все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Іннервація твердої мозкової оболони здійснюється в основном у гілками трійчастого і блукаючого нервів. 18. Міжоболонкові простори головного мозку, внутрішньочерепні гематоми. Між внутрішньою поверхнею кісток склепіння черепа і твердою мозковою оболонкою знаходиться епідуральний простір, утворений клітковиною , в якій м ож уть локалізуватись епідуральні гематоми. Епідуральний простір є тільки на склепінні черепа, на основі черепа тверда мозкова оболонка щільно прилягає до внутріш ніх поверхонь кісток, том у епідурального простору на основі черепа немає і не буває епідуральних гематом на основі черепа. Між твердою мозковою й павутинною оболонам и розташований субдуральний простір, де можуть бути субдуральні гематоми. Підпавутинний простір розташ овується між павутинною й судинною оболонам и головного мозку, заповнений спинном озковою рідиною. Над борознами головного мозку й заглибленнями на основі мозку павутинна і м'яка оболони розходяться й утворюються розширення цього простору - цистерни підпавутинного простору, найбільш і з яких - мозочково-бульбарна, цистерна сільвієвої ямки, цистерна мозолистого тіла. Залежно від локалізації крововиливів стосовно оболонок і речовини мозку розрізняють: епідуральні, субдуральні гематоми,субарахноїдальні та внутріш ньо шлуночкові крововиливи, внутрішньомозкові крововиливи (гем орагічний інсульт), основу клініки яких становлять синдром и подразнення оболонок і здавлення головного мозку, що перебігаю ть у 4 фази. Фази синдромів подразнення оболон м о зку і здавлення головного мозку
19. Тверда мозкова оболонка та її вміст. Тверда оболонка головного мозку (dura тater encephali) пухко зв'язана з кістками склепіння черепа. На основі черепа, особливо в ділянці турецького сідла, на схилі та в ділянці пірамід скроневих кісток вона з'єднується з кістками міцно. В порожнині черепа тверда оболонка дає низку відростків, які біля місця прикріплення до кістки або по вільному краю розщеплюються і утворюють тригранної форми порожнини. Вони позбавлені клапанів, вистелені ендотелієм і називаються венозними пазухами твердої оболонки головного мозку (sinus durae тatris) . Розрізняють такі відростки твердої оболонки головного мозку: серп великого мозку, намет і серп мозочка, діафрагму сідла, трійчасту порожнину. Серп великого мозку (falx cerebri) тягнеться в сагітальному напрямку від crista galli 40 protuberantia occipitalis interna вглиб, доходить до мозолистого тіла (corpus саllоѕит) і ділить півкулі великого мозку. Намет мозочка (tentorium cerebelli) розміщений майже горизонтально і прикріплюється спереду і з боків між верхніми краями пірамід скроневої кістки і processus clinoideus киноподібної кістки, ззаду вздовж борозен поперечної пазухи потиличної кістки. Намет відділяє мозочок від півкуль великого мозку. Серп мозочка (falr cerebelli) розміщений у сагітальній площині, відходить від нижньої поверхні намета мозочка і проникає в борозну між півкулями мозочка. Діафрагма сідла (diaphragma sel.lae) — відросток твердої оболонки мозку, який покриває турецьке сідло. Вона пропускає лійку гіпофіза (infundibulum), до якої прикріплюється задня частка гіпофіза (нейрогіпофіз). На передній поверхні піраміди скроневої кістки (з кожного боку) біля її верхівки (в impressio trigemini) розміщується вузол трійчастого нерва, навколо якого тверда оболонка, розщеплюючись, утворює трійчасту порожнину (cavum trigeminale) вмістилище цього вузла. Серп великого мозку на всьому протязі прикріплення до кісток склепіння черепа містить верхню сагітальну пазуху (sinus sagittalis superior), яка при при пошкодженні дає сильну кровотечу. Нижній вільний край серпа великого мозку містить нижню сагітальну пазуху (sinus sagittalis inferior), яка переходить у пряму пазуху (sinus rectus), що розміщується біля місця з'єднання серпа великого мозку з наметом мозочка. Поперечна пазуха (sinus transversus) знаходиться біля місця прикріплення намета мозочка до sulcus sinus transversi потиличної кістки. Ця пазуха безпосередньо переходить в сигмо подібну пазуху (sinus signoideus), яка розміщена в однойменній борозні (sulcus sinus signoideus) кам'янистої частини скроневої кістки, і у верхню цибулину внутрішньої яремної вени. У товщі серпа мозочка біля внутрішнього потиличного виступу проходить потилична пазуха (sinus occipitalis). У ділянці внутрішнього потиличного виступу зливаються верхня сагітальна, пряма, потилична і поперечна пазухи. Це місце називається пазушним стоком. З боків турецького сідла розміщується парна печериста пазуха (sinus cavernosus). Спереду і ззаду вона з'єднується за допомогою анастомозів міжпечеристих пазух (sinus intercavernosi), утворюючи циркулярну пазуху, яка оточує турецьке сідло. В печеристі пазухи впадають верхня і нижня очні вени. Верхня очна вена анастомозує з венами лиця, зокрема з кутовою веною (v. angularis). За допомогою емісарних вен печериста пазуха також з'єднується з крилоподібним (венозним) сплетенням (plexus pterygoideus). Усередині печеристої пазухи проходить внутрішня сонна артерія. В твердій оболонці, яка утворює стінку пазухи, знаходяться відвідний окоруховий, блоковий і зоровий нерви. До зовнішньої стінки пазухи прилягає трійчастий вузол. Угорі спереду, прикриваючи міжпeчeристу пазуху, розміщується зорове перехрестя. При тромбозі печеристої пазухи внаслідок нагнійних процесів у ділянці лиця у хворих спостерігається збіжна косоокість. Відтік від печеристої пазухи відбуваєтьсяверхньою та нижньою кам'я нистими пазухами (sinus pet гоѕus superior et inferior), які розміщені в однойменних борознах кам'янистої частини скроневої кістки і впадають у сигмоподібну пазуху. 21. Підпаутиний простір, зв'язок з шлуночками мозку. Павутинна оболонка головного мозку (arachnoidea mater encephali) — безсудинна оболонка. Вона розміщена безпосередньо під твердою оболонкою, відділена субдуральним простором і, не проникаючи в борозни в борозни мозку, пухко з'єднана з м'якою оболонкою, що лежить нижче. Павутинна оболонка утворює ворсинки, які проникають у просвіт венозних пазух грануляції оболонки (granulationes arachnoideales). 22, 23. Мозочково-мозкова цистерна, субокціпітальна пункція.М'яка оболонка, кровопостачання головного мозку. М'яка оболонка головного мозку (pia тater encephali) заходить в усі борозни великого мозку і проникає в мозкові шлуночки, де утворює судинні сплетення. Вона має добре кровопостачання. Між павутинною і м'якою оболонками є щілиноподібний підпавутинний простір (cavitas subaгachnoidealis), який з'єднується з таким же простором спинного мозку і в якому міститься спинномозкова рідина. Розширені відділи підпавутинного простору називаються підпавутинними цистернами (cisteгпае subагасhnoideales), які сполучаються між собою із шлуночками мозку. Розрізняють кілька цистерн: цистерну пеpexpects (cisterna chiasmatis),рoзміщену спереду зорового перехрестя, цистерну латеральної ямки великого мозку (сiѕtеrna fossae lateralis cerebri), утворену павутинною оболонкою, що покриває латеральну борозну великого мозку, міжніжкову цистерну (cisterna interpedunculaгis), яка знаходиться між ніжками мозку позаду лійки гіпофіза. Вона обмежена мостом і медіальними краями скроневих часток великого мозку. Найбільше практичне начення має мозочково мозкова цистерна (сіѕtеrna ceгebellomedullaris), яка розміщена між нижньою поверхнею мозочка і заднім відділом довгастого мозку. Ця цистерна через серединний і латеральні отвори сполучається з порожниною третього шлуночка, а через водопровід середнього мозку — з тетім і боковими шлуночками. Донизу мозочково-Мозкова цистерна переходить в підпавутинний простір спинного мозку. На рівні верхнього краю атлантопотиличної мембрани глибина цистерни досягає 1,5 см. Тут проводиться субокципітальна пункція для діагностики, захворювання головного мозку або його оболонок. Субокціпітальний пункція - введення голки в мозжечково-мозкову цистерну з діагностичною або лікувальною метою. З діагностичною метою cубокціпітальной пункції проводять при різних захворюваннях головного мозку та його оболонок. Пункцію виконують в положенні хворого сидячи або лежачи на боці. Голову хворого нахиляють до грудей і фіксують у цьому положенні. При пункції в положенні лежачи під голову кладуть валик, приподнимающий її до одній горизонтальній площині з хребтом. Після обробки зони пункції і місцевої анестезії голкою з мандреном для люмбальної пункції проколюють шкіру, підшкірну клітковину, мембрану між потиличної кісткою і Атланті і тверду мозкову оболонку (глибина від поверхні 4-5 см). Голка повинна пройти між заднім краєм великого потиличного отвору і задньої дужкою атланта. Після проколу витягують з голки мандрен, переконуються у вільному витіканні цереброспинальной рідини, збирають її для подальшого дослідження. Головний м озок кровопостачається внутріш нім и сонними й хребтовими артеріями. Хребтова артерія (a. vertebralis) відходить від підклю чичної артерії', спрямовується в отвори поперечним відростком ш ийних хребців, входить через великий потиличний отвір у порож нину черепа, де права й ліва хребтові артерії утворюють основну артерію (а. Ьasilaris), від якої відходять дві задні артерії великого м озку (аа. cerebri posteriores). Внутрішня сонна артерія (a. carotis interna) відходить від загальної сонної артерії', входить у сонний канал (canalis caroticus) скроневої кістки й у порож нині черепа віддає передню м озкову артерію (a. cerebri anterior), середню м озкову (a. cerebri media) і задню сполучну (a. communicans posterior). Остання з'єднує системи a. carotis interna i a. cerebri posterior. М іж передніми м озковими артеріями також є анастомоз (a. communicans anterior), внаслідок чого на основі м озку утворене замкнуте кільце - артеріальне коло великого мозку. Вени великого мозку не супроводжую ть артерій. Глибокі м озкові вени, які беруть початок від венозних сплетень, зливаються й утворю ю ть велику м озкову вену (v. сerebri magna), що впадає в прям у пазуху. Кров із системи поверхневих м озкових вен впадає у верхній сагітальний синус і венозні пазухи на основі черепа. 25. Мета та техніка виконання декомпрессіонної трепанації черепа. Показанням до операції є різке і стійке підвищення внутрішньочерепного тиску (неоперабельні пухлини, прогресуючий набряк мозку внаслідок травми та ін.). Декомпресійна трепанація може бути виконана в різних відділах склепіння черепа, але кращий функціональний результат досягається підскроневою декомпресією за Кушінгом. Під час операції видаляють частину кістки і розтинають тверду оболонку головного мозку, а отвір закривають лише м'якими тканинами. Відповідно до лінії прикріплення скроневого м'яза роблять підковоподібний розріз, направлений основою до виличної дуги. Можна також робити лінійний розріз, який починають нижче горба тім'яної кістки до верхнього краю виличної. При підковоподібному розрізі клапоть шкіри відсепаровують від підлеглої скроневої фасції і відкидають униз. Зупиняють кровотечу. У вертикальному напрямку розтинають скроневі фасцію і м'яз. Окістя відділяють распатором на значному протязі (6—8 см) і на-кладають фрезовий отвір, який розширюють кусачками. Розміри отвору все редньому дорівнюють 6X8 см. Частина трепанаційного отвору має прикриватися виличною дугою. Тверду оболонку мозку розтинають хрестоподібно. М'які тканини черепа ушивають, накладаючи шви на скроневий м'яз, фасцiю, шкіру з підшкірною клітковиною. Як зазначалося вище, останнім часом у нейрохірургії широко застосовують такі способи реваскуляризації головного мозку, як екстра-, інтракраніальний мікроанастомоз, внутрішньосудинна нейрохірургія та стереотаксичний метод. При ішемічному ураженні головного мозку мета операції досягається шляхом переключення екстракраніального кровотоку на артеріальну сітку відповідних зон мозку, минаючи місце оклюзії аферентної артерії. Для створення анастомоза між поверхневою скроневою і середньою мозковою артеріями використовують скроневий доступ. Для цього виділяють поверхневу скроневу артерію, роблять трепанаційний отвір діаметром 4 см, розтинають тверду мозкову оболонку і відшукують підхожу для анастомоз кіркову гілку середньої мозкової артерії, діаметр якої повинен бути не менше 0,8—1 мм. Накладають судинний анастомоз за типом кінець у бік, промиваючи судини розчином натрію хлориду з гепарином. Потім знімають кліпси з анастомозованих артерій. Кровотечу зупиняють легким притискуванням судини або пластинкою спонгостазу. Анастомоз між поверхневою скроневою і верхньою мозочковою артеріями здійснюють через скроневий доступ викроюванням шкірно-апоневротичного клаптя в скронево-потиличній ділянці. Щоб оголити верхню поверхню мозочка і верхню мозочкову артерію, слід розсікти намет мозочка на 1 см назад від верхньої кам'янистої пазухи. Судинний мікроанастомоз можна накладати також між потиличною і задньою нижньою мозочковою артеріями через ключкоподібний розріз у потиличній ділянці. 26. Техніка виконання кістково-пластичної трепанації черепа. Виконайте підковоподібний розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини і апоневротичного шолома з основою, орієнтованою до ходу судинно-нервових пучків. Утворений шкірно-апоневротичний клапоть виділіть до самої основи і відведіть донизу. Після чого, відступивши на 0,5-1 см до середини від краю шкірного розрізу, підковоподібно розсічіть окістя. Відшаруйте його до периферії на 1 см. На звільненій від окістя кістці за допомогою коловорота виконайте 5-6 трепанаційних отворів, два з них розмістіть біля основи клаптя. Спочатку використайте списоподібну фрезу до появи опилів кістки з кров’ю, а потім – сферичні фрези. При проходженні внутрішньої пластинки кістки будьте обережні, щоб не пошкодити мозок. За допомогою металевого провідника Полєнова через 2 сусідні отвори між твердою мозковою оболонкою і кісткою проведіть дротяну пилку Джил’ї. Приєднайте до обох кінців пилки ручки і поступово перепиляйте кістку між отворами, під кутом 45° назовні. Після чого дротяну пилку підведіть під основу кісткового клаптя і підпиляйте кістку зсередини. Клапоть підніміть елеватором, надламайте його в основі і відкиньте вниз. Для доступу під тверду мозкову оболонку нейрохірургічними ножицями виконайте її хрестоподібний розріз, відступаючи від краю кісткового отвору на 0,5-1 см. Видаліть патологічне вогнище. На тверду мозкову оболонку накладіть окремі шви з проміжками в 1-1,5 см тонкою шовковою лігатурою. Кістково-окістний та шкірно-апоневротичний клапті покладіть на місце. М’які тканини зшийте вузловими шовковими швами, захоплюючи в шов відразу всі шари. 27, 28 Межі лицьового відділу голови. Бічна частина лиця: межі, розподіл на області. Лицьовий відділ представлений лицевим черепом і включає в себе органи зору, носову порожнину з нюховими рецепторами і ротову порожнину з вкусовоспринимающим апаратом. Лице - передня частина голови. О сновними зовніш нім и орієнтирам и лиця, які відділяють його від м озкового черепа, є: надперенісся, верхній край очної ям ки, виличний відросток лобової кістки та лобовий відросток виличної кістки, вилична кістка та вилична дуга, передній край зовніш нього слухового проходу та соскоподібний відросток. Від шиї лицевий відділ відм еж ований підборіддям, нижнім краєм ниж ньої щелепи, її кутом до верш ини соскоподібного відростка. Умовно у лицевому відділі голови виділяють передній і два б окових відділи, які у свою чергу мають ділянки та порож нини. В передньому відділі розрізняю ть: очну ямку, підочноямкову, носову, ротову та підборідну ділянки. В боковом у - виділяють парні привуш но-ж увальні ділянки з позащелепними ямками, щ ічні, виличні та глибокі бокові ділянки обличчя. 29,30 Топографія привушної слинної залози та її протоки. Привушн а за л о за (glandula p arotis) - слинна залоза, розташ ована в основном у в защелепній ямці (fossa retromandibularis), що обмежена гілкою нижньої щелепи, медіальним крилоподібним м'язом, соскоподібним відростком, початком груднинно-клю чично-соскоподібного м'яза і заднім черевцем двочеревцевого м'яза, зовніш нім слуховим одом. Фасція привушної залози (fascia parotidea) утворю є фасціальну капсулу залози й віддає відростки, які проникають у товщ у залози м іж часточкам и. Фасціальна капсула має два слабких місця - угорі (в ді лянці зовніш нього слухового ходу) і медіально (в ділянці глоткового відростка, що з'єднує ложе привушної залози з навкологлотковим простором). Це спричиняє поширення гнійних процесів з ложа залози в навкологлотковий простір і в зовнішній слуховий хід при гнійному паротиті. Вивідна протока залози (ductus parotideus) розташ ована в горизонтальном у напрямку на зовнішній поверхні жувального м'яза, біля переднього краю якого протока пронизує щ ічний м'яз і відкривається на слизовій оболонці при сінка рота між першим і другим верхніми молярами. Вивідна протока проектується між лініями Цакадзе: верхня - від козелка вуха до крила носа, нижня - від мочки вуха до кута рота. У товщині привушної залози проходять зовніш ня сонна артерія, гілки занижньо щелепної вени, вушно-скроневий і лицевий нерви, глибокі й поверхневі привуш ні лімфатичні вузли. |