все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови

• Название: 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
• Дата: 14.06.2022
• Размер: 276.2 Kb.
• Имя файла: все вопросы.docx
• Тип: Документы; #591348
• страница: 15 из 22

Вглиб від апоневрозу відходять два фасціальні відроги. Латеральний прикріплюється до 3-ї п'ясткової кістки, а медіальний - до 5-ї п'ясткової кістки.

Таким чином, під власною фасцією (з боків) і долонним апоневрозом (по центру) формуються три фасціальні ложі: зовнішнє (ложа тенара), серединне та внутрішнє (ложа гіпотенара).

144. Будова синовіальних футлярів, сухожиль згиначів пальців.

Синовіальні піхви відносяться до допоміжного апарату м'язів і призначені для усунення тертя там, де сухожилля проходять через вузькі кістково-фіброзні канали. Вони являють собою замкнуті мішки, утворені двома синовіальними шарами, які обертаються навколо сухожиль .

 Практичне значення має знання топографії синовіальних піхв згиначів пальців, оскільки в них може потрапляти інфекція, яка проникає через мікротравми кисті. При попаданні інфекції в піхву в його порожнини розвивається гнійно-запальний процес, що поширюється на всю його довжину і здатний прорватися далі, в глибокі клетчаточние простору долоні і передпліччя.

На кисті виділяють наступні синовіальні піхви :

1. Загальна піхву згиначів, Що розташоване в каналі зап'ястя і навколишній сухожилля поверхневого і глибокого згиначів пальців. Проксимальная стінка цього піхви звернена в глибоке клетчаточное простір передпліччя, а дистальна - в серединне фасциальное ложе;

2. Піхву довгого згинача великого пальця, Також триваюче до передпліччя. У певному відсотку випадків воно сполучається з загальним піхвою згиначів;

3. Піхви сухожиль II - IV пальців. Ці піхви ізольовані, тягнуться лише на довжину пальців. Проксимальні стінки цих піхв межують із серединним фасціальним ложем;

4. Піхву сухожиль V пальця. Це піхву практично завжди сполучається з загальним піхвою згиначів.

 Таким чином, як випливає з розгляду анатомії піхви, найбільш небезпечним є запальне ураження піхви I і V пальців, бо за цими піхви інфекція може легко поширитися на глибокі клетчаточние простору не тільки долоні, але і передпліччя.

145. Формування та топографія поверхневої і глибокої артеріальних дуг долоні.

На долоні є дві дуги - поверхнева і глибока.

Arcus palmaris superficialis, поверхнева долонна дуга, розташована під aponeurosis palmaris. Будучи як би продовженням ліктьової артерії, поверхнева дуга зменшується в своєму калібрі у напрямку до променевої стороні, де до її складу входить поверхнева долонна гілка променевої артерії. Від опуклої ді-сталевий боку поверхневої дуги відходять чотири aa. digitales palmares communes. Три з них йдуть відповідно другого, третього і четвертого міжкісткової проміжків, четверта - до ліктьової стороні мізинця. У складки шкіри між пальцями кожна з них ділиться на дві aa. digitales palmares propriae, які направляються за протилежними сторонам сусідніх пальців.

Arcus palmaris profundus, глибока долонна дуга, розташована глибоко під сухожиллями згиначів на підставах п'ясткових кісток і зв'язках, проксимальніше поверхневої дуги. Глибока долонна дуга, будучи утворена головним чином променевої артерією, зменшується у своєму калібрі на відміну від поверхневої у напрямку до ліктьової стороні кисті, де вона з'єднується з порівняно тонкої глибокої долонної гілкою ліктьової артерії. Від опуклої сторони глибокої дуги відходять в дисталь-ном напрямку до трьох міжкісткової проміжків, починаючи з другого, три aa. metacarpeae palmares, Які у міжпальцевих складок зливаються з кінцями загальних долонних пальцевих артерій. Від дуги відходять в дорсальном напрямку крізь міжкісткові проміжки (другий, третій і четвертий) три невеликі гілки ( Aa. Perfordntes ), Які, переходячи на тил, анастомозируют з aa. metacarpeae dorsales.

Поверхнева і глибока артеріальні дуги являють собою важливе функціональне пристосування: у зв'язку з хапальної функцією руки судини кисті часто піддаються сдавлению. При порушенні течії крові у поверхневій долонній дузі кровопостачання кисті не страждає, так як доставка крові відбувається в таких випадках по артеріях глибокої дуги. Такими ж функціональними пристосуваннями є і суглобові мережі, завдяки яким кров вільно притікає в суглоб, незважаючи на здавлення і розтягнення судин при його рухах. В області верхньої кінцівки є багаті можливості для розвитку колатерального кровообігу. Колатеральних посудиною для a. brachialis є a. profunda brachii, для a. ulnaris - a. interossea communis.

146. Особливості прикріплення сухожиль поверхневого та глибокого згиначів пальців

Сухожилля згиначів діляться на поверхневі та глибокі. Сухожилля поверхневих згиначів прикріплюються до середніх фалангів, а сухожилля глибоких згиначів – до дистальних (нігтьових). Усі сухожилля розташовані у каналах, у яких вони ковзають. Коли м'язи скорочуються, сухожилля тягнуть у себе відповідні фаланги і відбувається згинання пальців. Ці м'язи розташовані на передпліччі. Сухожилля на тильній стороні кисті та передпліччя відомі як сухожилля розгиначів.

Сухожилля згиначів утримуються в каналах кільцеподібними зв'язками. Це зумовлює плавне згинання без натягу шкіри.

147. М'язи ложа тенара і гіпотенара.

Піднесення великого пальця (тенар) – м'язова частина основи великого пальця, утворена трьома м'язами, що управляють рухами великого пальця.

Піднесення мізинця (гіпотенар) – м'язова частина на підставі п'ятого пальця (мізинця), утворена чотирма м'язами, скорочення яких регулюють рух мізинця.

М'язи тенара і гіпотенара разом з компартментом м'язів, що приводять, складають власні м'язи кисті. Їх початку та прикріплення розташовані в межах кісток зап'ястя та п'ясті та оточені зв'язками та фасцією кисті. Вони беруть участь у тонкій моториці кисті.

"Зовнішні" м'язи кисті починаються поза пензлем, зазвичай у передпліччі, і прикріплюються до структур кисті.

М'язи піднесення великого пальця (тенару)

М'язи тенара включають

М'яз, що протиставляє великий палець, найбільший з 3-х м'язів

Початок – на горбку кістки-трапеції

Прикріплення – латеральний край п'ясткової кістки великого пальця

Іннервація – зворотна гілка серединного нерва

Кровопостачання – поверхнева долонна дуга від променевої артерії.

Функція – здійснює протиставлення за допомогою згинання та медіального обертання п'ясткової кістки на осі кістки-трапеції.

Короткий м'яз, що відводить великий палець, розташований спереду від м'яза, що протиставляє великий палець

Початок – горбики човноподібної кістки та кістки-трапеції

Прикріплення – латеральний бік проксимальної фаланги великого пальця

Іннервація – зворотна гілка серединного нерва

Кровопостачання – поверхнева долонна дуга від променевої артерії.

Функція - основний м'яз, що здійснює протиставлення. Також здійснює відведення великого пальця, переміщуючи великий палець від середньої лінії

Короткий згинач великого пальця

Початок – глибокою головкою на горбку кістки-трапеції та поверхневою головкою на утримувачі згиначів

Прикріплення – латеральний бік проксимальної фаланги великого пальця

Іннервація – подвійна іннервація волокнами серединного нерва (поверхнева головка) та ліктьового нерва (глибока головка)

Кровопостачання – гілки променевої артерії, поверхнева долонна артерія, гілки головної артерії великого пальця та променева артерія вказівного пальця.

Функція – згинання п'ястно-фалангового та зап'ястно-п'ястного суглобів, що викликає протиставлення великого пальця та, при продовженні скорочення, медіальне обертання великого пальця

М'язи піднесення мізинця (гіпотенара)

М'язи гіпотенара включають

М'яз, що протиставляє мізинець

Початок – гачок гачкоподібної кістки та прилегла поперечна зв'язка зап'ястя

Прикріплення – латеральний бік проксимальної фаланги великого пальця

Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва

Кровопостачання – ліктьова артерія

Функція – згинання та латеральне обертання 5-ї п'ясткової кістки в 5-му зап'ястно-п'ястковому суглобі

М'яз, що відводить мізинець

Початок - горохова кістка і сухожилля ліктьового згинача зап'ястя

Прикріплення – ліктьова сторона основи проксимальної фаланги мізинця

Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва

Кровопостачання – ліктьова артерія

Функція – відведення 5-го пальця, а також згинання його проксимальної фаланги

Короткий згинач мізинця

Початок – гачок гачкоподібної кістки та прилегла поперечна зв'язка зап'ястя

Прикріплення – основа проксимальної фаланги мізинця

Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва

Кровопостачання – ліктьова артерія

Функція – згинання мізинця у п'ястно-фаланговому суглобі

Короткий долонний м'яз

Початок – поперечна зв'язка зап'ястя

Прикріплення – на шкірі медіальної частини долоні

Іннервація – глибока гілка ліктьового нерва

Кровопостачання – ліктьова артерія

Функція – напружує шкіру долоні на ліктьовій стороні під час хапального руху та збільшує поглиблення долоні.

148. Клітковинні простори серединного ложа долоні та їх вміст.

У кожному фасціальному ложі долоні розташова­ний власний клітковинний простір: у бічному ложі — бічний долонний простір, у присередньому ложі — присередній долонний простір, у середньому ложі — серед­ній долонний клітковинний простір. Зазначені простори розділені бічною та присе- редньою міжм’язовими перегородками (мал. 329).

Бічний клітковинний простір простягається від III п’ясткової кістки до сухо­жилка довгого м’яза — згинача великого пальця, оточеного променевою синовіаль­ною сумкою.

Присередній клітковинний простір обмежений присереднім фасціальним ложем.

Середній долонний клітковинний простір з боків обмежений міжм’язовими пе­регородками, спереду — долонним апоневрозом, ззаду — глибокою долонною (між­кісткової) фасцією. Цей простір утворений поверхневою та глибокою щілинами. Поверхнева (підапоневротична) щілина розташована між долонним апоневрозом і сухожилками м’язів — згиначів пальців, глибока (підсухожилкова) щілина — між сухожилками і глибокою долонною фасцією. У поверхневій щілині залягає поверх­нева долонна артеріальна дуга та гілки серединного і ліктьового нервів. За ходом судин і нервів клітковина цієї щілини сполучається через комісуральні отвори з підшкірною жировою клітковиною ділянок головок п’ясткових кісток. Глибока щі­лина долоні дистально виходить на тильну поверхню III,. IV і V пальців каналами червоподібних м’язів, якими гній із середнього клітковинного простору долоні мо­же досягти тильної поверхні пальців. Зазначена щілина через зап’ястковий канал сполучається з глибоким клітковинним простором Пирогова на передпліччі.

149. Ознаки ушкодження променевого, ліктьового та серединного нерва.

Невропатія променевого нерва.

Найчастіше нерв уражається під час сну, коли хворий спить, поклавши руку під голову або під тулуб, при дуже глибокому сні, пов'язаному часто з сп'янінням або в рідкісних випадках з великою втомою («Сонний» параліч). Можливі здавлення нерва милицею («Костильного» параліч). При переломах плечової кістки, здавленні джгутом, неправильно виробленої ін'єкції в зовнішню поверхню плеча, особливо при аномальних розташуваннях нерва. Рідше причиною є інфекції (висипний тиф, грип, пневмонія тощо.) І інтоксикація (отруєння алкоголем, свинцем).

Клінічна картина залежить від рівня ураження променевого нерва. При ураженні нерва виникає параліч іннервіруемих їм м'язів: при підніманні руки вперед кисть звисає («Звисаюча» кисть); I палець приведений до II; неможливі відведення I пальця, накладення III пальця на сусідні, розлад чутливості на тилу кисті в області анатомічної трикутника (I, II пальців).

Невропатії ліктьового нерва.

Найчастіше це компресія нерва в області ліктьового суглоба, що виникає у осіб, які працюють з опорою ліктями на верстат, верстат, письмовий стіл і навіть при тривалому сидінні з положенням рук на підлокітниках крісел. Ізольоване ураження нерва спостерігається при переломах внутрішнього виростка плеча і при надмищелкових переломах. Іноді поразка нерва спостерігається при висипному і черевному тифі та інших гострих інфекціях.

З'являються оніміння і парестезії в області IY і Y пальців, а також по ліктьовому краю кисті до рівня зап'ястя. У міру розвитку хвороби настає зниження сили в приводять і відводять м'язах пальців. Кисть при цьому нагадує «Пазури». Внаслідок збереження функції променевого нерва основні фаланги пальців виявляються різко розігнути. У зв'язку з збереженням функції серединного нерва середні фаланги зігнуті, Y палець зазвичай відведено. Відзначається гіпестезія в області ульнарной половини IY і всього Y пальця з долонної сторони, а також Y, IY і половини III пальця на тильному боці кисті. Атрофуються дрібні м'язи кисті - міжкісткової, червоподібні, підвищень мізинця і I пальця.

Невропатія серединного нерва.

Ізольоване ураження серединного нерва викликають травми верхніх кінцівок, пошкодження при внутрішньовенних ін'єкціях в ліктьову вену, різані рани вище лучезапястного суглоба на долоннійповерхні, професійні перенапруги кисті (синдром зап'ястного каналу) у прасувальниць, столярів, доильщиц, зубних лікарів і ін.

Болі в I, II, III пальцях, звичайно виражені і носять каузалгіческіх характер, хворобливість на внутрішній поверхні передпліччя. Страждає пронация, послаблюється долонно згинання кисті, порушуються згинання I, II, III пальців і розгинання серединних фаланг II, III пальців. Найбільш чітко виявляється атрофія м'язів в області піднесення I пальця, в результаті чого він встановлюється в одній площині з II пальцем; це призводить до розвитку форми кисті, що нагадує «Мавпячу лапу». Поверхнева чутливість порушується в області радіальної частини долоні і на долонній поверхні I, II, III пальців і половини IY пальця. При здавленні нерва в зап'ястному каналі розвивається синдром зап'ястного каналу.

Він частіше розвивається у осіб, діяльність яких вимагає повторних згинальних і розгинальних рухів в кисті або тривалого її згинання (машинопис, гра на піаніно або віолончелі, робота з відбійним молотком і ін.) Цей симптомокомплекс може розвиватися при ревматоїдному артриті, гіпотиреозі, цукровому діабеті, уремії. Частіше хворіють жінки внаслідок природного вузькості каналу. З'являються парестезії і оніміння I, II, III пальців кисті. Часто відзначаються нічні болі, що поширюються з кисті на передпліччя, іноді до ліктьового суглоба. При піднятті руки вгору болю і оніміння посилюються. При перкусії серединного нерва в зоні зап'ястного каналу виникає парестезія в кисті (позитивний симптом Тінеля). Згинання кисті протягом 2 хвилин (ознака Фалена) Підсилює симптоматику. Відзначаються помірне зниження больової і температурної чутливості в перших трьох пальцях кисті, слабкість м'язи, протиставляє перший палець, іноді її атрофія. відзначаються електроміографічні ознаки денервации різного ступеня вираженості в м'язах, іннервіруемих серединним нервом, зниження швидкості проведення імпульсу по його гілках до кисті.

150. Шляхи поширення гнійних процесів на поверхні кисті.

Будова жирової клітковини має важливе практичне значення: поширення гнійно-запального процесу в ширину обмежене фіброзними перемичками, створюються умови для поширення інфекції в глибину, тому гнійно-запальні процеси в області кисті та пальців небезпечні швидким переходом з поверхневих шарів до глибоких. ). Особливості будови клітковини виключають можливість проведення інфікаційної анестезії на долонній поверхні пальців і кисті, так як поширення анестетика, що вводиться обмежено вертикальними фіброзними перемичками.

Між глибокою фасцією та сухожиллями згиначів, зовнішньою м'язовою перегородкою (латерально) та внутрішньою міжм'язовою перегородкою (медіально) розташована глибока клітинна щілина долоні, яка у 50% випадків через канал зап'ястя повідомляється з простіром Пирогова на передпліччі. Через канал зап'ястя проходять серединний нерв та сухожилля згиначів. У дистальному напрямку гній із серединної долонної щілини може проникати і міжпальцеві проміжки: через глибоку щілину проходить глибока долонна артеріальна дуга.

На долонній поверхні кисті розрізняють зовнішнє та внутрішнє фасціальні ложа. У внутрішньому ложі розташовуються м'язи гіпотенара та глибокі гілки променевої артерії, гілки променевого нерва. Від серединного долоневого простору ложе відмежовано внутрішньою міжм'язовою перегородкою. По ходу гілок нерва гнійний ексудат може проникати у серединний долонний простір.

Зовнішнє фасціальне ложе, вмістом якого є утворення тенару, з внутрішньої сторони відмежовано від серединного долонного простору зовнішньою міжм'язовою перегородкою, представленою листком фасції, який прикріплюється до III п'ястної кістки, із зовнішнього боку місцем прикріплення фасції служить бічна поверхня I пястної. Дистально зовнішнє ложе продовжується в перший-другий міжкісткові проміжки. Через зв'язковий апарат зап'ястя гнійно-запальний процес з області тенара може поширитися на передпліччя у простір Пирогова, а дистальному напрямі через перший — другий міжпальцеві проміжки — каналами червоподібних м'язів пензля — на тил кисті.

Гнійний процес в області сухожильних піхв II - IV пальців, зруйнувавши піхву, може поширюватися в серединний долонний простір і далі каналами червоподібних м'язів на тил кисті або проксимально в простір Пирогова. При гнійному тендовагініті I і V пальців гній поширюється відповідно до променевої та ліктьової синовіальних сумок і далі в простір Пирогова. Найбільш грізним ускладненням гнійних тендовагінітів є U-подібна флегмона, коли запальний процес залучаються синовіальні піхви I і V пальців. Зазвичай запалення починається одному з синовіальних піхв. За наявності вірулентної інфекції, несвоєчасному обігу хворих або нерадикальному хірургічному втручанні створюються сприятливі умови для поширення запального процесу. Гнійний ексудат у проксимальному відділі долоні, де синовіальні сумки знаходяться у безпосередній близькості, розплавивши їх стінки, проникає з ураженого боку на здорову. Своєчасно та правильно проведена операція з урахуванням топографії синовіальних піхв долонної поверхні кисті з подальшою комплексною терапією є необхідною умовою успішного лікування U-подібних флегмон кисті.