Практика Хирургия. 1 Заболевания и повреждения органов грудной клетки Плевральные пункции (асс.)
 Скачать 10.28 Mb.
|
|
IgЕ являются антителами второго уровня защиты слизистых оболочек. Если патоген преодолевает защитный барьер sIgА, он распознается IgЕ, которые продуцируются в миндалинах, лимфоузлах, солитарных лимфатических фолликулах, что приводит к дегрануляции тучных клеток и развитию воспаления слизистой оболочки. Другими словами, механизм, связанный с деятельностью IgЕ, является альтернативой нейтрализующему эффекту sIgА. Кроме того, IgЕ играют ключевую роль в антипротозойном и противогельминтном иммунитете. Плохую репутацию у клиницистов IgЕ получили благодаря участию в атопических реакциях. IgD – иммуноглобулины с неустановленной функцией. Нормативные величины сывороточных уровней антител разных классов приведены в табл. 29. Оценка эффекторного звена иммунного ответа. Эффекторным называется конечное повреждающее звено иммунного ответа. Эффекторные звенья клеточного и гуморального ответа различаются между собой. Для оценки эффекторного звена клеточного иммунитета определяют содержание больших гранулярных лимфоцитов – популяции клеток, в состав которой входят естественные киллеры и цитотоксические Т-лимфоциты. Содержание БГЛ характеризует количественную сторону эффекторного звена иммунного ответа по клеточному типу. Более полную информацию можно получить при параллельном определении цитотоксичности мононуклеаров, что является качественным показателем. Под мононуклеарами понимают макрофаги, естественные киллеры и цитотоксические Т-лимфоциты. Эффекторным звеном гуморального иммунного ответа является синтез антител (речь идет о нейтрализующих антителах) и фагоцитоз, за счет которого обезвреживаются сформированные иммунные комплексы. Короткая характеристика основных субпопуляций лимфоцитов по CD-маркерам CD3+ лимфоциты. Практически все зрелые Т-лимфоциты экспрессируют на своей поверхности CD3 маркерные молекулы, поэтому уровень CD3+ клеток является интегральным (обобщающим) показателем Т-клеточного звена иммунитета. CD4+ лимфоциты. Молекулы CD4 экспрессируют на своей поверхности Т-лимфоциты, которые получили название хелперов. Это главные регуляторные клетки иммунного ответа. От деятельности Т-хелперов зависит как направление разворачивания иммунного ответа, так и его эффективность. CD4 выполняет роль корецептора, стабилизируя рецепторы антиген-презентирующей клетки и Т-хелпера во время антигенной презентации. CD8+ лимфоциты. Молекулы CD8 содержат на своей поверхности цитотоксические Т-лимфоциты. Это эффекторные клетки иммунного ответа. Именно цитотоксические Т-лимфоциты наносят конечный повреждающий удар по мишеням иммунной агрессии (опухолевым и инфицированным клеткам). CD8 молекула выступает в роли корецептора, стабилизируя взаимодействие рецепторов Т-киллера и клетки-мишени во время иммунного распознавания последней. CD16+ лимфоциты. Это так называемые естественные киллеры, также совершающие цитотоксическое влияние на инфицированные и опухолевые клетки, однако, в отличие от Т-киллеров, не осуществляющие специфического иммунного распознавания антигенов мишени. Естественные киллеры распознают скомпрометированные клетки по упрощенной схеме, ключевым моментом в которой является прекращение экспрессии молекул HLA I клеткой-мишенью, что есть защитным механизмом от Т-киллеров. Естественные киллеры самостоятельно работают на ранних этапах вирусной инфекции, на поздних же к противоинфекционной защите приобщаются цитотоксические Т-лимфоциты, исправляющие «ошибки» первых. Дефицит ЕК является фактором риска возникновения частых ОРВИ и опасности формирования опухолей. CD22+ лимфоциты. Маркеры CD22 экспрессируют зрелые В-лимфоциты. Этот показатель характеризует гуморальное звено иммунитета. Собственно В-лимфоциты не секретируют антител. Непосредственной продукцией иммуноглобулинов занимаются плазматические клетки, являющиеся производными В-лимфоцитов. Дефекты гуморального иммунитета, связанные собственно с В-клетками, встречаются очень редко, поэтому довольно распространенная гипоиммуноглобулинемия, в основном, обусловлена другими причинами. Функциональные показатели иммунограммы. Все показатели иммунограммы можно разделить на качественные и количественные. До сих пор речь шла преимущественно о количественных показателях. К качественным показателям принадлежат реакции бласттрансформации Т- и В-лимфоцитов (РБТЛ). Данные указанных исследований позволяют оценить пролиферативный потенциал иммунокомпетентных клеток и обнаружить дефекты иммунитета, связанные с недостаточно интенсивным размножением лимфоцитов. Для индукции РБТЛ используют специальные вещества, вызывающие митоз лимфоцитов. Такие вещества получили название митогенов. Митогены Т- и В-лимфоцитов различаются между собой. Так, в качестве митогенов для Т-лимфоцитов выступают фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин А (Кон-А), а для В-клеток – липополисахариды бактерий. На практике изучают спонтанную пролиферативную активность иммунокомпетентных клеток и индуцированную митогенами. За счет оценки полученной разницы делают косвенный вывод о пролиферативной мобильности лимфоцитов – оперативности вовлечения в процессы деления в случае иммунной реакции. Также для оценки функциональной способности лимфоцитов определяют количество клеток, экспрессирующих адгезионные молекулы (в частности, ІСАМ-1 или СD54). Кроме того, возможно измерение уровней лимфоцитов по методике розеткообразования (Е-РОЛ), по которым определяются преимущественно активированные, вовлеченные в иммунный ответ клетки. Функциональную характеристику предоставляют также исследования уровней тех или иных цитокинов (медиаторов иммунного ответа) в плазме крови. Комплекс показателей содержания разных цитокинов больного составляет егоцитокиновый профиль. Уровни ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8, ГМ-КСФ характеризуют функциональную активность клеток врожденной резистентности, содержание ИЛ-2, ИФН-γ, ФНО-α, ФНО-β свидетельствует о функциональной активности Т-хелперов 1 типа, а содержание цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13 – о деятельности Т-хелперов 2 типа. Цитокины ИЛ-10 и ТФР-β имеют антивоспалительные свойства, их преимущественная продукция наблюдается в завершающую фазу иммунного ответа регуляторными Т-клетками. При интерпретации данных цитокинового профиля необходимо придерживаться таких принципов. Во-первых, следует оценивать не каждый показатель в отдельности, а указанные выше группы показателей. Это связано с тем, что источником синтеза одного и того же цитокина могут быть принципиально разные клетки. Например, ФНО-α является продуктом как активированных макрофагов, так и Т-хелперов 1 типа. Поэтому при изолированной оценке данного показателя нельзя однозначно утверждать об активации какого-то одного звена иммунитета. Однако если повышение содержания ФНО-α происходит на фоне высокого уровня ИЛ-1β и ИЛ-8 и относительно низкого – ИЛ-2, можно говорить о преобладающем вовлечении факторов врожденной резистентности. С другой стороны, в случае значительного уровня ФНО-α при высоком содержании ИЛ-2 и ИФН-γ и падающем ИЛ-1β есть основания говорить о реализации лимфоцитарной фазы иммунного ответа. Во-вторых, целесообразно проводить оценку полученных результатов в контексте ожидаемой фазы острого воспалительного ответа. Так, в первые дни острого воспалительного процесса или обострения хронического благоприятным признаком является резкое повышение содержания доиммунных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8, ГМ-КСФ), однако продолжительное сохранение высоких уровней указанных показателей свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания, поскольку указывает на трудности в переключении на специфическую (адаптивную) фазу иммунного ответа, опосредствованную регуляторной активностью Т-хелперов. Преждевременная гиперпродукция антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ТФР-β) в разгар воспалительного процесса может содействовать неполному уничтожению патогена и хронизации инфекции. В-третьих, при интерпретации результатов показателей цитокинового профиля следует учитывать этиологический фактор, определенный по клиническим признакам, результатами ПЦР, микробиологическими методами. При этом можно установить ожидаемый тип иммунограммы (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарный и нейтрофильный). Так, относительно продолжительное сохранение высоких уровней доиммунных цитокинов является допустимым при бактериальном генезе инфекции (нейтрофильно-лимфоцитарный тип иммунограммы), но является неблагоприятным признаком при вирусной природе болезни, при которой нейтрофильная фаза короткая. Указанных принципов (комплексность подхода, учет стадии иммунного ответа и этиологии) следует придерживаться и при интерпретации других показателей иммунограммы. Так, при выяснении причины гипоиммуноглобулинемии следует оценивать не только содержание и активность В-лимфоцитов (продуцентов антител), но и уровень Т-лимфоцитов, которые отбирают надлежащие клоны В-лимфоцитов и предоставляют им ко-стимулирующий сигнал, а также активность фагоцитоза, на основании которого осуществляется антигенная презентации (то есть отбираются антигенспецифические клоны Т-хелперов). Таким образом, недостаточная продукция антител может быть следствием как сниженного фагоцитоза, так и Т- или В-клеточной недостаточности, которая требует комплексного подхода к поиску причины гипоиммуноглобулинемии. Важна и оценка стадии иммунного ответа. Так, в случае вирусной инфекции, на ранних этапах характерным является повышение содержания естественных киллеров (CD16+ лимфоцитов), а в дальнейшем нарастает уровень Т-лимфоцитов (Т-хелперов 1 типа) и цитотоксических Т-клеток (СD8+ лимфоцитов). Если же продолжительно сохраняется высокий уровень ЕК, а содержание Т-киллеров не нарастает, это является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующим о риске хронизации инфекции, неполного уничтожения вирусного агента. Важна и оценка этиологии воспалительного процесса. Так, если по клиническим признакам или данным ПЦР у больного имеет место вирусная инфекция, а показатели иммунограммы отвечают преимущественно гуморальному пути реализации иммунного ответа (усиление фагоцитоза, продолжительная нейтрофильная фаза, резкое увеличение уровней В-лимфоцитов и антител при относительно низких значениях ЕК, СD4+ и CD8+ клеток), то это может быть показанием для проведения иммунокорригирующей терапии. Иммунорегуляторный индекс. Довольно часто в состав иммунограммы включают так называемый иммунорегуляторный индекс, который является соотношением уровней CD3+CD4+ к CD8+ Т-лимфоцитам. Ранее считали, что в состав субпопуляции CD3+CD8+ Т-лимфоцитов входят так называемые клетки-супрессоры, угнетающие иммунный ответ. Сегодня установлено, что отдельной субпопуляции супрессоров не существует, а CD3+СD8+ Т-лимфоциты наделены цитотоксическими свойствами (клетки-киллеры). В связи с этим, изменилось понимание клинического значения оценки величины иммунорегуляторного индекса. Сегодня уровень иммунорегуляторного индекса оценивают в сопоставлении с фазой иммунного ответа. В период разгара и стихания клинических проявлений иммунорегуляторный индекс достигает высоких значений за счет большого процентного содержания Т-хелперов (CD4+ Т-клеток). В период реконвалесценции значение показателя уменьшается, в связи с нарастанием уровня CD8+ Т-клеток (киллеров). Нарушение такой закономерности свидетельствует о неадекватности иммунной реакции и о возможности хронизации инфекции, в связи с неполной эрадикацией возбудителя. Индекс нагрузки. Этот показатель является соотношением уровней Е-РОЛ к Е-РОН, где Е-РОЛ – это розеткообразующие Т-лимфоциты, выявленные в тесте розеткообразования с эритроцитами барана, а Е-РОН – розеткообразующие нейтрофилы, выявленные в том же тесте. По утверждению автора (Лебедев К.А.), индекс нагрузки имеет наиболее сильную отрицательную корреляционную связь с уровнем связанности компонентов иммунной системы и разрешает судить о напряженности воспалительного процесса. Динамика уровня индекса нагрузки приведена в параграфе, посвященном клинико-иммунологической характеристике стадий острого воспалительного процесса. Оценка апоптоза. Одним из механизмов формирования иммунного дефекта является патологический апоптоз иммунокомпетентных клеток. Для выявления повышенной готовности лимфоцитов к апоптозу (состояния, предшествующего запрограммированной гибели) проводят определение уровня клеток, экспрессирующих рецепторы к апоптозу (в частности, рецептор Fas или CD95). Фазу непосредственной реализации патологического апоптоза определяют по снижению уровня лимфоцитов на фоне клинически незавершенного патологического процесса или по уменьшению уровня зрелых Т-лимфоцитов (СD3+, СD3+СD4+, СD3+CD8+ Т-клеток) на фоне повышения уровня нулевых лимфоцитов (в этом случае лимфопении может и не быть). Параллельно фиксируется снижение уровня провоспалительных лимфоцитарных цитокинов и повышение содержания антивоспалительных факторов, в частности ИЛ-10, что носит компенсаторный характер. Исследование апоптоза является очень важным, поскольку неадекватная запрограммированная гибель иммуноцитов является одним из механизмов формирования ИДЗ. Оценка склонности к аутоиммунным реакциям. Отдельную группу в иммунограмме составляют показатели, которые характеризуют аутоиммунную настроенность иммунного ответа. В условиях иммунных дефектов нарушается реализация всех функций иммунной системы, в том числе способности к поддержанию иммунной толерантности. Следствием этого является усиление аутоиммунного компонента иммунного ответа у больных ИДЗ. Об указанной тенденции может свидетельствовать повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов, возрастание уровня аутоантител (например, РФ, против основного белка миелина, антинуклеарных и т.п.), усиление аутосенсибилизации нейтрофилов и некоторые другие показатели. Компенсация иммунного дефекта. Для правильной оценки иммунограммы следует понимать, что при дефекте определенных иммунных факторов может повышаться содержание других факторов иммунитета, выполняющих смежные функции. Это является компенсаторным механизмом. Наличие компенсаторных механизмов является прогностически благоприятным фактором, который свидетельствует о достаточно высоком ожидаемом эффекте адекватной иммунотропной терапии. Наоборот, отсутствие компенсаторных механизмов в условиях наличия иммунных дефектов свидетельствует в пользу запущенного процесса и является неблагоприятным прогностическим фактором. Неблагоприятный прогноз связан с исчерпанием компенсаторных резервов иммунной системы. Напомним, что ведущим механизмом формирования ИДЗ из вторичной иммунной недостаточности есть исчерпание компенсаторных механизмов при продолжительном существовании иммунного дефекта. Это свидетельствует о необходимости как можно более раннего выявления больных с дисфункциями иммунной системы. Можно привести много примеров компенсаторных изменений иммунологических показателей. Так, одним из компенсаторных механизмов является повышение уровня естественных киллеров (иногда в 2-3 раза и выше) при дефиците Т-клеток (в частности, CD8+ лимфоцитов). Естественные киллеры, выполняющие смежные функции с цитотоксическими Т-лимфоцитами, могут частично компенсировать недостаток функции последних (особенно эффективно – при надлежащем антителогенезе). Однако, чаще всего, такая компенсация является неполной и обеспечивает лишь сдерживание вируса, но не его эрадикацию. Другим примером компенсаторной реакции может быть существенное повышение показателя фагоцитоза у больных с дефицитом миелопероксидазы фагоцитирующих клеток. При этом недостаточно эффективная продукция свободных радикалов, в формировании которых принимает участие указанный фермент, частично компенсируется усиленной поглотительной активностью нейтрофилов, что обеспечивает временную изоляцию инфекционного агента. Синдром диссоциации. При интерпретации результатов иммунограммы можно обнаружить синдром диссоциации – несоответствие между направлением изменений взаимосвязанных иммунологических показателей. Ценность синдрома диссоциации состоит в том, что последний может свидетельствовать в пользу скрытых иммунных дефектов (например, существующий лишь на функциональном уровне). Синдром диссоциации – типичная находка у больного ИДЗ. Диссоциация определяется не только между отдельными иммунологическими показателями, но и между данными общего анализа крови и иммунограммы, между результатами иммунограммы и клинической картиной болезни. Типичным примером диссоциации является факт повышения уровня специфических противовирусных антител на фоне возрастающих показателей количественной ПЦР, которая, как известно, определяет содержание вирусной нуклеиновой кислоты. Теоретически повышение уровня специфических антител должно было бы привести к снижению репликации вируса. Однако в условиях, например, нарушенного фагоцитоза не происходит надлежащей антигенной презентации, что может приводить к формированию недостаточно специфических антител к данному штамму вируса. При этом серологические исследования могут указывать на достаточную специфичность сформированных антител, однако следует учитывать, что такие исследования ориентированы лишь на определенные типичные антигены и не учитывают особенностей антигенного спектра конкретного штамма вируса. Диссоциацией также является отсутствие клинического регресса симптомов воспаления при переходе в лимфоцитарную фазу иммунного ответа на бактериальные патогены. Причина такой диссоциации может быть связана со снижением функциональной активности лимфоцитов, дефектами продукции антител, синтезом недостаточно специфических антител вследствие снижения фагоцитоза. Еще одним примером диссоциации является наличие документально подтвержденной вирусной инфекции на фоне признаков преимущественного гуморального направления разворачивания иммунного ответа по данным иммунограммы. Можно привести еще немало примеров диссоциации между клиническими, иммунологическими данными и результатами общего анализа крови. Важно подчеркнуть, что синдром диссоциации является признаком ИДЗ и лучше обнаруживается при динамическом проведении исследований и комплексной оценке их результатов. |