все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Операції з приводу доброякісних пухлин. Операцію проводять під місцевим знеболюванням або наркозом. Одиночний пухлинний вузол (найчастіше фіброму), якщо він локалізується поблизу соска молочної залози, видаляють через пері ареолярний розріз, який проводять по краю білясоскового кружка. Якщо пух лина міститься в інших ділянках зало зи, проводять радіальний розріз над пухлиною і відсікають уражені часточки залози. Спиняють кровотечу i наклада ють глибокі вузлові шви. Рану дрену ють. на шкіру накладають шви. Під час видалення доброякісно пухлини з нижнiх квадрантiв залози краще ро бити розріз пiд молочною залозою. в перехідній складці між нею та перед ньою грудною стінкою. У разі хронічної кістозної мастопатії, при підозрі на набуття злоякісності, проводять радикальну мастектомію. Радикальна мастектомія за Холсте дом - Майсром є основним хірургічним втручанням з приводу раку молочної залози. Операція полягає в одномоментному одноблоковому видаленні всієї молочної залози залози з великим і малим грудними м'язами, пахвовою, підключичною та підлопатковою клітковиною в межах анатомічних фасцiальних футлярів. Після розсічення шкіри і під шкірної клітковини у верхньому куті рани знаходять і перетинають великий грудний м'яз біля місця його прикріплення до плечової кістки і вздовж її ключичної частини. Розсікають реберну частину цього м'яза до оголення ребер них хрящів. Під малий грудний м'яз пiдволять пальцi i перетинають його бiля дзьобоподібного відростка лопатки. 56. Топографія міжреберних проміжків. Міжреброві проміжки виповнені міжребровими м'язами, кровоносними та лімфатичними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Міжреброва щілина утворюється внаслідок того, що зовнішній міжребровий м'яз кріпиться до нижнього краю ребра, а внутрішній міжребровий м'яз над ребровою борозною (sulcus costalis). Таким чином, міжреброва щілина обмежена згори ребровою борозною, а ззовні та зсередини міжребровими м'язами (мал. ). Зовнішні міжреброві м'язи (mm. intercostales externi) виповнюють не весь міжребровий проміжок, вони не доходять до груднини. Напроти ребрових хрящів їх змінюють апоневротичні пластинки, що містять сухожилкові волокна. Волокна зовнішніх міжребрових м'язів і зв'язок спрямовані згори вниз і ззаду наперед. Глибше зовнішніх міжребрових м'язів проходять судинно-нервові пучки: міжреброва вена (v. intercostalis) розташована найвище, міжреброва артерія (a. intercostalis) нижче вени, ще нижче нерв. У задньому відділі грудної стінки, до середньої пахвової лінії судини проходять у ребровій борозні, розташованій поблизу нижнього краю ребра, по його глибокій поверхні. Ближче допереду судини ребром уже не захищені. Міжреброві нерви проходять нижче артерій і за межами ребрової борозни. Через це вони частіше зазнають ушкоджень, ніж судини. Глибше міжребрових судин і нервів лежать внутрішні міжреброві м'язи (mm. intercostales interni). Вони теж цілком не виповнюють весь міжребровий проміжок: спереду доходять до груднини, а ззаду закінчуються біля ребрових кутів. Волокна внутрішніх міжребрових м'язів спрямовані знизу вгору ззаду наперед. Міжреброві м'язи, ребра та реброві хрящі зсередини вкриї внутрішньогрудною фасцією (fascia endothoracica). Вона також вкриває передню по верхню грудних хребців і діафрагму. Глибше внутрішньогрудної фасції розташований шар пухкої клітковини, яка відділяє її від пристінкової плеври на всьому протяв останньої. Підплевральна клітковина найрозвиненіша по обидва боки від хребта. 57. Катетеризація підключичної вени. Значення пункційної катетеризації підключичної вени. Підключична вена має значний діаметр (10 25 мм), тому катетеризація її значно рідше ускладнюється флебітом, нагноєнням рани, що дозволяє тривало (4 5 тиж), якщо є показання, залишати катетер в її отворі. Показання та протипоказання до катетеризації підключичної вени. Показанням до катетеризації підключичної вени є необхідність тривалої інфузійної терапії та парентерального харчування. Протипоказана катетеризація підключичної вени в разі запалення шкіри й тканин у ділянці вени, яку пунктують; гострого тромбофлебіту вени, яка підлягає пункції. Послідовність дій під час виконання процедур 1. Надайте хворому положення лежачи на спині з притиснутими до тулуба руками. Під лопатки підкладіть валик. 2. Лікар надягає стерильні гумові рукавички. 3. Потім знезаражує шкіру в ділянці пункції йодонатом і 0,5 % розчином хлоргексидину біглюконату, висушує стерильною серветкою шкіру. 4. Стерильною пелюшкою обкладає ділянку катетеризації. 5. Знеболює шкіру та підлеглі тканини 0,5 % розчином новокаїну, знезаражує шкіру. 6. Пункційну голку приєднує до шприца, заповненого 0,9 % розчином натрію хлориду. 7. Проколює шкіру в ділянці середньої третини ключиці (на її згині). Кут нахилу голки становить 40° по відношенню до поверхні грудної клітки і 45° по відношенню до ключиці. 8. Лікар проводить голку поступово в простір між ключицею і І ребром у напрямку груднинно-ключичної зв´язки. 9. При попаданні голки у вену з´являється відчуття провалювання і в шприц надходить кров. 10. Обережно, відтягуючи поршень на себе, контролюючи надходження крові в шприц, уводить голку в отвір вени на 10 15 мм. 11. Від´єднує шприц, уводить в отвір голки провідник, голку виймає і по провіднику (ніби насаджуючи) вводить катетер до розширеної частини (канюлі). 12. Виймає провідник, промиває катетер розчином гепарину зі шприца, від´єднує шприц і закриває катетер заглушкою. 13. Фіксує катетер до шкіри лігатурою за допомогою голкоутримувача та голки. 14.Накладає стерильну роздвоєну серветку на рану пункційного каналу та фіксує її лейкопластиром. Догляд за катетером 1. Утримуйте в умовах суворої асептики рану пункційного каналу. Кожні 2 3 дні замінюйте стерильну серветку у вигляді штанців після попереднього знезаражування шкіри 0,5 % розчином хлоргексидину біглюконату. Закріплюйте серветку лейкопластирем. 2. Запобігайте закупорці катетера кров´ю шляхом промивання його 2 мл розчину гепарину кожного разу після відключення катетера від системи або після взяття крові на аналіз. У разі тимчасового невикористання катетера його слід обов´язково промити розчином гепарину двічі на добу. 3. Обережно вводьте голку через заглушку катетера, щоб не ушкодити (не проколоти) його стінку, оскільки в такому разі порушиться герметичність. 58. Техніка ушивання проникаючих поранень грудної стінки. Проникаючі поранення грудної клітки супроводжуються проникненням вітря в плевральну порожнину мотораксом. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз, у військово-польових умо вах мiсцеве знеболювання з редньою вагосимпатичною блокадою за О. В. Вишнeвському. Положення хворого - на операційному столi на здоровому боці. Техніка операції. Облямову ючим розрізом вiдсiкають шкіру і м'язи в межах здорових тканин. Пошкоджені ребра ощадливо резектують. Якщо рани великі з пошкодженням ребер. їх ре зектують пiдокiсно на протязі всієї рани. Широко розсікають плевру і оглядають плевральну порожнину, видаляючи згу стки крові, стороннi тiла, рідку кров. Якщо поранена легеня, ушивають її рану. Рану грудної стінки ретельно ушивають пошарово 2-3 рядами вуз лових швів. Перший ряд швів накла дають плевру, внутрiшньогрудну на фасцію, окістя та міжребернi м'язи. В порожнину плеври вводять дренажну трубку для відсмоктування повітря і крові. Другий ряд швів накладають на м'язи i власну фасцію, останній ряд на шкіру. При великих ранах дефекти плеври і м'язiв закривають м'язовими клаптями, які викроюють з м'язів груд ноï стінки, добиваючись повної герме тизацiï рани. До дренажної трубки, ви веденоï назовні, приеднують систему для аспірації ексудату і створення плевральній порожнині від смного тиску. 59. Легені: межі, проекції міждолевих щілин, сегменти. Легені парні органи, що містяться в грудній порожнині в плевральних мішках. Одна від одної вони відокремлені середостінням. Об'єм правої легені на 10—15 % перевищує такий лівої. Кожна легеня має форму конуса з основою (basis pulmonis), оберненою до діафрагми. Верхівка органа (apex pulmonis) виступає над ключицею на 2—3 см. У легенях розрізняють три поверхні: • зовнішню (реброву), що прилягає до ребер та міжребрових проміжків; • нижню (діафрагмову), розташовану з боку діафрагми; • внутрішню (середостінну), обернену до середостіння. У складі легенів виділяють частки (lobi): права містить три, ліва дві. Відповідно до цього в лівій легені розташована одна коса щілина (fissura oblique) глибока борозна, що поділяє орган на верхню та нижню частки (lobus superior et lobus inferior), а в правій дві міжчасткові щілини: горизонтальна щілина (fissura horizontalis pulmonis dextri) і коса щілина (fissura obliqua pulmonis dextri), які поділяють її на верхню, середню та нижню частки. Скелетотопія легенів. Передні та задні межі легенів і плеври майже збігаються, а нижні значно розходяться через реброво-діафрагмові заглибини. Нижні межі легенів праворуч на рівні груднини, а ліворуч по пригруднинній лінії відповідають хрящу VI ребра, по передній пахвовій лінії верхньому краю VII, по середній пахвовій лінії VIII, а по прихребтовій лінії XI ребру. Під час глибокого вдиху нижня межа легенів змішується по пригруднинній лінії до нижнього краю VII ребра, а по прихребтовій лінії до верхнього краю XII ребра. Косі щілини легенів праворуч і ліворуч розташовані однаково: по прихребтовій лінії відповідають рівню остистого відростка III грудного хребця. Лінія межі йде косо вниз і вперед та перетинає VI ребро в місці переходу його в хрящову частину. Горизонтальна щілина правої легені відповідає проекції IV ребра від серединної лінії до місця фіксації його хряща до груднини. Сегментарна будова легенів. До складу кожної частки легенів входять бронхолегеневі сегменти: ділянки легеневої тканини, що вентилюють бронхи третього порядку (сегментарні бронхи). За своєю формою сегменти нагадують піраміду, що обернена вершиною до воріт легенів. На вершині кожного сегмента розташована його ніжка, до складу якої входять сегментарний бронх, сегментарна артерія та центральна вена, через яку від тканини сегмента відтікає лише незначна кількість крові. Основним колектором крові із прилеглих сегментів є міжсегментарні венй. У кожній легені виділяють десять сегментів. Права легеня: • верхня частка: верхівковий сегмент (Деві—Нельсона—Фаулера); задній сегмент; передній сегмент; • середня частка: бічний; присередній; • нижня частка: верхній; присередній основний (серцевий); передній основний; бічний основний; задній основний. Ліва легеня: • верхня частка: верхівково-задній; передній; верхній язичковий; нижній язичковий; • нижня частка: верхній; присередній основний; передній основний; бічний основний задній основний 60. Топографія коренів легень. На внутрішній поверхні кожної легені розташовані ворота легенів (hylus pulmonis), через які проходять легеневі утворення: бронх, легенева артерія, дві легеневі вени, бронхова артерія й вени, лімфатичні судини та нерви. Проекції воріт легенів на грудну стінку найчастіше відповідають V—VIII грудним хребцям ззаду та II—IV ребрам спереду. Корені легенів укриті середостінною плеврою в місці переходу її у нутрощеву. Досередини від середостінної плеври судини коренів легенів вкриті заднім листком перикарда. Усі їхні елементи вкриті також відрогами внутрішньогрудної фасції, шо формує для них фасціальні ложа, відокремлюючи присудинну клітковину, в якій розташовані судини та нервові сплетення. Ця клітковина сполучається з клітковіїною середостіння, що має важливе значення в разі поширення запально-гнійних процесів. До кореня правої легені спереду прилягають верхня порожниста вена, праве передсердя та лівий діафрагмовий нерв. Позаду останнього проходять непарна вена та її дуга, а також правий блукаючий нерв, який віддає свої гілки до легені. У корені правої легені найбільш верхнє положення займає правий головний бронх (bronchus principalis dexter), а нижче й спереду від нього розташована права легенева артерія (a. pulmonalis dextra), нижче якої залягає права верхня легенева вена (v. pulmonalis dextra superior). Від правого головного бронха ще до входу у ворота легенів відходить правий верхній частковий бронх (bronchus lobaris superb г dexter), який розділяється на три сегментарних бронхи (bronchus segmentalis 1,2 1 . Права легенева артерія розділяється на часткові та сегментарні артерії. Легеневі вени (верхня та нижня, w. pulmonales superiores et inferiores) формуються із міжсегментарних і центральних вен. У корені лівої легені найбільш поверхнево розташована ліва легенева артерія, нижче й ззаду від неї лежить лівий головний бронх (bronchus principalis sinister). Верхня та нижня легеневі вени прилягають до передньої та нижньої поверхні головного бронха й артерії. Ліва легенева артерія у воротах легені дугоподібно обходить лівий головний бронх, розташовуючись уздовж лівого нижнього часткового бронха (bronchus lobaris inferior sinister). Лівий головний бронх у воротах легенів ділиться на часткові бронхи: верхній і нижній (bronchi lobares superiores et inferiores). 61. Плевральна порожнина, синуси. Серозна оболонка легенів плевра, що має у своєму складі два листки: пристінковий і нутрощевий, вкриває зсередини кожну з половин грудної порожнини. У ділянці кореня легенів пристінковий листок плеври переходить у нутрощевий. Плевральний покрив, який обгортає корінь легенів, продовжуючись донизу, утворює дуплікатуру, що кріпиться до діафрагми та хребта. Це утворення з двох нутрощевих листків, яке містить жирову клітковину, лімфатичні та дрібні кровоносні судини, називають легеневою зв'язкою (ligamentum pulmonale). Пристінкова плевра це зовнішній мішок легенів. Своєю зовнішньою поверхнею пристінкова плевра зростається з навколишньою поверхнею грудної клітки, а внутрішньою обернена безпосередньо до нутрощевої плеври. Внутрішня поверхня плеври вкрита мезотелієм і змочена незначною кількістю (1—2 мл) серозної рідини, завдяки чому пом'якшується тертя між двома плевральними листками під час дихальних рухів. Щілиноподібний простір (до 7 мм) між пристінковим і нутрощевим листками, що прилягають один до одного, називають порожниною плеври. У порожнині плеври постійно підтримується негативний тиск. Під час вдиху тиск у міжплевральній щілині становить -12—14 мм рт. ст. У момент видиху внаслідок скорочення об'єму грудної порожнини він підвищується, залишаючись при цьому нижче атмосферного (—2—4 мм рт. ст.). У пристінковій плеврі виділяють кілька ділянок: • реброва плевра, що вкриває внутрішню поверхню грудної клітки й щільно зрощена із внутрішньогрудною фасцією; • купол плеври (cupula pleurae), що заходить у ділянку шиї. Ззаду вершина купола плеври розташована на рівні шийки І ребра, а спереду на 2—3 см вище ключиці; • діафрагмова плевра, що вистеляє верхню поверхню купола діафрагми, за винятком середньої частини, де до діафрагми щільно прирощене осердя (pericardium); • середостінна плевра (pleura mediastinalis), яка розташована в передньозадньому напрямку, від задньої поверхні груднини до бічної поверхні хребта, утворюючи бічну стінку середостіння. Ззаду на хребті та спереду на груднині середостінна плевра переходить безпосередньо в реброву плевру, внизу біля основи осердя в діафрагмову. Частину медіастинальної плеври, що вкриває осердя, називають осердною плеврою (pleura pericardiaca). Задня межа плеври праворуч починається від її купола, різко ухиляється присередньо і досягає серединної лінії від III до V грудних хребців. Далі вона йде по цій лінії до VIII та IX грудних хребців, іноді відхиляючися до 0,5—0,6 см. Після чого задня межа плеври дещо відхиляється від серединної лінії, переходячи в нижньозадню межу на рівні верхньої третини XII грудного хребця. Ліворуч задня межа плеври починається від рівня І ребра (купол плеври) і до лівого краю хребтового стовбура підходить на рівні III грудного хребця. Від цієї точки вона спускається вниз до IX та X грудних хребців і, дещо відхилившися ліворуч, переходить у нижньозадню межу на рівні середини висоти XII грудного хребця. У місцях переходу пристінкової плеври з ребрової в діафрагмову або середостінну утворюються особливі заглибини (пазухи). Коли їх частково або повністю виповнюють легені, листки плеври стискаються. Плевральні закутки • реброво-діафрагмовий закуток (recessus costodiaphragmaticus) найглибший і найважливіший з практичної точки зору. Особливо глибоким він є праворуч; • передній реброво-середостінний закуток (recessus costomediastinalis anterior) розташований між переднім відділом середостінної та ребрової плеври, тобто поблизу переднього краю легенів у місці переходу ребрової поверхні легенів у середостінну її поверхню; • задній реброво-середостінний закуток (recessus costomediastinalis posterior) розташований позаду місця переходу ребрової плеври в середостінну; • діафрагмово-медіастинальний закуток (recessus phrenicomediastinalis) вузький простір, розташований горизонтально в стріловому напрямку в місці переходу діафрагмової плеври в середостінну. У разі різних патологічних станів у грудній порожнині (ексудативний плеврит, емпієма плеври та ін.) плевральні закутки виповнює ексудат, унаслідок чого вони виконують роль ємностей. Плевральні листки утворені сполучнотканинною стромою, вкритою одношаровим епітелієм. На різні подразнення (механічні, хімічні, інфекційні) плевра відповідає виділенням фібрину, який накопичується на її поверхні та поступово організується, унаслідок чого утворюються шварти та зрощення, які відіграють важливу роль у розвитку патологічних процесів у плеврі. Кровопостачання нутрощевої плеври забезпечують судини легенів, пристінкову васкуляризують міжреброві, перикардіо-діафрагмові та медіастинальні судини. За іннервацію нутрощевої плеври відповідає в основному автономна нервова система, тому вона нечутлива до больових подразників. Оскільки пристінкову плевру іннервують міжреброві нерви, вона має високу больову чутливість (шокогенна ділянка). |