все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
- Праве артеріальний отвір (Легеневого стовбура) - проектується на передню грудну стінку відповідно переднього кінця 3-го реберного хряща і лівої частини тіла грудини на тому ж рівні. Тони півмісяцевих клапанів легеневого стовбура вислуш-ся у 2-му міжреберному проміжку зліва на краю грудини; - Ліве венозний отвір (Ostium venosus sinistrum) - розташоване зліва в 3-м міжреберному проміжку біля самої грудини. Робота двостулкового клапана вислуховується на верхівці серця; - Праве венозний отвір серця (Ostium venosum dextrum) проектується в косому напрямку позаду нижньої третини тіла грудини. Тони тристулкового клапана вислуховуються в 4-му міжреберному проміжку справа біля краю грудини. Проекція аорти: 1) Висхідна частина аорти (Pars ascendens aortae) .- проектується на передню грудну стінку, починаючи від 3-го міжребер'я зліва до рівня з'єднання 2-го ребра з грудиною справа. 2) Дуга аорти (Arcus aortae) проектується на передню грудну стінку в області грудини на рівні хрящів 1-го ребра і 1-го міжреберних проміжків; найвища точка дуги аорти відповідає центру рукоятки грудини. 69. Перикард, синуси перикарда, пункція перикарда. Перикард (осердя) один із замкнених серозних мішків целомічної порожнини тіла. Він має форму косо зрізаного конуса, що своєю нижньою основою обернений до діафрагми, а вершиною доходить до рівня кута груднини. У перикарді розрізняють: • груднинно-реброву частину (передню), що спрямована вперед і прилягає до нижнього відділу тіла груднини, а також до четвертого—п'ятого міжребер'я зліва; • діафрагмову (задньонижню). Ця частина міцно прирощена до сухожилкового центру та частково до м'язової частини діафрагми; • середостінну (бічну), праву та ліву. Зазначена частина прилягає до середостінної плеври, що з'єднується з перикардом пухкою сполучною тканиною. Перикард утворений двома листками: внутрішнім (серозним) і зовнішнім (фіброзним). Зовнішній, фіброзний листок переходить в адвентицію великих судинних стовбурів, а спереду за допомогою коротких сполучнотканинних тяжів (ligamenta sternopericardiaca) фіксується до внутрішньої поверхні груднини; внутрішній, серозний листок, своєю чергою, розділяється на два листки: нутрощевий і пристінковий. Перший зрощений із серцем і вкриває майже всю його поверхню (epicardium), а також переходить у перикард біля основи серця, в ділянці впадання великих судин серця (порожнистих і легеневих вен), виходу аорти та легеневого стовбура, другий вистеляє зсередини фіброзний перикард. Між епікардом і перикардом утворюється щілиноподібної форми простір (cavum pericardii), в якому завжди міститься незначна кількість перикардіальної рідини (liquor pericardii), що змочує внутрішні поверхні серозних листків осердя. В умовах патології кількість зазначеної рідини може різко зростати від 0,25 до 3 л, унаслідок чого відбуваються значні порушення частоти серцевих скорочень, оскільки утруднюється діастола серця. У місці переходу епікарда в перикард, між листками останнього, утворюється кілька різної величини та форми пазух: • поперечна пазуха осердя (sinus transversus pericardii) спереду і зверху відмежована задньою поверхнею висхідної частини аорти та легеневого стовбура, ззаду передсердями та їхніми вушками. Ця пазуха має два входи: правий, з боку висхідної частини аорти, та лівий, з боку легеневого стовбура, що дає змогу обійти за допомогою турнікету великі судини серця; • коса пазуха осердя (sinus obliquus pericardii) спереду обмежена задньою поверхнею лівого передсердя, ззаду задньою стінкою перикарда, зліва кінцевими відділами легеневих вен, справа нижньою порожнистою веною; • передньонижня пазуха осердя (sinus anterior inferior pericardii) утворюється в місці переходу передньої частини пристінкового листка перикарда в нижню. Її розташування відповідає куту між грудниною та діафрагмою. У цій ділянці виконують пункцію перикарда в разі накопичення в його порожнині патологічної рідини. Кровопостачання перикарда здійснюють гілки від грудної частини аорти та внутрішньої грудної артерії. Венозний відтік відбувається в систему непарної та півнепарної вен. Іннервують перикард поверхневе та глибоке екстракардіальне, аортальне, переднє та заднє легеневе, стравохідне вагосимпатичні сплетення. Передньобічні відділи перикарда іннервують гілки лівого гортанного поворотного нерва та міжребрових нервів. Лімфовідтік від перикарда відбувається у нутрощеві внутрішньогрудні лімфатичні вузли: передні середостінні, задні середостінні, трахеобронхові. 70. Клінічне та анатомічне визначення поняття «живіт». Границями живота зверху є реберні дуги і мечоподібний відросток, внизу – клубові гребені, лобковий симфіз (symphisis pubica) і пахвинні зв’язки. натягнуті від верхньої передньої клубової ості до лобкового горбка. Стінка живота, яка складається із шкіри з підшкірною клітковиною і сполучною тканиною, м’язового шару, поперекових хребців і м’язів поперекової ділянки, обмежує порожнину живота. Передньобокова стінка живота відділяється від поперекової ділянки вертикальною лінією, яка йде від кінця XI ребра до клубового гребеня. Границями живота зверху є реберні дуги і мечоподібний відросток, внизу – клубові гребені, лобковий симфіз (symphisis pubica) і пахвинні зв’язки. натягнуті від верхньої передньої клубової ості до лобкового горбка. Стінка живота, яка складається із шкіри з підшкірною клітковиною і сполучною тканиною, м’язового шару, поперекових хребців і м’язів поперекової ділянки, обмежує порожнину живота. Передньобокова стінка живота відділяється від поперекової ділянки вертикальною лінією, яка йде від кінця XI ребра до клубового гребеня. 71. Межі черевної стінки, розподіл на області, проекції органів, пошарова будова. Границі. Передньобокова стінка живота обмежена зверху реберними дугами і мечоподібним відростком, знизу – клубовими гребенями, лобковим симфізом і пахвинними зв’язками, з боків – лінією, яка йде від кінця XI ребра до клубового гребеня. Поділ на ділянки. З практичною метою (для позначення локалізації болю, рани, пухлини тощо) передньобокову стінку живота за допомогою двох горизонтальних (верхньої та нижньої) і двох вертикальних ліній поділяють на дев’ять ділянок. Верхня горизонтальна лінія (linea costarum) з’єднує найнижчі точки десятих ребер, нижня (linea spinarum) – обидві передні верхні клубові ості. Горизонтальні лінії поділяють передньобокову стінку живота на три ділянки: надчерев’я (epigastrium), міжчерев’я (mesogastrium) і підчерев’я (hipogastrium). Кожна з трьох описаних ділянок двома вертикальними лініями, які йдуть або від середини пахвинної зв’язки, або від лобкових горбків по зовнішньому краю прямих м’язів живота до реберних дуг, ділиться ще на три ділянки. Надчерев’я охоплює надчеревну (regio еpіgastrica) і дві підреберні ділянки (regio hypochondrica dextra/sinistra). Міжчерев’я складається з пупкової (regio ambilicalis) і правої/лівої бокових ділянок (regio abdominalis lateralis dextra/sinistra). Підчерев’я має лобкову (regio pubica) і праву/ліву пахвинні ділянки (regio inguinalis dextra/sinistra). У ці ділянки проектуються внутрішні органи черевної порожнини. Так, у правому підребер’ї розташована печінка (права частка), жовчний міхур, правий згин ободової кишки, верхній кінець правої нирки, права надниркова залоза, в надчеревній ділянці – печінка (ліва частка), шлунок (тіло і пілорична частина), дванадцятипала кишка (верхня половина), підшлункова залоза, черевна частина аорти, черевний стовбур та черевне сплетення. В лівому підребер’ї розміщуються вхідна частина шлунка і його дно, селезінка, лівий згин ободової кишки, верхній кінець лівої нирки і ліва надниркова залоза, хвіст підшлункової залози, у правій бічній ділянці – висхідна ободова кишка, права нирка, незначна частина петель тонкої кишки (клубової), правий сечовід. На пупкову ділянку проектуються поперечна ободова кишка, нижня половина дванадцятипалої кишки, петлі тонких кишок, велика кривина шлунка, ворота нирок, черевна частина аорти, нижня порожниста вена, на ліву бічну – низхідна ободова кишка, ліва нирка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід, на праву пахвинну ділянку – сліпа кишка з червоподібним відростком, кінцевий відрізок клубової кишки, правий сечовід. Відповідно в лобковій ділянці лежать петлі тонкої кишки, сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матка, частина сигмоподібної ободової кишки, яка переходить у пряму кишку, в лівій пахвинній – сигмоподібна ободова кишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід. 72. Біла лінія живота, пупкове кільце. Біла лінія живота (linea alba) є сполучнотканинною пластинкою, утвореною переплетенням сухожилкових волокон широких м’язів живота. Розміщуючись між прямими м’язами, вона тягнеться від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2–2,5 см. Нижче вона звужується (до 2 мм), але стає товщою (3–4 мм). Поблизу лобка білої лінії майже не видно. Між сухожилковими волокнами білої лінії можуть бути щілини, які є місцем виходу гриж. Біла лінія живота широко використовується для оперативних доступів до органів черевної порожнини. На середині білої лінії живота знаходиться пупкове кільце (anulus umbilicalis), яке має щільні краї і спаяне по окружності зі шкірою. В пупку розрізняють три зрощені між собою шари – шкіру, фіброзну рубцеву тканину з пупковою фасцією (частиною внутрішньочеревної фасції) і парієтальну очеревину. У період внутрішньоутробового розвитку через пупкове кільце проходить пупковий канатик, який з’єднує плід із плацентою. Після відпадання пуповини пупкове кільце затягується рубцевою тканиною – пупковим рубцем. З країв пупкового кільця на внутрішній поверхні передньої стінки живота сходяться чотири сполучнотканинні тяжі – один зверху і три знизу. Верхній тяж (заросла пупкова вена (v. umbilicalis) плода, яка направляється до печінки) у дорослого утворює круглу зв’язку печінки (lig. teres hepatis). Іноді пупкова вена повністю не редукується і проходить у складі вказаної зв’язки, сполучаючись із ворітною веною. Це дає змогу проводити трансумбілікальну катетеризацію пупкової вени для введення рентгеноконтрастних або лікарських розчинів у систему ворітної вени. Три нижні тяжі є запустілою сечовою протокою (urachus) і двома облітерованими пупковими артеріями (аа. umbilicales). Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж. 73. Як утворений фасціальний футляр прямого м'яза живота? У верхніх відділах живота до лінії, розташованої на 4–5 см нижче пупка (linea arcuata), передню стінку піхви утворює апоневроз зовнішнього косого м’яза живота та поверхневий листок апоневроза внутрішнього косого м’яза, задню – глибокий листок апоневроза внутрішнього косого м’яза й апоневроз поперечного м’яза живота. Нижче пупка на 4–5 см передню стінку піхви утворюють всі три апоневрози – зовнішнього і внутрішнього косих і поперечного м’язів живота, позаду прямого м’яза живота розміщується лише поперечна фасція (fascia transversalis) – частина внутрішньочеревної фасції . Перехід усіх апоневрозів на передню стінку піхви прямого м’яза живота утворює дугоподібну опуклу догори лінію, яка розміщується на 4 – 5 см нижче пупка. 74. Вкажіть «слабкі» місця черевної стінки. Слабке місце - Це така ділянка стінки живота, де відсутня або ослаблена м'язова частина стінки. Такими місцями є біла лінія живота, пупок, паховий проміжок, глибоке кільце стегнового каналу. 76. Паховий канал: стінки, вміст, поверхневе та глибоке кільця. Розміщений пахвинний канал у нижньому відділі пахвинної ділянки над пахвинною зв’язкою. Ця частина пахвинної ділянки називається пахвинним трикутником. Сторонами трикутника вгорі є горизонтальна лінія, проведена від границі зовнішньої і середньої третини пахвинної зв’язки, медіально – зовнішній край прямого м’яза живота, внизу – пахвинна зв’язка. У пахвинному каналі виділяють два отвори, або кільця, і чотири стінки. Поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis) утворене ніжками, які розходяться, апоневроза зовнішнього косого м’яза живота – crus mediale et crus laterale, скріпленими міжніжковими волокнами (fibrae intercrurales), які закруглюють щілину між ніжками в кільце. Крім указаних двох ніжок, є й третя – задня ніжка поверхневого кільця, або повернена зв’язка (lig. reflexum). Ця ніжка утворюється нижніми волокнами апоневроза зовнішнього косого м’яза живота протилежної сторони, які перетинають серединну лінію, проходять позаду crus mediale і зливаються з пахвинною зв’язкою. Кільце пропускає кінчик мізинця, у жінок воно менше. Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) відповідає з боку черевної порожнини латеральній пахвинній ямці. Сім’яний канатик (funiculus spermaticus) проходить у пахвинний канал через глибоке пахвинне кільце разом із поперечною фасцією, впинаючи її в канал і формуючи з неї внутрішню сім’яну фасцію (fascia spermatica interпа), яка покриває канатик і яєчко. На внутрішньому краю глибокого пахвинного кільця, укріплюючи його, поперечна фасція утворює потовщення – між’ямкову зв’язку (lig. interfoveolare), яка з’єднується вгорі з поперечним м’язом, внизу – з пахвинною зв’язкою. Передня стінка пахвинного каналу утворена апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота, задня – поперечною фасцією, підкріпленою сухожилковими волокнами поперечного м’яза живота. Ці волокна спускаються вниз по краю прямого м’яза до пахвинної зв’язки і називаються пахвинним серпом (falx inguinale). Верхня стінка пахвинного каналу утворена нижніми вільними краями внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Нижньою стінкою пахвинного каналу є пахвинна зв’язка. Довжина пахвинного каналу у чоловіків дорівнює 4–5 см, у жінок він вужчий і дещо довший. Проміжок між верхньою та нижньою стінками пахвинного каналу, тобто між внутрішнім косим і поперечним м’язами живота вгорі і пахвинною зв’язкою внизу, називається пахвинним проміжком. Він буває різний за формою (щілиноподібний, овальний, трикутний) і величиною, що має значення у виникненні пахвинних гриж. У пахвинному каналі у чоловіків проходить сім’яний канатик (funiculus spermaticus), у жінок – кругла зв’язка матки (lig. teres uteri). Сім’яний канатик є сукупністю анатомічних утворів, покритих fascia spermatica interna, поверх якої розміщуються m. cremaster, п. ilioinguinalis, r. genitalis п. genito-femoralis. Всі ці компоненти покриті fascia spermatica externa, яка є похідною поверхневої фасції передньобокової стінки живота. 77. Прямі та косі пахові грижі: етіологія, механізми виникнення, основні принципи хірургічного лікування. Пахові грижі - захворювання, при якому через пахові ямки в паховий канал через незарошений піхвовий відросток очеревини чи в заново утворений грижовий мішок, який розміщений в сім'яному канатику чи поза ним, відбувається виходження внутрішніх органів. Пахові грижі виникають в паховому проміжку, який знаходиться в межах пахової ділянки. Топографоанатомічні шари цієї ділянки складають частину передньої черевної стінки. Ними є шкіра, підшкірна основа, поверхнева фасція, глибока фасція (Томпсона), апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, внутрішній косий і поперечний м'язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина і очеревина. При фізичних зусиллях внутрішні органи тиснуть на задню стінку каналу, притискають її до передньої стінки. При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки відбувається в ділянці латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до низу і до середини вздовж пахового каналу, а потім через зовнішній отвір - в підшкірну жирову клітковину чи в калитку. В залежності від ступеню розвитку розрізняють такі види косих пахових кил. При прямих пахових грижах випинання передньоїчеревної стінки наступає в ділянці медіальної ямки. Прямі грижі виходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір пахового каналу. Положення нижніх надчеревних судин і сім'яного канатика по віджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне. При косій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового мішка, а при прямій - ззовні від нього. Елементи сім'яного канатика при косій паховій грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при прямій паховій грижі вони розміщені ззовні від нього. Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими, тоді як косі - набутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок утворений вагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення яєчка і утворює серозний покрив яєчка. Лікування пахових гриж виключно хірургічне. Операція протипоказана лише людям старечого віку з великими чи множинними грижами, які поєднуються з важкою патологією внутрішніх органів, головним чином органів кровообігу та дихання. Операція переслідує дві цілі: ліквідацію грижового випинання і закриття грижових воріт. Перша ціль вирішується виділенням, розкриттям грижового мішка, вправленням грижового вмісту, перев'язуванням грижового мішка біля шийки з послідуючим відсіченням його. Друга ціль - закриття грижових воріт має три групи існуючих способів: 1) звуження пахового каналу без його розкриття; 2) відновлення пахового каналу до нормального його стану; 3) створення нового ложе для сім'яного канатика і ліквідація пахового каналу. 2) Положення хворого на операційному столі звичайне - на спині, доцільно з припіднятим тазом. Для знеболення використовують місцеву анестезію чи наркоз. Для виконання операції з приводу пахової грижі застосовують косий розріз шкіри довжиною 10-12 см паралельно і на 2-2,5 см вище пахової зв'язки, який починається від рівня середньої і верхньої її третини і опускається на 1,5-2,0 см нижче поверхневого кільця пахового каналу. Ретельно виділяють апоневроз зовнішнього косого м'яза від підшкірної клітковини і фасції до чіткого визначення пупартової зв'язки. 78. Операція грижосічення: доступ, етапи, особливості при ущемлених грижах. Операція грижосічення проводиться під загальним наркозом. В ній виділяють наступні етапи: доступ до пахвинного каналу;виділення з навколишніх тканин і видалення грижового мішка; ушивання пахвинниого кільця до нормального розміру при його розширення або руйнуванні; пластика пахвинного каналу. |