все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Кровопостачання ділянки здійснюється гілкам и зовніш ньої сонної артерії, що у товщі залози ділиться на щелепну, поверхневу скроневу (а. tem poralis superficialis) і задню вуш ну артерії. У товщ і залози в зовнішню яремну вену вливаються поперечна лицева, за нижньощелепна й задня вушна вени, які забезпечують венозний відтік. Іннервація. Секреторна іннервація залози й чутлива всієї д ілянки вушно-скроне вий нерв. 32,33Пошарова будова та особливості щічної ділянки. Проекція лицевої артерії. Г раниці: зверху - нижній край очниці, знизу - край нижньої щелепи, попереду - носогубна борозна, позаду - передній край жувального м'яза. Шари. Шкіра тонка, легко зміщується. Підшкірна клітковина досить виражена. У клітковині є пластинки поверхневої фасції, що оточують розташ овані тут мімічні м'язи. У цьому шарі розташ ований фасціальний листок, під яким закладена значна грудка жирової тканини Біша (corpus adiposus buccae), що відповідає положенню щ ічного м'яза й заходить у сусідні ділянки. Fascia buccopharyngea, що вистилає щ ічний м'яз і позаду переходить на бічну стінку глотки. Щічний м'яз. Підслизова основа. Слизова оболонка присінка рота. На слизовій оболонці проти 1-2-го верхнього кутнього зуба відкривається устя протоки привуш ної залози, яке проходить жировий мішок щоки й щічний м'яз. Щ ічний м'яз при своїх скороченнях притискає протоку привуш ної залози й тим регулює надходження слини в присінок рота. Кровопостачання. У клітковині ділянки проходить лицева артерія (а. facialis). Артерія, перегнувшись через край ниж ньої щелепи біля переднього краю жувального м'яза, іде до кута рота, а потім до внутріш нього кута очної щілини. На шляху судина відповідно рівню губ віддає аа. labiales superiores et inferiores, анастомозує з a. transversa faciei, a. buccinatoria, a. infraorbitalis. Артерію супроводжує v. facialis, що збирає кров з ділянки носа, губ, бічної ділянки. Вона анастомозує з крилоподібним венозним сплетенням, розташованим у глибокій ділянці лиця, через v. аngualaris - з венами очниці й далі з sinus cavernosus. Наявність цих анастомозів робить небезпечним розвиток запального процесу в клітковині, що супроводжує лицеву вену, у важ ких випадках змуш ує рекомендувати перев'язку вен, що йдуть на з'єднання з венами очниці і крило-піднебінної ямки. Під ж ировою грудкою на щ ічному м'язі розташовані гілки a. Buccalis (із щелепної артерії), однойменні вени і нерв. Лімфатичні судини несуть лімфу в піднижньощ елепні, привушні, глибокі шийні лімф атичні вузли. Іннервація шкіри здійснюється за рахунок гілок n.infraorbitalis (від другої гілки трійчастого нерва), n.buccalis і n.мentalis (від третьої гілки трійчастого нерва). Рухову іннервацію здійснює лицевий нерв, що іннервує м ім ічні м'язи, підходячи до них з глибини, що необхідно враховувати при оперативних втручаннях у цій ділянці. 34. Межі та вміст глибокої області обличчя. Міжщелепна ділянка за М. І. Пироговим. О бмежена із зовніш ньої сторони – гілкою нижньої щелепи, спереду - горбом верхньої щелепи, зсередини - крилоподібним відростком клиноподібної кістки, зверху - основою черепа. Тут розташ овані скроневий м'яз (m. temporalis), латеральний і медіальний крилоподібні м'язи (mm. pterygoideus lateralis et medialis), які розділені сполучнотканинною пластиною - між крил опод ібною фасцією. У глибокій ділянці виділяють два проміжки - скронево-крилоподібний (interstitium temporopterygoideum) і між крилоподібний (interstitium interpterygoideum), які з'єднуються м іж собою і утворені пухкою клітковиною. Скронево-крилоподібний проміжок обмеж ений ззовні гілкою ниж ньої щелепи зі скроневим м'язом, а зсередини - міжкри - лоподібною фасцією з медіальним крилоподібним м'язом. Унизу щ ілина закінчується в місці фіксації медіального крилоподібного м'яза до внутріш ньої поверхні кута ниж ньої щелепи. У скронево-крилоподібній щілині розташ овуються верхньощелепна артерія і крилоподібне венозне сплетення. Догори щ ілина пош ирюється в підскроневу ямку - простір м іж скроневим м'язом та окістям скроневої кістки. Дозаду ця щілина сполучається з защ елепним простором через проміжок, утворений крилоподібною фасцією у вигляді lig. sphenomandibulare і суглобовим відростком щелепи. Через цей проміжок у глибоку ділянку лиця вступає a. maxillaris. Попереду скронево-крилоподібна щілина сполучається з жировим тілом щоки (Біша) через проміжок, утворений переднім краєм ниж ньої щелепи, тілом верхньої щелепи і виличною кісткою. У передньому відділі простір відкривається у fossa pterygopalatina і через овальний отвір сполучається з порож ниною черепа, через ниж ню очноямкову щілину (fissura orbitalis inferior) - з порож ниною очниці, через клинопіднебінний отвір (foramen sphenopalatinum) - з порож ниною носа, через піднебінний канал (canalis palatinas) - з порож нино ю рота.Через клітковину скронево-крило-піднебінної щ ілини проходять судини й нерви глибокої ділянки лиця: a. maxillaris, plexus venosus pterygoideus, nn. alveolaris inferior, lingualis та ін. Всі ці елементи обкутані відрогами між крилоподібної фасції. Між крилоподібний проміжок - між латеральним і медіальним крилоподібним м'язами сполучається зі скронево-крилоподібним і навкологлотковим просторами, через овальний і остистий отвори - з порожниною черепа, за ходом язикового нерва досягає дна порожнини рота. У цьому проміжку розташовані крило-піднебінне венозне сплетення, верхньощелепна артерія та її гілки, гілки ниж ньощ елепного нерва - язиковий і нижній альвеолярний, які розділені між крилоподібною фасцією, що спричиняє невдачі при мандибулярній анестезії. Клітковина глибокої ділянки лиця може втягуватися в гнійний запальний процес при остеофлегмонах, тобто нагноєннях клітковини з первинним вогнищем у кістці й нижніх кутніх зубах. При цьому втягується в процес медіальний крилоподібний м'яз, наслідком чого є тризм, тобто запальна контрактура названого м'яза, що утрудняє відкривання рота. Подальше пош ирення інф екції може призвести до флебіту вен крилоподібного сплетення з наступним переходом запального процесу на вени ок. Нагноєння клітковини скронево-крилоподібного проміжку може перейти на тверду мозкову оболонку за ходом a.meningea media або гілок трійчастого нерва (через остистий, овальний або круглий отвори). Ж увально-щелепна щ ілина зам кнута між жувальним м'язом і гілкою ниж ньої щелепи з мембраною, натягнутою від вінцевого до суглобового відростка кістки. Знизу й частково позаду вона обмежена полем прикріплення м'яза до нижньої щелепи. Догори щілина відкрита в клітковинний простір, розташований під апоневрозом скроневої ділянки. Гнійний процес із жувально-щелепної щілини під виличною дугою може поширитися між згаданим апоневрозом і скроневим м'язом. 35. Клітковинні простори глибокої області обличчя. Топографія навкологлоткового та позаглоткового просторів Навкологлотковий (парафарингеальний) простір (spacium peripharyngeum) оточує глотку з боків, відділений від позаглоткового простору бічною перегородкою, що утворює фасціальний листок, натягнутий між передхребтовою фасцією і фасцією глотки (aponeurosis haryngoprevertebralis). Навкологлотковий простір розташ ований між глоткою (зсередини), ложем привушної залози й медіальним крилоподібним м'язом (зовні). Угорі простір досягає основи черепа, внизу - під'язикової кістки. У ньому розрізняють два відділи: передній і задній. Границю м іж ними утворює ш илоподібний відросток з м'язами, що починаються від нього (mm.stylopharyngeus, styloglossus і stylohyoideus) і фаціальний листок, натягнутий м іж ш илоподібним відростком і глоткою (aponeurosis stylophаryngea). До переднього відділу навкологлоткового простору прилягають: попереду – піднебінна мигдалина, зовні (у п ром іж ку м іж медіальним і крилоподібним м'язом та ш илоподібним відростком) - глотковий відросток привуш ної залози; у цьому відділі розташовуються гілки висхідної піднебінної артерії та однойменних вен, що відіграють роль у пош иренні запалення з піднебінної мигдалини. У задньому відділі навкологлоткового простору проходять судини й нерви: v. jugularis interna, a. сarotis interna та nn. glossopharyngeus, vagusi, accessorius, hypoglossus і sympathicus, глибокі шийні лімфатичні вузли. Інфікування навкологлоткового простору спостерігається при ураженнях сьомого й восьмого зубів ниж ньої щелепи, при переході гнійного процесу зі spatium parotideum або по лімф атичних шляхах. Запалення клітковини навкологлоткового простору призводить до утруднення ковтання й дихання. Якщо інфекція з переднього відділу spatium parapharyngeum проникає в задній (руйнування aponeurosis stylopharyngea), то вона поширюється по spatium vasonervorum шиї в переднє середостіння. При гнійном у ураженні клітковини заднього відділу навкологлоткового простору виникає небезпека омертвіння стінки внутріш ньої сонної артерії (з наступною артеріальною кровотечею) або розвитку септичного тромбозу внутріш ньої яремної вени. Позаглотковий простір (spatium retropharyngeum) розташ ований м іж глоткою (з її фасцією) і предхребтовою фасцією й тягнеться від основи черепа до рівня 6 шийного хребця, де переходить у spatium retroviscerale шиї. Позаглотковий простір ділиться перегородкою на правий і лівий відділи, що поясню є однобічну локалізацію позаглоткових абсцесів. При інф ікуванні spatium retropharyngeum подальше пош ирення гною відбувається уздовж стравоходу в заднє середостіння. 36. Крилоподібне сплетіння, зв'язок вен обличчя з синусами твердої мозкової оболонки. Вени лиця утворю ю ть дві сітки: поверхневу й глибоку. Поверхнева сітка складається із двох вен: лицевої і позадущелепної. Лицева вена (v. facialis) супроводж ує однойм енну артерію, початковий відділ вени біля внутріш нього кута ока, називається кутовою веною (v. angularis), анастомозує з верхньою очноямковою веною й синусами порожнини черепа. V. facialis пов'язана із глибоким крилоподібним сплетенням за допом огою v.faciei profunda, що проходить біля переднього краю ж увального м'яза. Позадущ елепна вена (v. retromandibulari) утворюється шляхом злиття v. temporalis superficialis et vv. maxillares і збирає кров від ділянок, що постачаються кінцевим и гілками зовнішньої сонної артерії'. Вени проходять у товщ і привуш ної залози, де в неї впадають вени вушної раковини, суглоба, середнього вуха, залози. V. facialis зливається з v. retromandibularis і впадає в v. jugularis interna. Глибока венозна мережа представлена крилоподібним сплетенням (plexus pterygoideus), що лежить між гілкою нижньої щелепи й крилоподібним и м'язами. Відтік венозної крові зі сплетення відбувається по vv. maxillares у позадущелепну вену, можливий також відтік через емісарні вени й вени очниці в печеристу пазуху твердої мозкової оболони. Венозна система лиця має дві особливості: 1) вени лиця не мають клапанів, що умож ливлює в них кровотік у різних напрямках; 2)поверхнева й глибока венозні системи лиця анатом озую ть м іж собою й пов'язані з системою синусів твердої м озкової оболони порож нини черепа. Лицева вена може бути залучена в гнійні запальні процеси (фурункули, карбункули), що локалізуються на верхній губі, крилах носа і його зовніш ній поверхні. У нормальних умовах відтік венозної крові від лиця відбувається вниз, у напрям ку до внутріш ньої яремної вени. У патологічних умовах, коли лицева вена або її притоки затромбовані або здавлені оточую чою рідиною чи ексудатом, плин крові може мати інший напрямок (ретроградний) - догори, і септичний ембол м оже досягти печеристої пзухи, що призводить до розвитку флебіту пазухи, синус-тромбозу, м енінгіту або піємії. При тромбозі кавернозного синуса або здавленні його пухлиною розвивається синдром Толоси-Ханта, що проявляється однобічним ретроорбітальним болем, диплопією, набряком очниці, руховим паралічем м'язів ока з появою спочатку збіж но ї косоокості в результаті первісного ураження, що йде в порож нині кавернозного синуса n. abducens (іннервує зовніш ній прям ий м'яз ока), а потім - розбіжної косоокості й опущ ення верхньої повіки при подальш ому пош иренні тром бозу й запалення на n. oculomotorius, розташованому в зовнішній стінці синуса (іннервує інші прямі м'язи ока й м'яз-підіймач верхньої повіки. 37. Відділи та гілки верхньощелепної артерії.a. maxillaris) - друга кінцева гілка зовніш ньої сонної артерії, проходить у глибокій ділянці лиця й умовно ділиться на три відділи: перш ий – обгинає ш ийку ниж ньої щелепи, другий – проходить у скронево-крилоподібном у проміжку між m. temporalis та m. pterygoideus lateralis, третій - проникає в крилоподібну ям ку (fossa pterygopalatina). У першому відділі від верхньощелепної артерії відходять: • глибока вушна артерія (a. auricularis profunda) - кровопостачає барабанну перетинку, капсулу скронево-нижньощелепного суглоба й частину зовнішнього слухового ходу; • передня барабанна артерія (a. tympanica anterior) - кровопостачає слизову оболонку барабанної порожнини; • нижня альвеолярна артерія (a. аlveolaris inferior) через foramen mandibulare іде в однойменний канал нижньої щелепи й кровопостачає зуби і ясна, виходить через підборідний отвір (foramen mentale) під назвою a. mentalis і розгалужується в шкірі й м'язах підборіддя; • середня менінгеальна артерія (a. meningea media) піднімається по медіальній поверхні латерального крилоподібного м'яза, через остистий отвір (foramen spinosum) проникає в порожнину черепа й ділиться на передню і задню гілки, які кровопостачають тверду мозкову оболону. У другом у відділі від верхньощелепної артерії відходять: • жувальна артерія (a. masseterica) - кровопостачає m. masseter; • глибокі скроневі артерії (аа. temporales profundae) - кровопостачають скроневий м'яз; • щічна артерія (a.buccalis) - кровопостачає однойменний м'яз; • задня верхня альвеолярна (a. alveolaris superior posterior) - гілки цієї артерії кровопостачають верхні моляри, ясна й слизову оболонку верхньощелепної пазухи; крилоподібні гілки (rr. pterygoidei) - кровопостачають латеральний і медіальний крилоподібні м'язи. У третьом у відділі від верхньощелепної артерії, розташ ованій у крило-піднебінній ямці, відходять: • підорбітальна артерія (а. infraorbitalis) із крило-піднебінної ямки через нижню орбітальну щілину входить у порожнину очної ямки й через sulcus et canalis infraorbitalis досягає однойменного отвору й розгалужується у fossa canina щічної ділянки, де анастомозує з лицевою артерією. У нижньоорбітальному каналі підорбітальна артерія віддає передні верхні альвеолярні артерії (аа. alveolares superiores anteriores) до зубів верхньої щелепи; • низхідна піднебінна артерія (a. palatina descendens) опускається вниз по великому піднебінному каналу (canalis palatinus major) і закінчується великою й малою піднебінними артеріями (a. palatina major et аа. palatinae minores), які кровопостачають тверде і м'яке піднебіння; • клиноподібна артерія (a. sphenopalatina) проходить через однойменний отвір на бічній стінці носа в носову порожнину й кровопостачає перегородку і задню частину зовнішньої стінки порожнини носа. Тема 4-5. Нестеренко Яна Мл-204 38. Межі та зовнішні орієнтири шиї. Верхньою межею шиї є нижній край і кут нижньої щелепи, нижній край зовнішнього слухового отвору, соскоподібний відросток, верхня каркрва лінія. Знизу шия обмежена лінією, що проходить верхнім краєм яремної вирізки, ключицею, верхівкою акроміона й умовною лінією, яка зєднує його верхівку з остистим відростком VII хребця (vertebra prominens). Таким чином, у ділянці шиї близько одне до одного розташовані життєво важливі утворення, тому знання її орієнтирів має практичне значення для виконання як обстеженння, так і оперативного втручання. Посередині складки шкіри, що формується в разі нахилу голови, під нижньою щелепою визначають тіло підязикової кістки, а з боків від нього її великі ріжки. Нижче підязикової кістки можна пропальпувати пластинки щитоподібного хряща та місце їх зєднання (Адамове яблуко). Посередині передньої поверхні зазначеного хряща проектується голосова щілина, нижче нього розташований перснеподібний хрящ. Біля переднього краю груднинноключичнососкоподібного мяза відповідно до рівня зазначеного хряща вглибині визначають поперечний відросток VI шийного хребця (сонний горбок). До нього притискають загальну сонну артерію, щоб спинити кровотечу з її гілок. У кутку, що утворений заднім краєм груднинноключичнососкоподібного мяза та ключицею, до І ребра можна притиснути підключичну артерію. Під час обстеження ділянки шиї та проведення операцій на її органах треба памятати, що розташування цих органів і судиннонервових утворень відносно одне одного змінюється внаслідок змінення положення голови. 39. Межі переднього відділу шиї, поділ його на області та трикутники. Умовно розрізняють ділянки шиї, межі яких збігаються з її зовнішніми орієнтирами. Фронтальна площина, проведена через соскоподібний відросток і акроміон, розділяє шию на передній і задній відділи. Задній відділ називають задньою шийною, або карковою, ділянкою (regio nuchae). Він містить добре розвинені м'язи, що вкривають хребці. Ці м'язи, своєю чергою, вкриті ремінним м'язом шиї (m. splenius cervicis) і трапецієподібним м'язом. У передньому відділі шиї, або власне шиї, розташовані її органи, основні судини та нерви. Також у цьому відділі виділяють серединний трикутник шиї, обмежений нижньою щелепою і передньовнутрішніми краями груднинноключичнососкоподібних м'язів. Серединна лінія шиї розділяє трикутник на два присередніх трикутники шиї (trigonum colli mediale), які розташовані між нижнім краєм нижньої щелепи, переднім краєм груднинноключичнососкоподібного м'яза та серединною лінією шиї. Парний бічний трикутник шиї (trigonum colli laterale) обмежений заднім краєм груднинноключичнососкоподібного м'яза, верхнім краєм ключиці та краєм трапецієподібного м'яза. Ділянку шиї, яку займає груднинноключичнососкоподібний м'яз, через його топографоанатомічну важливість виділяють в окрему парну ділянку — груднинноключичнососкоподібну, межі якої відповідають межам розташування цього м'яза. Горизонтальна площина, умовно проведена через тіло та великі роги під'язикової кістки, розділяє серединний трикутник шиї на дві ділянки: надпід'язикову (regio suprahyoidea) та підпід'язикову (regio infrahyoidea). У зазначених ділянках, обмежених зовнішніми орієнтирами шиї, виділяють трикутники, границями яких є м'язи шиї, що лежать глибше. Так, у надпід'язиковій ділянці виділяють непарний підпідборідний трикутник (trigomum submentale), обмежений передніми черевцями двочеревцевих м'язів і тілом під'язикової кістки. |