все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
3. Вершина судинної піхви прямо або опосередковано пов'язана з кісткою. 129. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до плечової артерії на різних рівнях її перев'язки. Розріз для оголення плечової артерії в ліктьовий ямці проводять в середньої третини проекційної лінії, проведеної від точки, розташованої на 2 см вище внутрішнього надвиростка плечової кістки, через середину ліктьового згину до зовнішнього краю передпліччя. Перетинають між двома лігатурами v.mediana basilica. Дно рани утворюють тонка фасція і волокна трапецієподібної зв'язки, що йде від сухожилля двоголового м'яза. Фасцію і сухожильно розтягнення надсекают і розрізають по желобоватий зонду. У внутрішнього краю сухожилля двоголового м'яза знаходять плечову артерію, а кілька досередини від неї - серединний нерв. Відтисніть артерію слід пам'ятати, що посудину розташований на невеликій глибині, тому треба йти строго пошарово. Перев'язка плечової артерії в ліктьовий ямці рідко призводить до розладів кровообігу передпліччя, так як тут добре розвинені анастомози між гілками плечової артерії і поворотними судинами променевої та ліктьової артерій, що утворюють навколо ліктьового суглоба rete cubiti. 130. Вкажіть, межі та зовнішні орієнтири підключичної області, пахвової області, передньої області плеча. У підключичну область входять м'які тканини, що утворюють передню стінку пахвової западини. Межами області прийнято вважати: вгорі – ключицю; внизу - горизонтальну лінію, що проходить через III ребро у чоловіків та верхній край молочної залози у жінок; зсередини – зовнішній край грудини; зовні – передній край дельтоподібного м'яза. Під шкірою розташовуються пучки підшкірного м'яза шиї та гілки поверхневих нервів: зараз нижче ключиці – nn.supraclavicularis із шийного сплетення, на решті області – передні та латеральні гілки міжреберних нервів. Під поверхневою фасцією розташована власна фасція, fascia pectoralis, яка у вигляді тонкої пластинки покриває великий грудний м'яз. Продовжуючи назовні, вона покриває передній зубчастий м'яз, а далі, кзади, - м'язи спини. Внизу вона переходить у власну фасцію живота, покриваючи зовнішній косий м'яз, вгорі - на ключиці - зустрічається з другою фасцією шиї, в пахво з'єднується з fascia axillaris, а в дельтовидної області переходить в fascia deltoidea і далі в fascia brachii. Під власною фасцією розташовується m.pectoralis major; розрізняють три частини м'язи: черевний, грудинно-реберний і ключичний. Між переднім краєм дельтовидного і великого грудного м'яза, в sulcus deltoideopectoralis, проходить латеральна підшкірна вена верхньої кінцівки (v.cephalica), яка далі прямує в trigonum deltoideopectoralе і впадає в v.axillaris. Пахвова область (regio axillaris). Область містить м'які тканини, розташовані між плечовим суглобом (з проксимальним відділом плечової кістки) та грудною клітиною. Межі; передня - нижній край великого грудного м'яза; задня – нижній край широкого м'яза спини та великий круглий; внутрішня - лінія (умовна), що з'єднує краї зазначених м'язів на грудній клітці; зовнішня – лінія, що з'єднує ті ж краї на внутрішній поверхні плеча. При відведеній кінцівці область має вигляд ямки (або западини) – fossa axillaris, яка після видалення шкіри, фасцій, клітковини, судин і нервів перетворюється на порожнину (cavum, s.spatium axillare). Шари: Шкіра вкрита волоссям і містить велику кількість апокринових (великих потових) та сальних залоз. Поверхнева фасція майже не виражена, оскільки підшкірна клітковина області досить тісно пов'язана з фасцією. Власна фасція (fascia axillaris) – більш щільна у країв пахвової западини і тонка в центрі, де її прободають численні кровоносні та лімфатичні судини та нерви. На цій підставі власну фасцію пахвової області нерідко називають ґратчастою пахвової фасцією. З нею зрощена пластинка ключично-грудної фасції, відома під назвою підв'язки пахви, що підтримує, а також значна частина клітковини пахвової западини. Після зняття власної фасції оголюються м'язи, що обмежують пахвову порожнину. Остання має форму усіченої чотирикутної піраміди з основою, зверненою донизу, і вершиною, зверненою догори (до проміжку між ключицею та I ребром, дещо латерально від середини ключиці). Стінки пахвової порожнини: передня – mm.pectoralis major et minor; задня – mm.subscapularis, latissimus dorsi, teres major; внутрішня – латеральна частина грудної клітки (до 4 ребра включно), покрита m.serratus anterior; зовнішня – медіальна поверхня плечової кістки з m.coracobrachialis, що її покривають, і короткою головкою m.biceps. Область плеча (Regio Brachii). Межами області вважають (умовно): вгорі – лінію, що з'єднує на плечі нижні краї великого грудного та широкого м'яза спини, внизу – лінію, що проходить на два поперечні пальці вище надвиростків плечової кістки. Область поділяється на передню та задню області плеча двома вертикальними лініями, що проводяться догори з надпилищів. Шкіра порівняно тонка і рухлива. Між поверхневою та власною фасцією плеча проходять два основні поверхневі венозні стовбури кінцівки; v.cephalica та v.basilica. V.cephalica йде вздовж зовнішнього краю двоголового м'яза плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Вона на всьому протязі плеча лежить над власною фасцією і лише в sulcus deltoideopectoralis проникає під фасцію. V.basilica проходить кілька всередину від sulcus bicipilalis medialis. Вона йде у супроводі n.cutaneus antebrachii medialis над власною фасцією до рівня кордону між нижньою та середньою третиною медіальної поверхні плеча, де вена та нерв ховаються під власну фасцію. Далі v.basilica і n.cutaneus anlebrachii medialis лежать в особливому каналі, утвореному власною фасцією плеча, що розщеплюється, і відділеному за допомогою перегородки від фасціальної піхви основного судинно-нервового пучка плечової області (плечових судин і серединного нерва) Під власною фасцією плеча розташовуються м'язи згинальної групи (m.coracobrachialis з медіального боку, mm.biceps і brachialis спереду) і основний судинно-нервовий пучок кінцівки (а. і vv.brachiales, n.medianus). Дещо всередині від нього проходять v.basilica і n.cutaneus antiebrachii medialis, ще далі всередині - n.ulnaris. Між двоголовим і плечовим м'язом проходить п. musculocutaneus. 131. Які особливості топографії пахвової артерії та пучків плечового сплетення. А.axillaris починається біля нижнього краю I ребра і переходить у плечову артерію у нижнього краю m.latissimus dorsi. Взаєморозташування елементів судинно-нервового пучка змінюється в залежності від рівня. Виділяють три відділи пахвової артерії: 1) вище малого грудного м'яза (на рівні trigonum clavipectorale); 2) позаду малого грудного м'яза (на рівні trigonum pectorale); 3) нижче малого грудного м'яза (на рівні trigonum subpectorale). Перший відділ. V.axillaris розташовується нижче та медіально, пучки plexus brachialis – вище та латерально, a.axillaris лежить між веною та пучками сплетення. До пахвової вені примикають спереду і зсередини підключичні (верхівкові) лімфатичні вузли. У першому відділі від пахвової артерії відходять a.thoracica suprema, що розгалужується в області верхніх двох міжреберних проміжків, і a.thoracoacromialis, гілки якої постачають дельтовидний м'яз, плечовий суглоб та обидва грудні м'язи. Другий відділ. Позаду артерії знаходиться задній пучок плечового сплетення, латерально-латеральний пучок, медіально-медіальний пучок, що відокремлює артерію від пахвової вени. На рівні другого відділу пахвової артерії з трьох пучків плечового сплетення виникають нерви верхньої кінцівки: із зовнішнього пучка – n.musculocutaneus та один корінець n.medianus; з внутрішнього - інший корінець n.medianus, nn.ulnaris, cutaneus antebrachii medialis та cutaneus brachii medialis; із заднього – nn.axillaris і radialis (найбільший нерв плечового сплетення). У другому відділі від пахвової артерії відходить a.thoracica lateralis, що у супроводі n.thoracicus longus. Третій відділ. Артерія з усіх боків оточена нервами. Спереду до неї примикає серединний нерв чи його коріння; позаду артерії знаходяться променевий та пахвовий нерви. Латерально від артерії знаходиться м'язово-шкірний нерв, медіально-ліктьовий нерв, внутрішній шкірний нерв передпліччя, внутрішній шкірний нерв плеча та пахвова вена. Як правило, вена буває настільки широка, що прикриває собою групу нервів, що лежать медіально від артерії, і навіть досягає артерії. У третьому відділі з пахвової артерії виникають: 1) а.subscapularis - найпотужніша гілка пахвової артерії; 2) a.circumflexa humeri anterior; 3) a.circumflexa humeri posterior, яка прямує в foramen quadrilatemm разом з пахвовим нервом. A.sibscapularis у супроводі однойменних вен йде вздовж зовнішнього краю підлопаткового м'яза і розпадається на кінцеві гілки (a.thoracodorsalis та a.circumflexa scapulae), причому a.circumflexa scapulae проходить через foramen trilaterum. М'язово-шкірний нерв прободає дзьобо-плечовий м'яз і переходить у передню область плеча. По передній поверхні підлопаткового м'яза проходить підлопатковий нерв (n.subscapularis) до підлопаткового і великого круглого м'язів і тильний нерв грудної клітини (n.thoracodorsalis) до широкого м'яза спини; обидва нерви зазвичай виникають з надключичної частини плечового сплетення. 132. Вкажіть розташування серединного нерва по відношенню до плечової артерії у верхній, середній та нижній третині плеча. Серединний нерв у верхній третині плеча проходить збоку від артерії, у середній третині – попереду неї, а в нижній третині йде присередньо від артерії. Плечова артерія разом з двома плечовими венами і серединним нервом утворюють судинно-нервовий пучок плеча. 133. Межі та зовнішні орієнтири передпліччя. Зовнішні орієнтири: m. brachioradialis, променева борозна, sulcus radialis, ліктьова борозна, sulcus ulnaris, сухожилля m. flexor carpi radialis та m. palmaris longus, шилоподібні відростки променевої та ліктьової кісток. Межі: верхня - горизонтальна лінія, проведена на 4 см дистальніше рівня ліктьового згину, нижня - поперечна лінія, проведена на 2 см проксимальніше верхівки шиловидного відростка променевої кістки. Вертикальні лінії, що з'єднують надвиростки плеча з шиловидними відростками, розділяють передпліччя на передню і задню області. 135. Вкажіть межі та зовнішні орієнтири передньої та задньої поверхні ліктьової області? Зовнішні орієнтири передньої ліктьової області. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилля m. biceps brachii, m. brachioradialis, поперечна складка ліктьового згину. Три піднесення – латеральне (за рахунок m. brachioradialis), середнє (т. biceps brachii) та медіальне (за рахунок м'язів-згиначів, що починаються від медіального надвиростка) – обмежують поглиблення, зване ліктьовою ямкою, fossa cubiti. Між ними видно передні латеральні та медіальні ліктьові борозни, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, що є продовженням відповідних борозен плеча. У нижній межі fossa cubiti продовжується в променеву борозну, sulcus radialis. Кордони передньої ліктьової області Горизонтальні лінії, проведені на 4 см вище і нижче лінії, що з'єднує надвиростки плеча (лінії ліктьового згину), відокремлюють передню ліктьову область від передньої області плеча вгорі і від передньої області передпліччя внизу. Двома вертикальними лініями, проведеними через обидва надвиростки, передня ліктьова область відділяється від задньої ліктьової області. Лінія ліктьового згину (поперечна шкірна складка) ділить область на дві частини - верхню та нижню. A. brachialis проектується у медіального краю m. biceps brachii, а n. medianus на 0,5-1,0 см медіальніше артерії. (Тут доречно нагадати, що терміни «медіальний» і «латеральний» позначають положення анатомічної освіти щодо середньої осі всього тіла, а не кінцівки. Таким чином, артерія лежить ближче до сухожилля, а серединний нерв — ближче до медіального надвиростка.) На рівні медіального надвиростка у внутрішнього краю m. biceps brachii промацується пульс на a. brachialis. Це місце служить і для аускультації її тонів при вимірі артеріального тиску. Місце поділу плечової артерії на променеву, a. radialis, і ліктьову, a. ulnaris, артерії проектується на 1-2 см нижче за ліктьовий згин. N. radialis проектується у верхній половині області вздовж медіального краю m. brachioradialis. Зовнішні орієнтири задньої ліктьової області. Медіальний та латеральний надвиростки плечової кістки, ліктьовий відросток ліктьової кістки та розташовані по обидва боки від нього задні медіальна та латеральна ліктьові борозни, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis. Кордони задньої ліктьової області Кругові лінії, що проводяться на 4 см вище і нижче міжнадмишлункової лінії, з боків - вертикальні лінії, проведені через надвиростки. N. ulnaris проектується по sulcus cubitalis posterior medialis. У середині sulcus cubitalis posterior lateralis пальпується, особливо при супінації та пронації передпліччя, головка променевої кістки, а дещо вище – суглобова щілина плечепроменевого суглоба. 136. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до ліктьової артерії на різних рівнях її перев'язки? Розріз шкіри довжиною 6-8 см проводять уздовж проекційної лінії (на 1 см назовні від неї), безпосередньо над m.flexor digitorum superficialis. Розширюють шкірну рану гачками, за желобоватий зонду розсікають власну фасцію передпліччя, знаходять край сухожилля ліктьового згинача кисті, далі проникають гачками в проміжок між m.flexor carpi ulnaris (медіально) і m.flexor digitorum superficialis (латерально) і виділяють під глибоким листком фасції артерію , розташовану на згиначів пальців. Ліктьова артерія з венами розташовується в рані латерально, ближче до ліктьової кістки проходить n.ulnaris. 137. Назвіть межі простору Пирогова? Між м'язами третього та четвертого шару розташовується глибока частина переднього фасціального ложа передпліччя, або кліткове місце Парони - Пирогова. Стінками простору Парони-Пирогова є: - Спереду - задня (глибока) поверхня m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus; - Ззаду - membrana interossea і m. pronator quadratus зі своєю фасцією; - Латерально - передня променева міжм'язова перегородка, що відокремлює простір від m. brachioradialis; - Медіально - власна фасція передпліччя, що зрісся з ліктьовою кісткою; - Вгорі - місце прикріплення до міжкісткової перетинки m. flexor pollicis longus та m. flexor digitorum profundus. Нижньої стінки біля простору Парони — Пирогова немає: воно переходить у канал зап'ястя, canalis carpi, куди йдуть сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, а також довгого згинача великого пальця кисті. Ця обставина надає простору великого практичного значення, оскільки саме сюди поширюються гнійні процеси з латерального та середнього ложа кисті. Об'єм простору Парони - Пирогова досить великий: він може вмістити від 100 до 300 мл рідини (ексудату). 139. Назвіть зв'язки променево-зап'ясткового суглобу? Капсула променево-за- п'ясткового суглоба укріплена такими зв'язками: lig. collaterale carpi ulnare, ліктьова обхідна зв'язка зап'ястка, проходить від шилоподібного відростка ліктьової кістки до тригранної і горохоподібної кісток; lig. collaterale carpi radiale, променева обхідна зв'язка зап'ястка, тягнеться від шилоподібного відростка променевої кістки до човноподібної кістки; lig. radiocarpale dorsale, тильна променево-зап'ясткова зв'язка, йде від променевої кістки косо до кісток проксимального ряда за- п'ястка; lig. radiocarpale palmare, долонна променево-зап'ясткова зв'язка, йде від переднього краю суглобової поверхні променевої кістки косо до кісток проксимального ряду зап'ястка і головчастої кістки. 140. Які суглобові поверхні формують променево - зап'ястковий суглоб? Зап'ясткова суглобова поверхня дистального наростка променевої кістки і суглобовий диск; проксимальні поверхні трьох зап'ясткових кісток: човноподібної, півмісяцевої і тригранної 141. Контрольні межі та зовнішні орієнтири кисті. Межі кисті Кисть відмежована від передпліччя лінією, проведеною на 2см. вище шилоподібного відростка променя. Області кисті – зап'ястя, п'ясть, пальці. Променевим і ліктьовим краями вона поділяється на долонну та тильну області. Зовнішні орієнтири - шилоподібні відростки ліктьової та променевої кісток, шкірні складки зап'ястя, борозни та складки долоні, долонно-пальцеві та міжпальцеві складки, головки п'ясткових кісток та фаланг пальців. 142. Пошарова топографія поверхні кисті. Пошарова будова. - Шкіра: щільна, товста, не збирається в складку, не має волосяних фолікулів і сальних залоз. Завдяки багатошаровості епідермісу абсцеси підшкірно-жирової клітковини самовільно не розкриваються. - підшкірно-жирова клітковина: має пористу будову внаслідок наявності великої кількості сполучнотканинних перегородок, що йдуть від долоневого апоневрозу до шкіри. Така особливість будови підшкірно-жирової клітковини сприяє обмеження запального процесу з формуванням абсцесу і схильністю поширення запалення вглиб кисті. Підшкірно-жирова клітковина повідомляється з боків долоневого апоневрозу і через комісуральні отвори з подапоневротичним простором долоні. На ділянках міжпальцевих складок пов'язана з клітковиною тилу кисті. - поверхнева фасція представлена в проксимальному відділі долоні тонким листком, що витончується дистально, у напрямку до пальців. - Долонний апоневроз має трикутну форму, основою спрямований до голівок п'ясткових кісток, досить товстий і є аналогом власної фасції. На рівні середини п'ясткових кісток апоневроз розщеплюється на чотири пучки, що йдуть до II-V пальців. На рівні п'ястно-фалангових суглобів вгорі та на рівні міжпальцевих складок внизу пучки апоневрозу пов'язані між собою поперечними пучками сполучнотканинних волокон, завдяки чому формуються комісуральні отвори. Через них зсередини вибухає подапоневротіческій клітковина, в якій проходять vasa digitales palmares communes, що лежать на червоподібних м'язах. Проксимальний апоневроз пов'язаний з retinaculum flexorum. Дистально вплітається поздовжніми пучками у фіброзні піхви пальців. З боків триває у власну фасцію долоні, що покриває області тенару та гіпотенару та прикріплюється до першої та п'ятої п'ясних кісток. |