все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
A. brachialis проектується у медіального краю m. biceps brachii, а n. medianus на 0,5-1,0 см медіальніше артерії. (Тут доречно нагадати, що терміни «медіальний» і «латеральний» позначають положення анатомічної освіти щодо середньої осі всього тіла, а не кінцівки. Таким чином, артерія лежить ближче до сухожилля, а серединний нерв — ближче до медіального надвиростка.) На рівні медіального надвиростка у внутрішнього краю m. biceps brachii промацується пульс на a. brachialis. Це місце служить і для аускультації її тонів при вимірі артеріального тиску. Місце поділу плечової артерії на променеву, a. radialis, і ліктьову, a. ulnaris, артерії проектується на 1-2 см нижче за ліктьовий згин. N. radialis проектується у верхній половині області вздовж медіального краю m. brachioradialis. Зовнішні орієнтири задньої ліктьової області. Медіальний та латеральний надвиростки плечової кістки, ліктьовий відросток ліктьової кістки та розташовані по обидва боки від нього задні медіальна та латеральна ліктьові борозни, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis. Кордони задньої ліктьової області Кругові лінії, що проводяться на 4 см вище і нижче міжнадмишлункової лінії, з боків - вертикальні лінії, проведені через надвиростки. N. ulnaris проектується по sulcus cubitalis posterior medialis. У середині sulcus cubitalis posterior lateralis пальпується, особливо при супінації та пронації передпліччя, головка променевої кістки, а дещо вище – суглобова щілина плечепроменевого суглоба. 136. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до ліктьової артерії на різних рівнях її перев'язки? Розріз шкіри довжиною 6-8 см проводять уздовж проекційної лінії (на 1 см назовні від неї), безпосередньо над m.flexor digitorum superficialis. Розширюють шкірну рану гачками, за желобоватий зонду розсікають власну фасцію передпліччя, знаходять край сухожилля ліктьового згинача кисті, далі проникають гачками в проміжок між m.flexor carpi ulnaris (медіально) і m.flexor digitorum superficialis (латерально) і виділяють під глибоким листком фасції артерію , розташовану на згиначів пальців. Ліктьова артерія з венами розташовується в рані латерально, ближче до ліктьової кістки проходить n.ulnaris. 137. Назвіть межі простору Пирогова? Між м'язами третього та четвертого шару розташовується глибока частина переднього фасціального ложа передпліччя, або кліткове місце Парони - Пирогова. Стінками простору Парони-Пирогова є: - Спереду - задня (глибока) поверхня m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus; - Ззаду - membrana interossea і m. pronator quadratus зі своєю фасцією; - Латерально - передня променева міжм'язова перегородка, що відокремлює простір від m. brachioradialis; - Медіально - власна фасція передпліччя, що зрісся з ліктьовою кісткою; - Вгорі - місце прикріплення до міжкісткової перетинки m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus. Нижньої стінки біля простору Парони — Пирогова немає: воно переходить у канал зап'ястя, canalis carpi, куди йдуть сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, а також довгого згинача великого пальця кисті. Ця обставина надає простору великого практичного значення, оскільки саме сюди поширюються гнійні процеси з латерального та середнього ложа кисті. Об'єм простору Парони - Пирогова досить великий: він може вмістити від 100 до 300 мл рідини (ексудату). 139. Назвіть зв'язки променево-зап'ясткового суглобу? Капсула променево-за- п'ясткового суглоба укріплена такими зв'язками: lig. collaterale carpi ulnare, ліктьова обхідна зв'язка зап'ястка, проходить від шилоподібного відростка ліктьової кістки до тригранної і горохоподібної кісток; lig. collaterale carpi radiale, променева обхідна зв'язка зап'ястка, тягнеться від шилоподібного відростка променевої кістки до човноподібної кістки; lig. radiocarpale dorsale, тильна променево-зап'ясткова зв'язка, йде від променевої кістки косо до кісток проксимального ряда за- п'ястка; lig. radiocarpale palmare, долонна променево-зап'ясткова зв'язка, йде від переднього краю суглобової поверхні променевої кістки косо до кісток проксимального ряду зап'ястка і головчастої кістки. 140. Які суглобові поверхні формують променево - зап'ястковий суглоб? Зап'ясткова суглобова поверхня дистального наростка променевої кістки і суглобовий диск; проксимальні поверхні трьох зап'ясткових кісток: човноподібної, півмісяцевої і тригранної 141. Контрольні межі та зовнішні орієнтири кисті. Межі кисті Кисть відмежована від передпліччя лінією, проведеною на 2см. вище шилоподібного відростка променя. Області кисті – зап'ястя, п'ясть, пальці. Променевим і ліктьовим краями вона поділяється на долонну та тильну області. Зовнішні орієнтири - шилоподібні відростки ліктьової та променевої кісток, шкірні складки зап'ястя, борозни та складки долоні, долонно-пальцеві та міжпальцеві складки, головки п'ясткових кісток та фаланг пальців. 142. Пошарова топографія поверхні кисті. Пошарова будова. - Шкіра: щільна, товста, не збирається в складку, не має волосяних фолікулів і сальних залоз. Завдяки багатошаровості епідермісу абсцеси підшкірно-жирової клітковини самовільно не розкриваються. - підшкірно-жирова клітковина: має пористу будову внаслідок наявності великої кількості сполучнотканинних перегородок, що йдуть від долоневого апоневрозу до шкіри. Така особливість будови підшкірно-жирової клітковини сприяє обмеження запального процесу з формуванням абсцесу і схильністю поширення запалення вглиб кисті. Підшкірно-жирова клітковина повідомляється з боків долоневого апоневрозу і через комісуральні отвори з подапоневротичним простором долоні. На ділянках міжпальцевих складок пов'язана з клітковиною тилу кисті. - поверхнева фасція представлена в проксимальному відділі долоні тонким листком, що витончується дистально, у напрямку до пальців. - Долонний апоневроз має трикутну форму, основою спрямований до голівок п'ясткових кісток, досить товстий і є аналогом власної фасції. На рівні середини п'ясткових кісток апоневроз розщеплюється на чотири пучки, що йдуть до II-V пальців. На рівні п'ястно-фалангових суглобів вгорі та на рівні міжпальцевих складок внизу пучки апоневрозу пов'язані між собою поперечними пучками сполучнотканинних волокон, завдяки чому формуються комісуральні отвори. Через них зсередини вибухає подапоневротіческій клітковина, в якій проходять vasa digitales palmares communes, що лежать на червоподібних м'язах. Проксимальний апоневроз пов'язаний з retinaculum flexorum. Дистально вплітається поздовжніми пучками у фіброзні піхви пальців. З боків триває у власну фасцію долоні, що покриває області тенару та гіпотенару та прикріплюється до першої та п'ятої п'ясних кісток. Вглиб від апоневрозу відходять два фасціальні відроги. Латеральний прикріплюється до 3-ї п'ясткової кістки, а медіальний - до 5-ї п'ясткової кістки. Таким чином, під власною фасцією (з боків) і долонним апоневрозом (по центру) формуються три фасціальні ложі: зовнішнє (ложа тенара), серединне та внутрішнє (ложа гіпотенара). 144. Будова синовіальних футлярів, сухожиль згиначів пальців. Синовіальні піхви відносяться до допоміжного апарату м'язів і призначені для усунення тертя там, де сухожилля проходять через вузькі кістково-фіброзні канали. Вони являють собою замкнуті мішки, утворені двома синовіальними шарами, які обертаються навколо сухожиль . Практичне значення має знання топографії синовіальних піхв згиначів пальців, оскільки в них може потрапляти інфекція, яка проникає через мікротравми кисті. При попаданні інфекції в піхву в його порожнини розвивається гнійно-запальний процес, що поширюється на всю його довжину і здатний прорватися далі, в глибокі клетчаточние простору долоні і передпліччя. На кисті виділяють наступні синовіальні піхви : 1. Загальна піхву згиначів, Що розташоване в каналі зап'ястя і навколишній сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців. Проксимальная стінка цього піхви звернена в глибоке клетчаточное простір передпліччя, а дистальна - в серединне фасциальное ложе; 2. Піхву довгого згинача великого пальця, Також триваюче до передпліччя. У певному відсотку випадків воно сполучається з загальним піхвою згиначів; 3. Піхви сухожиль II - IV пальців. Ці піхви ізольовані, тягнуться лише на довжину пальців. Проксимальні стінки цих піхв межують із серединним фасціальним ложем; 4. Піхву сухожиль V пальця. Це піхву практично завжди сполучається з загальним піхвою згиначів. Таким чином, як випливає з розгляду анатомії піхви, найбільш небезпечним є запальне ураження піхви I і V пальців, бо за цими піхви інфекція може легко поширитися на глибокі клетчаточние простору не тільки долоні, але і передпліччя. 145. Формування та топографія поверхневої і глибокої артеріальних дуг долоні. На долоні є дві дуги - поверхнева і глибока. Arcus palmaris superficialis, поверхнева долонна дуга, розташована під aponeurosis palmaris. Будучи як би продовженням ліктьової артерії, поверхнева дуга зменшується в своєму калібрі у напрямку до променевої стороні, де до її складу входить поверхнева долонна гілка променевої артерії. Від опуклої ді-сталевий боку поверхневої дуги відходять чотири aa. digitales palmares communes. Три з них йдуть відповідно другого, третього і четвертого міжкісткової проміжків, четверта - до ліктьової стороні мізинця. У складки шкіри між пальцями кожна з них ділиться на дві aa. digitales palmares propriae, які направляються за протилежними сторонам сусідніх пальців. Arcus palmaris profundus, глибока долонна дуга, розташована глибоко під сухожиллями згиначів на підставах п'ясткових кісток і зв'язках, проксимальніше поверхневої дуги. Глибока долонна дуга, будучи утворена головним чином променевої артерією, зменшується у своєму калібрі на відміну від поверхневої у напрямку до ліктьової стороні кисті, де вона з'єднується з порівняно тонкої глибокої долонної гілкою ліктьової артерії. Від опуклої сторони глибокої дуги відходять в дисталь-ном напрямку до трьох міжкісткової проміжків, починаючи з другого, три aa. metacarpeae palmares, Які у міжпальцевих складок зливаються з кінцями загальних долонних пальцевих артерій. Від дуги відходять в дорсальном напрямку крізь міжкісткові проміжки (другий, третій і четвертий) три невеликі гілки ( Aa. Perfordntes ), Які, переходячи на тил, анастомозируют з aa. metacarpeae dorsales. Поверхнева і глибока артеріальні дуги являють собою важливе функціональне пристосування: у зв'язку з хапальної функцією руки судини кисті часто піддаються сдавлению. При порушенні течії крові у поверхневій долонній дузі кровопостачання кисті не страждає, так як доставка крові відбувається в таких випадках по артеріях глибокої дуги. Такими ж функціональними пристосуваннями є і суглобові мережі, завдяки яким кров вільно притікає в суглоб, незважаючи на здавлення і розтягнення судин при його рухах. В області верхньої кінцівки є багаті можливості для розвитку колатерального кровообігу. Колатеральних посудиною для a. brachialis є a. profunda brachii, для a. ulnaris - a. interossea communis. 146. Особливості прикріплення сухожиль поверхневого та глибокого згиначів пальців Сухожилля згиначів діляться на поверхневі та глибокі. Сухожилля поверхневих згиначів прикріплюються до середніх фалангів, а сухожилля глибоких згиначів – до дистальних (нігтьових). Усі сухожилля розташовані у каналах, у яких вони ковзають. Коли м'язи скорочуються, сухожилля тягнуть у себе відповідні фаланги і відбувається згинання пальців. Ці м'язи розташовані на передпліччі. Сухожилля на тильній стороні кисті та передпліччя відомі як сухожилля розгиначів. Сухожилля згиначів утримуються в каналах кільцеподібними зв'язками. Це зумовлює плавне згинання без натягу шкіри. 147. М'язи ложа тенара і гіпотенара. Піднесення великого пальця (тенар) – м'язова частина основи великого пальця, утворена трьома м'язами, що управляють рухами великого пальця. Піднесення мізинця (гіпотенар) – м'язова частина на підставі п'ятого пальця (мізинця), утворена чотирма м'язами, скорочення яких регулюють рух мізинця. М'язи тенара і гіпотенара разом з компартментом м'язів, що приводять, складають власні м'язи кисті. Їх початку та прикріплення розташовані в межах кісток зап'ястя та п'ясті та оточені зв'язками та фасцією кисті. Вони беруть участь у тонкій моториці кисті. "Зовнішні" м'язи кисті починаються поза пензлем, зазвичай у передпліччі, і прикріплюються до структур кисті. М'язи піднесення великого пальця (тенару) М'язи тенара включають М'яз, що протиставляє великий палець, найбільший з 3-х м'язів Початок – на горбку кістки-трапеції Прикріплення – латеральний край п'ясткової кістки великого пальця Іннервація – зворотна гілка серединного нерва Кровопостачання – поверхнева долонна дуга від променевої артерії. Функція – здійснює протиставлення за допомогою згинання та медіального обертання п'ясткової кістки на осі кістки-трапеції. Короткий м'яз, що відводить великий палець, розташований спереду від м'яза, що протиставляє великий палець Початок – горбики човноподібної кістки та кістки-трапеції Прикріплення – латеральний бік проксимальної фаланги великого пальця Іннервація – зворотна гілка серединного нерва Кровопостачання – поверхнева долонна дуга від променевої артерії. Функція - основний м'яз, що здійснює протиставлення. Також здійснює відведення великого пальця, переміщуючи великий палець від середньої лінії Короткий згинач великого пальця Початок – глибокою головкою на горбку кістки-трапеції та поверхневою головкою на утримувачі згиначів Прикріплення – латеральний бік проксимальної фаланги великого пальця Іннервація – подвійна іннервація волокнами серединного нерва (поверхнева головка) та ліктьового нерва (глибока головка) Кровопостачання – гілки променевої артерії, поверхнева долонна артерія, гілки головної артерії великого пальця та променева артерія вказівного пальця. Функція – згинання п'ястно-фалангового та зап'ястно-п'ястного суглобів, що викликає протиставлення великого пальця та, при продовженні скорочення, медіальне обертання великого пальця М'язи піднесення мізинця (гіпотенара) М'язи гіпотенара включають М'яз, що протиставляє мізинець Початок – гачок гачкоподібної кістки та прилегла поперечна зв'язка зап'ястя Прикріплення – латеральний бік проксимальної фаланги великого пальця Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва Кровопостачання – ліктьова артерія Функція – згинання та латеральне обертання 5-ї п'ясткової кістки в 5-му зап'ястно-п'ястковому суглобі М'яз, що відводить мізинець Початок - горохова кістка і сухожилля ліктьового згинача зап'ястя Прикріплення – ліктьова сторона основи проксимальної фаланги мізинця Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва Кровопостачання – ліктьова артерія Функція – відведення 5-го пальця, а також згинання його проксимальної фаланги Короткий згинач мізинця Початок – гачок гачкоподібної кістки та прилегла поперечна зв'язка зап'ястя Прикріплення – основа проксимальної фаланги мізинця Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва Кровопостачання – ліктьова артерія Функція – згинання мізинця у п'ястно-фаланговому суглобі Короткий долонний м'яз Початок – поперечна зв'язка зап'ястя Прикріплення – на шкірі медіальної частини долоні Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва Кровопостачання – ліктьова артерія Функція – напружує шкіру долоні на ліктьовій стороні під час хапального руху та збільшує поглиблення долоні. 148. Клітковинні простори серединного ложа долоні та їх вміст. У кожному фасціальному ложі долоні розташований власний клітковинний простір: у бічному ложі — бічний долонний простір, у присередньому ложі — присередній долонний простір, у середньому ложі — середній долонний клітковинний простір. Зазначені простори розділені бічною та присе- редньою міжм’язовими перегородками (мал. 329). Бічний клітковинний простір простягається від III п’ясткової кістки до сухожилка довгого м’яза — згинача великого пальця, оточеного променевою синовіальною сумкою. Присередній клітковинний простір обмежений присереднім фасціальним ложем. Середній долонний клітковинний простір з боків обмежений міжм’язовими перегородками, спереду — долонним апоневрозом, ззаду — глибокою долонною (міжкісткової) фасцією. Цей простір утворений поверхневою та глибокою щілинами. Поверхнева (підапоневротична) щілина розташована між долонним апоневрозом і сухожилками м’язів — згиначів пальців, глибока (підсухожилкова) щілина — між сухожилками і глибокою долонною фасцією. У поверхневій щілині залягає поверхнева долонна артеріальна дуга та гілки серединного і ліктьового нервів. За ходом судин і нервів клітковина цієї щілини сполучається через комісуральні отвори з підшкірною жировою клітковиною ділянок головок п’ясткових кісток. Глибока щілина долоні дистально виходить на тильну поверхню III,. IV і V пальців каналами червоподібних м’язів, якими гній із середнього клітковинного простору долоні може досягти тильної поверхні пальців. Зазначена щілина через зап’ястковий канал сполучається з глибоким клітковинним простором Пирогова на передпліччі. 149. Ознаки ушкодження променевого, ліктьового та серединного нерва. Невропатія променевого нерва. Найчастіше нерв уражається під час сну, коли хворий спить, поклавши руку під голову або під тулуб, при дуже глибокому сні, пов'язаному часто з сп'янінням або в рідкісних випадках з великою втомою («Сонний» параліч). Можливі здавлення нерва милицею («Костильного» параліч). При переломах плечової кістки, здавленні джгутом, неправильно виробленої ін'єкції в зовнішню поверхню плеча, особливо при аномальних розташуваннях нерва. Рідше причиною є інфекції (висипний тиф, грип, пневмонія тощо.) І інтоксикація (отруєння алкоголем, свинцем). |