеличена, микроскопически представлена увеличенными в размере фолликулами, содержащими густой коллоид и выполненными уплощенными тирео-цитами. Функция железы в данном случае понижена или не изменена.

При узловом (чаще многоузловом) зобе в щитовидной железе обнаруживают инкапсулированные очаги фолликулов разных раз­меров. Одни фолликулы содержат густой коллоид и уплощенные тиреоциты; в других отмечается в разной степени выраженная интра-или экстрафолликулярная пролиферация. В последнем случае обра­зуются мелкие незрелые дочерние фолликулы.^* В многоузловых зобах может быть резорбция коллоида — признак повышенной функции тиреоцитов. Часто отмечаются вторичные (регрессивные) изменения — кровоизлияния, некроз, петрификация и др.

Клинически многоузловой зоб у взрослых обычно характеризу­ется либо эутиреозом, либо (при выраженных вторичных изменениях, атрофии и дистрофии тиреоцитов) сопровождается снижением функции щитовидной железы (микседема, ожирение, брадикардия и т.д.). Гипотиреоидный зоб у детей может проявляться замедлением физического и умственного развития (эндемический кретинизм)^**.

Редко узловой зоб может характеризоваться выраженной резорб­цией коллоида с развитием тиреотоксикоза (узловой токсический зоб, или болезнь Пламмера).

Диффузионный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова). Является аутоимунным заболеванием щитовидной железы. В основе его патогенеза лежит выработка антител к рецепто­рам ТСГ, стимулирующих эти рецепторы и оказывающих, таким образом, ТСГ-подобный эффект. Морфологически диф­фузный токсический зоб проявляется двумя основными вариантами.

Первый вариант характеризуется диффузной гипертрофией и ги­перплазией фолликулов (макро-, микрофолликулярный зоб) с пре­имущественно интрафолликулярной пролиферацией тиреоцитов с образованием сосочковых структур и ”подушечек” Сандерсона с выраженной резорбцией коллоида.

Второй вариант характеризуется преимущественно экстрафол­ликулярной пролиферацией тиреоцитов с формированием мелких фулликулоподобных структур с резорбцией коллоида (паренхима­тозный зоб).

При обоих вариантах диффузного токсического зоба в строме железы часто обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильт­раты вплоть до образования лимфоидных фолликулов со светлыми центрами.

Клинически диффузный токсический зоб проявляется тиреоток­сикозом (похудание, тахикардия, гипертермия и т.д.) и экзофталь­мом (эндокринная офтальмопатия).

7. 
   Гиперпаратиреоз: классификация, причины, клинико-морфологические проявления, осложнения.
   

Постоянное избыточное выделение паратгормона опухолью влечет за собой два наиболее существенных последствия. Во-первых, блокируется обратное всасывание фосфатов в канальцах, что является причиной фосфатного диуреза. За этим следует снижение уровня фосфора в крови. Недостаточное насыщение крови фосфором вызывает выход его в кровь из костей. Во-вторых, под влиянием постоянного повышения концентрации паратгормона происходит деминерализация костей, откуда в кровь поступает большое количество кальция. В костях наблюдается картина дистрофии. В силу обязательного отношения, которое связывает содержание фосфора и кальция в крови в состоянии нужного равновесия, происходит повышение содержания кальция при понижении содержания фосфора. Последний задерживается в крови, так как повышенная концентрация паратгормона превышает порог его выделения в почках, а обратное всасывание кальция в канальцах усиливается. Уровень его в крови увеличивается. Хотя порог выделения кальция в почках при гиперпаратиреозе повышен, все же уровень кальция в крови настолько высок, что кальций в избытке переходит в мочу. Таким образом в ней отмечается повышенное содержание фосфатов и кальция. В результате обильного содержания в крови паратгормона - агента, являющегося в больших дозах токсическим и повреждающим ткани, кальций осаждается в ткани почек, вызывая нефрокальциноз. Эти выпадающие из мочи соли являются причиной образования камней мочевого тракта. При далеко зашедших степенях поражения почек порог выделения фосфора почками повышается, он задерживается в крови; понижение содержания фосфора в крови сменяется его повышением, за которым может иногда следовать понижение содержания в ней кальция. Таким образом, повышенное содержание в крови фосфора и пониженное содержание кальция указывают на тяжесть гиперпаратиреоза. Известковые метастазы могут образовываться и в других органах, главным образом в тех, где имеется нейтрализация СО2, которая, как известно, также способствует поддержанию известковых солей в растворе: в легких, где выделяется СО2, в желудке, где выделяется соляная кислота, иногда в миокарде, субэндокардиальном пространстве, щитовидной железе. Наступает тяжелое поражение костного скелета, почек и больной гиперпаратиреозом может погибнуть от тяжелой паратиреоидной интоксикации или от нарушения акта дыхания в силу деформации грудной клетки.

8. 
   Сахарный диабет I и II типа, изменения в поджелудочной железе, сосудах, почках, печени.
   

Сахарный диабет — это клинический синдром или гетерогенное за­болевание, характеризующееся абсолютной или относительной инсули-новой недостаточностью с нарушением углеводного обмена и последую­щим поражением всех функциональных систем организма.

Первым и ведущим симптомом сахарного диабета является ги­пергликемия: более 10 ммоль/л в произвольное время или двукратно более 6,7 ммоль/л натощак.

Классификация сахарного диабета. Выде­ляют: сахарный диабет I типа, сахарный диабет II типа, другие спе­цифические типы сахарного диабета, гестационный сахарный диа­бет.

Сахарный диабет I типа характеризуется деструкцией β-клеток, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Этот вид сахарного диабета может быть аутоиммунным и идиопатическим.

Сахарный диабет II типа связывают с преимущественной резистент­ностью к инсулину.

Специфические типы сахарного диабета — это очень гетерогенная группа патологических процессов, включаю­щая: генетические дефекты; сахарный диабет индуцированный лекарствами и химикатами; инфекционный сахарный диабет; необычные формы иммунноопос-редованного диабета.

Гестационный сахарный диабет связан с развивающейся во время беременности инсулинорезистентностью.

Может быть предложена рабочая классификация сахарного диабета. Согласно этой классификации сахарный диабет подразделяется на первичный и вторичный. Первичный сахарный диабет — это группа самостоятельных заболеваний (нозологических форм). В нее входят сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) — первичная абсолютная инсулиновая недостаточность, и сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) — первичная относительная инсулиновая недостаточность в связи с резистентностью к инсулину. Вторичный сахарный диабет — служит проявлением и/или осложне­нием других болезней (панкреатита, синдрома Кушинга и др.).

Морфогенез и морфология сахарного диабета. В основе патологических изменений тканей и органов при сахарном диабете лежит их метаболическое повреждение.

Морфогенез данных повреждений складывается из трех основных процессов:

1) неферментативное гликозилирование белков (коллагенов, кристаллинов и др.);

2) ферментативное гликозилирование с накоплением в клетках и межклеточном веществе других (не глюкозы) полисахаридов, гли-копротеинов, протеогликанов;

3) внутриклеточная гиперосмолярность (за счет образования сорбитола).

Морфология органных и системных изменений при сахарном диабете включает: поражение эндокринной части поджелудочной железы; диабетические микро- и макроангиоапатию; нефропатию; офтальмопатию; некоторые другие органные изменения.

Поражение эндокринной части поджелудочной железы зависит от вида сахарного диабета. Для сахарного диабета I типа наиболее характерны воспалительные (инсулит) изменения островков Лан-герганса. Инсулит проявляется лимфо-макрофагальной инфильтра­цией островков с дистрофией β-клеток.

Для сахарного диабета II типа характерна атрофия островков и всей паренхимы железы, склероз и липоматоз стромы.

Для вторичного сахарного диабета характерны различные изме­нения островков в зависимости от первичного процесса. Например, при хроническом панкреатите видны лимфо-гистиоцитарная ин­фильтрация, склероз и липоматоз всей поджелудочной железы с ат­рофией ее паренхимы. При амилоидозе в островках наблюдаются отложения розовых гомогенных масс амилоида.

Патогенз сахарного диабета I типа складывается из: воздействия диабетогенных факторов с первичным повреждением β-клеток и/или изменением антигенов их поверхности; аутоиммунизации; инсулита; вторичного повреждения β-клеток. Инсулит реализуется через сложную систему взаимодейст­вия иммунокомпетентных клеток, опосредованного ци-токинами. Большое значение в повреждении островка в настоящее время отводят оксиду азота (NO) из макрофагов, который не только является мощным фактором межклеточного взаимодействия, но и участвует в непосредственном повреждении β-клеток.

В основе патогенеза сахарного диабета II типа, по- видимому, лежат два ведущих фактора : инсулинорезистентность и дисфункция β-клеток.

Инсулинорезистентность бывает трех типов: пререцепторная, рецепторная, пострецепторная.

Пререцепторная инсулинорезистентностьсвязана с изначальным (возможно, генетическим) дефектом β-клеток, при котором они секретируют не инсулин, а его предшественники (проинсулин) либо инсулин с аномальной молекулярной структурой.

Рецепторная инсулинорезистентностьсвязана с дефектом рецеп­торов инсулина на β-клетках и на других клетках-мишенях.

Пострецепторная инсулинорезистентностьсвязана с патологией ассоциированных с инсулиновыми рецепторами тирозинкиназы и глюкозных транспортеров. Наибольшее значение, вероятно, имеет рецепторная и пострецепторная инсулинорезистентность, которая по механизмом развития может быть первичной и вто­ричной.

Дисфункция β-клеток может быть первичной и вторичной. При первичной дисфункцииимеют место генетические дефекты β-клеток, снижают возможности их компенсаторной гипертрофии при гипер­гликемии. Вторичная дисфункция определяется повреждением β-клеток при глюкозилировании и повышенным образованием в организме амилина, кальцитониноподобного пептида и лептина, подавляющих синтез и секрецию инсулина.

Осложнения сахарного диабета: диабетичские комы, вторичные инфекции, слепота, синдром диабетической стопы, хро­ническая почечная недостаточность.

Диабетические комы (кетоацидотическая, лактоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая) связаны со сложными мета­болическими расстройствами. Морфологические изменения при ди­абетических комах аналогичны таковым при комах любой другой природы.

Вторичные инфекции (пиодермии, туберкулез, пиелонефрит и др.) связаны с вторичным иммунодефицитом. Пиелонефрит, в свою очередь, может приводить к папиллонекрозу (некротичес­кий папиллит, медуллярный некроз почек) и острой почечной недо­статочности.

Слепота является результатом поражения зрительных нервов, помутнения хрусталика (диабетическая катаракта) и ретинопатии (особенно с отслойкой сетчатки при кровоизлияниях в ней и в сосу­дистой оболочке).Слепота развивается примерно у 10% лиц, страда­ющих сахарным диабетом, и в 25 раз чаще, чем в общей популяции.

Синдром диабетической стопы проявляется в виде трех вариан­тов: ишемического (за счет микро- и макроангиопатии) — гангрена нижних конечностей; нейропатического (за счет периферической нейропатии) — трофические язвы и остеохондродистрофия (стопа Шарко) нижних конечностей; смешанного. Указанный синдром развивается у 80% больных сахарным диабетом. Наиболее неблаго­приятными проявлениями синдрома диабетической стопы являются длительно не заживающие, склонные к вторичному инфицирова­нию, трофические язвы и гангрена нижних конечностей. Последняя развивается в 15 раз чаще, чем у лиц, не страдающих сахарным диа­бетом, 70% всех операций ампутации нижних конечностей прихо­дится на больных сахарным диабетом.

Хроническая почечная недостаточность связана с диабетической гломерулопатией (склерозом и гиалинозом клубочков); проявляется синдром Киммелстила — Уилсона, для которого характерны высо­кая протеинурия, отеки, артериальная гипертензия. Этот синдром в разной степени выраженности развивается почти у половины лиц с сахарным диабетом.