все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Гастродуоденоанастомоз за Жабуле також вимагае попередньої мобiлiзацiï дванадцятипалої кишки за Кохером. Після цього верхню частину дванадцятипалої кишки підводять до пiлоричноï частини шлунка і накладають типовий анастомоз бік у бік. 99. Шви печінки. Техніка накладення різних швів печінки: а) простий вузловий шов: вкол і викол в паренхиму печінці в 2-3 см від краю рани круглою голкою з великою кривизною згину на всю глибину рани. б) шов Кузнецова-Пенского: 1. Всю тканину печінки по лінії резекції прошивають двійчастою ниткою П-образним (матрацним) швом, при цьому з кожної сторони нитку не затягують, а залишають довгі петлі 2. Після прошиття всієї поверхні залишені петлі ниток розтинають: одну лігатуру світлу по верхній поверхні, іншу темну - по нижній поверхні. Після такого розтину утворяться П-образні шви з кінцями лігатур по верхній і нижній поверхні. 3. Кінці П-образних швів по черзі зав'язують, при цьому вся раневая поверхня лигируется. Завдяки цьому вся печінкова тканина виявляється стягнутою рядом окремих обколювати швів над капсулою. "+" шва: вся тканина прошивається і перев'язується, всі протоки і судини попадають в лігатуру; "-" шва: плутання швів при зав'язненні. в) гирляндний шов Брегадзе: 1. Використовується товстий кетгут і металеві пуговчатие зонди з вушками (або більш сучасні гирляндние атравматические нитки з металевої і пластмасової оконцовкой). 2. Нитку проводять через отвори у вушках і фіксують тонкими лігатурами. Зонди повинні розташовуватися на відстані 30 см один від одного. 3. Після мобілізації дільниці печінки і вибору передбачуваної лінії резекції вдовж неї через рівні проміжки в 2-3 см проводять через всю товщу печінки позаду наперед пуговчатие зонди 4. Зонди видаляють і на передній поверхні печінки зав'язують петлевидние шви, які здушують все кровоносні сосуди і внутрипеченочние жовчну протоки г) матрацние шви Джордана і Оппеля- використовуються при поверхневих розривах печінки. Шов Оппеля: 1. Тканину печінки прошивають П-образними швами, але шов не зав'язують до накладення наступного стібка 2. Наступний П-образний шов накладають так, щоб захопити частину попереднього стібка 3. Перший шов затягують, другий залишають не затягнутим, накладають третій шов і т. д. Шов Джордана: тканину печінки прошивають окремими двійчастими лігатурами; сусідні нитки зверху і знизу зв'язують (один вузол зверху, другої знизу) - виходить П-образний шов з двома вузлами. 100. Доступи до печінки, типова та атипова резекції печінки. Доступи до печінки і жовчовивідних шляхів: 1. По краю ребрової дуги (косопоперечние і косопродольние): а) доступ Курвуазье-Кохера : від верхівки мечевидного паростка на два поперечних пальці нижче ребрової дуги і паралельно їй б) доступ Федорова : від мечевидного паростка, потім йде по серединній лінії протягом 5 см, потім повертає вправо і далі ведеться паралельно правій ребровій дузі в) доступ Рио-Бранко - з двох частин: вертикальна - по білій лінії живота не доходячи на два поперечних пальці до пупка, коса - завертає під кутом і йде вправо до кінця X ребра по ходу волокон зовнішнього косого м'яза живота 2. Поперечні (верхній поперечний розріз Шпренгеля: поперечний розріз на межі середньої і нижньої третини відстані між мечевидним паростком і пупком, що заходить за зовнішні краї прямих м'язів живота) 3. Подовжні (верхнесрединная лапаротомия: від мечевидного паростка до пупка) 4. Комбіновані: Куино (від нижнього кута правої лопатки по восьмому межреберью до пупка), Петровского-Почечуева (від нижнього кута правої лопатки по восьмому межреберью до середини білої лінії з подальшим проведенням вниз і облямуванням пупка зліва), стерномедиастинолапаротомия (грудина у верхньому кутку рани перетинається поперечно), торакофреноабдоминальний доступ. Операції резекції печінки за принципом виконання поділяють на дві групи: атипові (або периферичні) і типові (анатомічні, або центральні). До атипових резекцій відносяться клиновидні, площинні, крайові і поперечні, до типових - правобічна або лівобічна гемігепатектомія, правобічна або лівобічна латеральна лобектомія, правобічна або лівобічна Парамедіанна лобектомія і сегментектомія. При будь-яких резекциях печінки розсікати її частини потрібно так, щоб не порушити кровопостачання тих ділянок органу, які не видаляють. Мобілізацію лівої частки виконують перетином лівої трикутної зв`язки до серповидної зв`язки. Мобілізація правої частки - розрізають відповідно праву трикутну, печінково-ниркову, круглу і серповидную зв`язки. Відводячи печінку вліво і вниз за праву частку, відсікають праву трикутну зв`язку. Перетин печінково-нирковою зв`язки - печінка підводять догори, внаслідок чого вказане анатомічне утворення натягується і стає досяжним. Найпростішим з технічної точки зору є перетин круглої і серповидної зв`язок. Крайова резекція печінки. По лінії, яка намічена для резекції печінки, через всю товщу накладають П-подібні шви або шви по Кузнєцову-Пенським кетгутовой ниткою. Вище них печінку стискають руками або м`якими затискачами, які не роздавлюючи тканину. Це дозволяє уникнути кровотечі з великих судин при розтині органу. На відстані 5 мм назовні від накладених швів скальпелем відсікають частину органу. Обшивають і лигируют великі судини і жовчні протоки. Невелику поверхню рани можна залишити неперітонізірованних. Якщо ж ранова поверхню велика, то спочатку великий сальник на живильної ніжці пришивають до нижньої поверхні рани, після чого, прикриваючи дефект, підшивають його до верхньої поверхні. Іноді з цією метою використовується серповидная зв`язка. Площинна резекція печінки. Якщо обсяг підлягає видаленню тканини незначний, площинні, або поверхневі, резекції печінки можна робити без попередніх гемостатичних швів. Капсулу розкривають овальним розрізом, проведеним навколо ураженої області, відсікають невелику ділянку поверхні печінки і накладають кілька кетгутових вузлових швів, які затягують лише до торкання поверхонь. Якщо при площинний резекції потрібно заглибитися в печінкову паренхіму, доцільно заздалегідь накласти гемостатичні шви. Поперечна резекція печінки здійснюється, як правило, в латеральних відділах лівої половини органу (резекція безпосередньо біля серповидної зв`язки схильна до ризику поранення артерії і вени, які йдуть до 4 сегменту) з попередніми гемостатичними швами на відстані понад 3 см від серповидної зв`язки. Поверхню рани вкривають сальником на живильної ніжці. 101. Холецистектомія: види, техніка виконання, можливі ускладнення. Видалення жовчного міхура. Показання. Гострий та хронічний холецистит (калькульоз ний або безкам'яний), рак жовчного міхура (рідко). Положенняня хворого - на спи нi; під нижнiй вiддiл грудної клітки під кладають валик. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз. Техніка операції. Розріз про водять з урахуванням максимального збереження судин і нервів стінки жи вота i максимально широкого доступу для хірурга. Найчастіше проводять се рединну лапаротомiю. Можливi розрізн які проводять паралельно реберній дузі (Рiделя-Кохера. Кера). Роблять (рiл ко) також ключкоподiбний розріз Шалiмова. Жовчний міхур можна видаляти вiд шийки до дна ретроградно або ж антеградно - від дна до шийки. Краще виконувати холецистектомію вiд шийки, оскільки в неускладнених випадках цей спосіб простіший та безпечніший. Ретроградна холецистектомія. Ha жовчний міхур накладають два вiкон частих затискачi - один бiля дна, дру гий - бiля шийки. Натягуючи шийку міхура, роблять надрiз по правому краю печінково-дванадцятипалої зв'язки, ого люють міхурову протоку, яку виділяють до загальноï жовчноï протоки. При цьому необхідно чітко диференціювати міху ровий, загальний печінковий та загаль ний жовчний протоки. На виділену по всій окружності міхурову протоку на кладають впоперек два довгих затискачі: перший - на 0,5 см від місця впадіння його в загальну жовчну протоку, дру гий - ближче до міхура. Мiж затиска чами міхурову протоку пересікають. На куксу протоки накладають подвійну лігатуру, а потім роблять перев'язку жовчноміхурової артерії. Її знаходять в трикутнику Калло, який утворений міхуровою та загальною пе чінковою протокою, а також правою гiлкою власної печінкової артерії. Потя гуючи міхур за шийку, виділяють жовчноміхурову артерію і після ретель ного пї розпізнавання (не плутати з правою гілкою власної печінкової, не постійними додатковими печінковою і жовчноміхуровою артеріями) перети нають-мiж затискачами, куксу перев'я зують. Потім виділяють жовчний міхур iз печінкового ложа. Для цього скальпе лем надсiкають серозну оболонку з пра вого i лiвого краïв жовчного міхура, починаючи розрізи на шийцi i з'єднуючи їх біля дна міхура. Ножицями i салфет кою вилущують міхур з його ложа. Безперервним швом перитоні зують ложе міхура. Дре наж вміщують бiля кукси міхуровоï про токи i виводять його через невеликий розріз у стінці живота справа. Рану передньої стінки живота зашивають на глухо. Антеградна холецистектомія останнім часом застосовується рiдко, тiльки тоді, коли під час препарування і виділення елементів шийки міхура стикаються з технiчними труднощами (рiзними анато мiчними варіантами міхурової протоки i жовчноміхурової артерії, наявністю рубцевих та iнфiльтративних змiн, спай ковим процесом). Дно міхура захоплюють вiкончастим затискачем. Очеревину над міхурем, по близу її переходу на печінку, надсi кають скальпелем з обох сторін, з'єдну ючи лінії розрізу в ділянці на міхура. Тупим і гострим шляхами виділяють жовчний міхур iз печінкового ложа, про суваючись до шийки. В дiлянці остан ньої треба бути обережним, щоб не по ранити жовчноміхурову артерiю, печiн кову або загальну жовчну протоку. Підтягують дно міхура, виділяють жовч номіхурову артерію, перетинають її мiж двома затискачами i перев'язують ближ че до міхура, щоб разом з нею не пере в'язати правоï гілки власної печінкової артерії. Мiхурову протоку відтісняють на 0,5 см від загальної жовчної протоки перетинають. Жовчний міхур вида ляють, куксу міхурової протоки пере в'язують. Далі проводять перитонiзацiю печінкового ложа міхура та дренаж пiд печінкового простору. Накладають шви на черевну стінку. Ці два способи можна об'єднати, про вівши спочатку обробку міхурової про токи i жовчноміхурової артерії, а потім виділити жовчний міхур від дна до шийки. 103. Точки проекції червоподібного відростка та доступи до нього. Червоподібний відросток відходить від купола сліпої кишки, в місці, де з’єднуються три м’язових пучки товстого кишечника. Довжина його знаходиться в межах від 8 до 12 см, діаметр – 4-12 мм. Червоподібний паросток має брижу, в якій проходить апендикулярна артерія і нерви, які іннервують відросток. Розміщення апендикса в черевній порожнині індивідуальне. Умовно виділяють наступні типові положення: нисхідне (напрямок розміщення відростка вниз до середньої лінії); медіальне (апендикс розміщений до середньої лінії); тазове (верхівка відростка знаходиться в малому тазу); ретроцекальне (позаду сліпої кишки); заочеревинне. Положення відростка у черевній порожнині часто залежить від анатомічного розташування купола сліпої кишки. При високому розміщенні купола відросток може знаходитися в підпечінковому просторі, при рухомій сліпій кишці – в лівій здухвинній ділянці. Існує безліч топоrафічних точок проекції апендиксасу на передню черевну стінку живота. Основні: · Точка МакБурнея розташована на межі середньої та латеральної третини лінії, що з'єднує пупок і передньоверхню остюжку правої клубової кістки. · Крапка Ланца знаходиться на ранці середньої та правої третини межостной лінії, що з'єднує передньоверхні ості обох клубових кісток, Оперативний доступ по Волковичу Д’яконову (косий змінний розріз у правій клубовій області) Лінія розрізу йде через точку Мак-Бурнея, що розташовується на межі між зовнішньою та середньою третиною лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою остючкою правої здухвинної кістки. Розріз йде перпендикулярно зазначеної вище лінії, причому третина довжини розрізу припадає на ділянку вище лінії, а дві третини нижче лінії. Довжина розрізу повинна забезпечувати хороший огляд зони операції та коливається залежно від товщини підшкірної жирової клітковини пацієнта. Зазвичай довжина розрізу становить 8-10 див. 104. Апендектомія: види, оперативна техніка, особливо у дітей. Апендектомія: Розріз довжиною 8-10 см проводять на межі середньої і зовнішньої третини лінії з'єднує верхню клубову ость з пупком. Розріз йде перпендикулярно цій лінії, причому верхня третина повинна бути вище її, а нижні дві третини - нижче. Розсікають: шкіра, ПЖК, апоневроз зовнішнього косого м'яза, розсовують внутрішню косою і поперечну м'язи, розсікають поперечну фасцію. Розрізають підняту пінцетом парієтальних очеревину. Рану розтягують пластинчастими гачками. Знаходять сліпу кишку. Знаходять червоподібний відросток. Розсікають брижі відростка між послідовно накладаються зажимами Кохера, аж до його заснування. Після перетину захоплені ділянки перев'язують Кетгутовимі нитками. На стінку сліпої кишки, відступивши на 1,5 см від підстави відростка, накладають шовкову серозно-м'язовий кісетний шов, залишаючи кінці незатянутой. Передавлюють червоподібний відросток біля основи, накладають кетгутовой лігатуру і кінці її затягують і кінці її відрізають. Дистальнее місця перев'язки накладають затиск Кохера. Притримують анатомічним пінцетом підставу відростка, його відсікають над лігатурою. Культу відростка припікають йодом, занурюють в сліпу кишку і затягують кісетний шов, після виведення пінцета затягують вузлом. Чи не відрізаючи ниток кисетного шва, навколо кисета накладають серозно м'язовий Z-подібний шов, який затягують після відрізання кінців кисетного шва (останній шов не обов'язковий). сліпу кишку занурюють в черевну порожнину. Безперервним кетгутовим швом зашивають очеревину. Одним або двома швами стягують поперечну і внутрішню косу м'язи і 5-6 швами - апоневроз зовнішнього косого. Двома Кетгутовимі швами зашивають ПЖК і кладуть узловуе шовкові шви на розріз шкіри. Ускладнення: распростроненіе гною в заочеревинного простору: ретроцекально абсцес, поддіафрогмальний абсцес. 105. Колостомія, протиприродний задній прохід. Anus praeternaturalis (протиприродний задній прохід) - створений оперативним шляхом штучний свищ товстої кишки, через який виділяються калові маси; операція його накладення - колостомія. Постійний anus praeternaturalis накладають найчастіше при радикальної операції з приводу раку прямої кишки або в якості паліативної заходи при неудалимой пухлини, тимчасовий - при важких (головним чином вогнепальних) травмах прямої кишки, заворот сигмовидної кишки з вже наступила гангреною. Місце накладення anus praeternaturalis - сигмовидна кишка, рідше - вищі відділи товстої кишки. Кишку перетинають поперечно і обидва її кінця вшивають рану черевної стінки - двуствольный anus praeternaturalis. Його створюють при паліативної операції, а також в тих випадках, коли anus praeternaturalis накладають тимчасово, так як цим полегшується подальше відновлення безперервності кишки. Двуствольный anus praeternaturalis може бути накладено і в якості попереднього заходу перед радикальною операцією видалення прямої кишки. Одноствольний anus praeternaturalis, з вшиванием в рану тільки приводить кінця кишки, накладають, якщо відводить частину її видалена до заднього проходу або занадто коротке і її не можна без натягу підвести до рани (наприклад після обширної резекції кишки, омертвілої при завороті). У цьому випадку відвідний кінець зашивають наглухо і занурюють у черевну порожнину. 106. Контрольні межі та зовнішні орієнтири поперекової області заочеревинного простору. Межі поперекової області: - верхня - 12 ребро; - нижня — крила клубових кісток; - зовнішня - вертикальна лінія від кінця 11 ребра до подвздошному гребеню (лінія Лесгафта). Межі заочеревинного простору: - спереду - пристінковий листок серозної оболонки порожнини очеревини з належними їй органами; - ззаду - задня стінка порожнини живота, частиною якої є поперекова область. 107. Особливості пошарової топографії поперекової області, 109. Фасції та відділи клітковини заочеревинного простору. Шари, що утворюють поперекову область, на поперечному зрізі (ззаду наперед): 1. шкіра (щільна, малорухлива, покрита невеликою кількістю волосся); 2. підшкірно-жирова клітковина; 3. поверхнева фасція; 4. попереково-сіднична жирова подушка (знаходиться тільки в нижньому відділі поперекової області); 5. власна фасція; 6. поверхневий листок fascia toracolumbalis; 7. М'язи поперекового відділу: а. центральна група м'язів: m. erector spinae, з покривають її зсередини глибоким листком fascia toracolumbalis; кпереди від глибокого листка fascia toracolumbalis розташовуються m. quadratus lumborum і m. psoas major; б. Латеральна група м'язів: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus - поверхневий шар м'язів, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior - глибокий шар м'язів. Позаду всіх м'язів латеральної групи проходить апоневроз поперечної м'язи живота, який є продовження глибокого листка fascia toracolumbalis; 8. fascia endoabdominalis, що вистилає зсередини m. quadratus lumborum і m. psoas major; 9. позадібрюшінная клітковина - textus cellulosus retroperitonealis; 10. fascia retrorenalis; 11. паранефрон - поширюється на сечоводи - paraureterici і надниркові залози; 12. fascia divrenalis; 13. paracolon - між fascia Toldti і fascia divrenalis; 14. фасція Тольдти - тонка, дозволяє при необхідності легко відокремити задню поверхню висхідній і низхідній ободової кишки від заочеревинної клітковини. 108. Що таке ромб Лесгафта-Грюнфельда, трикутник Пті? 1. Поперековий трикутник (трикутник Петі), утворюється в місці розбіжності країв найширшого м'яза спини і зовнішньої косою м'язи живота. Межі трикутника: |