все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
40. Межі та вміст сонного трикутника. Границі трикутника утворені м'яза верхнім черевцем лопатковопід'язикового м'яза (m. O+тоhyoideus), латеральна — грудинноключичнососкоподібним м'язом, верхня заднім черевцем двочеревцевого м'яза. Шари. Поверхневі шари трикутника — це шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція з підшкірним м'язом шиї і власною фасцією. Глибше залягає пухка клітковина і оточений парієтальним листком внутрішньошийної фасції основний судиннонервовий пулімфатичні вузли. Основний судиннонервовий пучок складають внутрішня яремна вена та загальна сонна артерія, які розміщені з боків блукаючого нерва. Внутрішню яремну добре видно, коли відтягнути внутрішній (передній) край m. sternocleido mastoideus. На рівні верхнього краю щитовидного хряща гортані в неї впадає лицева вена (v. facсialis), яка, в свою чергу, приймає кров від цілого ряду венозних судин (v. lingualis, v. laryngea superior, v. thyroidea superior). Таким чином венозна сітка прикриває артеpiальні судини трикутника, які лежать глибше. А. carotis соmmunis проходить за бісектрисою кута, утвореного верхнім черевцем лопатковопід'язикового м'яза грудинно-ключично-соскоподібним м'я зом. По передній стінці артерії, спереду піхви основного судиннонервового пучка шиї , косо розміщений верхній корінець шийної петлі (radix superior ansае сervicalis), утворений гіл ками I i II шийних спинномозкових нервів. Поділ а. саrotis communis на зовнішню і внутріню сонні артерії проходить на рівні верхнього краю щитовидного хряща. Tопографічно а. carotis exter па відходить уперед і медіальніше та лежить більш поверхнево, ніж а. сaгоtis interna, яка відходить латеральніше і вглиб. 41. Оголення та перев'язка зовнішньої і загальної сонних артерій. Оголення та перев'язка загальної сонниої артерії. Показання. Поранення, ане вризма судини, ангіографічні дослідження, введення лікарських засобів, коли не вдається ввести їх пункцією через шкіру. Положення хворого. Хворий лежить на спині з валиком під лопатками. Голова відкинута і повернута в бік, протилежний втручанню. Техніка операції. Розрізом завдовжки 5—6 см біля переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'я за на рівні верхнього краю щитовидного хряща вниз пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фас цію, підшкірний м'яз, передню стінку піхви м'яза. М'яз відводять назовні, роз pізають задню стінку піхви м'яза і піхву судиннонервового пучка. В клітковині медіальніше і глибше розміщується загальна сонна артеріія, вперед і латерально від неї — внутрішня яремна вена. Біля задніх півкіл цих судин про ходить блукаючий нерв. При поранен нях загальної сонної артерії накладають судинний шов або роблять пластинку (заміщення аутовеною або синтетичним судинним протезом із полімерних перев'язки артерії сполук). Під час перев'язки артерії в 30 % ускладнення у вигляді розм'якшення ділянок головного мозку і наступних стійких паралічів. Оголення зовнішньої сонної артерії. Показання. Поранення судини, великі поранення лиця, які супроводжуються кровотечею з верхньо щелепної артерії, видалення верхньої щелепи і привушної залози з приводу злоякісних пухлин. Положення хворого — на спині, голова повернена в бік, протилежний втручанню. Техніка операції. Розрізом завдовжки 5—6 см від кута нижньої щелепи вниз, уздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'я за пошарово оголюють піхву судинно нервового пучка. В поверхневих шарах зовнішню яремну вену відводять угору і назовні або ж перев'язують і розтинають. В разі потреби перев'язати зовнішню сонну артерію лігатуру накладають вище місця відходження верхньої щитовидної артерії. Якщо остання від ходить близько від роздвоєння загальної сонної артерії, зовнішню сонну артерію перев'язують вище місця відходження язикової артерії. Ускладнення. В разі низької перев'язки зовнішньої сонної артерії, біля біфуркації а. сaгotis соmmunis, може виникнути тромб, який закрива тиме просвіт внутрішньої сонної арте piї, тобто практично буде обтурована й загальна сонна артерія. 42. Піднижньощелепний трикутник. Межами піднижньощелепного трикутника (trigonum submandibular) є нижній край нижньої щелепи, передні та задні черевця двочеревцевого м'яза. Тут розташований язиковий трикутник (Пирогова). У підпід'язиковій ділянці містяться сонний і лопатковотрахейний трикутники. Сонний трикутник (trigonum caroticum) обмежений заднім черевцем двочеревцевого м'яза, верхнім черевцем лопатковопід'язикового м'яза (m. omohyoideus) і переднім краєм груднинноключичнососкоподібного м'яза. Лопатковотрахейний трикутник (trigonum omotracheale) утворений переднім краєм груднинноключичнососкоподібного м'яза, верхнім черевцем лопатковопід'язикового м'яза та серединною лінією шиї (або трахеї). У бічному трикутнику шиї виділяють лопатковотрапецієподібний (trigonum omotrapezoideum), обмежений зовнішнім краєм трапецієподібного м'яза, нижнім черевцем лопатковопід'язикового та заднім краєм груднинноключичнососкоподібного м'язів, і лопатковоключичний (trigonum omoclaviculare), межами якого є ключиця, нижнє черевце лопатковопід'язикового та задній край груднинноключичнососкоподібного м'язів. 43. Оголення та перев'язка язичної артерії. Показання. Перев'язка язичної артерії необхідна при пораненнях мови, а також для запобігання кровотечі при операції з приводу раку мови. Техніка.Проводять розріз починаючи від кута нижньої щелепи довжиною 5-6 см, наступний паралельно краю нижньої щелепи посередині відстані між краєм щелепи і великим ріжком під'язикової кістки. Пошарово розсікають м'які тканини, поверхневу фасцію шиї (Fascia colli superficialis) з підшкірної м'язом шиї (Platysma). За желобоватий зонду розкривають піхву підщелепної слинної залози, уникаючи пошкодження тут лицьової вени (v. facialis). Після вивіхіваніе залози догори і досередини, щоб уникнути пошкодження протоки виділяють мовний трикутник (Trigonum linguale). У межах трикутника тупо розсовують під'язикової-мовний м'яз (м. hyoglossus). Відразу під м'язом виявляють мовний артерію {A. lingualis), яку і лигируют. 44. Назвіть фасції шиї. Фасції шиї є сполучнотканинним осто вом шиї. Розповсюджуючись по всіх ділянках шиї, об'єднуючи іх, вони своїм розташуванням підкреслюють топографоанатомічні особливості її органів. ЗА В. М. Шевкуненком, виділяють 5 фасціальних листків шиї . Перший називається поверхневою фасцією шиї (fascia cervicalis superficialis). Вона роз міщується глибше підшкірної клітковини, переходить з шиї на сусідні ділянки. Поверхнева фасція шиї, роздвоюючись, охоплює підшкірний м'яз шиї , утворюючи його піхву. Другий фасціальний листок називає ться власною фасцісю шиї . Вона починається від зв'язок остистих відростків шийних хребців, роздвоюється і охоплює m. traрezius, iде вперед і латерально. Третій фасціальний листок шиї на зивається льпатковоключичним апо неврозом. Він розміщений у глибині переднього віділу шиі, прикріплюється вгорі до тіла під'язикової кістки. 3боку апоневроз обмежений лопатковопід'язиковими м'язами . На рівні середньої третини цих м'язів у апоневрозі відзначаються щільні волокна, які охоплюють проміжний сухожилок м'язів і сприяють їх додатковій фіксації. Четвертий фасціальний листок шиї називається внутрішньошийною фасцією . Вона складається з двох пластинок: парієтальної, яка вистеляє порожнину шиі зсередини, і вісцеральної, що покриває органи шиі. Парієтальна вертої фасції утворює піхву судинно нервового пучка шиї i перегородку, яка розділяє судин ні компоненти пучказагальну сонну артерію і внутрішню яремну вену. П'ятий фасціальний листок шиї передхребтова фасція. Вона починається поза глоткою від основи черепа, спускається вниз у грудну порожнину, проходячи спереду хребтового стовпа. Добре виражена і прикріплюється до поперечних відростків хребців, утворюючи піхви драбин частих м'язів шиї. Bідростки фасції покривають підключичну артерію і плечове сплетення поблизу m. scalenus anterior. 45. Міжфасціальні клітковинні простори та можливі шляхи розповсюдження гнійнозапальних процесів. Фасціальні листки шиї, зростаючись між собою, утворюють іноді замкнуті простори. В інших випадках між фасціями залишаються щілини, які виповнені пух кою клітковиною і містять судини та лімфатичні вузли. Розрізняють такі замкнуті простори. Парний мішок піднижньощелепної залози містить піднижньощелепну залозу, пухку клітковину, лімфатичні вузли, лицеві артерію та вену. Mішок обмеже нийлистками власної фасції шиї і окістям нижньої щелепи. Парний фасціальний мішок, утворе ний листками власної фасції шиї для грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Цей фасціальний простір сполучається з навколишніми тканинами лише через отвори, утворені судинами. Надгрудинний простір розміщений над яремною вирізкою грудини, між листками другої і третьої фасції шиї. Цей простір починається від яремної вирізки грудини і досягає середини відстані між грудиною і під'язиковою кісткою. Простір відкритий з боків, містить пухку кліт ковину, лімфатичні вузли та яремну ве нозну дугу . Сліпий мішок позаду грудинно-клю чично-соскоподібного м'яза — парний. Г раниці: спереду sternocleidoтastoideus (власна фасція шиї), ззаду — третя фасція шиї, знизу окістя верхньозаднього краю клю чиці . Ззовні мішок замкнутий, оскільки біля зовнішнього краю грудинно-клю чично-соскоподібного м' яза друга фасція зростається з третьою. Цей простір сполучається надгрудинним між апоневротичним простором. Важливими анатомічними утворами на шиї є фасціальні щілини, які сполучаються і цим сприяють розповсю дженню гематом і запальних процесів. Простір спереду внутрішніх органів шиi (врatium previscerale) розміщений між листками внутрішньошийної фасції. Розповсюджується від рівня під'язи кової кістки до рукоятки грудини. Частина цього простору, яка розміщена нижче перешийка щитовидної залози спереду трахеї, виділяється як передтрахейний простір. У ньому в пухкій клітковині розміщуються лімфатичні вузли; вени, які відводять кров від перешийка щитовидної залози, части непарного щитовидного , найнижча щитовидна артерія. Цей простір відмежований від клітковини середостіння лише фасціальною перетинкою, утвореною на рівні рукоятки грудини при переході парієтального листка внутрішньо шийної фасції у вісцеральний. Простір позаду внутрішніх органів шиi знаходиться між внутрішньошийною і передхребтовою фасціями шиї, позаду глотки стравоходу. Він сполучається безпосе редньо з клітковиною заднього середостіння. 46. Назвіть глибокі міжм'язові проміжки шиї. Їх вмісm. У нижньому відділі грудиноключичнососковой області, позаду грудиноключичнососковий м'язи, назовні від шийних нутрощів, знаходяться два щілиновидних проміжку, укладених між сходовими м'язами. Той, який лежить ближче до поверхні, називається предлестнічним проміжком (spatium antescalenum), Що лежить глибше межлестнічний проміжок (spatium interscalenum). Найглибше місце займає лестничнохребетний трикутник (trigonum scalenovertebrale). У межах зазначеної ділянки у відділи, розташовані вище, проходить внутрішня сонна артерія. На рівні верхнього краю щитоподібного хряща зміщується назовні внутрішня яремна вена. Стовбур блукаючого нерва на рівні СII утворює нижній вузол. Тут формується верхній гортанний нерв (n. laryngeus superior), який іде вниз позаду внутрішньої сонної артерії і віддає гілки до симпатичного стовбура. На рівні СII, СIIІ розташований найбільший верхній вузол симпатичного стовбура (ganglion cervicale superius), від якого відходять гілки до голови, шиї та серця. У нижніх відділах груднинно-ключично-соскоподібної ділянки, поблизу ключиці, груднинно-під'язиковий і груднинно-щитоподібний м'язи вкривають внутрішню яремну вену з її нижньою цибулиною (bulbus v. jugularis inferior), утвореною від злиття із зовнішньою яремною веною. До цього розширення в шарі пухкої клітковини пролягає блукаючий нерв, досередини від зазначеної вени розташована загальна сонна артерія. Латеральніше вени, по передній поверхні верхнього драбинчастого м'яза проходить діафрагмовий нерв, який між підключичними артерією та веною прямує в грудну порожнину. У цих відділах ділянки є міжм'язові проміжки: переддрабинчаста щілина (spatium antescalenum) — між переднім драбинчастим і груднинно-ключично-соскоподібним м'язами, в якій проходить підключична вена, та міждрабинчаста щілина (spatium interscalenum) — між верхнім і присереднім драбинчастими м'язами, в якій розташовані підключична артерія та плечове сплетення. У нижньому відділі передрабинчастої щілини внутрішня і зовнішня яремні та підключична вени зливаються формуючи лівий і правий венозні кути. У лівий венозний кут впадає грудна протока (ductus thoracicus), у правий — права лімфатична протока (ductus lymphaticus dexter), утворена яремним, підключичним і бронхосередостінним стовбурами. Позаду нижнього розширення внутрішньої яремної вени проходить підключична артерія. Драбинчасто-хребтовий трикутник (trigonum scalenovertebrale) виділяють у глибині нижньомедіального відділу груднинно-ключично-соскоподібної ділянки. Збоку він обмежений переднім драбинчастим м'язом, присередньо — довгим м'язом шиї, знизу — куполом плеври. Верхівка трикутника відповідає сонному горбку поперечного відростка СVI. Під передхребтовою фасцією шиї в межах описаного трикутника ліворуч розташований початковий відділ підключичної артерії, кінцевий відділ грудної протоки, праворуч — кінцевий відділ правої лімфатичної протоки та нижній вузол симпатичного стовбура. Підключична артерія ззаду та знизу прилягає до купола плеври. 47. Шийна вагосимпатична блокада. Вагосимпатична блокада за О. В. Вишневським. Показання. Поранення грудей із закритим і відкритим пневмотораксом, які супроводжуються плевропульмональним шоком, комбіновані поранення органів грудної та черевної порожнин, больові імпульси із пошкодже них ділянок. Положення хворого. Хворого вкладають на спину з валиком під лопатками. Голову відкидають і повертають у бік, протилежний втручанню. Техніка операції. Оpієнтиром для уведення голки є кут пересічення зовнішньої яремної вени з заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'я за (на рівні під'язикової кістки). Вказівним пальцем у місці вколу голки від сувають грудинно-ключично-соскоподіб ний м'яз разом із судиннонервовим пучком уперед і медіально і після знеболювання шкіри вколюють довгу голку. Просувають ї знизу вгору ззовні всередину до передньої поверхні хребців. Голку відтягують на 0,5 см від хребця і вводять у клітковину позаду піхви шийних судиннонервового пучка 40 — 50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Якщо блокада виконана правильно, настає гіперемія шкіри лиця та склер на боці блокади. Виникає синдром Клода Бер Горнера: звуження зіниці, очної нара щілини, западіння очного яблука. 48. Клінічна анатомія щитоподібної та паращитоподібних залоз. Щитовидна заюза (glandula thyroi dea) в нормі важить 30—50 г, складається з правої та лівої часток i шийка. Перешийок залози, як правило, розміщується на рівні 2—3го кільця трахеi. Частки мають овальносплющену форму. Прилятають до відповідних відділів трахеї, гортанні, глотки, стравоходу, а також прикривають загальні сонній артерії в середній іх третині. За лежно від розміщення перешийка залоза може мати форму метелика або літери. Щитовидна залоза має власну тонку (внутрішню) сполучнотканинну капсулу, від якої в глиб залози відходять мають перетинки, що розділяють її на дрібні часточки. Поверх власної капсули за лози розміщується фасціальна (зовнішня) капсула, яка походить від внутрішньошийної фасції. Вона охоплює залозу разом із гортанню, а в місцях пере ходу із залози на суміжні органи ущіль нюється, утворюючи зв'язки: серединну — між перешийком залози і персне першим від залози видним хрящем, також хрящем трахеії; латеральні до персне та щитовидного хрящів. Між зовнішньою і внутрішныою капсулами залози в виповнений пухкою кліткови ною щілиноподібний простір, в якому залягають судини щитовидної залози, лімфатичні вузли залози. В місцях переходу передньо латеральних поверхонь залози в задньо медіальні до щитовидної залози при лягають компоненти основного судинно та паращитовидні нервового пучка шиї — а. сагotis com vagus, v. jugularis interna. Паращитовидні залози між фасціальною та власною капсулами щитовидної залози на задній поверх ні її часток. Кількість, розміщення і ве личина їх варіюють, однак частіше зустрічаються 2 верхні і 2 нижні пара щитовидні залози. Орієнтувальною ознакою при уточненні положення пара щитовидних залоз та іх ідентифікації з лімфатичними вузлами є їх тісний взаємозв'язок із гілками верхньої і ниж ньої щитовидних артерій. Останні ві діграють роль провідників до пара щитовидних залоз, які немов підвішені на кінцях судин. 49. «Небезпечні» місця щитоподібної залози при операціях на ній. Обсяг і методи оперативних втручань на щитовидній залозі залежать від характеру патологічних процесів, що ви никають у ній. При розвитку вузлового зоба роблять різні за обсягом резекції залози залежно від величини і кількості вузлів, при дифузному токсичному зобі субтотальну резекцію. При раку залози, який поширюється за межі органа, потрібна екстрафасціальна рeoідектомія з видаленням метастазів у лімфатичних вузлах, іноді з одночасол з резекцією внутрішньої яремної вени. Нині операції на щитовидній залозі роблять під загальним або місцевим інфільтрацій ним знеболюванням 0,25— 0,5% розчином новокаїну. Останній дозволяє в потрібний момент проконтролювати стан поворотного гортанного нерва. Крім того, інфільтрація розчином новокаіну клітковинних просторів шиї сприяє кращому виділенню органа. За допомогою гідравлічного препарування вдається відокремити від речовини залози та її фіброзної капсули зовнішню фасціальну кансулу і зв'язані з нею паращитовидні залози. Пошарова інфільтраційна і футлярна анестезія, особливо при струмектомії у хворого тиреотоксикозом, дозволяє блокувати всі нервові сплетення. Шкірні нерви можна блокувати, вводячи розчин новокаїну біля середини задньо краю дібного м'яза під поверхневу фасцію шиї. Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози . Показанням до операції є токсичний зоб, який не піддається консервативному лікуванню. Положення хворого. Хворий лежить на спині, під лопатками валик, голова дещо відкинута назад. |