все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Усі сучасні способи пластики пахвинного каналу при пахвинних грижах можна об'єднати в дві великі групи: укріплення передньої стінки пахвинного каналу при косих пахвинних грижах з розсіченням апоневрозу зовнішнього косого м'яза без переміщення сім'яного канатика (способи Мартинова, Жирара, Спасокукоцького та ін.); укріплення задньої стінки пахвинного каналу при прямих пахвинних грижах із розсіченням апоневрозу зовнішнього косого м'яза та переміщенням сім'яного канатика (спосби Бассіні, Кукуджанова та ін.) Грижосічення при призащемлених пахвинних грижах включає наступні моменти. Пацієнти із защемленими грижами потребують термінової операції. Насильне вправлення грижі в цих випадках неприпустиме через небезпеку вправлення в черевну порожнину нежиттєздатних змертвілих органів. У разі защемлення грижі спочатку розрізають грижовий мішок. І лише після розкриття грижового мішка і фіксації пальцями защемленого органа розсікають защемлююче кільце, частково виводячи в рану защемлений орган для вирішення питання про його життєздатність. 79. Стегнова грижа, стегновий канал, стінки глибокого та поверхневого кілець. Стегнова грижавиходить нижче пупартової зв'язки в ділянці стегнового трикутника. До пахової зв'язки спереду прикріплюється глибокий листок поверхневої фасції, знизу --широка фасція стегна, ззаду - поперечна фасція живота і здухвинна фасція. Ці анатомічні утвори міцно відділяють нижній відділ черевної порожнини від верхньої частини стегна. Глибокий листок широкої фасції стегна прикріплюється спереду до пахової зв'язки, а ззаду -до гребеня здухвинної кістки, утворюючи здухвинно-гребенчату дугу (arcus iliopectineus), яка ділить простір між паховою зв'язкою і кістками тазу на два відділи: зовнішній - м'язевий і внутрішній - судинний. Зовнішній відділ містить здухвинно-поперековий м'яз та стегновий нерв. Внутрішній відділ відмежований спереду - паховою зв'язкою, ззовні - здухвинно-гребінчастою дугою, зсередини - напівмісяцевою зв'язкою Шімберната і знизу - надкісницею горизонтальної вітки лонної кістки, яка покрита потужними сухожилковими волокнами (зв'язка Купера). В судинному відділі проходять стегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально). Стегновий канал розташовується між поверхневим і глибоким листками широкої фасції. Стегновий канал має два отвори - Глибоке і поверхневе, і три стінки. Глибоке отвір стегнового каналу проектується на внутрішню третину пахової зв'язки. Поверхневе отвір стегнового каналу, або підшкірна щілину, hiatus saphenus, проектується на 1-2 см донизу від цієї частини пахової зв'язки. Стінки стегнового каналу являють собою тригранну піраміду. Передня стінка стегнового каналу утворена поверхневим листком широкої фасції між пахової зв'язкою і верхнім рогом підшкірної щілини - cornu superius. Латеральна стінка стегнового каналу - Медіальної півколом стегнової вени. Задня стінка стегнового каналу - Глибоким листком широкої фасції, який називають також fascia iliopectinea. Медіальної стінка стегнового каналу ні, так як поверхневий і глибокий листки фасції у довгій привідного м'яза зростаються. Довжина стегнового каналу (Відстань від пахової зв'язки до верхнього роги hiatus saphenus) коливається від 1 до 3 см. 80. Особливості хірургічного лікування стегнових гриж, можливі ускладнення при обмеженні. Кожен хворий з стегновою грижою після відповідної передопераційної підготовки підлягає хірургічному лікуванню. Протипокази до операції є ті ж, що і для інших видів черевних гриж. Способи хірургічного лікування стегнових кил поділяються на чотири групи: 1) Способи закриття грижових воріт з сторони стегна; 2) Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу; 3) Аутопластичні способи; 4) Гетеропластичні способи. Розрізи шкіри проводять вертикально над грижею. Початок розрізу розміщується на 2-3 см вище пахової зв'язки. Довжина розрізу 10-12 см. З операцій зі сторони стегна застосовують методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова. За Локвудом після розсічення шкіри і підшкірної основи виділяють грижовий мішок, розкривають його, вміст вправляють в черевну порожнину. Грижовий мішок перев'язують і відсікають. Закриття стегнового каналу здійснюють шляхом підшивання пахової зв'язки до надкісниці лонної кістки 2-3 вузликовими швами. Модифікація Бассіні заключається в тому, що після підшивання пахової зв'язки до надкісниці лонної кістки накладають другий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчикову фасцію. Для закриття стегнових грижових воріт через паховий канал застосовують метод Руджі. Розкривають паховий канал, вміст його відводять доверху. Розсікають задню стінку пахового каналу. Грижовий мішок переводять в паховий канал, обробляють і видаляють. Стегнове грижове кільце закривають шляхом підшивання задньої сторони пахової зв'язки до здухвинно-лонної зв'язки 3-4 швами. Відновлюють паховий канал. Пластичні способи застосовують у випадках великих грижових воріт, коли їх складно закрити звичайними методами. Із багатьох запропонованих аутопластичних способів практичне застосування знайшли лише деякі. Спосіб Караванова - після обробки грижового мішка проводять пластику грижових воріт клаптем апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. Клапоть викроюють довжиною 2-4 см , відступивши на 1,5 см вище пахової зв'язки, проводять його через стегновий канал і підшивають до надкісниці лонної кістки, лонної зв'язки та лакунарної зв'язки. Аллопластичні та гетеропластичні способи закриття стегнових грижових воріт на сьогодні майже не використовуються. Післяопераційний період у хворих на стегнові грижі не має специфічних особливостей. Режим після операції активний, шкірні шви знімають на 7-8 день. Звільнення від роботи від двох тижнів до місяця. За даними літератури рецидиви стегнових кил складають 6-33%. Рецидивів тим більше, чим складніший і травматичніший спосіб операції. 81. Пупкова грижа, хірургічне лікування, способи пластики пупкового кільця, особливо у дітей. Пупковими грижами називають випинання, які виходять через пупкове кільце або передню черевну стінку ділянки пупка. Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є наслідком недорозвитку пупочного кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває зсередини пупочне кільце. Найслабшою ділянкою пупочного кільця є його верхній відділ, де проходить пупкова вена, яка не має м'язевої оболонки. Ці анатомічні передумови і слабкі місця в ділянці пупкового кільця в поєднанні з факторами і хворобами, які викликають чи супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску сприяють утворенню черевних пупкових гриж у дітей. Розрізняють: 1) грижі пуповини (ембріональні грижі); 2) пупкові грижі у дітей; 3) пупкові грижі у дорослих Пупкові грижі дорослих розділяють на прямі і косі. Прямі пупкові грижі виникають у разі витонченої поперечної фасції в ділянці пупкового кільця. В таких випадках внутрішні органи випинають очеревину відповідно пупковому кільцю, виходять в підшкірну клітковину черевної стінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, коли поперечна фасція зтовщена відповідно пупковому кільцю. В цих випадках грижове випинання починає утворюватись вище чи нижче пупкового кільця, і грижовий мішок проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, утворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове кільце виходить в підшкірну клітковину передньої черевної стінки. Лікування пупкових гриж у дітей може бути консервативне і хірургічне. У випадках, коли грижа особливо не турбує дитину в перші три роки життя застосовують консервативне лікування. Воно включає: масаж черевної стінки, лікувальну гімнастику, пов'язку з липким пластирем. Якщо до віку 5 років виліковування не наступає - показане хірургічне лікування. Операцію виконують під загальним знечуленням. Стосовані розрізи показані на Після обробки грижового мішка пластику грижових воріт проводять по Лексеру накладанням кисетного шва по краях апоневротичного дефекту. При великих грижах у дітей пластику грижових воріт виконують по Сапежко, тобто з створенням дублікатури апоневрозу. Операцію виконують з вертикального розрізу з висіченням пупка. Нерідко застосовується поперечна пластика грижових воріт при пупковій грижі за способом Мейо. Операція виконується з двох поперечних оперізуючих розрізів з втдаленням пупка. У дорослих клініка пупкових гриж залежить від величини випинання, характеру вмісту грижового мішка, наявності чи відсутності ускладнень, супутньої патології. Хворі на пупкову килу підлягають виключно хірургічному лікуванню. Для знечулення частіше застосовують ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять з урахуванням величини грижі, а також супутнього розходження прямих м'язів живота. Доцільно при наявності діастазу прямих м'язів робити вертикальний розріз по середній лінії, а пластику грижових воріт - по способу Сапежко. У випадках великого жирового фартуха розріз проводять поперечно з урахуванням його висічення, а пластику грижових воріт виконують за методом Мейо. 82. Межі та вміст черевної порожнини. Черевна порожнина, або порожнина живота (cavitas abdominis) – найбільша з порожнин тіла людини. Вона обмежена внутрішньочеревною і внутрішньотазовою фасціями, які вкривають зсередини такі утвори: вгорі – діафрагму, спереду і з боків – м’язи стінки живота, ззаду – поперекові хребці, квадратний м’яз попереку та клубовопоперекові м’язи, знизу – стінки великого і малого таза. У черевній порожнині розміщена очеревинна порожнина (cavitas peritonei ) – щілиноподібний простір між листками парієтальної і вісцеральної очеревини, заповнений серозною рідиною. Листок парієтальної очеревини (peritoneum раrietale) вистеляє стінки черевної порожнини, а листок вісцеральної очеревини (peritoneum viscerale) неоднаково вкриває органи. Так, одні органи очеревина покриває з усіх боків (так зване інтра-перитонеальне положення органів), інші – лише з трьох боків (мезоперитонеальне положення органів), а деякі – лише з одного боку або не покриває зовсім (екстраперитонеальне положення органів). Інтраперитонеально розташовані такі органи або частини органів черевної порожнини: шлунок, порожня, клубова, поперечна ободова кишки, а також сліпа кишка з червоподібним відростком, селезінка, маткові труби. Мезоперитонеально розміщені печінка, жовчний міхур, одна третина дванадцятипалої кишки, висхідна та низхідна ободова кишки, середня третина прямої кишки, матка і сечовий міхур. Підшлункова і передміхурова залози, дві третини дванадцятипалої та нижня третина прямої кишки, нирки і надниркові залози, сечоводи розміщені екстраперитонеально. 83. Порожнина очеревини: межі, розподіл на верхній та нижній поверхи. Очеревинну порожнину умовно ділять на два поверхи: верхній і нижній. Границями між ними є поперечна ободова кишка та її брижа (mesocolon transversum) або лінія фіксації кореня брижі поперечної ободової кишки до задньої стінки живота ). У верхньому поверсі очеревинної порожнини розташовані печінка з жовчним міхуром, шлунок, селезінка, верхня половина дванадцятипалої кишки і більша частина підшлункової залози. Крім того, тут розміщені практично важливі простори або сумки, які сполучаються між собою за допомогою вузьких щілин. До них належать сальникова, печінкова та передшлункова сумки. 84. Верхній поверх порожнини очеревини: утворення очеревини та сумки. Сальникова сумка (bursa omentalis) має вигляд щілини, розміщеної позаду шлунка і малого сальника. В сумці виділяють передню, задню, нижню та ліву стінки. Передня стінка сальникової сумки утворена малим сальником (omentum minus), задньою стінкою шлунка і шлунково-ободовою зв’язкою (lig. gastrocolicum), яка є початковою частиною великого сальника, розташованою між шлунком і поперечною ободовою кишкою. Малий сальник є дуплікатурою очеревини, яка йде від воріт печінки до малої кривини шлунка і прилеглої частини дванадцятипалої кишки. В зв’язку з цим у сальнику розрізняють печінково-дванадцятипалу (lig. hepatoduodenale), печінковошлункову (lig. hepatogastricum) і шлунково-діафрагмальну (lig. gastrophrénicum) зв’язки. Задня стінка сальникової сумки є парієтальною очеревиною, за якою знаходиться підшлункова залоза, верхня частина дванадцятипалої кишки, ліва нирка, ліва надниркова залоза, нижня порожниста вена, черевна частина аорти та черевний стовбур. Зверху сальникова сумка обмежена хвостатою часткою печінки і частково діафрагмою, а з лівого боку – селезінкою та шлунково-селезінковою зв’язкою (lig. gastrosplénicum). Нижня стінка сальникової сумки утворена поперечною ободовою кишкою та її брижею. Порожнина сальникової сумки сполучається з верхнім поверхом очеревинної порожнини через сальниковий отвір (for. epiploicum), який формується в правій стінці порожнини сальникової сумки трьома очеревинними зв’язками: спереду – печінководванадцятипалою (lig. hepatoduodenale), ззаду – печінково-нирковою (lig. hepatorenale), знизу – нирково-дванадцятипалою (lig. duodenorenale). Отвір зверху може обмежуватись хвостатим відростком печінки. Сальниковий отвір має ширину З–4 см і при відсутності спайок пропускає 1–2 пальці. Особливо небезпечним є поранення передньої та задньої стінок сальникового отвору, оскільки в товщі печінково-дванадцятипалої зв’язки розміщені великі судини, нерви та жовчні протоки, а позаду зв’язки – нижня порожниста вена. У сальниковій сумці виділяють верхнє сальникове заглиблення, яке розміщене позаду хвостатої частки печінки і досягає стравоходу та діафрагми, і нижнє заглиблення, яке досягає знизу селезінкового заглиблення. Крім того, сальникова сумка має переддвер’я (vestibulum bursae omentalis), яке зверху обмежене хвостатою часткою печінки, знизу – дванадцятипалою кишкою і ззаду – парієтальною очеревиною, що покриває нижню порожнисту вену. До сальникової сумки можна підійти через розтин малого сальника чи шлунковоободової зв’язки (найбільш вживаний доступ) або через розтин брижі поперечної ободової кишки, а також через сальниковий отвір. Печінкова сумка (bursa hepatica) міститься між правою часткою печінки і діафрагмою. Вона обмежена зверху і спереду діафрагмою, знизу – верхньо-задньою поверхнею правої частки печінки, ззаду – правою частиною вінцевої зв’язки печінки (lig. coronarium) і зліва – серпоподібною зв’язкою (lig. falciforme). Частину печінкової сумки, яка розміщена між задньою поверхнею правої частки печінки, діафрагмою і вінцевою зв’язкою, називають правим піддіафрагмальним простором. Донизу він переходить у правий боковий канал нижнього поверху черевної порожнини. У межах правого піддіафрагмального (надпечінкового) простору можуть утворюватись піддіафрагмальні абсцеси, які виникають як ускладнення гнійного апендициту, холециститу, проривних виразок шлунка, дванадцятипалої кишки тощо. Передшлункова сумка (bursa pregastrica) знаходиться спереду шлунка і обмежена зверху діафрагмою та лівою часткою печінки, ззаду – малим сальником і передньою стінкою шлунка, спереду – передньою стінкою живота. Справа передшлункова сумка відокремлена від печінкової сумки серпоподібною та круглою зв’язками печінки, а зліва не має вираженої границі. Між верхньою поверхнею лівої частки печінки і нижньою поверхнею діафрагми визначається щілина, або лівий піддіафрагмальний простір, відділений від лівого бокового каналу нижнього поверху очеревинної порожнини постійною діафрагмальноободовою зв’язкою (lig. phrenicocolicum) 87. Межі та вміст нижнього поверху порожнини очеревини. Нижній поверх очеревинної порожнини займає простір між брижею поперечної ободової кишки та порожниною малого таза. Висхідна і низхідна ободові кишки і корінь брижі тонкої кишки поділяють нижній поверх очеревинної порожнини на чотири відділи: правий і лівий бокові канали та праву і ліву брижові пазухи. 88. Утворення очеревини нижнього поверху: бічні канали, брижові синуси, кишені, дванадцятипало-тощекишечний вигин, ілео-цекальний кут, хід брижі. Правий боковий канал розміщений між правою боковою стінкою живота і висхідною ободовою кишкою. Вгорі канал доходить до правого піддіафрагмального простору, оскільки права діафрагмально-ободова зв’язка (lig. phrenicocolicum dextrum) слабко виражена, а іноді її зовсім немає. Внизу канал переходить у праву клубову ямку і далі – в малий таз. Лівий боковий канал знаходиться між низхідною ободовою кишкою і лівою боковою стінкою живота. Вгорі канал упирається в добре виражену і постійну ліву діафрагмально-ободову зв’язку, а внизу переходить у ліву клубову ямку і далі – в малий таз. Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) має форму прямокутного трикутника з основою, оберненою догори. Границями пазухи є: вгорі – поперечна ободова кишка та її брижа, зліва і знизу – брижа тонкої кишки і справа – висхідна ободова кишка. Спереду пазуха прикрита великим сальником. Виповнена пазуха петлями тонкої кишки. Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) також має трикутну форму, але з основою, оберненою донизу. За розмірами ця пазуха більша, ніж права брижова пазуха. Границями пазухи є: вгорі – невелика ліва ділянка поперечної ободової кишки і брижа сигмоподібної ободової кишки, справа – брижа тонкої кишки. Спереду пазуха покрита великим сальником, знизу вона відкрита і безпосередньо продовжується в порожнину малого таза. Пазуха заповнена петлями тонкої кишки. При горизонтальному положенні тулуба найглибшими є верхні відділи пазух. Права та ліва брижові пазухи сполучаються між собою через щілину між брижею поперечної ободової кишки і дванадцятипало-порожнім згином. 89. Кишкові шви: визначення, вимоги, класифікація. В основі більшості операцій на шлунково-кишковому тракті лежить кишковий шов. Під терміном «кишковий шов» мають на увазі всі види швів, накладених на стінку полого органу шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, кишечник), а також і на інші порожні органи, які мають очеревинної покрив, м'язову оболонку, підслизовий шар і слизову оболонку (жовчний і сечовий міхур). Головні вимоги до кишковому шву: |