все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Відслонення сідничного нерва в середній третині стегна Розріз шкіри завдовжки 10-12 см проводять по проекційній лінії. Розсікають fascia lata, проникають між m.biceps femoris та m.semitendinosus. Гачками відводять довгу головку m.biceps femoris назовні, а m.semitendinosus – досередини. Розсуваючи клітковину між цими м'язами, визначають покритий фасцією зовнішній край m.semimembranosus. Після розсічення цієї фасції м'яз зміщують усередину і знаходять нерв. Слід пам'ятати, що довга головка двоголового м'яза перетинає нерв косо всередині, тому залежно від рівня розрізу м'яз зміщують або всередину, або назовні. 168. Назвіть зв'язки гомілковостопного суглобу. Суглобова капсула прикріплюється вздовж хрящового краю суглобових поверхонь, що спереду захоплює частину шийки таранної кістки. Допоміжні зв'язки розташовані з обох боків суглоба і йдуть від кісточок до сусідніх кісток tarsus. Медіальна, lig. mediale (deltoideum), має вигляд платівки, що нагадує грецьку букву дельту, йде від медіальної кісточки і розходиться донизу віялом до трьох кісток - таранної, п'яткової та човноподібної; латеральна складається з трьох пучків, що йдуть від латеральної кісточки у трьох різних напрямках: вперед - lig. talofibulare anterius, вниз - lig. calcaneofibulare і назад - lig. tabofibulare posterius. 169. Пошарова топографія поверхні стопи. 1)Шкіра щільна, малорухлива. 2)Підшкірна клітковина щільна, дольчаста, найбільшої товщини досягає в точках опори. Пронизана щільними сполучно-тканинними пучками, що з'єднують шкіру з апоневрозом підошви, що підлягає. 3)Власна фасція підошви в середньому відділі представлена підошовним апоневрозом (aponeurosis plantaris), який тягнеться від п'яткового бугра до головок плеснових кісток. Апоневроз складається з поздовжньо і поперечно сухожильних волокон. На рівні головок плеснових кісток поперечні та поздовжні волокна апоневрозу утворюють комісуральні отвори. Від країв підошовного апоневрозу відходять внутрішня та зовнішня фасціальні міжм'язові перегородки. Внутрішня міжм'язова перегородка прикріплюється до п'яткової, човноподібної, медіальної клиноподібної та I плюсневої кісток; зовнішня фіксується до V плюсневої кістки. Вони поділяють весь простір під підошовним апоневрозом на три відділи: медіальний - або ложе м'язів I пальця, латеральний - або ложе м'язів V пальця і серединне. 4)У медіальному ложі лежать такі м'язи: м'яз, що відводить I палець (m. abductor hallucis), короткий згинач I пальця (m. flexor hallucis brevis) та сухожилля довгого згинача I пальця (m. flexor hallucis longus). 5)Підошовні міжкісткові м'язи укладені міжкістковою фасцією в окремій ложі. 170. Топографія верхнього та нижнього сідничного судинно-нервового Пучкa Всі артерії і нерви сідничної області виходять з порожнини таза через велике седалищное отвір, через над-і подгрушевидная отвори . З надгрушевідного отвори (Між нижнім краєм середньої сідничного м'яза і верхнім краєм грушоподібної) виходить верхній сідничні судинно-нервовий пучок. Верхня сіднична артерія, a. glutea superior, Відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії в порожнині малого таза. Після виходу з надгрушевідного отвори вона кровоснабжают грушовидну м'яз, велику, середню і малу сідничні м'язи. Однойменні вени, утворюючи сплетіння, прикривають верхню сідничний артерію, а верхній сідничного нерва, п. gluteus superior, розташовується донизу і назовні по відношенню до судин і іннервує перераховані вище м'язи. Через подгрушевидная отвір (Між нижнім краєм грушоподібної м'язи і верхньої близнецовой м'язом) в под'ягодічних простір виходять сідничний нерв, нижній сідничні та статевої судинно-нервові пучки. Найбільш латерально в цьому отворі розташовується n. ischiadicus, Найбільший нерв людського тіла. Сідничний нерв найпомітніший, тому його можна розглядати як внутрішній орієнтир для пошуку подгрушевидная отвори і інших судинно-нервових пучків. Медіально від сідничного нерва йдуть задній шкірний нерв стегна, п. cutaneus femoris posterior, і артерія, що супроводжує сідничний нерв, a. comitans n. ischiadici, що відходить від нижньої сідничної артерії. Далі сідничний нерв спрямовується донизу, при цьому спереду від нього зверху вниз розташовуються верхня близнецовая м'яз, сухожилля внутрішньої запирательной, нижня близнецовая м'яз і квадратна м'яз стегна. Ззаду від нерва лежить велика сідничний м'яз. Вийшовши з-під нижнього краю великого сідничного м'яза, сідничний нерв розташовується поверхнево і прикритий тільки широкою фасцією. Тут, в точці перетину сідничної складки і контуру нижнього краю т. gluteus maximus, можна виконати провідникову анестезію сідничного нерва. Для знаходження точки введення голки можна скористатися і проекцією нерва на шкіру, представленої вище. Нижня сіднична артерія, a. glutea inferior, Тонше верхньої сідничної артерії в 2-3 рази. Артерія оточена однойменними венами і гілками нижнього сідничного нерва, п. gluteus inferior. В подгрушевидная отворі цей пучок лежить досередини від сідничного нерва і заднього шкірного нерва стегна. Після виходу з подгрушевидная отвори артерія і нерв розпадаються на гілки, які проникають в товщу великого сідничного м'яза і в грушовидну м'яз, де нижня і верхня сідничні артерії анастомозируют. Статевий судинно-нервовий пучок Статевий судинно-нервовий пучок (A. et v. Pudendae internae і n. Pudendus) розташовується в подгрушевидная отворі найбільш медіально. Після виходу з подгрушевидная отвори статевої судинно-нервовий пучок лягає на крижово-остистих зв'язку, lig. sacrospinal, і ость сідничної кістки, що утворюють верхній край малого сідничного отвору. Потім пучок проходить через мале седалищное отвір під крижово-бу-гірську зв'язку, lig. sacrotuberale, на внутрішню поверхню сідничного бугра. Останній входить до складу латеральної стінки сіднично-анальної ямки і покритий внутрішньої запирательной м'язом і її фасцією. Розщеплення цієї фасції утворює так званий канал Олькока, В якому і проходить статевої судинно-нервовий пучок. N. pudendus в ньому розташовується донизу і медіально від судин. 126. Що таке проекційна лінія? Проекционная линия – це проекція на кожних покровах тіла анатомічного елемента – артерій, нервів, протока і т.д. д. 127. Навіщо потрібен м'яз-орієнтир? Щоб визначити межі області, намітити лінію розрізу при оперативному втручанні, лікар користується так званими зовнішніми орієнтирами. До них відносяться помітні на око і кісткові утворення, що промацуються (кісткові орієнтири). Нерідко можна обмацати м'язи тасухожилля (м'язові та сухожильні орієнтири). При відомих положеннях частин тіла сухожилля і м'язи визначаються на око: при зігнутій і стислій в кулак кисті добре виявляються в нижній третині передпліччя сухожилля згиначів кисті та пальців; поверхневі вени добре помітні при накладенні джгута. 128. Чим утворюється фасціальний футляр судинно-нервового пучка? Історія вивчення фасціальних футлярів м'язів, судин і нервів починається з робіт М. І. Пирогова, який на підставі дослідження розпилів заморожених трупів виявив топографоанатомічні закономірності будови судинних фасціальних піхв, зведені ним у три закони: 1. Усі магістральні судини та нерви мають сполучно-тканинні піхви. 2. На поперечному зрізі кінцівки ці піхви мають форму тригранної призми, одна із стінок якої одночасно є задньою стінкою фасціальної піхви м'яза. 3. Вершина судинної піхви прямо або опосередковано пов'язана з кісткою. 129. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до плечової артерії на різних рівнях її перев'язки. Розріз для оголення плечової артерії в ліктьовий ямці проводять в середньої третини проекційної лінії, проведеної від точки, розташованої на 2 см вище внутрішнього надвиростка плечової кістки, через середину ліктьового згину до зовнішнього краю передпліччя. Перетинають між двома лігатурами v.mediana basilica. Дно рани утворюють тонка фасція і волокна трапецієподібної зв'язки, що йде від сухожилля двоголового м'яза. Фасцію і сухожильно розтягнення надсекают і розрізають по желобоватий зонду. У внутрішнього краю сухожилля двоголового м'яза знаходять плечову артерію, а кілька досередини від неї - серединний нерв. Відтисніть артерію слід пам'ятати, що посудину розташований на невеликій глибині, тому треба йти строго пошарово. Перев'язка плечової артерії в ліктьовий ямці рідко призводить до розладів кровообігу передпліччя, так як тут добре розвинені анастомози між гілками плечової артерії і поворотними судинами променевої та ліктьової артерій, що утворюють навколо ліктьового суглоба rete cubiti. 130. Вкажіть, межі та зовнішні орієнтири підключичної області, пахвової області, передньої області плеча. У підключичну область входять м'які тканини, що утворюють передню стінку пахвової западини. Межами області прийнято вважати: вгорі – ключицю; внизу - горизонтальну лінію, що проходить через III ребро у чоловіків та верхній край молочної залози у жінок; зсередини – зовнішній край грудини; зовні – передній край дельтоподібного м'яза. Під шкірою розташовуються пучки підшкірного м'яза шиї та гілки поверхневих нервів: зараз нижче ключиці – nn.supraclavicularis із шийного сплетення, на решті області – передні та латеральні гілки міжреберних нервів. Під поверхневою фасцією розташована власна фасція, fascia pectoralis, яка у вигляді тонкої пластинки покриває великий грудний м'яз. Продовжуючи назовні, вона покриває передній зубчастий м'яз, а далі, кзади, - м'язи спини. Внизу вона переходить у власну фасцію живота, покриваючи зовнішній косий м'яз, вгорі - на ключиці - зустрічається з другою фасцією шиї, в пахво з'єднується з fascia axillaris, а в дельтовидної області переходить в fascia deltoidea і далі в fascia brachii. Під власною фасцією розташовується m.pectoralis major; розрізняють три частини м'язи: черевний, грудинно-реберний і ключичний. Між переднім краєм дельтовидного і великого грудного м'яза, в sulcus deltoideopectoralis, проходить латеральна підшкірна вена верхньої кінцівки (v.cephalica), яка далі прямує в trigonum deltoideopectoralе і впадає в v.axillaris. Пахвова область (regio axillaris). Область містить м'які тканини, розташовані між плечовим суглобом (з проксимальним відділом плечової кістки) та грудною клітиною. Межі; передня - нижній край великого грудного м'яза; задня – нижній край широкого м'яза спини та великий круглий; внутрішня - лінія (умовна), що з'єднує краї зазначених м'язів на грудній клітці; зовнішня – лінія, що з'єднує ті ж краї на внутрішній поверхні плеча. При відведеній кінцівці область має вигляд ямки (або западини) – fossa axillaris, яка після видалення шкіри, фасцій, клітковини, судин і нервів перетворюється на порожнину (cavum, s.spatium axillare). Шари: Шкіра вкрита волоссям і містить велику кількість апокринових (великих потових) та сальних залоз. Поверхнева фасція майже не виражена, оскільки підшкірна клітковина області досить тісно пов'язана з фасцією. Власна фасція (fascia axillaris) – більш щільна у країв пахвової западини і тонка в центрі, де її прободають численні кровоносні та лімфатичні судини та нерви. На цій підставі власну фасцію пахвової області нерідко називають ґратчастою пахвової фасцією. З нею зрощена пластинка ключично-грудної фасції, відома під назвою підв'язки пахви, що підтримує, а також значна частина клітковини пахвової западини. Після зняття власної фасції оголюються м'язи, що обмежують пахвову порожнину. Остання має форму усіченої чотирикутної піраміди з основою, зверненою донизу, і вершиною, зверненою догори (до проміжку між ключицею та I ребром, дещо латерально від середини ключиці). Стінки пахвової порожнини: передня – mm.pectoralis major et minor; задня – mm.subscapularis, latissimus dorsi, teres major; внутрішня – латеральна частина грудної клітки (до 4 ребра включно), покрита m.serratus anterior; зовнішня – медіальна поверхня плечової кістки з m.coracobrachialis, що її покривають, і короткою головкою m.biceps. Область плеча (Regio Brachii). Межами області вважають (умовно): вгорі – лінію, що з'єднує на плечі нижні краї великого грудного та широкого м'яза спини, внизу – лінію, що проходить на два поперечні пальці вище надвиростків плечової кістки. Область поділяється на передню та задню області плеча двома вертикальними лініями, що проводяться догори з надпилищів. Шкіра порівняно тонка і рухлива. Між поверхневою та власною фасцією плеча проходять два основні поверхневі венозні стовбури кінцівки; v.cephalica та v.basilica. V.cephalica йде вздовж зовнішнього краю двоголового м'яза плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Вона на всьому протязі плеча лежить над власною фасцією і лише в sulcus deltoideopectoralis проникає під фасцію. V.basilica проходить кілька всередину від sulcus bicipilalis medialis. Вона йде у супроводі n.cutaneus antebrachii medialis над власною фасцією до рівня кордону між нижньою та середньою третиною медіальної поверхні плеча, де вена та нерв ховаються під власну фасцію. Далі v.basilica і n.cutaneus anlebrachii medialis лежать в особливому каналі, утвореному власною фасцією плеча, що розщеплюється, і відділеному за допомогою перегородки від фасціальної піхви основного судинно-нервового пучка плечової області (плечових судин і серединного нерва) Під власною фасцією плеча розташовуються м'язи згинальної групи (m.coracobrachialis з медіального боку, mm.biceps і brachialis спереду) і основний судинно-нервовий пучок кінцівки (а. і vv.brachiales, n.medianus). Дещо всередині від нього проходять v.basilica і n.cutaneus antiebrachii medialis, ще далі всередині - n.ulnaris. Між двоголовим і плечовим м'язом проходить п. musculocutaneus. 131. Які особливості топографії пахвової артерії та пучків плечового сплетення. А.axillaris починається біля нижнього краю I ребра і переходить у плечову артерію у нижнього краю m.latissimus dorsi. Взаєморозташування елементів судинно-нервового пучка змінюється в залежності від рівня. Виділяють три відділи пахвової артерії: 1) вище малого грудного м'яза (на рівні trigonum clavipectorale); 2) позаду малого грудного м'яза (на рівні trigonum pectorale); 3) нижче малого грудного м'яза (на рівні trigonum subpectorale). Перший відділ. V.axillaris розташовується нижче та медіально, пучки plexus brachialis – вище та латерально, a.axillaris лежить між веною та пучками сплетення. До пахвової вені примикають спереду і зсередини підключичні (верхівкові) лімфатичні вузли. У першому відділі від пахвової артерії відходять a.thoracica suprema, що розгалужується в області верхніх двох міжреберних проміжків, і a.thoracoacromialis, гілки якої постачають дельтовидний м'яз, плечовий суглоб та обидва грудні м'язи. Другий відділ. Позаду артерії знаходиться задній пучок плечового сплетення, латерально-латеральний пучок, медіально-медіальний пучок, що відокремлює артерію від пахвової вени. На рівні другого відділу пахвової артерії з трьох пучків плечового сплетення виникають нерви верхньої кінцівки: із зовнішнього пучка – n.musculocutaneus та один корінець n.medianus; з внутрішнього - інший корінець n.medianus, nn.ulnaris, cutaneus antebrachii medialis та cutaneus brachii medialis; із заднього – nn.axillaris і radialis (найбільший нерв плечового сплетення). У другому відділі від пахвової артерії відходить a.thoracica lateralis, що у супроводі n.thoracicus longus. Третій відділ. Артерія з усіх боків оточена нервами. Спереду до неї примикає серединний нерв чи його коріння; позаду артерії знаходяться променевий та пахвовий нерви. Латерально від артерії знаходиться м'язово-шкірний нерв, медіально-ліктьовий нерв, внутрішній шкірний нерв передпліччя, внутрішній шкірний нерв плеча та пахвова вена. Як правило, вена буває настільки широка, що прикриває собою групу нервів, що лежать медіально від артерії, і навіть досягає артерії. У третьому відділі з пахвової артерії виникають: 1) а.subscapularis - найпотужніша гілка пахвової артерії; 2) a.circumflexa humeri anterior; 3) a.circumflexa humeri posterior, яка прямує в foramen quadrilatemm разом з пахвовим нервом. A.sibscapularis у супроводі однойменних вен йде вздовж зовнішнього краю підлопаткового м'яза і розпадається на кінцеві гілки (a.thoracodorsalis та a.circumflexa scapulae), причому a.circumflexa scapulae проходить через foramen trilaterum. М'язово-шкірний нерв прободає дзьобо-плечовий м'яз і переходить у передню область плеча. По передній поверхні підлопаткового м'яза проходить підлопатковий нерв (n.subscapularis) до підлопаткового і великого круглого м'язів і тильний нерв грудної клітини (n.thoracodorsalis) до широкого м'яза спини; обидва нерви зазвичай виникають з надключичної частини плечового сплетення. 132. Вкажіть розташування серединного нерва по відношенню до плечової артерії у верхній, середній та нижній третині плеча. Серединний нерв у верхній третині плеча проходить збоку від артерії, у середній третині – попереду неї, а в нижній третині йде присередньо від артерії. Плечова артерія разом з двома плечовими венами і серединним нервом утворюють судинно-нервовий пучок плеча. 133. Межі та зовнішні орієнтири передпліччя. Зовнішні орієнтири: m. brachioradialis, променева борозна, sulcus radialis, ліктьова борозна, sulcus ulnaris, сухожилля m. flexor carpi radialis та m. palmaris longus, шилоподібні відростки променевої та ліктьової кісток. Межі: верхня - горизонтальна лінія, проведена на 4 см дистальніше рівня ліктьового згину, нижня - поперечна лінія, проведена на 2 см проксимальніше верхівки шиловидного відростка променевої кістки. Вертикальні лінії, що з'єднують надвиростки плеча з шиловидними відростками, розділяють передпліччя на передню і задню області. 135. Вкажіть межі та зовнішні орієнтири передньої та задньої поверхні ліктьової області? Зовнішні орієнтири передньої ліктьової області. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилля m. biceps brachii, m. brachioradialis, поперечна складка ліктьового згину. Три піднесення – латеральне (за рахунок m. brachioradialis), середнє (т. biceps brachii) та медіальне (за рахунок м'язів-згиначів, що починаються від медіального надвиростка) – обмежують поглиблення, зване ліктьовою ямкою, fossa cubiti. Між ними видно передні латеральні та медіальні ліктьові борозни, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, що є продовженням відповідних борозен плеча. У нижній межі fossa cubiti продовжується в променеву борозну, sulcus radialis. Кордони передньої ліктьової області Горизонтальні лінії, проведені на 4 см вище і нижче лінії, що з'єднує надвиростки плеча (лінії ліктьового згину), відокремлюють передню ліктьову область від передньої області плеча вгорі і від передньої області передпліччя внизу. Двома вертикальними лініями, проведеними через обидва надвиростки, передня ліктьова область відділяється від задньої ліктьової області. Лінія ліктьового згину (поперечна шкірна складка) ділить область на дві частини - верхню та нижню. |