все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Техніка операції. Роблять по перечний розpіз над яремною вирізкою грудини між внутрішніми краями грудинно-ключично-соскоподібних м'язів. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію та підшкірний м'яз шиї. Поверхневі вени перев'язують. Поздовжньо розрізають власну фасцію шиї. Грудиннопід' язи ковий і грудиннощитовидний м'язи від водять в сторони, в разі потреби перетинають між затискачами або лігатурами і після цього розводять в сторони . Під зовнішню капсулу залози вводять розчин новокаїну, блокуючи нервові сплетення. За допомогою розчину новокаїну про водять також гідравлічне препарування, внаслідок якого поверхні бокових часток залози відсу вають поворотний гортанний нерв, розміщений екстракапсулярно. Новокаїн вводять під капсулу кожної бокової частки окремо. Відділяють зовнішню капсулу від залози і від водять назовні до границі резекції. Кровоточиві судини захоплюють кровоспинними затискачами. Відсікання частки залози починають від перешийка, який обережно відділяють від передньої поверхні трахеї і пересікають між двома затискачами. Частині залози, яка залишилась 1 при лягає до бокової стінки трахеї, надають човноподібної форми, щоб легше було вкрити її зовнішньою капсулою, яку зшивають кетгутовими швами. До цього моменту ретельно пере в'язують усі судини, накладаючи лігату ри на кілька судин, захоплених у за тискачі. Затягуючи лігатури, поступово знімають один за одним. Тими самими прийомами резектують протилежну частку залози. Рану перед пошаровим ушиванням промивають розчином новокаїну. Після видалення валика, підкладеного під лопатки, ушивають швами розсічені м'язи. До кукс залози підводять гумові смужки. Фасції та підшкірну клітковину також зшивають кетгутовими швами, краї шкіри вузловими шовковими. 50. Клінічна анатомія гортані, глотки, шийного відділу стравоходу та трахеї. Гортань утворена дев'ятьма хрящами: щитовидним (cartilago thуroidea), персневидним (cartilago cricoidea), надгортанником (ерiglottis), двома черпакуватими (сartilago arytenoidea), двома клиновидними (сart ilago cuneifor mis) i двома ріжкуватими (сartilaдo согniculata). Основним є персневидний хрящ, розміщений на рівні С6 хребця. Під час ковтання перетинка збирається в складку. В бокових "відділах щитопід'язикової перетинки залягають зерноподібні хрящі (сartilago triticea), в центрі її, під m. sternohyoideus, pозміщується синовільна сумка. Запальні процеси цієї сумки можуть призводити до утворення кістоподібної пухлини, яка рухається разом з гортанню. Передній відділ персневидного хряща і вирізка на верхньому краю щитовидного є зовнішніми opієнтирами під час хiрургічних втручань. Під час відкидання голови назад, відкриття рота гортань опускається і надгортанник, набуваючи горизонтального положення, закриває вхід у неї. Якщо вису нутий язик, надгортанник набуває вертикального положення і відкриває вхід у гортань, обмежений спереду задньою поверхнею надгортанника, ззаду — верхівками черпакуватих хрящів, з боків черпалонадгортанними складками. Між ними і внутрішньою поверхнею щито видного хряща з обох боків утворюються грушовидні закутки (гесessus piri formis). На фронтальному розрізі по рожнина гортані нагадує пісковийго динник . Спереду гортань покривають надгортанні м'язи, збоку до неї прилягають частки щитовидної залози, ззаду —глотка, слизова оболонка передньої стінки якої продовжується на задню стінку гортані. Трахея (tracһea, шийна частина) складається з хрящових півкілець, відкритих ззаду. Всі кільця трахеi з'єднуються щільними зв'язками, а задні відділи іх замикаються щільною сполучною переїтинкою, до складу якої входять також м'язові волокна. У межах шиї розмі щується 6—8 хрящових кілець трахeї, які становлять 5—7 см. Перше кільце лежить на рівні С6 і С7 хребців. По чаткові кільця трахеї розташовані більш поверхнево, на глибині 1,5—2 см від покриву шиї, наступні 5—8 кілець під яремною вирізкою і залягають глибше. Таке положення кілець трахеї відповідає вигину шийних хребців. Початковий відділ трахеї спереду по критий перешийком щитовидної залози. Збоку до кілець трахеї прилягають частки щитовидної залози, в нижніх відділах трахеї розміщений стравохід, край якого зліва дещо виступає зза трахеї. В борозні між ними зліва розміщується п. laryngeus recurrens. Справа поворот ний гортанний нерв проходить позаду трахеї, біля її правого краю. Глотка pозташована між основою черепа і С6 хребцем. У органі виділяють три від основи черепа - до рівня твердого піднебіння,— від рівня твердого піднебіння до тіла під'язикової кістки і - під'язикової кістки до переходу її у стравохід. Важливим анатомічним утвором глотки є лімфатичне глоткове кільце . Крім одиночних лімфоїдних фолікулів, його складають мигдалики: два піднебінних, розміщених між піднебінними дужками, два трубних частини глотки поблизу слухових труб, глотковий них на бокових стінках носової у підслизовому шарі зад ньої стінки глотки (верхній відділ) i язиковий — у корені язика. В окружності глотки на рівні ї ротової та носової частин містяться навколо глотковий і заглотковий простори, відокремлені один від одного фасціальною перегородкою, яка натяг нута між передхребтовою фасцією і фасціальним листком, що покриває глотку. Навкологлотковий клітковинний простір лежить між глоткою, ложем при вушної залози і латерально медіальним крилоподібним м'язом. Зверху він до ходить до основи черепа, знизу — до рівня під'язикової кістки. Весь клітковинний простір поділений на передній та задній відділи фасціальною перегородкою ,натягнутою між шилоподібним відростком скроневої кістки і глоткою. Стравохід (esophagus). Глотка переходить у стравохід на рівні персневидного хряща гортані, що відповідає С6 хребцю. Розрізняють шийну, грудну та стравоходу. Шийна черевну частина простягається до Т1, хребця. Довжина її коливається від 4,5 до 8,5 см. Біля початку стравоходу знаходиться перше з трьох його звужень. Тут внут pішній діаметр стравоходу не переви щує 1,5 см, що є причиною затримки сторонніх тіл. Діаметр стравоходу змінюється залежно від його функціональ ного стану. Через те що стравохід роз міщений у пухкій клітковині, між трахеєю та передхребтовою фасцією шиї, його положення непостійне - легко зміщується. Однак найчастіше вертикальна вісь стравоходу на шиї зміщується вліво від серединної лінії. Біля початку стравоходу до його бокових стінок прилягають нижні відділи часток щитовидної залози. Спереду стравоходу розташований персневидний хрящ гортані і хрящі трахеї. 51. Види та техніка виконання трахеостомії, можливі ускладнення. Залежно від того, на якому рівні розтинають трахею, розрізняють верхню трахеотомію (розтинають кільця трахеї вище перешийка щитовидної залози) нижню (трахею розтинають нижче перешийка щитовидної залози). Показання. Асфіксія внаслідок ларингоспазму, набряку голосових зв'я зок, пухлин і поранень гортані, сторонні тіла гортані і трахеї, у дітей для інтубації і введення наркозу через трахео стому, що сприяє кращій вентиляції легенів. При гострій асфіксії знеболювання часто не роблять. Як правило, трахео томію виконують під місцевою анесте зією 0,5 % розчином новокаїну. Положення хворого —на спині з валиком під лопатками і відкинутою головою. Трахеотомію виконують суворо по серединній лінії шиї. Верхня трахеотомія (трахеостомія). Розрізом завдовжки 5—6 см від середини щитовидного хряща вниз розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію шиї .Серединну вену шиї відводять убік або перев'язу ють і розсікають. Розрізають білу лінію шиі, перетинають зв'язки, які фіксують перешийок шитовидної залози до трахеi і щитовидного хряща. В цей момент треба бути обережним, щоб не пошко дити верхні гілки верхніх щитовидних артерій, які з'єднуються між собою над перешийком щитовидної залози. Тупим гачком перешийок відводять униз і оголюють верхні кільця трахeї, зупиняють кровотечу. В трахею з боків від серединної лінії уколюють однозубі гачки і підтягують ї та гортань уперед, фіксуючи іx. Гострокінцевим скальпелем знизу вгору розсікають 2—3 хрящових кільця трахеї. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, скальпель обгортають марлею, залишаючи 1 см його різальної поверхні. За допомогою розцирювача рану трахеї розширюють і вводять канюлю. При цьому щиток канюлі розміщують спочатку в сагітальній площині, а потім, просуваючи канюлю в трахею, переводять його у фронтальну площину. Рану зашивають по шарово. Нижня трахеотомія. Розріз роблять поздовжньо від персневидного хряща до яремної вирізки грудини. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхне ву фасцію. Серединну вену шиї відводять убік або перев'язують та перерізують. Обережно розтинають надгрудинний міжапоневротичний клітковинний простір, щоб не поранити яремну венозну дугу. Розрізають лопатково ключичну і внутрішньошийну фасції, розводять в сторони грудиннопід'язико вий (m. sternohyoideus) i грудиннощито видний (m. sternothyroideus) м'язи. Пере в'язують вени непарного щитовидного сплетення, яке розміщене в передтрахеальній клітковині. Кільця трахеї розтинають нижче перешийка щитовидної залози тими самими прийомами, що й при верхній трахеотомії. Рекомендують робити трахеотомію за Б'йорком –поперечним розрізом між кільцями трахеї по природній складці шкіри на 1,5 —2 см ниж че персневидного хряща. Тупо розшаровують м'язи і відсувають перешийок щитовидної залози. На передній стінці другого та третього кілець трахеї викроюють клапоть, обер нений основою вниз. Щоб не травмувати персневидний хрящ трахеотомічною трубкою, перше кільце трахеї збеpirають. Верхівку клаптя кетгутовим швом фіксують до поверхневої фасції нижнього шкірного клаптя.Клапоть трахеї після видалення трубки вкладають на місце, що виключає можливість стенозування трахеї і надлишкового росту грануляцій. Це особливо важливо у дітей, у яких вузька підгортанна щілина. Ускладнення під час виконання трахеотомії зумовлені, як правило, по милками, допущеними під час операції. Найбільшчасті з них такі. Оперативний доступ, зроблений збоку від серединної лінії шиї, може призвести до пошкодження внутрішньої яремної вени, а іноді й сонної артерії. Недостатня зупинка кровотечі може викликати у момент розтину трахеї за тікання крові в бронхи, виникнення асфіксії або наступної аспіраційної пневмонії. Довжина розрізу, що перевищує діаметр канюлі, сприяє проникненню по вітря через широкий отвіру трахеї в міжфасціальні клітковинні простори і підшкірну клітковину, виникненню під шкірної емфіземи. Якщо розріз менший від величини канюлі, може розвинутись некроз хрящів трахеї від тиску канюлі. Введення канюлі в підслизову основу посилює асфіксію. Перед введенням канюлі в просвіт трахеї слід переконатися, що слизова оболонка iї розітнута. Необережний розтин трахеі «недозо ваним» скальпелем іноді призводить до пошкодження задньої стінки трахеї та стравоходу, розміщеного позаду неї. Після видалення сторонніх тіл із трахеі зшивають її кільця кишковими голками через охрястя окремими вузловими швами. При видаленні гортані з приводу злоякісних пухлин виконують крікотра хеостомію з резекцією персневидного хряща, що дозволяє хворому постійно дихати через фістульний хід без тра хеостомічноі канюлі. 52. Ларинготомія. Ларинготомія (від грец. Larynx гортань і tome розріз, розтин), операція розтину гортані. Виробляють при видаленні з гортані сторонніх тіл, поліпів, кіст, новоутворень та лікуванні свистячої ядухи у коней. Виконують Л. під комбінованим наркозом. Шкіру розрізають по серединній лінії шиї від виступу щитовидного хряща і до 1го кільця трахеї в каутальному напрямку. По білій лінії роз'єднують під'язикові та грудинощитовидні м'язи і шар пухкої з'єднає. тканини. Розтягуючи ці тканини убік, розтинають гортанну фасцію, оголюючи порівн. щитовиднокільцеву зв'язку. Останню проколюють скальпелем і розсікають у тому напрямі, як і шкіру. Потім розсікають кільцеподібний хрящ і, якщо потрібно, кільцеподібнотрахеальну зв'язку. Після зупинки кровотечі слизову оболонку гортані зволожують за допомогою тампона, просоченого 1020% розчином новокаїну. Поліпи та новоутворення видаляють ножицями. З метою попередження можливого набряку та для стоку запалить. ексудату рану гортані та м'яких тканин не зашивають. 53. Межі та зовнішні орієнтири грудної клітки, пошарова будова. Грудь (thorax, pectus) частина тіла людини, що розташована між шиєю та животом. Верхня межа грудної стінки проходить уздовж верхнього краю ручки груднини та ключиці, а ззаду по горизонтальній лінії, проведеній від остистого відростка VII шийного хребця до акроміального кінця ключиці. Нижня межа грудей відповідає лінії, що проходить від мечоподібного відростка груднини вздовж краю ребрової дуги, через передні кінці останніх двох ребер, по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця. Від верхніх кінцівок ділянка грудей відділена лінією, що збігається спереду з дельтоподібно-грудною борозною (sulcus deltoideopectoralis), а ззаду з присереднім краєм дельтоподібного м'яза.. Зовнішні орієнтири грудної стінки: ключиця; реброві дуги (arcus costalis), утворені хрящами VII—X ребер; лопатки з їх відростками, краями, кутами, остями; яремна вирізка (incisura jugularis); підгруднинний кут (angulus infrasternalis); міжребер'я (міжреброві простори; spatia intercostales). Найширшими є друге і третє міжребер'я, найвужчими п'яте, шосте, сьоме; сосок грудної залози (papilla mammaria). У чоловіків відповідає IV ребру четвертому міжребер'ю, у жінок залежить від розмірів грудної залози; серцевий поштовх. Визначають у п'ятому міжребер'ї досередини від середньоключичної лінії; м'язові контури. Великі грудні, трапецієподібні м'язи. Іноді можна побачити контури зубчастих м'язів, підключичні ямки та дельтоподібно-грудні борозни. Тканини грудної стінки формують поверхневі, середні та глибокі шари. Поверхневі шари. Шкіра (cutis) на передній і бічній поверхнях грудної клітки тонка, на задній значно товща. Вона рухома (за виключенням ділянки груднини), її легко зібрати в складку. Вираженість підшкірної жирової клітковини (panniculus adiposus) залежить віл віку, статі, харчування. Вона містить поверхневі вени, що анастомозують з поверхневими венами шиї та передньої стінки живота, а також із внутрішніми грудними венами (w. thoracici interni). Артеріальну сітку на передній поверхні грудної стінки формують кінцеві гілки внутрішньої грудної (a. thoracica interna), міжребрових (аа. intercostales) і бічної грудної (a. thoracalis lateralis) артерій. На спині ці артерії відходять від задніх бічних гілок міжребрових артерій. Тут також розташовані кінцеві розгалуження надключичних нервів (nn. supraclaviculares) і гілок міжребрових нервів. Поверхнева фасція (fascia superficialis) є частиною однойменної фасції тіла, тонкою сполучнотканинною пластинкою. На передній поверхні грудної клітки, під ключицею, в поверхневій фасції містяться волокна підшкірного м'яза шиї. Поверхнева фасція утворює капсулу грудної залози, що її розглядають разом з поверхневими шарами грудної клітки, оскільки вона є шкірним утворенням, яке походить з потових залоз апокринового типу. 54. Топографія молочної залози: будова, клітковинні простори, кровопостачання та інервація, шляхи лімфовідтоку. Грудна залоза (glandula mammaria) парний орган, який розташований на передній стінці грудної клітки на рівні III—VI ребер. Присередня межа грудної залози пригруднинна лінія, бічна передня пахвова. Лежить залоза на великому грудному та частково на передньому зубчастому м'язах і відділена від них власною грудною фасцією. У жінок грудна залоза має різноманітні форму та величину залежно від віку й індивідуальних анатомічних особливостей. Грудна залоза вкрита утвореною поверхневою фасцією капсулою, що двома листками обгортає її спереду і ззаду. Фасція кріпиться до ключиці, формуючи підтримувальні зв'язки грудної залози (ligg. suspensoria mammaria). Від власної фасції, над якою вона розташована, грудну залозу відділяє підшкірна жирова клітковина. Від капсули в товщу грудної залози відходять перетинки, які поділяють її на 15—20 променево розташованих часточок. Кожна часточка має свою вивідну (молочну) протоку (ductus lactiferus) діаметром 2—3 мм. Молочні протоки променево спрямовані до соска, де утворюють молочні пазухи (sinus lactiferous). На верхівці соска вони відкриваються. Кровопостачання грудної залози забезпечують внутрішня та бічна грудні артерії, а також міжреброві (И—VII) артерії. Венозний відтік відбувається поверхневими та глибокими венами. Глибокі вени супроводжують однойменні артерії, а поверхневі утворюють підшкірну сітку, окремі гілки якої вливаються в пахвову вену. Іннервацію грудної залози здійснюють бічні гілки міжребрових (II—VII) нервів, надключичні (із шийного сплетення) і передні грудні (з плечового сплетення) нерви. Симпатичні нерви у вигляді сплетень розташовані навколо кровоносних судин. 55. Операції на молочній залозі при маститах та раку. Операції при гнійному маститі Залежно від локалізації гнійного про цесу в молочній залозі розрізняють під шкірні (антемамарні), внутрішньоча сточкові (інтрамамарні) та глибокі (ре тромамарні) абсцеси. Мастит найчастіше виникає під час годування груддю при механічному подразненні і підвищенні тиску в молочних протоках. Гнійне вогнище, яке виникло в мо лочній залозі, потрібно негайно розтяти. Розтин абсцесів роблять під наркозом. При анте- та інтрамамарних абсцесах проводять радiальнi (паралельно молоч ним протокам) розрізи, не заходячи на бiлясосковий кружок грудей: рубець на кружку може бути перешкодою для годування дитини груддю. Потім за допомогою пальця досліджу ють всі гнiйнi затьоки, з'єднуючи їх в одну спільну порожнину. Останню дренують смужками тонкої рукавичної гуми або пухко тампонують марлею (при великих гнійниках). При глибоких абсцесах (ретромамарних) роблять півмісяцевий розріз під молочною залозою. Залозу відводять догори, оголюючи її задню поверхню. Гнійник розтинають радіальним роз рiзом. Усi розкриті порожнини з'єдну ють в одну, ліквідуючи перетинки та глибокі кишені. Розкриту гнійну порож нину дренують. Молочну залозу опуска ють на мiсце, краï шкірного розрізу наближають кількома швами. Останнім часом, якщо абсцес обмежений, роблять відсікання і видалення некротизованот тканини з накладенням первинних або первинно-відстрочених швів, що скоро чуе терміни загоювання. |