все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
152. Контрольні межі та зовнішні орієнтири передньої області стегна. Зовнішні орієнтири передньої стегна. Сімфіз, лобковий горбок, передня верхня здухвинна остюка, великий рожен стегнової кістки, надми-щілки стегнової кістки, надколінник, кравецька м'яз. Кордони передньої області стегна Верхня межа передньої області стегна - лінія, що з'єднує spina iliaca anterior superior і лобковий горбок (проекція пахової зв'язки); латеральна межа передньої області стегна - лінія, проведена від цієї ості до латерального надвиростку стегна; медіальна межа передньої області стегна - лінія, що йде від лобкового симфізу до медіального надвиростку стегна; нижня межа передньої області стегна - поперечна лінія, проведена на 6 см вище надколінка. Проекція на шкіру головних судинно-нервових утворень передньої поверхні стегна. Пахове, або пупартове зв'язування, lig. inguinale, проектується по лінії, що з'єднує spina iliaca anterior superior та tuberculum pubicum. Стегнова артерія, a. femoralis, проектується по лінії, проведеної від середини пахвинної зв'язки до медіального надвиростку стегна при злегка зігнутої в колінному суглобі і відведеної назовні кінцівки (лінія Кена). Стегнова вена проектується всередину від артерії, а стегновий нерв - назовні від неї. Вихід передніх шкірних нервів стегна - по лінії, що відповідає напрямку кравецького м'яза. У передній області стегна виділяють важливі в практичному відношенні освіти: стегновий (скарповський) трикутник, стегновий канал, замикальний і канали, що приводить. Стегновий трикутник (trigonum femorale). Шари передньої області стегна. Поверхневі артерії та вени в області стегнового трикутника. Стегновий трикутник, скарповський, або, правильніше, трикутник Скарпи, обмежений з латерального боку кравецьким м'язом, m. sartorius, з медіальним — довгим м'язом, що призводить, m. adductor longus; його вершина утворена перетином цих м'язів, а основа — пахвинною зв'язкою. Висота стегнового трикутника - 15-20 см. Шари передньої області стегна. Поверхневі артерії та вени в області стегнового трикутника Шкіра в ділянці стегнового трикутника тонка, рухлива. У підшкірній клітковині знаходяться кровоносні судини, лімфатичні судини та вузли та шкірні нерви. Поверхневі артерії (виключення з правила; більшість артерій, що мають назву, розташовуються під власною фасцією) виходять з-під власної фасції через fascia cribrosa в області підшкірної щілини, hiatus saphenus 153. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до стегнової артерії на різних рівнях її перев'язки Розрізи для оголення стегнової артерії проводять по лінії проекції судини на передневнутренней поверхні стегна. Ця лінія при ротированной кнаружи кінцівці і зігненої злегка в колінному і тазобедренном суглобах проходить в косому напрямі донизу від середини відстані між передньої верхньої подвздошной остью і симфизом до tuberculum adductorium femoris (лінія Кена). Для доступів до стегнової артерії нижче за пупартовой зв'язки, особливо при наявності обширного аневризма, Б. В. Петровський запропонував Т-образний розріз, вертикальна частина якого проходить по проекції судини вниз на 10-12 см, а горизонтальна довжиною 5-6 см проводиться по ходу пупартовой зв'язки. Перев'язка стегнової артерії під пупартовой зв'язкою При перев'язці стегнової артерії на цьому рівні потрібно мати на увазі місце відійти a. profunda femoris і перев'язку проводити нижче за відійти її. Положення хворого: на спині, стегно злегка відведене і ротировано кнаружи. Розріз проводять по переднемедиальной поверхні стегна, від середини пупартовой зв'язки, починаючи на 1-2 см вище за її, і продовжують на 10-12 см вниз по ходу проекційної лінії судин. Розтинають шкіру, подкожную клітковину і поверхневу фасцию. Розтягши операційну рану тупими гачками, звільняють марлевими кульками від клітковини широку фасцию стегна і область овального отвору (fascia cribrosa), де може бути видно v.saphena magna. Потім по желобоватому зонду розрізають поверхневу пластинку fascia lata донизу у напрямі шкіряної рани, краї її захоплюють затисками і приступають до виділення стегнових судин з клітковини судинного ложа. У рані стегнова артерія розташована латерально, а вена - медиально. Виділення судин проводять за допомогою анатомічних пінцетів або ж невеликих марлевих кульок, захоплених корнцангом. Перев'язка стегнової артерії в стегново-підколінному каналі Положення хворого: на спині, нога зігнена в колінному суглобі і ротирована кнаружи. Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять по медиальной поверхні нижньої третини стегна (по проекційній лінії судини). Розтинають подкожную клітковину і поверхневу фасцию, відводять в сторону v. saphena magna. Оголяють широку фасцию стегна, крізь яку просвічують ідучі криво волокна кравецького м'яза. Розтинають поверхневу пластинку широкої фасції стегна, оголяють m. sartorius, який відтягають гачком досередини або кнаружи. Після цього відкривається сухожилля m.adductor magnus. Розтягуючи рану гачками, у латерального краю розрізу оголяють m.vastus medialis, який пов'язаний щільною пластинкою (lamina vastoadductoria) з m.adductor magnus. Ця пластинка складає передню стінку гунтерова каналу. Потім знаходять передній отвір гунтерова каналу, через який вийдуть n.saphenus і a.genus descendens. У цей отвір проводять желобоватий зонд і розтинають lamina vastoadductoria на всьому протязі, таким чином підходять до стегнової артерії. 154. Особливості топографії елементів судинно-нервового пучка біля основи та вершини стегнового трикутника і в Гунтеровом каналі. У середній третині стегна, протягом від вершини стегнового трикутника до вхідного отвору каналу м'язових судин (а. і v.femoralis) лежать у борозні (sulcus femoralis anterior), що служить продовженням здухвинно-гребінцевої ямки. Цю борозну утворюють m.vastus medialis (латерально) та m.adductor longus (медіально). Спереду судини прикриті кравецьким м'язом і таким чином виявляються закладеними у м'язовому каналі. У нижній третині стегна судини проходять у м'язово-фіброзному каналі, стегново-підколінному, або каналі м'язів, що приводять – canalis femoropopliteus, сanalis adductorius (інакше називається Гунтеровим каналом). Канал прикритий спереду кравецьким м'язом, причому довжина його не перевищує зазвичай 5-6 см, а центральна частина віддалена від tuberculum adductorium на 12-15 см. Канал тригранної форми; у його формуванні основна роль належить щільній апоневротичній платівці з поперечно волокнами – lamina vastoadductoria, яка тягнеться від сухожилля великого м'язу до внутрішнього широкого. Стінки каналу м'язів такі: зовнішня – septum intermusculare mediale з m.vastus medialis, внутрішня і задня – m. adductor magnus, передня – lamina vastoadductoria. 155. Які елементи судинно-нервового пучка залишають Гунтеровий канал через передній, нижній отвори. У каналі є три отвори: 1) верхнє - через нього вступає судинно-нервовий пучок; 2) нижнє – hiatus adductorius – звідси стегнові судини переходять на задню поверхню стегна, де називаються підколінними; 3) передній отвір знаходиться в lamina vastoadductoria – через нього виходить з каналу n.saphenus у супроводі гілки стегнової артерії – a.genus descendens. 156. Назвіть внутрішньосуставні зв'язки тазостегнового суглобу. Счленовна поверхня суглобової западини збільшується за рахунок хрящового кільця, labrum acetabulare, що облямовує її по краях. Головка стегнової кістки з'єднана з краями incisure acetabuli за допомогою круглого внутрішньосуглобового зв'язування - lig.capitis femoris (lig.teres femoris - BNA). Внутрішньосуглобові зв'язки: зв'язування головки стегнової кістки; поперечна зв'язка вертлюжної западини. 157. Які зв'язки укріплюють капсулу тазостегнового суглоба спереду. Капсула тазостегнового суглоба прикріплюється до тазової та стегнової кісток таким чином, що велика частина хрящового кільця і вся передня поверхня шийки стегнової кістки знаходяться в порожнині суглоба, тим часом як ззаду латеральна чверть шийки залишається поза порожниною суглоба. Капсула суглоба укріплена трьома зв'язками, з яких передня lig.iliofemorale представляє найміцнішу зв'язку людського тіла. Медіальну частину суглобової капсули зміцнює lig.pubofemorale, задню – lig.ischiofemorale. 158. Слабкі місця капсули кульшового суглоба. "Слабкі" ділянки капсули суглоба є ззаду і знизу (в районі lig.ischiofemorale, де відзначається випинання синовіальної оболонки і проходить сухожилля зовнішнього замикального м'яза) і спереду, де є повідомлення порожнини суглоба з bursa iliopectinea. При гнійному ураженні тазостегнового суглоба у цих місцях може статися прорив гною, що зумовлює можливість поширення його з різних напрямів. Так, уздовж сухожилля зовнішнього замикального м'яза може утворитися затік гною в сідничній ділянці, а по верхньому краю цього м'яза гній може досягти замикального каналу і через нього проникнути в малий таз, а звідти в заочеревинний простір. З-під внутрішнього краю m.iliopsoas гній може поширитися шляхом відшарування m.pectineus в ложі м'язів стегна, що призводять, а з-під зовнішнього краю цього м'яза – під прямий м'яз стегна з утворенням затіку між нею і середнім широким м'язом. 159. Назвіть суглобові поверхні колінного суглобу. Колінний суглоб утворений трьома кістками: виростками стегна, виростками великогомілкової кістки і надколінком. Суглобові поверхні доповнюються двома менісками: латеральним та медіальним. 160. Слабкі місця капсули колінного суглобу. Суглобова капсула (capsula articularis) складається з фіброзної та синовіальної мембран (membrana fibrosa et membrana synovialis). Спереду від суглобової капсули розташовані сухожилля чотириголового м'яза (m. quadriceps femoris) і власне зв'язування надколінка (lig. patellae). Суглобову капсулу в області її задньої стінки прободають кровоносні судини («слабке місце» капсули суглоба), тому при гнійних запаленнях колінного суглоба можливе поширення гною в підколінну ямку. До кісток суглобна капсула прикріплюється по краю суглобових хрящів і лише на передній поверхні стегнової кістки відхиляється трохи вище, утворюючи надколінкову сумку. Епіфізарна лінія стегна розташована в порожнині суглоба, тому при ураженні епіфіза стегнової кістки запальний процес часто переходить на синовіальну оболонку суглоба. Епіфізарна лінія великогомілкової кістки лежить поза порожниною суглоба. 161. Межі та зовнішні орієнтири задньої області стегна Зовнішні орієнтири задньої стегна. Сідничний бугор, передня верхня здухвинна остюка, надвиростка стегнової кістки. Верхня межа задньої області стегна - поперечна сіднична складка, plica glutea, нижня межа задньої області стегна - циркулярна лінія, проведена на 6 см вище надколінка, медіальна межа задньої області стегна - лінія, що з'єднує лобковий симфіз стегна - лінія, проведена від s до латерального надвиростку стегна. Проекції судин та нервів задньої області стегна на шкіру. Проекція сідничного нерва визначається лінією, що проводиться від середини відстані між сідничним пагорбом і великим рожном до середини лінії, що з'єднує надвиросток стегнової кістки. 162. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до підколінної артерії? Доступи до підколінної артерії а. Доступ через ямку Жобера - розріз шкіри по краю сухожилля великого м'яза стегна, що приводить, від медіального виростка стегнової кістки вгору довжиною 7-8 см; - розсічення підшкірної клітковини, поверхневої фасції та фасціальної піхви кравецького м'яза. Тупими гачками кравецька і велика м'язи, що приводить, відтягуються допереду, а напівсухожильна, напівперетинчаста і струнка м'язи - кзади; - у жировій клітковині ближче до кістки, орієнтуючись на середину підколінної ямки, знаходять підколінну артерію, назовні від якої лежать підколінна вена і великогомілковий нерв. б. Доступ через підколінну ямку - вертикальний розріз шкіри через середину підколінної ямки завдовжки 10-12 см; - розсічення підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції. Підколінний апоневроз ретельно звільняється від жирової клітковини. У нижньому кутку розрізу знаходять малу підшкірну вену і внутрішній шкірний нерв гомілки, що супроводжують її, лежать у фасціальному каналі Пирогова. Якомога ближче до малої підшкірної вені, але не пошкоджуючи нерв, що супроводжує її, розсікається підколінний апоневроз. - Розпушуючи жирову клітковину, знаходять поблизу кістки підколінну артерію. Однойменна вена і великогомілковий нерв знаходяться назовні від артерії. 163. Вкажіть межі та зовнішні орієнтири передньої та задньої областей гомілки. Зовнішні орієнтири передньої області гомілки. Виростки великогомілкової кістки, головка малогомілкової кістки, медіальна і латеральна кісточки, бугристість, передній і медіальний краї великогомілкової кістки. Кордони передньої поверхні гомілки Верхня межа передньої поверхні гомілки — поперечна лінія, проведена на рівні бугристості великогомілкової кістки, нижня межа передньої поверхні гомілки — поперечна лінія, проведена через підстави кісточок, медіальна межа передньої поверхні гомілки – по внутрішньому краю tibiae, латеральна межа передньої поверхні гомілки – по борозні, що розділяє малогомілкові м'язи та m. soleus. Зовнішні орієнтири задньої області гомілки. Головка малогомілкової кістки, виросток великогомілкової кістки, латеральна і медіальна кісточки, ахіллове сухожилля, опуклості головок литкового м'яза. Кордони задньої поверхні гомілки Верхня межа задньої поверхні гомілки - циркулярна лінія, що проводиться на рівні бугристості великогомілкової кістки, нижня межа задньої поверхні гомілки - лінія, проведена біля основи кісточок. 165. Межі та пошарова будова підколінної ямки. Межі підколінної ямки: зверху та зовні – сухожилля двоголового м'яза стегна; зверху та зсередини – сухожилля напівперетинчастого м'яза і лежачого більш поверхнево та назовні напівсухожильного; знизу і зовні - латеральна головка литкового м'яза (m.gastrocnemius) про глибше за неї і частково над нею підошовним м'язом (m.plantaris); знизу та зсередини – медіальна головка литкового м'яза. Обидві головки останньої беруть початок на задній поверхні виростків стегнової кістки і трохи вище за них, а підошовний м'яз - від латерального виростка. Дно підколінної ямки утворюють: 1) planum popliteum (facies poplitea – PNA) – трикутний майданчик на стегновій третині, обмежений губами шорсткої лінії, що розходяться у напрямку до виростків; 2) задня частина сумки колінного суглоба з lig.popliteum obliquum, що її зміцнює; 3) підколінний м'яз (m.popliteus), що йде від зовнішнього виростка стегнової кістки до великогомілкової кістки. Підколінна ямка виконана жировою клітковиною, що оточує розташовані в ній судини та нерви; вона повідомляється: 1) нагорі – з клітковиною задньої області стегна (за допомогою пухкої тканини в колі сідничного нерва) і через неї далі – з клітковиною сідничної області та тазу; 2) через hiatus adductorius під час підколінних судин з клітковиною передньої області стегна; 3) внизу – через отвір, обмежений сухожильною дугою m.soleus, - з клітковиною заднього глибокого простору гомілки. 166. Топографія підколінного судинно-нервового пучка. Розташування великих судин і нервів у підколінній ямці таке: найбільш поверхово, по серединній лінії, проходить n.tibialis, глибше і всередині від нього лежить v.poplitea, а ще глибше і всередину, найближче до кістки - a.poplitea. Таким чином, йдучи з поверхні в глибину і зовні всередину, зустрічаємо таке розташування елементів судинно-нервового пучка: нерв, вена, артерія. N.tibialis є продовженням стовбура сідничного нерва. Зазвичай у верхньому кутку підколінної ямки останній ділиться на два великі нерви: n.tibialis і n.peroneus communis. N.tibialis прямує до нижнього кута підколінної ямки, а потім під сухожильною дугою m.soleus переходить разом із vasa tibialia posteriora на задню поверхню гомілки (у canalis cruropopliteus). N.peroneus communis no внутрішньому краю сухожилля двоголового м'яза переходить на латеральну сторону малогомілкової кістки, огинаючи її шийку, і потім з'являється в передній ділянці гомілки. У підколінній ямці від болипеберцового нерва відходять м'язові гілки (до обох голівок литкового м'яза, до камбаловидного, підошовного і підколінного м'язів) і шкірний нерв - n.cutaneus surae medialis, який йде в борозні між головками литкового м'яза і потім переходить на голку. Від загального малогомілкового нерва в межах підколінної ямки відходить шкірний нерв - n.cutaneus lateralis. А. і v.poplitea оточені загальним піхвою, в якому артерія відокремлена від вени перегородкою. Судини переходять у підколінну ямку через hiatus adductorius (нижній отвір каналу м'язів). Від a.poplitea відходять гілки до м'язів та суглоба. Розрізняються дві аа. genus superiores (lateralis et medialis), a. genus media та дві аа.genus inferiores (lateralis et medialis). Гілки цих судин оточують капсулу колінного суглоба, утворюючи rete articulare genus, та беруть участь з гілками стегнової артерії у створенні колатеральних дуг у ділянці суглоба. На рівні нижнього краю m.popliteus підколінна артерія вступає в canalis cruropopliteus і зараз ділиться на a.tibialis posterior і a.tibialis anterior. Остання через отвір у міжкістковій перетинці переходить у передню область гомілки, у ложі розгиначів. 167. Які особливості оперативних доступів до сідничного нерва? Проекційна лінія сідничного нерва проходить від середини відстані між сідничним бугром і великим рожном до середини підколінної ямки. Доступ до нерва в сідничній ділянці проекційної лінії пов'язаний з перетином великого сідничного м'яза. Відслонення сідничного нерва в сідничній ділянці Положення хворого: на здоровому боці чи животі. Дугоподібний розріз шкіри (опуклістю назовні) починають від spina iliaca anterior superior і продовжують спереду великого рожна через сідничну складку на стегно. Надрізають сідничну фасцію у верхнього та нижнього країв m.gluteus maximus і проникають пальцем під цей м'яз. Під захистом пальця або зонда перетинають її сухожилля. Розсікають глибокий листок сідничної фасції, після чого відтягують догори і медіально великий шкірно-м'язовий клапоть, тампоном роз'єднують клітковину, що покриває m.piriformis, і знаходять у нижньому краї цього м'яза n.ischiadicus. |