все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
- кишковий шов повинен бути міцним, тобто після накладення шва краю зшитих органів не повинні розходитися; - кишковий шов повинен бути герметичним. При цьому слід мати на увазі герметичність механічну, не допускає витікання з просвіту органа ні краплі його вмісту, і герметичність біологічну, не допускає виходу мікрофлори з порожнини органу, - кишковий шов повинен забезпечувати хороший гемостаз; - кишковий шов не повинен звужувати просвіт порожнього органа; - кишковий шов не повинен перешкоджати перистальтиці. Виконання цих вимог можливе лише з урахуванням анатомо-фізіологічних властивостей порожнистих органів очеревинної порожнини. Перше з них - здатність очеревини склеюватися і в подальшому зростатися в місці пошкодження або при щільному притисненні двох листків один до одного. Друге - футлярних будова стінки шлунково-кишкового тракту. Розрізняють 4 основних шару стінки шлунково-кишкового тракту: слизову оболонку; підслизовий шар; м'язову оболонку; серозну оболонку (на стравоході - адвентициальную). Перші два шари відокремлені від наступних пухкої сполучною тканиною, в результаті чого вони можуть ковзати по відношенню один до одного. Це дуже помітно при розтині просвіту порожнистого органа: слизовий і підслизовий шари вивертаються назовні під тягою м'язового шару. У зв'язку з цим, а також через червоного кольору слизової оболонки, вивернуті краю розрізу кишки називають «губами». Освіта «губ» іноді ускладнює чітку візуалізацію кожного шару при накладенні кишкового шва. Самим міцним є підслизовий шар. Решта шари, включаючи м'язовий, легко прорізаються навіть при невеликому натягу. Для забезпечення міцності і механічної герметичності кишковий шов обов'язково повинен проходити через підслизовий шар. У підслизовому шарі розташовується більшість кровоносних судин органу, через що при його розтині виникає кровотеча. Шов, що проходить через підслизовий шар, повинен забезпечувати гемостаз. Через тісному зв'язку підслизового та слизового шарів дуже важко при накладенні кишкового шва пройти, не зачепивши слизову оболонку, і, отже, не інфікувавши шовний матеріал. Кишковий шов, захоплюючий підслизовий і слизовий шари, називається наскрізним (шов Черні), він може забезпечити міцність і механічну герметичність, але не забезпечує герметичності біологічної, так як через прокол стінки і вздовж шовної нитки мікроорганізми можуть виходити з просвіту кишки на поверхню очеревини. 90. Правила ушивання рани кишківника. Кишковий шов - збірне поняття, що припускає ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка, тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття обумовлено спільністю анатомічної будови стінки цих органів і технічних прийомів на основі біологічних законів загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тракту. У стінці органів травного каналу розрізняють чотири основні оболонки: слизову, підслизову основу, м'язову, серозну. Оболонки об'єднані в два футляра: зовнішній, що включає м'язову і серозную оболонки, і внутрішній, що складається з підслизової основи і слизової оболонки. Внутрішній і зовнішній футляри рухливі відносно один одного, при цьому в різних органах в різного ступеня. При пораненні або перетині тонкої і товстої кишки обидва футляра сочетано розходяться приблизно в рівній мірі. Саме з цього з урахуванням футлярного будови на товстій і тонкій кишках (З огляду на незначний зсув футлярів) шовную нитку слід проводити строго перпендикулярно до краю розрізу. Треба також враховувати, що механічна міцність підслизового шару становить близько 70% міцності всіх шарів стінки травного апарату, інші ж верстви витримують тільки 30% механічної навантаження. І тому більшої механічної міцністю будуть відрізнятися шви, виконані з захопленням підслизового шару. Знеболювання: загальне знеболення. Положення хворого: лежачи на спині. Оперативний доступ: нижня серединна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини і відмежування рани черевної стінки серветками витягають пошкоджену петлю тонкої кишки. На приводний і відвідний кінці кишки накладають м'які кишкові жоми дуайена. Техніка ушивання ран тонкої кишки Оперативний прийом. 1. Точкову (колоту) рану закривають кісетним швом, занурюючи місце пошкодження всередину шва. Безперервний серозно-м'язовий шов, що накладається циркулярно. Призначений для занурення невеликий кукси. Шов накладають довгою ниткою і тонкої круглої круто зігнутою голкою. У стібок захоплюють серозную і м'язову оболонки, при цьому довжина нитки, що знаходиться в товщі тканин, повинна дорівнювати довжині нитки, що знаходиться на поверхні. Діаметр кисетного шва повинен бути достатнім для занурення в ньго кукси. При занадто великому діаметрі кисетного шва після занурення кукси між нею і стінкою кишки утворюється вільний простір, в якому може накопичуватися Техніка ушивання ран тонкої кишки 2. Для ушивання різаної рани невеликого розміру (менше 1/2 діаметра кишки) використовують дворядний шов по Альберту. Дворядний безперервний: перший ряд накладають через всі шари зшиваються решт кишки (обвівной); другий ряд - серозно-м'язовий, занурює перший ряд При пошкодженні менш 2/3 довжини окружності полого органу можливе ушивання рани. При перевищенні її слід виконати резекцію тонкої кишки. На кишку накладають два серозно-м'язових шва-держалки з таким розрахунком, щоб при розтягуванні їх в сторони рану розташовувалося в напрямку, поперечному довгою осі кишки, у уникнути звуження просвіту кишки після накладення швів. Перший ряд крайових вузлових швів накладають через всі шари кетгутом, відступивши від краю рани на 3 мм, на відстані 3-5 мм між швами. Основними завданнями цього ряду швів є зближення країв рани, гемостаз. Перший ряд швів проникає в просвіт кишки, тому перед накладенням другого ряду сіро-серозних швів члени хірургічної бригади повинні обробити руки, змінити інструменти і серветки. Поверх першого ряду швів накладають другий ряд сіро-серозних вузлових швів. Відстань між швами - 2,5 мм. Ушивання рани тонкої кишки закінчують перевіркою прохідності просвіту кишки. Ушивання ран товстої кишки Оперативний доступ: серединна (середня або нижня) лапаротомія. В рану виводять пошкоджену ділянку поперечної ободової або сигмовидної кишки. По обидва боки від рани кишки накладають шви-держалки для утримання кишки в положенні, при якому не відбувається витікання з рани кишкового вмісту і додання рані напрямки, поперечного до довгої осі кишки. Рану вшивають трирядним швом, керуючись загальними правилами накладення кишкового шва: - перший ряд - наскрізним крайовим швом; - другий ряд - серозно-м'язовим швом, що забезпечує зіткнення серознихповерхонь і занурення крайового шва; - третій ряд - серозно-м'язовим швом для додаткової перитонизации попередніх швів. 91. Види кишкових анастомозів, техніка їх формування. Сполученими частинами розрізняють анастомоз: стравохіднокишковий – між кінцем стравоходу та дванадцятипалої кишкою обминаючи шлунок; шлунковокишкових (гастроентероанастомоз)– між шлунком і кишкою; міжкишкові. Третій варіант – обов’язковий компонент більшості операцій на кишечнику. Серед цього виду виділяють анастомози: тонкотовстокишковий, тонкотонкокишковий, товстотовстокишковий. Крім того, в абдомінальній хірургії (розділ пов’язаний з операціями на органах живота) прийнято в залежності від техніки виконання з’єднання приводить і відводить ділянок розрізняти певні види анастомозів: кінець у кінець; бік у бік; кінець у бік; пліч-в кінець. Основними вимогами є: забезпечення достатньої ширини просвіту, щоб звуження не перешкоджало проходження вмісту; відсутність або мінімальне втручання в механізм перистальтики (скорочення м’язів кишечника); повна герметичність швів, що забезпечують з’єднання. Тип «кінець в кінець» Використовується для зшивання двох однакових відрізків товстої кишки або тонкою. Виконується двох– або трехрядным швом. Вважається найбільш вигідним з точки зору дотримання анатомічних особливостей і функцій. Але технічно складний для виконання. Умовою з’єднання є відсутність великої різниці в діаметрі подібних ділянок. Той кінець, який менше за просвіту, надрізається для повної відповідності. Спосіб використовується після резекції сигмовидної кишки, в лікуванні кишкової непрохідності. Анастомоз «кінець у бік» Метод застосовується для з’єднання ділянок тонкої кишки або з одного боку – тонким, з іншого – толстой. Зазвичай підшивається тонка кишка до бічній стороні стінки товстого кишечника. Передбачає 2 етапи: На першому етапі утворюють щільну куксу з кінця відвідної кишки. Інший (відкритий) кінець прикладається до передбачуваного місця анастомозу збоку і підшивається по задній стінці швом Ламбера. Потім робиться надріз уздовж відвідної кишки по довжині дорівнює діаметру приводить ділянки і прошивають безперервним швом передню стінку. Застосовується при різних складних операціях, наприклад, після повного видалення (екстирпації) стравоходу з сусідніми лімфовузлами і жировою клітковиною. Тип «бік у бік» Відрізняється від попередніх варіантів попередніми «глухим» закриттям дворядним швом і формуванням кукс з з’єднуються кишкових петель. Кінець, вище розташованої кукси, бічною поверхнею з’єднується з нижніми ділянкою швом Ламбера, який за довжиною в 2 рази більше діаметра просвіту. Вважається, що технічно виконання такого анастомозу найбільш легке. Може застосовуватися як між однорідними відділами кишечнику, так і для зв’язку різнорідних ділянок. Основні показання: необхідність резекції великого ділянки; небезпека перерозтягнення в зоні анастомозу; малий діаметр з’єднувальних ділянок; формування сполучення між тонкою кишкою і шлунком. До переваг методу відносять: При анастомозі «бік у бік» попереднє створення кукс відноситься до недоліків методики Тип «бік у кінець» Якщо вибрано цей вид анастомозу, це означає, що хірург передбачає вшити кінець органу або кишечника після резекції у створений отвір на бічній поверхні приводить кишкової петлі. Частіше застосовують після резекції правої половини товстого кишечника для з’єднання тонкої і товстої кишки. З’єднання може мати поздовжнє або поперечне (більш переважний) напрямок по відношенню до головної осі. У разі поперечного анастомозу перетинається менше м’язових волокон. Це не порушує хвилю перистальтики. 93. Оперативні доступи до шлунку. Оперативні доступи. Для підходу до шлунку і ДПК найбільш поширені верхній серединний, Парамедіанні, трансректальний, параректальної і косою розрізи. Верхній серединний розріз найбільш поширений. Він дає хороший огляд і доступ до усіх відділів шлунка і ДПК, малотравматичен, супроводжується найменшою геморагій і виконується в більш короткі терміни. При необхідності його можна продовжити над мечовиднимвідростком на всю його довжину або вниз, обійшовши пупок зліва. Для поліпшення огляду при серединному доступі доцільно використовувати ранорасшірітель з механічною тягою. Парамедіанні розріз вельми зручний для операції на шлунку. Починаючись і продовжуючись від підстави мечевидного відростка до відстані нижче пупка, він забезпечує хорошу експозицію, особливо у хворих з вузьким ребровим кутом. Трансректальний і параректальної доступи застосовуються зазвичай при накладенні шлункового свища, виконанні пілороміотоміі. Після розтину черевної порожнини подальший хід операції полягає в створенні адекватного доступу до шлунку і ДПК. 95. Гастростомія: показання, види, оперативна техніка. Найчастіше застосовується для діагностики захворювань шлунка. Шлунок розкривають розрізом на межі середньої та дистальної третини передньої стінки в поздовжньому напрямку, довжиною близько 5-6 см. Краї рани розводять гачками. Після огляду СО шлунка рану вшивають безперервним кетгутовим швом і накладають другий ряд вузлових серозних швів. 96. Резекція шлунку: показання, класифікація, техніка виконання, можливі ускладнення. Резекція шлунка - видалення його частини. Повне видалення шлунка називається гастректомією. Резекції шлунка вiдрiзняються в основному за обсягом видалених частин шлунка та способом відновлення безперервності травного каналу. Коли говорять взагалі про резекцію шлунка, як правило, розумiють видалення частини його ниж ніх вiддiлiв. Нижня границя резекції в цьому разі проходить через дванадцятипятипалу кишку. При антральній резекції шлунка верхня границя резекції проходить через тіло і пілоричну печеру, видаляють третину шлунка. При ощадливiй резекції шлунка вида ляють 1/2 шлунка. Типова резекція шлунка передбачає повне видалення тiла шлунка, обсяг резекції становить 2/3 шлунка. При субтотальнiй резекції видаляють також нижню частину дна шлунка, обсяг видалення становить 3/4 шлунка. Під час тотально-субтотальної резекцiї по малій кривинi видаля ють майже весь шлунок, залишається лише частина його дна (склепіння). Обсяг видалення 4/5 шлунка. Видiляють ще проксимальну резекцію шлунка. пiд час якої верхній розтин проводять по стравоходу, нижнiй - на рiзних рів нях тiла шлунка залежно від того, де локалізується патологчний процес. При гастректомiї верхня границя розрізу йде по черевній частині стравоходу. Відновлення переміщення їжі може бути досягнуте за двома способами Бiльрот-1 i Бiльрот-11. Під час резекції шлунка за способом Більрот-1 безпеpepвнiсть травного каналудновлюється співустям між залишеною частиною шлунка (куксою його) i дванадцяти палою кишкою (гастродуоденоанасто моз) типу кінець у кінець. Цей спосіб найбiлып фiзiологiчний, але застосування його обмежене, тому що звести без натягу кукси шлунка i дванадцятипалої кишки після видалення великої частини шлунка неможливо. Спосiб Бiльрот-11 полягає в накладеннi спiвустя мiж шлунком і першою петлею порожньої кишки (гастро анастомоз) типу бік у бік. Кукса два надцятипалої кишки при цьому заши вається наглухо. Цей спосіб може бути використаний для ви далення будь-якої частини шлунка, але виключення дванадцятипалої кишки з пасажу їжі не байдуже для організму i може дати значнi ускладнення в пізньому операційному періоді. Класичний спосіб Бiльрот-11 передбачае ушивання кукси шлунка, як i дванадцятипалоï кишки, наглухо i накладення заднього гастроентероанастомоза. Резекція шлунка за будь-яким способом має такі етапи: 1) мобiлiзацiю (поетапно перетинають і перев'язують судини, які йдуть до частини шлунка. що видаляється, зв'язки, в яких про ходять судини, iзолюють частину шлун ка, яку видаляють); 2) власне резекцію (якщо при цьому потрібно, ушивають кукси дванадцятипалої кишки, шлунка); 3) відновлення безперервності травного каналу. 97. Ваготомія: показання, види, оперативна техніка, можливі ускладнення. Ваготомія (vagotomia) - операція пе ресiчення блукаючого нерва або його гілок, що іннервують шлунок. Приводить до випадіння складно-рефлекторної фази шлункового травлення, що зменшує секрецію і кислотнiсть шлункового вмісту та сприяс заживленню виразок. Розрізняють три види ваготомiї: стовбурову, селективну і селективну проксимальну. Еволюція ваготомiï вiд стов бурової до селективноï проксимальноï відображує намагання хірургів пере сiкати лише ті гілки блукаючих нервів, якi iннервують зони шлунка, що вироб ляють кислоту. Стовбурова ваготомія. Показання. Гостра гастродуоденальна виразкова кровотеча. Положення хворого - на спині. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз iз додатковим мiсцевим зне болюванням блукаючих нервів. Технiка операції. Стовбурова ваготомія може бути виконана в над i пiддiафрагмальному варіантах, абдо мiнальним і торакальним доступами. Найчастіше застосовується абдоміналь на стовбурова ваготомія. Роблять верх ню серединну лапаротомію, шлунок обе режно відтягують вниз і розсікають очеревину в місці її переходу з дiа фрагми на шлунок. Потім тупо видiля ють черевну частину стравоходу і бе руть її на тримач. На переднiй та заднiй стінках стравоходу знаходять передній i задній блукаючі стовбури і беруть їх на тримачі, після чого пiд провідниковою анестезією вiдсiкають дiлянки завдовж ки 2-3 см. Ретельно оглядають черев ну частину стравоходу з усіх сторін, щоб виявити додатковi гiлки блукаючих нервiв, які також перетинають. Опера цiю закінчують виконанням однієї з дре нажних операцій на шлунку. Селективна ваготом я передбачає збе реження печінкових гілок лівого блу каючого нерва та черевної гілки правого. Показання. Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Положення хворого-на спині. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз iз місцевим знеболюванням блукаючих стовбурів перед розсіченням шлункових гілок. Техніка операції. Проводять верхню серединну лапаротомію. Розсікають передній листок очеревини в кардiальнiй частині шлунка. Шлунок низводять, стравохiд обводять гумовим тримачем. У разі потреби мобiлiзують ліву частку печінки шляхом розсічення лівої трикутної зв'язки. Передній блукаючий стовбур беруть на тримач i препарують вниз до вiдходження печінкових гiлок у складі печінково-шлункової зв'яз ки. Їх вiдводять вправо, передній блукаючий стовбур нижче вiдходження печінкових гілок перетинають. Стравохiд тягнуть вниз і вліво, між його задньою стінкою та правою нiжкою дiафрагми знаходять задній блукаючий стовбур. Орієнтуючись на пульсацію лівої шлункової артерії, знаходять черевну гілку заднього блукаючого стовбура в шлун ково-підшлунковiй зв'язцi очеревини і - нижче мiсця її вiдходження стовбур розсiкають. Далі пересікають заднi гiлки, які йдуть до шлунка і стравоходу. Ушивають дефекти в очеревині. Селективна шлункова ваготомія також вимагає виконання однієї з дренажних операцій на шлунку. 98. Органозберігаючі операції на шлунку, пілоропластика. Дренажні операції на шлунку виконують, щоб забезпечити вiльне проходження харчових мас з шлунка під час порушення його випорожнення.Одним із видiв дренажних операцій є вже описаний гастроентероанастомоз. Щоб запобігти розвитку спазма чи стенозу пілоруса шлунка, роблять пiло ропластику або гастродуоденостомію. Пілоропластика за Гейнеке-Мікулі чем полягае в нанесеннi По здовжнього розрiзу через пiлорус і піло ричну частину шлунка. Довжина розрiзу становить 5-7 см. Нижній кут розрізу розміщується суворо на границі пілоруса та дванадцятипалої кишки. Рану розтягують в поперечному на прямку і ушивають звичайним дворяд ним швом. У дітей з вродженим пiлоростенозом роблять пiлороміотомію за Фреде Рамштедттом. У цьому випадку розрi зають лише серозний і м'язовий шари пілоруса на протязі 1-1,5 см. Після розсічення серозноï оболонки i вiдсi чення м'язової краï рани розсувають ту в пим затискачем доти, поки в рану не випнеться слизова оболонка. Ускладненням с розтин слизової оболонки, який може трапитись в нижньому куті рани. Пілоропластика за Фiннеем. Як правило, операцію починають з мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером. Далі за допомогою серозно м'язових швів зшиваються стінки верх ньої частини дванадцятипалої кишки і пiлоричної частини шлунка поблизу ве ликоï кривини. Проводять дугоподібний наскрiзний розріз пілоричної частини шлунка та верхньої частини дванадцяти палої кишки. Внутрішні краï дугоподіб ного розрізу зшивають як задню губу анастомоза, зовнiшнi - як передню губу, внаслідок чого утворюється широке сполучення шлунка з дванадцятипалою кишкою. |