все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Лімфовідтік. Численні лімфатичні шляхи проходять міжребровими проміжками у двох основних напрямках: ззаду в серединні міжреброві лімфатичні вузли, спереду в лімфатичні вузли, розташовані вздовж внутрішньої грудної артерії та однойменної вени. 62. Пункція плевральної порожнини. Показання: пневмоторакс, гемоторакс. При гемотораксі проводять пробу-пункцію Ревілуа-Грегуара – якщо кров, отримана з плевральної порожнини, утворить згустки, то це свідчить про триваючу кровотечу з плевральної порожнини. Техніка: для видалення повітря з плевральної порожнини пункцію слід проводити в II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії (в положенні хворого сидячи) або в V-VI міжреберному проміжку по середній пахвовій лінії (в положенні хворого лежачи на здоровому боку з відведеною за йодову рукою або сидячи). При гідро- і гемотораксі пункцію можна виконувати в VII–ІХ міжреберному проміжку по задній пахвовій або лопаточній лінії. Перед пункцією в ділянці проколу виконують інфільтрацію шкіри і підшкірної клітковини 0,5% розчином новокаїну по типу лимонної кірки, далі лівою рукою фіксують шкіру, відтягують її по ребру донизу, а правою – вводять голку всередину посередньо над верхнім краєм ребра. Голку довжиною 6–10 м (в залежності від товщини підшкірної клітковини, характеру ексудату) проводять на глибину 3–4 см суворо по краю ребра, анестезуючи по ходу міжреберні м'язи. Раптовий біль свідчить про прокол парієтальної плеври. При проведенні пункції слід користуватися спеціальною голкою з краником або перехідною гумовою трубочкою, з'єднаною з голкою. Ця нескладна система дозволяє уникнути попадання повітря в плевральну порожнину, вени легень, мозкові або коронарні артерії. Після аспірації порції плеврального вмісту гумову трубку пережимають, шприц від'єднують і випорожняють, після цього знову приєднують до трубки і маніпуляцію повторюють. При великій кількості рідини, газів в плевральній порожнині аспірацію можна зробити за допомогою відсмоктувача через банки Боброва або з використанням 2-ампульної системи, змонтованої по принципу сполучних судин. Після пункції в плевральну порожнину слід ввести антисептики, антибіотики. Можливі ускладнення: пошкодження міжреберних судин, внутрішньоплевральна кровотеча, пошкодження легені, діафрагми, печінки. 63. Пневмоторакс: відкритий, закритий, клапанний. Пневмоторакс це наявність у плевральній порожнині повітря, яке проникає туди внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки. Повітря у плевральній порожнині стискає легеню, що є причиною погіршення газообміну. Залежно від втручать поділяють на: Спонтанний пневмоторакс (СП) - синдром, який характеризується скупченням повітря в плевральній порожнині, не пов'язаний з травмою легкого і лікарськими маніпуляціями. Посттравматичний внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (поранення гострим предметом, падіння з висоти, здавлювання, дорожньо-транспортна пригода) Ятрогенний внаслідок торакоцентезу, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації великих вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань. Залежно від механізму иникнення: Закритий внутрішній (при розриві легені, бронхи) ; Відкритий зовнішній (при пораненні грудей) ; Напружений клапанний: зовнішній внутрішній. Закритий пневмоторакс. Одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр. ятрогенний пневмоторакс після пункції плевральної порожни. У плевральній порожнині відбувається накопичення певних обсягів газу, але при цьому газообмінні процеси залишаються стабільними, тому що наявний дефект стрімко закривається. Коли повітряні маси самостійно залишають плевральну порожнину, процеси дихання повністю нормалізуються. Подібний тип прийнято вважати найбільш легким. Найбільш легкий. Відкритий. Крізь отвір в грудній клітці або у бронху просочуються повітряні маси й вільно виходять назовні через той же отвір при видиху. Накопичення не відбувається. Тиск, який став невід'ємним, стає причиною того, що відбувається спадання легені, воно перестає бути учасником в процесі дихання і газообмінні процеси в ньому припиняються - подача кисню в кров не здійснюється. Наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця. Виникає внаслідок розгерметизації дихальної системи організму. Клапанний. При розвитку такого різновиду відбувається зміщення органів, які розташовані в середостінні, їх функції порушуються, розвивається плевропульмональний шок. Описувана різновид вважається найбільш важким. Виникнення клапанного пневмотораксу стає причиною того, що повітряні маси концентруються в плевральній порожнині, не виходять з неї, а тиск неухильно зростає. Найбільш тяжкий. В отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху не може з неї вийти . Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується; це призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання. 64. Операції на легенях. Показанням до операції є пухли нн, бронхоектазії, множинні абсцеси, туберкульоз. Залежно від ураження можна робити видалення всієї легені (пульмонектомію), частки легені (лоб ектомію), двох часток (білобектомію), сегмента (сегментектомію). Пульмонектомія. Як правило, викори стовують задньобоковий доступ. Після розтину плевральної порожнини звіль Нають легеню від спайок, проводять гемостаз кровоточивих після роз єднан ня ділянок. При повному виділенні ле генi вдасться охопити пальцями її ко рінь. Послідовність обробки елементів кореня не має принципового значення. Бiльшiсть хірургія починають оператив не втручання з легеневої артерії, де які з обробки головного бронха. При раку легені доцільно починати опера цію з обробки вени, щоб зменшити мож ливiсть дисемінації пухлинних клітин. Основний принцип обробки елементів кореня легені починати втручання з більш доступних ділянок, менш ураже них запальним процесом, рубцями, пух линою. Лобектомія. Частіше використовують задньобоковий доступ. Для видалення верхньої частки легені оперативний доступ роблять в IV або у міжребер'ї, нижньої частки - в V або VI міжре бер'ї, іноді резектуючи ці ребра. Далі повністю звiльняють усю легеню від спайок. Обробляють елементи кореня частки летені в такій послідовності: першою обробляють артерію, далі вену і останнім бронх. Якщо міжчасткова щілина зарощена сполучнотканинними зрощеннями, видаляють їх: пухкі зро щення тупим шляхом, щільні, при яких мiжчасткову щілину не розріз. нити. гострим шляхом. Ділянку, яку розсікають по передбачуваній мiжчаст ковій щілині, для запобігання кровотечі обшивають або прошивають апаратом двома рядами танталових скріпок. 65. Переднє середостіння: межі, топографія органів, доступи до них. Фронтальної площиною, проведеної через корінь легкого, середостіння умовно ділиться на переднє і заднє. К органам переднього середостіння відносяться серце (з перикардом), великі судини (висхідна аорта, дуга аорти відходять від неї судинами, легеневий артеріальний стовбур, верхня порожниста вена і складові її безіменні вени, кінцевий відділ нижньої порожнистої вени, легеневі вени), вилочкова залоза, лімфатичні вузли, діафрагмальні нерви. На кордоні з заднім середостіння знаходяться трахея і початкові відділи головних бронхів. Межі: Верхня - ареrtura thoracis superior. Нижня - діафрагма. Задня - фронтальна площина, проведена через кордони коренів легких. Зовнішні - права і ліва медіастинальні плеври. Загруднинна залоза розташована у верхньому плевральному полі (area interpleurica superior s. thymica), за ручкою груднини, прилягаючи до загруднинної фасції. Позаду залози розташовані плечо-головні вени та дуга аорти, знизу та ззаду перикард. Ззовні фасціальний футляр залози пов'язаний з фасціальними піхвами плечоголовних вен, перикардом, дутою аорти, складками плеври. Плечо-головні вени (права та ліва) утворені шляхом злиття підключичної та внутрішньої яремної вен. Права плечо-головна вена коротша (довжина 2—3 см) за ліву. Проекція верхньої порожнистої вени відповідає правому краю груднини на протязі від І до III ребер. На рівні третього ребрового хряща вона вливається в праве передсердя. Ззаду й зліва до верхньої порожнистої вени прилягає трахея. У задню, інколи в праву стінку вени на рівні середньої третини її довжини впадає непарна вена. Нижче місця її впадання верхня порожниста вена прилягає до кореня правої легені. У клітковині позаду зазначеної судини проходить правий блукаючий нерв, а вздовж правої її стінки правий діафрагмовий нерв. Зліва до верхньої порожнистої вени прилягає висхідний відділ аорти (pars ascendens aortae). Через міцну фіксацію до правої середостінної плеври стінки верхньої порожнистої вени в разі її поранення не спадаються, що часто призводить до повітряної емболії. Дуга аорти спрямована косо справа наліво та спереду назад. Початковий відділ дуги аорти спереду прикритий правою плевральною заглибиною (recessus costomediastinalis dexter), кінцевий відділ лівою плевральною заглибиною (recessus costomediastinalis sinister). Середній відділ дуги аорти вільний від плеври і прикритий лише загруднинною залозою або її рештками та жировою клітковиною з верхніми передніми середостінними лімфатичними вузлами. Позаду від дуги аорти розташовані трахея, стравохід, грудна протока (ductus thoracicus) і лівий гортанний поворотний нерв (n. laringealis recurrens sinistrum), праворуч початкові відділи верхньої порожнистої вени. Легеневий артеріальний стовбур (truncus pulmonalis) виходить з правого шлуночка і міститься спереду та ліворуч висхідного відділу аорти. Під дугою аорти легеневий стовбур розділяється на дві легеневі артерії праву та ліву. Від цього місця або від лівої легеневої артерії до дуги аорти тягнеться артеріальна зв'язка. Чотири легеневі вени, по дві з кожної легені, впадають у ліве передсердя. Праві легеневі вени довші за ліві. Майже на всьому протязі зазначені судини вдаються в порожнину перикарда. Діафрагмові нерви відходять від шийного сплетення по передній поверхні переднього драбинчастого м'яза, спускаються вниз і проникають через верхній грудний отвір у грудну порожнину між підключичною артерією та підключичною веною. Трахея та головні бронхи. Грудний відділ трахеї розташований у верхньому середостінні з проекцією на груднину, дещо правіше серединної лінії. Верхня межа грудного відділу трахеї відповідає вирізці груднини спереду, а ззаду II грудному хребцю. Нижня межа трахеї спереду проектується на друге міжребер'я (angulus sterni), ззаду на міжхребцевий хрящ IV та V грудних хребців. 66. Заднє середостіння: межі, вміст, доступи. Заднє середостіння обмежене стінкою перикарду спереду і хребтом ззаду. До органів заднього середостіння відносяться грудна частина низхідної аорти, непарна і полунепарную вени, відповідні відділи лівого і правого симпатичних стовбурів, внутренностних нервів блукаючих нервів, стравоходу, грудного лімфатичного протоку, задні середостінні і предпозвоночние лімфатичні вузли. Стравохід м'язова трубка з внутрішнім кільцевим і зовнішнім поздовжнім м'язовими шарами. Виділяють три відділи грудної частини стравоходу: • верхній до дуги аорти; • середній відповідає розташуванню дуги аорти та біфуркації трахеї (верхнє середостіння); • нижній від біфуркації трахеї до тіла XI грудного хребця. У задньому середостінні стравохід оточений білястравохідною клітковиною і фасцією, які утворюють білястравохідний клітковинно-фасціальний простір. Середостінна плевра ліворуч на незначній ділянці між низхідною аортою та легеневою зв'язкою прилягає до білястравохідної фасції, утворюючи заглибину між стравоходом і грудним відділом аорти. Праворуч середостінна плевра вкриває бічну й частину задньої стінки стравоходу нижче краю легені, утворюючи заглибину між стравоходом і непарною веною. Нижче воріт легенів правий і лівий плевральні листки на задній поверхні стравоходу можуть близько підходити один до одного, з'єднуючись міжплевральною зв'язкою. Грудна аорта (aorta thoracica) розташована на тілах грудних хребців. Починається вона на рівні IV—V грудних хребців. Грудна частина аорти переходить у черевну на рівні XII грудного хребця, проходячи через аортальний отвір (hiatus aorticus) діафрагми разом з грудною протокою. Блукаючі нерви на стравоході утворюють петлі. їх натягнуті гілки отримали назву стравохідних струн (chorde oesophageae). Симпатичні стовбури (trunci sympathici dexter et sinister) у грудному відділі утворені 11—12 грудними вузлами, з'єднаними міжгангліонарними гілками. Симпатичний стовбур, вкритий хребтовою фасцією, лежить на поверхні головок ребер й попереду міжребрових судин. Праворуч зовні від непарної вени, ліворуч від півнепарної. Спереду симпатичний стовбур вкривають внутрішня грудна фасція, підплевральна клітковина та реброва плевра. Грудний відділ симпатичного стовбура має білі сполучні гілки (rami communicantes albi), які з'єднують передні корінці спинномозкових нервів з його вузлами. Непарна та півнепарна вени утворюються в очеревинній порожнині з висхідних поперекових вен (w. lumbales ascendens). Йдучи вгору позаду великого поперекового м'яза (m. psoas major), вони проникають у грудну порожнину: непарна вена разом з правим нутрощевим нервом, півнепарна з лівим або симпатичним стовбуром. Грудна лімфатична протока (ductus thoracicus) починається в заочеревинному просторі від злиття правого та лівого поперекових стовбурів на рівні II поперекового хребця. Довжина протоки становить 30—35 см з просвітом 2—4 мм. У заднє середостіння грудна протока проходить через аортальний отвір, де вона зрощена з правою ніжкою діафрагми, яка своїм скороченням сприяє руху лімфи протокою. У задньому середостінні грудна протока розташована між грудною частиною аорти та непарною веною 67. Опишіть взаєморозташування низхідної аорти та стравоходу. Низхідна аорта (aorta descendens) розташовується на тілах грудних хребців. Вона починається на рівні IV або V грудного хребця. Грудний відділ її переходить в черевній на рівні XII грудного хребця, пройшовши через hiatus aorticus діафрагми разом з грудним протокою. Спочатку спадна аорта лежить на лівій стороні тіл хребців, потім наближається до серединної лінії, а черевна частина її знову ухиляється. Спереду від грудної аорти розташовується корінь лівої легені. На рівні VIII або IX грудного хребця спереду від аорти проходить стравохід, що перетинає аорту справа наліво і відокремлює її від перикарда. Ззаду і кілька зліва від аорти в нижньому відділі середостіння проходить v. hemiazygos; в верхньому відділі середостіння їй відповідає за матеріальним становищем не завжди виражена v. hemiazygos accessoria. Зліва грудна аорта його тісний зв'язок з лівим плевральним мішком. Праворуч від грудної аорти розташовані стравохід (до рівня VIII або IX грудного хребця), а також йдуть уздовж тіл хребців грудної проток і непарна вена. Навколо грудної аорти розташовується різко виражене нервове сплетіння, утворене переважно гілками п'яти верхніх вузлів лівого грудного симпатичного стовбура. Останнім часом хірурги з метою контрастною ангіографії стали пунктировать спадну аорту. Цю пункцію можна проводити паравертебрально, зліва від хребта, на рівні п'ятого або шостого межреберья і під XII ребром. 68. Серце: межі, проекції клапанів. Серце (cor) морфологічно та функціонально поділяють на дві половини: праву венозну та ліву артеріальну. Разом з перикардом воно розташовано в нижньому відділі переднього середостіння, за винятком основи, де з'єднано з великими судинами і може вільно зміщуватися в порожнині перикарда. Межі серця: - Верхня межа - проектується на рівні верхніх країв третьої пари ребрових хрящів; - Нижня межа - відповідає лінії, яка проводиться від нижнього краю хряща 5-го правого ребра через підставу мечоподібного відростка до 5-му лівому межреберью, не доходячи до среднеключичной лінії на 1-1,5 см (проекція верхівки серця); - Ліва межа - проектується опуклою назовні лінією вгорі на 3-3,5 см назовні від краю грудини, а внизу на 1,5 см досередини від серединної ключичнолінії; - Права межа - (проводячи зверху вних) - починається від верхнього краю 3-го ребра на 1,5-2 см назовні від краю грудини, потім триває опуклою лінією до місця прикріплення хряща правого 5-го ребра до грудини. Праве передсердя (Atrium dexter) - проектується на передню грудну стінку позаду і праворуч від грудини, від верхнього краю хряща 3-го ребра до нижнього краю хряща 5-го ребра. Правий шлуночок (Ventnculus sinister) - проектується на передню поверхню грудини і лівих реберних хрящів від 3-го до 6-го включно, медіально від окологрудіннойлінії. Незначна частина правого шлуночка проектується вправо від грудини відповідно передніх кінців 6-го і 7-го реберних хрящів. Ліве передсердя (Atrium sinister) - проектується більшою своєю частиною на задню грудну стінку на рівні 7-9-го грудних хребців. Незначна частина лівого передсердя проектується на передню грудну стінку відповідно лівій половині грудини, передніх кінців 2-го реберного хряща і 2-го м / р зліва. Лівий шлуночок (Ventriculus sinister) - проектується на передню грудну стінку на рівні 2-5-го лівих міжреберних проміжків від окологрудіннойлінії, не доходячи до серединно-ключичній лінії 1,5-2 см. Проекція отворів серця; - Ліве артеріальний отвір (Ostium arteriosum sinistrum) - проектується на передню грудну стінку позаду грудини зліва на рівні хряща 3-го ребра і 3-го міжребер'я; тони аорти вислуховуються у 2-му міжреберному проміжку справа біля краю грудини; |