все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
 Тема 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови. Нестеренко Яна Мл-204 9. Межі мозкового відділу голови та його областей. Мозковий відділ голови відокремлений від лицевого лінією, яка проходить по надорбітальному краю лобової кістки, верхньому краю виличної кістки і виличній дузі до зовнішнього слухового ходу. В мозковому черепі розрізняють основу(basis cranii) і склепіння(calvaria). На зовнішній поверхні мозкового відділу голови виділяють такі ділянки:непарну лобово-тім'яно-потиличну (геgio frоntоparietooccipitalis), парні скроневу (regio temporalis) і соскоподібну (regio тastoidea). 10. Особливості пошарової будови лобно-тім'яно-потиличної області. Лобово-тім'яно-потиличн ділянка(regio frontoparietooccipitalis) lutttпотиличний виступ. Шари. Шкіра - зрощена з надчерепним м'язом і сухожильним шоломом. Підшкірна клітковина - містить сполучнотканинні тяжі, які йдуть від ш кіри до апоневрозу, розділена на комірки, що обмежують поширення гематом, транссудатів, анестезую чих речовин. У шарі містяться кровоносні, лімф атичні судини й нерви, адвентиція судин зрощена з тяжами. При пораненнях і розрізах судини зяють і дають сильну кровотечу. Сухожильний шолом і двочеревцевий надчерепний м ’яз. Підапоневротична клітковина - пухка, по ній легко пош ирю ються гематоми та гній на всю поверхню склепіння. Окістя - фіксоване по лінії кісткових швів. Підокісна клітковина - пухка, обмежена межам и кісток склепіння. Кістки склепіння - мають три шари: зовнішня ком пактна пластинка (lаmіnа ехtеmа); губчаста речовина (diploe) з великою кіл ькістю вен (vv. dірlоісае); внутріш ня компактна пластинка (lаmіnа vіtreа). Кровопостачання. У лобовом у відділі здійснюється гілкам и а. oрhtalmicа із системи внутріш ньої сонної артерії - надблоковою (а. supratrochlearis) і надорбітальною (а. supraorbitalis) артеріями. Бічну поверхню ділянки забезпечують кров'ю поверхнева скронева (а. temporalis superficialis) і задня вуш на (а. auricularis posterior) артерії. Задню поверхню ділянки - потилична артерія (a. occipitalis). У підшкір ній клітковині поверхневі вени супроводж ую ть артерії й анастом озую ть з венами губчастого шару кісток і венозними инусами твердої м озкової оболони, лицевою веною. З диплоїтичним и венами й синусами анастом оз здійснюється через випускники (vv. emissariae), найбільш і з яких - тім 'яний і соскоподібний (vv. emissariae parietalis et mastoidea). Іннервація . Лобовий відділ іннервується n. frontalis i n. supraorbitalis від перш ої гілки трійчастого нерва, скроневий і тім 'яний відділи - n. auriculotemporalis із третьої гілки трійчастого нерва, потиличний відділ - великий потиличний (n. occipitalis major) із другого ш ийного сегмента спинного мозку й малим потиличним нервом (n. occipitalis minor) із шийного сплетення. Крововиливи в м'які тканини склепіння черепа залежно від розташ ування бувають: підшкірні - виступають над поверхнею, еластичні (при пальпації форма змінюється мало й швидко відновлюється), мають чіткі контури, не поширюються в сусідні ділянки; підапоневротичні - м'які (при пальпації залишається вм'ятина), не мають чітких контурів, легко поширюються на всю поверхню склепіння; підокісні - м'які (при пальпації залишається вм'ятина), контури збігаються із границями кістки, поширюються в межах однієї кістки. 11. Пошарова будова скроневої області. Границі - виличний відросток лобової кістки, скронева лінія (І'теа tеmроrаlіs) тім'яної кістки, знизу ділянка обмежена виличною дугою, а на кістковій частині ділянки – підскроневим гребенем (m sta infratemporalis). Шкіра. Підшкірна клітковина, у якій проходять основні судини й нерви. Поверхнева фасція - продовження сухож ильного шолома. Власна скронева фасція – починається від верхньої скроневої лінії', спускається донизу і розшаровується на дві пластинки, які фіксуються до зовніш ньої й внутріш ньої поверхонь виличної дуги. Міжапоневротичний клітковинний простір - між двома листкам и власної фасції, містить середню скроневу артерію. Підапоневротична клітковина. Скроневий м ’яз починається від однойм енної лінії тім 'яної кістки, іде під виличну дугу й фіксується до вінцевого відростка ниж ньої щелепи. Відшарувати сухожиллям'яза від відростка важко, том у при резекції щелепи перекушую ть вінцевий відросток, а не звільняю ть його від сухожилля м'яза. Підм’язова клітковина. Окістя - щільно пов'язане з кісткою в ниж ній частині ділянки, у верхній частині - є підокісна клітковина. Скронева кістка не містить диплоїтичного шару, дуже тонка. Кровопостачання. У підшкір ній кл ітковині проходить поверхнева скронева артерія (а. temporalis superficialis), що пальпується на 0,5 см вперед від козелка вуш ної раковини. У м іж апоневротичном у просторі лежить середня скронева артерія (а. temporalis media), у підм'язовій клітковині і в самому скроневому м'язі проходять глибокі скроневі артерії (аа. temporales profundae). О днойменні вени супроводж ую ть артерії і впадають у крило-піднебінне сплетення. Іннервація забезпечується гілками n. mandibularis: чутлива - вушноскроневим нервом (n. auriculotemporalis), рухова - скроневий м'яз іннервується глибоким и скроневими нервами (nn. temporales profundi). Клітковинні щілини скроневої ділянки та їхні зв'язки. Особливості травм скроневої ділянки. Підшкірна клітковина виражена слабко, в ній тяж і поступово зникають. Між двома листкам и власної фасції над виличною дугою є замкнутий міжапоневротичний кл ітко винний простір, у яком у лежать середні скроневі судини. Під власною фасцією лежить шар пухкої підапоневротичної клітковини з жировим и включеннями, що переходить під виличною дугою в жирову клітко вину щоки (жирове тіло Біша). Під скроневим м'язом лежить пухка підм'язова клітковина, в якій глибокі судини і нерви підходять до скроневого м'яза. В цих клітко винних просторах можуть виникати гематоми і запальні процеси, а гній може поширюватися в сусідні ділянки. Кістка в цій ділянці втрачає диплоїтичний шар і стає дуже тонкою, тому при травмах кісткова пластинка легко ламається, ушкоджується середня оболонна артерія, що проходить у порожнині черепа. 12, 13. Особливості соскоподібної області. Антротомія, трикутник Шипо. Границі - відповідають контурам соскоподібного відростка скроневої кістки. Шари Шкіра. Підшкірна клітковина. Поверхнева фасція. Окістя щільно прилягає до кістки, у нього вплітається груднинно-клю чично-соскоподібний м'яз (m. sternocleidomastoideus),рем інний м'яз голови (m. splenius capitis), заднє черевце двочеревцевого м'яза (m. digastricus), довгий м'яз голови (m. longissimuscapitis), які прикріплюють-ся до кістки. Кістка. У товщі соскоподібного відростка є кісткові ком ірки (cellulae mastoidea), вистелені слизовою оболонкою . Виділяютьпневматичний (комірок багато і вони займ ають весь відросток) і склеротичний (комірок майже немає або вони виражені слабко)типи відростка. Серед комірок виділяють найбільш у - соскоподібну печеру (antrum mastoideum), що пов'язана з порожниною середнього вуха й лежить на глибині 1,5-2 см від кісткової поверхні відростка і на 2 мм назад від кісткової частини слухового проходу. Кровопостачання здійснюється задньою вушною і гілками потиличної артерій. Венозна кров відтікає в однойм енну вену, що впадає в зовнішню яремну вену. Іннервація - гілками потиличних і великого вушного нервів, а також гілкам и заднього вуш ного нерва (від n.facialis). На передньоверхній частині відростка розташована гладка трикутної форми площадка - трепанаційний трикутник Шипо: верхня границя трикутника – горизонтальна лінія уздовж виличної дуги, передня - лінія, що йде позаду зовніш нього слухового отвору до верхівки соскоподібного відростка, задня - гребінь соскоподібного відростка (crista mastoidea). При поруш енні границь трепанаційного трикутника (під час артротомії) м ожливі ускладнення: - верхньої - влучення в середню черепну ямку; - верхньо-передньої - влучення в барабанну порож нину, де розташ овані м олоточок (malleus), стремінце (stapes) і коваделко (incus); передньої - поранення лицевого нерва; задньої - поранення сигм оподібної венозної пазухи (sinus sigmoideus). 14,15 Особливості первинної хірургічної обробки ран голови. Проникаючі та непроникаючі рани голови. Рани склепіння черепа можуть бути непроникаючими (без пошкодження твердої оболонки) і проникаючими (з пошкодженням твердої оболонки і нерідко речовини мозку). Підготовка хворого. Волосся навколо рани збривають у напрямку до периферії, шкіру протирають ефіром, спиртом і змащують йодонатом. Після травми головного мозку слід зро бити люмбальну пункцію. Спинномозкова рідина при цьому може бути забарвлёна кров'ю і витікати під підвищеним тиском. Це має важливе діагностичне значення. На дослідження беруть 2—3 см спинномозкової рідини. Техніка операції. Скальпелем розсікають шкіру, враховуючи форму рани, її розміщення, радіальний напрямок судин і нервів. Розріз роблять обрамляючий, намагаючись надати рані поздовжньо-овальної форми. При по шкодженні м'яких тканин відсічення країв рани повинне бути дуже ощадним, без пошкодження окістя. Обробку країв рани роблять після ретельної зупинки кровотечі в шкірній рані і широкого розведення її країв. Якщо є осколкові переломи, видаляють осколки кісток, що вільно лежать, і сторонні тіла. Потім кусачками дуже ощадно скушують краї кісткового дефекту і надають йому округло-овальної форми для проведення в подальшому пластики дефекту. Через трепанаційний отвір (дефект) видаляють осколки внутрішньої пластинки кістки, яка може бути пошкоджена на великому протязі. При вдавлених переломах, коли відламки легко рухаються, піднімають відламки і після ретельного огляду твердої оболонки головного мозку вкладають на міс це відповідно до кривизни кісток черепа. Ще донедавна вважалося, що при забрудненні кісткової рани всі кісткові відламки повинні бути видалені. Однак сьогодні хірурги, використовуючи антибіотики широкого спектра дії, і в цих випадках проводять первинну пластику кісткових дефектів. При осколкових і вдавлених переломах слід видаляти всі відламки кістки та епідуральні гематоми, обробляти краї кісткової рани і після зупинки кровотечі закривати дефект. Якщо тверда оболонка мозку не пошкоджена, немає ознак субдуральної гематоми, її не розтинають. Накладаютьшви на апоневроз. Шкіру не зашивають або ж, у крайньому випадку, дуже рідконакладають шви. При проникаючих пораненнях твердої оболонки хірургічну обробку шарів і кісток черепа проводять аналогічним способом. Потім роз- сікають тверду оболонку, щоб можна було добре оглядати головний мозок, видаляють з речовини мозку видимі кісткові відламки, згустки крові та інші сторонні тіла. Рану промивають теплим ізотонічним розчином натрію хлориду, якому розчинений стрептоміцин хлоркальцієвий комплекс або канаміцину сульфат. Зруйновану мозкову тканину (детрит) та дрібні кісткові відламки видаляють струменем теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Щоб звільнити рановий канал мозку, хворому пропонують закашляти або скискують йому яремні вени, внаслідок чого підвищується внутрішньочерепний тиск. Потрібно старатись ушити тверду оболонку. Однак при великих її пошкодженнях це неможливо. У цьому разі тверду оболонку мозку не зашивають, а накладають рідкі шви на апоневроз. Шкіру звичайно не зашивають. Під краї шкірнопоневротичного розрізу вводять припливно-відточні дренажі, пропускаючи через них охолоджений фізіологічний розчин. Дефект кістки, якщо він великий, закривають пластично акриловими смолами або трупною кісткою. 16. Класифікація гематом в залежності від їх локалізації. Класифікують гематому залежно від локалізації (субсерозна, субдуральна, внутрішньом'язова тощо), відношення до просвіту кровоносної судини (пульсуюча, непульсуюча), стану крові, що вилилась (згорнута, інфікована, гнійна). Підшкірна гематома («синець») спочатку зовні має синьо-сизе забарвлення, а ближче до одужання гематома починає «цвісти» — знаходить жовті, зелені і рожеві відтінки. Незгорнута гематома Кров, що витекла в наслідок руйнування судин при травмі, за певних обставин не згортається довший час (приблизно 3 дні, інколи довше). Внутрішньочерепна гематома. Гематома внутрішньо-мозкова травматична. Чіткого визначення поняття «гематома внутрішньо-мозкова травматична» у даний час не існує через триваючу еволюцію поглядів на патогенез процесу (синоніми — травматичний внутрішньо-мозковий крововилив / ТВК, геморагічний забій головного мозку). Зазвичай діагноз ставлять на підставі комп'ютерної томографії (КТ) головного мозку, що виявляє вогнище підвищеної щільності в паренхімі мозку у пацієнта з черепно-мозковою травмою (ЧМТ) (багато науковців не включають в це поняття вогнища менше 1 см у максимальному вимірі). Вогнища крововиливу найчастіше виявляють у зонах мозку, що найбільше страждають при прискоренні / уповільненні, — полюси і базальні поверхні лобової, скроневої і потиличної долі. Зазвичай ТВК спричинює менший мас-ефект, ніж слід було б очікувати при даному обсязі. ТВК має тенденцію до прогресивного збільшення протягом декількох днів після травми, що виявляють на послідовно проведених контрольних КТ. У деяких випадках крововилив розвивається відстрочено, в такому випадку його називають — пізніше ТВК. КТ, проведена через кілька місяців після травми, виявляє мінімальні зміни в речовині мозку (або взагалі їх відсутність). Гостра травматична субдуральна гематома — скупчення крові в просторі між внутрішнім листком твердої мозкової і павутинної оболон головного мозку. У пацієнтів з гострою травматичною субдуральною гематомою звичайно виявляють значно більше первинне ушкодження головного мозку, ніж у пацієнтів з епідуральною гематомою, тому результати лікування цієї групи хворих значно гірше. Так само буває хронічна субдуральна гематома, яка зазвичай виникає у літніх людей (середній вік — 63 роки). Менш ніж у 50 % з них в анамнезі вдається виявити черепно-мозкову травму. У 20-25 % випадків хронічна субдуральна гематома буває двосторонньою. Гематома епідуральна — локальне скупчення крові в просторі між внутрішньою поверхнею черепа і зовнішнім листком твердої мозкової оболони (епідуральний простір). Кефалогематома є обмеженим (локалізованим) накопиченням крові під зовнішнім листком окістя черепа дитини. Найчастіше, як наслідок пологової травми. 17, 19, 20 Назвіть оболонки головного мозку. Тверда мозкова оболонка та її вміст. Синуси твердої мозкової оболонки. Головний мозок покритий трьома оболонами - твердою оболоною (dura m ater encephali), павутинною оболоною (arachnoidea m ater encephali) і ближче до м озку прилягає м'яка оболона (pia m ater encephali). Тверда оболонка головного мозку пухко пов'язана з кісткам и склепіння черепа і міц но зростається з кісткам и основи черепа. Тверда м озкова оболона складається з 3-х ш арів: зовніш нього і внутріш нього листків,м іж яким и розташ овується інтрадуральний простір, що в ньом у проходять артерії оболони. У порожнині черепа тверда оболона має відроги: серп великого мозку, намет і серп м озочка, діаф рагм у тур ецького сідла, трій ча сту порожнину. Серп великого мозк у (fa lx cerebri) тягнеться в сагітальном у напрямку від crista galli до protuberantia occipitalis interna і доходить до м озолистого тіла (corpus callosum). Намет м озочка (ten to riu m cerebelli) розташ ований майже горизонтально і прикріплю ється спереду й з б оків до верхніх країв пірам ід скроневої кістки й processus clinoideus кл иноподібної кістки, позаду узд о вж борозни поперечної пазухи потиличної кістки, відокремлює мозочок від півкуль великого мозку. Серп мозочка (falx cerebelli) розташ ований у сагітальній площині, відходить від нижньої поверхні намету мозочка й проникає в борозну між півкулями мозочка. Діафрагма сідла (diaphragma sellae) - відросток твердої оболони мозку, що покриває турецьке сідло. Тверда мозкова оболона містить венозні пазухи (sinus durae matris), які мають тригранну форму, не мають клапанів, вистелені ндотелієм. Виділяють такі синуси: • верхня сагітальна пазуха (sinus sagittalis superior) - по верхньому краю серпа великого мозку; • нижня сагітальна пазуха (sinus sagittalis inferior) - по нижньому краю серпа великого мозку; • пряма пазуха (sinus rectus) - на місці з'єднання серпа великого мозку й намету мозочка; • поперечна пазуха (sinus transversus) – на місці прикріплення намету мозочка; • сигмоподібна пазуха (sinus sigmoideus) - розташована в однойменній борозні (sulcus sinus sigmoideus) і переходить у внутрішню яремну вену; • потилична пазуха (sinus occipitalis) у товщі серпа мозочка; пазушний стік (confluens sinuum) – місце злиття верхнього сагітального, прямого, потиличного й поперечного синусів біля ділянки внутрішнього потиличного виступу; • печериста пазуха (sinus cavernosus) - парна пазуха з двох боків турецького сідла, спереду й ззаду з'єднується міжпечеристими пазухами (sinus ntercavernosi) і утворює циркулярну пазуху. У печеристі пазухи впадають верхні й нижні орбітальні вени, верхня і нижня кам'янисті пазухи, вени лиця, емісарні вени з'єднують пазуху з венозним сплетенням глибокої ділянки лиця (pl. pterygoideus). У просвіті й товщі стінки пазухи проходять внутрішня сонна артерія, окоруховий, блоковий, відвідний і зоровий нерви, до зовнішньої стінки пазухи прилягає трійчастий вузол; • верхня і нижня кам'янисті пазухи (sinus petrosus superior et inferior), які з'єднують печеристу пазуху із сигмоподібною; • синус малого крила (sinus alae parvae); • основна пазуха (sinus basillaris) - на схилі потиличної кістки за рахунок злиття поперечних гілок нижніх кам'янистих пазух. Кровопостачання твердої мозкової оболони здійснюється передніми, середніми і задніми артеріямий однойм енними венами. Передня артерія твердої мозкової оболони (a.meningea anterior) відходить від гілки очноямкової артерії й розгалужується в основном у в ділянки лобової кістки. Середня артерія твердої мозкової оболоники (a.meningea media) відходить від щелепної артерії й входить у порож нину черепа через остистий отвір, піднімається вище виличої дуги й ділиться на передню й задню гілки, іде на поверхні або між листками твердої м озкової оболони. Задня артерія твердої мозкової оболоники (a.meningea posterior) відходить від висхідної глоткової артерії й у порожнину черепа проникає через яремний отвір, постачаючи кров'ю задню поверхню намету мозочка й мозочкового відростка. Вени твердої мозкової оболони супроводжую ть артерії: передні і задні впадають у верхню сагітальну пазуху, а середня - у крилоподібне венозне сплетення. |