все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Клінічна картина залежить від рівня ураження променевого нерва. При ураженні нерва виникає параліч іннервіруемих їм м'язів: при підніманні руки вперед кисть звисає («Звисаюча» кисть); I палець приведений до II; неможливі відведення I пальця, накладення III пальця на сусідні, розлад чутливості на тилу кисті в області анатомічної трикутника (I, II пальців). Невропатії ліктьового нерва. Найчастіше це компресія нерва в області ліктьового суглоба, що виникає у осіб, які працюють з опорою ліктями на верстат, верстат, письмовий стіл і навіть при тривалому сидінні з положенням рук на підлокітниках крісел. Ізольоване ураження нерва спостерігається при переломах внутрішнього виростка плеча і при надмищелкових переломах. Іноді поразка нерва спостерігається при висипному і черевному тифі та інших гострих інфекціях. З'являються оніміння і парестезії в області IY і Y пальців, а також по ліктьовому краю кисті до рівня зап'ястя. У міру розвитку хвороби настає зниження сили в приводять і відводять м'язах пальців. Кисть при цьому нагадує «Пазури». Внаслідок збереження функції променевого нерва основні фаланги пальців виявляються різко розігнути. У зв'язку з збереженням функції серединного нерва середні фаланги зігнуті, Y палець зазвичай відведено. Відзначається гіпестезія в області ульнарной половини IY і всього Y пальця з долонної сторони, а також Y, IY і половини III пальця на тильному боці кисті. Атрофуються дрібні м'язи кисті - міжкісткової, червоподібні, підвищень мізинця і I пальця. Невропатія серединного нерва. Ізольоване ураження серединного нерва викликають травми верхніх кінцівок, пошкодження при внутрішньовенних ін'єкціях в ліктьову вену, різані рани вище лучезапястного суглоба на долоннійповерхні, професійні перенапруги кисті (синдром зап'ястного каналу) у прасувальниць, столярів, доильщиц, зубних лікарів і ін. Болі в I, II, III пальцях, звичайно виражені і носять каузалгіческіх характер, хворобливість на внутрішній поверхні передпліччя. Страждає пронация, послаблюється долонно згинання кисті, порушуються згинання I, II, III пальців і розгинання серединних фаланг II, III пальців. Найбільш чітко виявляється атрофія м'язів в області піднесення I пальця, в результаті чого він встановлюється в одній площині з II пальцем; це призводить до розвитку форми кисті, що нагадує «Мавпячу лапу». Поверхнева чутливість порушується в області радіальної частини долоні і на долонній поверхні I, II, III пальців і половини IY пальця. При здавленні нерва в зап'ястному каналі розвивається синдром зап'ястного каналу. Він частіше розвивається у осіб, діяльність яких вимагає повторних згинальних і розгинальних рухів в кисті або тривалого її згинання (машинопис, гра на піаніно або віолончелі, робота з відбійним молотком і ін.) Цей симптомокомплекс може розвиватися при ревматоїдному артриті, гіпотиреозі, цукровому діабеті, уремії. Частіше хворіють жінки внаслідок природного вузькості каналу. З'являються парестезії і оніміння I, II, III пальців кисті. Часто відзначаються нічні болі, що поширюються з кисті на передпліччя, іноді до ліктьового суглоба. При піднятті руки вгору болю і оніміння посилюються. При перкусії серединного нерва в зоні зап'ястного каналу виникає парестезія в кисті (позитивний симптом Тінеля). Згинання кисті протягом 2 хвилин (ознака Фалена) Підсилює симптоматику. Відзначаються помірне зниження больової і температурної чутливості в перших трьох пальцях кисті, слабкість м'язи, протиставляє перший палець, іноді її атрофія. відзначаються електроміографічні ознаки денервации різного ступеня вираженості в м'язах, іннервіруемих серединним нервом, зниження швидкості проведення імпульсу по його гілках до кисті. 150. Шляхи поширення гнійних процесів на поверхні кисті. Будова жирової клітковини має важливе практичне значення: поширення гнійно-запального процесу в ширину обмежене фіброзними перемичками, створюються умови для поширення інфекції в глибину, тому гнійно-запальні процеси в області кисті та пальців небезпечні швидким переходом з поверхневих шарів до глибоких. ). Особливості будови клітковини виключають можливість проведення інфікаційної анестезії на долонній поверхні пальців і кисті, так як поширення анестетика, що вводиться обмежено вертикальними фіброзними перемичками. Між глибокою фасцією та сухожиллями згиначів, зовнішньою м'язовою перегородкою (латерально) та внутрішньою міжм'язовою перегородкою (медіально) розташована глибока клітинна щілина долоні, яка у 50% випадків через канал зап'ястя повідомляється з простіром Пирогова на передпліччі. Через канал зап'ястя проходять серединний нерв та сухожилля згиначів. У дистальному напрямку гній із серединної долонної щілини може проникати і міжпальцеві проміжки: через глибоку щілину проходить глибока долонна артеріальна дуга. На долонній поверхні кисті розрізняють зовнішнє та внутрішнє фасціальні ложа. У внутрішньому ложі розташовуються м'язи гіпотенара та глибокі гілки променевої артерії, гілки променевого нерва. Від серединного долоневого простору ложе відмежовано внутрішньою міжм'язовою перегородкою. По ходу гілок нерва гнійний ексудат може проникати у серединний долонний простір. Зовнішнє фасціальне ложе, вмістом якого є утворення тенару, з внутрішньої сторони відмежовано від серединного долонного простору зовнішньою міжм'язовою перегородкою, представленою листком фасції, який прикріплюється до III п'ястної кістки, із зовнішнього боку місцем прикріплення фасції служить бічна поверхня I пястної. Дистально зовнішнє ложе продовжується в перший-другий міжкісткові проміжки. Через зв'язковий апарат зап'ястя гнійно-запальний процес з області тенара може поширитися на передпліччя у простір Пирогова, а дистальному напрямі через перший — другий міжпальцеві проміжки — каналами червоподібних м'язів пензля — на тил кисті. Гнійний процес в області сухожильних піхв II - IV пальців, зруйнувавши піхву, може поширюватися в серединний долонний простір і далі каналами червоподібних м'язів на тил кисті або проксимально в простір Пирогова. При гнійному тендовагініті I і V пальців гній поширюється відповідно до променевої та ліктьової синовіальних сумок і далі в простір Пирогова. Найбільш грізним ускладненням гнійних тендовагінітів є U-подібна флегмона, коли запальний процес залучаються синовіальні піхви I і V пальців. Зазвичай запалення починається одному з синовіальних піхв. За наявності вірулентної інфекції, несвоєчасному обігу хворих або нерадикальному хірургічному втручанні створюються сприятливі умови для поширення запального процесу. Гнійний ексудат у проксимальному відділі долоні, де синовіальні сумки знаходяться у безпосередній близькості, розплавивши їх стінки, проникає з ураженого боку на здорову. Своєчасно та правильно проведена операція з урахуванням топографії синовіальних піхв долонної поверхні кисті з подальшою комплексною терапією є необхідною умовою успішного лікування U-подібних флегмон кисті. 152. Контрольні межі та зовнішні орієнтири передньої області стегна. Зовнішні орієнтири передньої стегна. Сімфіз, лобковий горбок, передня верхня здухвинна остюка, великий рожен стегнової кістки, надми-щілки стегнової кістки, надколінник, кравецька м'яз. Кордони передньої області стегна Верхня межа передньої області стегна - лінія, що з'єднує spina iliaca anterior superior і лобковий горбок (проекція пахової зв'язки); латеральна межа передньої області стегна - лінія, проведена від цієї ості до латерального надвиростку стегна; медіальна межа передньої області стегна - лінія, що йде від лобкового симфізу до медіального надвиростку стегна; нижня межа передньої області стегна - поперечна лінія, проведена на 6 см вище надколінка. Проекція на шкіру головних судинно-нервових утворень передньої поверхні стегна. Пахове, або пупартове зв'язування, lig. inguinale, проектується по лінії, що з'єднує spina iliaca anterior superior та tuberculum pubicum. Стегнова артерія, a. femoralis, проектується по лінії, проведеної від середини пахвинної зв'язки до медіального надвиростку стегна при злегка зігнутої в колінному суглобі і відведеної назовні кінцівки (лінія Кена). Стегнова вена проектується всередину від артерії, а стегновий нерв - назовні від неї. Вихід передніх шкірних нервів стегна - по лінії, що відповідає напрямку кравецького м'яза. У передній області стегна виділяють важливі в практичному відношенні освіти: стегновий (скарповський) трикутник, стегновий канал, замикальний і канали, що приводить. Стегновий трикутник (trigonum femorale). Шари передньої області стегна. Поверхневі артерії та вени в області стегнового трикутника. Стегновий трикутник, скарповський, або, правильніше, трикутник Скарпи, обмежений з латерального боку кравецьким м'язом, m. sartorius, з медіальним — довгим м'язом, що призводить, m. adductor longus; його вершина утворена перетином цих м'язів, а основа — пахвинною зв'язкою. Висота стегнового трикутника - 15-20 см. Шари передньої області стегна. Поверхневі артерії та вени в області стегнового трикутника Шкіра в ділянці стегнового трикутника тонка, рухлива. У підшкірній клітковині знаходяться кровоносні судини, лімфатичні судини та вузли та шкірні нерви. Поверхневі артерії (виключення з правила; більшість артерій, що мають назву, розташовуються під власною фасцією) виходять з-під власної фасції через fascia cribrosa в області підшкірної щілини, hiatus saphenus 153. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до стегнової артерії на різних рівнях її перев'язки Розрізи для оголення стегнової артерії проводять по лінії проекції судини на передневнутренней поверхні стегна. Ця лінія при ротированной кнаружи кінцівці і зігненої злегка в колінному і тазобедренном суглобах проходить в косому напрямі донизу від середини відстані між передньої верхньої подвздошной остью і симфизом до tuberculum adductorium femoris (лінія Кена). Для доступів до стегнової артерії нижче за пупартовой зв'язки, особливо при наявності обширного аневризма, Б. В. Петровський запропонував Т-образний розріз, вертикальна частина якого проходить по проекції судини вниз на 10-12 см, а горизонтальна довжиною 5-6 см проводиться по ходу пупартовой зв'язки. Перев'язка стегнової артерії під пупартовой зв'язкою При перев'язці стегнової артерії на цьому рівні потрібно мати на увазі місце відійти a. profunda femoris і перев'язку проводити нижче за відійти її. Положення хворого: на спині, стегно злегка відведене і ротировано кнаружи. Розріз проводять по переднемедиальной поверхні стегна, від середини пупартовой зв'язки, починаючи на 1-2 см вище за її, і продовжують на 10-12 см вниз по ходу проекційної лінії судин. Розтинають шкіру, подкожную клітковину і поверхневу фасцию. Розтягши операційну рану тупими гачками, звільняють марлевими кульками від клітковини широку фасцию стегна і область овального отвору (fascia cribrosa), де може бути видно v.saphena magna. Потім по желобоватому зонду розрізають поверхневу пластинку fascia lata донизу у напрямі шкіряної рани, краї її захоплюють затисками і приступають до виділення стегнових судин з клітковини судинного ложа. У рані стегнова артерія розташована латерально, а вена - медиально. Виділення судин проводять за допомогою анатомічних пінцетів або ж невеликих марлевих кульок, захоплених корнцангом. Перев'язка стегнової артерії в стегново-підколінному каналі Положення хворого: на спині, нога зігнена в колінному суглобі і ротирована кнаружи. Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять по медиальной поверхні нижньої третини стегна (по проекційній лінії судини). Розтинають подкожную клітковину і поверхневу фасцию, відводять в сторону v. saphena magna. Оголяють широку фасцию стегна, крізь яку просвічують ідучі криво волокна кравецького м'яза. Розтинають поверхневу пластинку широкої фасції стегна, оголяють m. sartorius, який відтягають гачком досередини або кнаружи. Після цього відкривається сухожилля m.adductor magnus. Розтягуючи рану гачками, у латерального краю розрізу оголяють m.vastus medialis, який пов'язаний щільною пластинкою (lamina vastoadductoria) з m.adductor magnus. Ця пластинка складає передню стінку гунтерова каналу. Потім знаходять передній отвір гунтерова каналу, через який вийдуть n.saphenus і a.genus descendens. У цей отвір проводять желобоватий зонд і розтинають lamina vastoadductoria на всьому протязі, таким чином підходять до стегнової артерії. 154. Особливості топографії елементів судинно-нервового пучка біля основи та вершини стегнового трикутника і в Гунтеровом каналі. У середній третині стегна, протягом від вершини стегнового трикутника до вхідного отвору каналу м'язових судин (а. і v.femoralis) лежать у борозні (sulcus femoralis anterior), що служить продовженням здухвинно-гребінцевої ямки. Цю борозну утворюють m.vastus medialis (латерально) та m.adductor longus (медіально). Спереду судини прикриті кравецьким м'язом і таким чином виявляються закладеними у м'язовому каналі. У нижній третині стегна судини проходять у м'язово-фіброзному каналі, стегново-підколінному, або каналі м'язів, що приводять – canalis femoropopliteus, сanalis adductorius (інакше називається Гунтеровим каналом). Канал прикритий спереду кравецьким м'язом, причому довжина його не перевищує зазвичай 5-6 см, а центральна частина віддалена від tuberculum adductorium на 12-15 см. Канал тригранної форми; у його формуванні основна роль належить щільній апоневротичній платівці з поперечно волокнами – lamina vastoadductoria, яка тягнеться від сухожилля великого м'язу до внутрішнього широкого. Стінки каналу м'язів такі: зовнішня – septum intermusculare mediale з m.vastus medialis, внутрішня і задня – m. adductor magnus, передня – lamina vastoadductoria. 155. Які елементи судинно-нервового пучка залишають Гунтеровий канал через передній, нижній отвори. У каналі є три отвори: 1) верхнє - через нього вступає судинно-нервовий пучок; 2) нижнє – hiatus adductorius – звідси стегнові судини переходять на задню поверхню стегна, де називаються підколінними; 3) передній отвір знаходиться в lamina vastoadductoria – через нього виходить з каналу n.saphenus у супроводі гілки стегнової артерії – a.genus descendens. 156. Назвіть внутрішньосуставні зв'язки тазостегнового суглобу. Счленовна поверхня суглобової западини збільшується за рахунок хрящового кільця, labrum acetabulare, що облямовує її по краях. Головка стегнової кістки з'єднана з краями incisure acetabuli за допомогою круглого внутрішньосуглобового зв'язування - lig.capitis femoris (lig.teres femoris - BNA). Внутрішньосуглобові зв'язки: зв'язування головки стегнової кістки; поперечна зв'язка вертлюжної западини. 157. Які зв'язки укріплюють капсулу тазостегнового суглоба спереду. Капсула тазостегнового суглоба прикріплюється до тазової та стегнової кісток таким чином, що велика частина хрящового кільця і вся передня поверхня шийки стегнової кістки знаходяться в порожнині суглоба, тим часом як ззаду латеральна чверть шийки залишається поза порожниною суглоба. Капсула суглоба укріплена трьома зв'язками, з яких передня lig.iliofemorale представляє найміцнішу зв'язку людського тіла. Медіальну частину суглобової капсули зміцнює lig.pubofemorale, задню – lig.ischiofemorale. 158. Слабкі місця капсули кульшового суглоба. "Слабкі" ділянки капсули суглоба є ззаду і знизу (в районі lig.ischiofemorale, де відзначається випинання синовіальної оболонки і проходить сухожилля зовнішнього замикального м'яза) і спереду, де є повідомлення порожнини суглоба з bursa iliopectinea. При гнійному ураженні тазостегнового суглоба у цих місцях може статися прорив гною, що зумовлює можливість поширення його з різних напрямів. Так, уздовж сухожилля зовнішнього замикального м'яза може утворитися затік гною в сідничній ділянці, а по верхньому краю цього м'яза гній може досягти замикального каналу і через нього проникнути в малий таз, а звідти в заочеревинний простір. З-під внутрішнього краю m.iliopsoas гній може поширитися шляхом відшарування m.pectineus в ложі м'язів стегна, що призводять, а з-під зовнішнього краю цього м'яза – під прямий м'яз стегна з утворенням затіку між нею і середнім широким м'язом. 159. Назвіть суглобові поверхні колінного суглобу. Колінний суглоб утворений трьома кістками: виростками стегна, виростками великогомілкової кістки і надколінком. Суглобові поверхні доповнюються двома менісками: латеральним та медіальним. 160. Слабкі місця капсули колінного суглобу. Суглобова капсула (capsula articularis) складається з фіброзної та синовіальної мембран (membrana fibrosa et membrana synovialis). Спереду від суглобової капсули розташовані сухожилля чотириголового м'яза (m. quadriceps femoris) і власне зв'язування надколінка (lig. patellae). Суглобову капсулу в області її задньої стінки прободають кровоносні судини («слабке місце» капсули суглоба), тому при гнійних запаленнях колінного суглоба можливе поширення гною в підколінну ямку. До кісток суглобна капсула прикріплюється по краю суглобових хрящів і лише на передній поверхні стегнової кістки відхиляється трохи вище, утворюючи надколінкову сумку. Епіфізарна лінія стегна розташована в порожнині суглоба, тому при ураженні епіфіза стегнової кістки запальний процес часто переходить на синовіальну оболонку суглоба. Епіфізарна лінія великогомілкової кістки лежить поза порожниною суглоба. 161. Межі та зовнішні орієнтири задньої області стегна Зовнішні орієнтири задньої стегна. Сідничний бугор, передня верхня здухвинна остюка, надвиростка стегнової кістки. Верхня межа задньої області стегна - поперечна сіднична складка, plica glutea, нижня межа задньої області стегна - циркулярна лінія, проведена на 6 см вище надколінка, медіальна межа задньої області стегна - лінія, що з'єднує лобковий симфіз стегна - лінія, проведена від s до латерального надвиростку стегна. Проекції судин та нервів задньої області стегна на шкіру. Проекція сідничного нерва визначається лінією, що проводиться від середини відстані між сідничним пагорбом і великим рожном до середини лінії, що з'єднує надвиросток стегнової кістки. |