все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
У заочеревинному просторі розташовуються також вени, не впадають в нижню порожнисту вену. Це непарна вена, v. azygos, і полунепарную вена, v. hemiazygos. Вони починаються від висхідних поперекових вен, w. lumbales ascendens, і піднімаються по перед-небоковим поверхнях тіл поперекових хребців, проникаючи через діафрагму в грудну порожнину. При цьому v. azygos проходить латерально від правої ніжки діафрагми, a v. hemiazygos - зліва від лівої ніжки. Висхідні поперекові вени утворюються по боках від хребта з вертикальних венозних анастомозів поперекових вен між собою. Внизу вони анастомозируют з клубово-пояс-нічного або загальними клубовими венами. Таким чином, вени, що входять в систему непарної і полунепарную вен, Є каво-кавальними анастомозами, так як непарна вена впадає у верхню порожнисту вену, а її витоки - в нижню порожнисту вену. 114. Межі та зовнішні орієнтири тазу. Тазом у топографічній анатомії називають частину тіла людини, яка обмежена двома тазовими кістками, крижом, куприком та зв'язками. Зовнішніми кістковими орієнтирами таза є: верхній край симфізу, горизонтальні гілки лобкових кісток з лобковими горбками, верхні передні клубові остюки; нижню частину обмежують: куприк, сідничні пагорби, великі рожні стегнових кісток. Вихід таза закритий м'язами, що утворюють тазову діафрагму. 115. Топографо-анатомічні взаємовідносини маткової артерії та тазового відділу сечоводу. Маткова артерія відходить на 4- 5 см нижче біфуркації загальної клубової артерії, де її зверху під гострим кутом у перший раз перехрещує сечовід. Далі маткова артерія проходить трохи позаду і назовні від сечоводу, а дійшовши до волокон основи широкої зв'язки (кардинальна зв'язка, або зв'язка Макеродта), направляється медіально до матки. Перебуваючи в міжзв’язковому просторі, маткова артерія розташовується вище сечоводу і йде в поперечному напрямку до бічної стінки матки на рівні її внутрішнього вічка. Не доходячи 1- 2,5 см до ребра матки, маткова артерія перетинає зверху сечовід. Після перехресту із сечоводом маткова артерія на відстані 1- 2 см від ребра матки долілиць віддає шийково - піхвову гілку, після чого кінцева гілка маткової артерії рухається нагору уздовж ребра матки, віддаючи гілочки в товщу стінки матки й круглої зв'язки матки, і вище анастомозує з яєчниковою артерією. 116. Топографія та анатомія придатків матки. Яєчник - парна статева залоза внутрішньої секреції. Яєчники - залози овоїдної форми довжиною біля 3- 4 см, шириною 2 см і товщиною 1- 1,5 см. Розташовуються в ділянці бічних стінок таза в поглибленнях парієтальнї очеревини - яєчникових ямках. Розрізняють ворота яєчника - місце прикріплення яєчника до заднього листка широкої зв'язки, де в яєчник вступають судини й нерви; внутрішню поверхню, звернену в порожнину таза; зовнішню поверхню, що прилягає до парієтальної очеревини; задній край яєчника - вільний, протилежний воротам яєчника (передній край). Верхній край яєчника, трубний, звернений до лійки маткової труби, нижній, матковий, звернений до матки. Більша частина поверхні яєчника не має серозного покриву й покрита зародковим епітелієм. Розташовуючись із боків дозаду від матки, яєчники прикріплені до заднього листка широкої зв'язки дуплікатурою очеревини (брижами яєчника). Від маткового кінця яєчника дуплікатура очеревини утворює власну зв'язку яєчника, що кріпиться до бічного краю матки трохи нижче трубного кута. У товщі власної зв'язки яєчника збережені фіброзні й гладком’язеві волокна. Від трубного полюса яєчника дуплікатура очеревини воріт яєчника пролягає до бічної стінки таза. Вільний край її містить яєчникову артерію, вени, нерви й позначається як лійко-тазова зв'язка очеревини. Кровопостачання яєчника здійснюється з анастомозу яєчникової гілки маткової артерії й кінцевої гілки яєчникової артерії, що розташовується уздовж брижі яєчника й віддає до 20- 30 перпендикулярних гілочок у ворота яєчника. Внутрішньоорганна мережа кровоносних судин яєчника розташовується в основному перпендикулярно довгій осі. При цьому як артеріальні, так і венозні судини мають численні анастомози. 117. Що собою являє очеревинно-промежинний апаневроз? Очеревинно-промежинним апоневрозом, який утворений дублікатурою первинної очеревини (Саліщева-Денонвільє), органний простір розділений на два відділи: передній і задній. В передньому розміщені органи сечостатевої системи, в задньому – пряма кишка. Таким чином всі органи таза мають фасціальні футляри, причому окремо виділяють капсулу Пирогова-Ретція для простати і сечового міхура і капсулу Амюса – для прямої кишки. 118. Що відноситься до фіксуючого, підвішувального та підтримуючого апаратів матки? Підвішувальний апарат матки: 1. Широкі зв'язки матки (lig.latum uteri) -подвійні листки очеревини, що йдуть від ребер матки до бокових стінок тазу, де переходять в парієтальну очеревину. У верхніх відділах широких зв'язок проходять маткові труби, у задніх - яєчники. Між листками широких зв'язок міститься навколоматкова клітковина, де проходять кровоносні та лімфатичні судини, нерви. 2. Круглі зв'язки матки (lig. teres uteri) мають довжину 10-15 см, діаметр 3-5 мм. Ідуть від кутів матки, відходячи наперед і нижче місця прикріплення маткових труб, до внутрішніх отворів пахових каналів, минувши їх, розгалужуються в товщі лобка та великих статевих губ. Функція - забезпечують нахил матки допереду (anteflexio). 3. Власні зв'язки яєчників (lig. ovarii proprium) - ідуть від дна матки, починаючись нижче від місця прикріплення маткових труб, до яєчників. У товщі цієї зв'язки проходять яєчникові судини. Фіксуючий та закріпний апарат матки складають: 1. Основна або поперечна зв'язка матки (lig. transversum s.cardinale) - складається з віялоподібно розміщених сполучнотканинних та гладеньком'язових елементів, що йдуть від нижнього відділу матки на рівні її внутрішнього вічка до бокових стінок тазу. 2. Крижово-маткові зв'язки (lig. sacro-uterinum) складаються з гладких м'язових та фіброзних волокон. Вони ідуть від задньої поверхні шийки матки приблизно на рівні внутрішнього вічка, охоплюють з боків пряму кишку і прикріплюються до передньої поверхні крижів, функція - утримують шийку матки на місці при фізичному навантаженні та під час пологів. Опорний (підгримуючий) апарат матки - м'язи тазового дна. 119. Що таке сечостатева діафрагма? Сечостатева діафрагма займає весь передній трикутний простір промежини, обмежений лобковим симфізом(сімфізіс пубіка) спереду (вершина трикутника) і гілками лобкових і сідничних кісток по сторонам його. Вона приростає до цих кісток з боків, закінчуючись ззаду (основа трикутника) вільним краєм. Через сечостатеву діафрагму у чоловіків проходить сечівник - urethra (pars membranacea), а у жінок ще й піхва. Сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) складається з поперечносмугастих м'язів. 1. Цибулинно-губчастий м'яз (m. bulbospongiosus) парний, у чоловіків розташовується на цибулині corpus spongiosum. Починається на бічній поверхні печеристих тіл і, зустрічаючись з однойменним м'язом протилежного боку по середній лінії губчастого тіла, формує шов.Функція. Скорочення м'яза сприяє викиданню сперми і сечовипускання.У жінок m. bulbospongiosus охоплює отвір піхви). 2. Сідничо-печеристий м'яз (m. ischiocavernosus) парний, починається від сідничних горбів і передньої гілки сідничної кістки і закінчується на фасції печеристого тіла.Функція. М'яз сприяє ерекції статевого члена або клітора. При скороченні м'яза фасція кореня статевого члена або клітора напружується і здавлює v. dorsalis penis або v. clitoridis, перешкоджаючи відтоку крові від статевого члена або клітора. 3. Поверхневий поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis) парний, слабкий, розташовується позаду m. bulbospongiosus, починаючись від сідничного бугра; закінчується в центрі промежини. 4. Глибокий поперечний м'яз (m. transversus perinei profundus) парний, починається від нижньої гілки лобкової кістки і закінчується в серединному сухожильном шві. В товщі залягають gl. bulbouretralis (у чоловіків) і gl. vestibularis major (у жінок).Функція. Зміцнює сечостатеву діафрагму. 5. Зовнішній сфінктер сечівника (m. sphincter urethrae externus) оточує перетинчасту частину його. М'яз представлений кільцеподібними пучками - похідними m. transversus perinei profundus. У жінок сфінктер розвинений слабше. 120. Якими м'язами утворена діафрагма таза? Діафрагма таза (diaphragma pelvis) закриває задню частину апертури таза і теж має вигляд трикутника з вершиною, повернутою до куприка, а кутами основи — до сідничних горбів. Тут розташовані: Глибокі м'язи М'яз-підіймач відхідника (m. levator ani). Він складається з багатьох пучків, що починаються від різних відділів стінки таза. Виділяють такі 3 пари пучків: Лобково-куприковий (pubococcygeus) Лобково-прямокишковий (puborectalis) Клубово-куприковий (iliococcygeus) Лобково-піхвовий (pubovaginalis) — у жінок Підіймач простати, чи лобково-передміхуровий (levator prostatae, puboprostaticus) — у чоловіків Обидві половини м'яза-підіймача утворюють своєрідний купол, верхівка якого спрямована донизу і прикрпляється до нижнього відділу прямої кишки дещо вище ануса. Широка основа купола направлена догори і кріпиться до внутрішній поверхні стінок таза. Зверху м'яз-підіймач покритий верхньою фасцією тазової діафрагми (fascia diaphragmatis pelvis superior). Куприковий м'яз (m. coccygeus) — має вигляд трикутної пластинки, розташовується на внутрішній поверхні крижово-остистої зв'язки. Вершина трикутника кріпится до сідничної ості, основа — до бокових країв нижніх крижових і куприкових хребців. Передній край м'яза, примикаючи до заднього краю підіймача ануса, утворює з нею суцільний м'язовий пласт. Прямокишково-куприковий м'яз (m. rectococcygicus) Сіднично-куприковий м'яз (m. ischiococcygeus) Поверхневі м'язи Зовнішній м'яз-замикач відхідника (sphincter ani externus) — сфінктер, що стискує анус. 122. Анатомія сечівника у чоловіків. Чоловічий сечовипускний канал має довжину в середньому до 20-23 см, ділиться на три частини: передміхурову, перетинчасту і губчасту. Він починається від сечового міхура внутрішнім отвором сечовипускального каналу, і простягається до зовнішнього отвору сечовипускального каналу, розташованого на вершині голівки статевого члена. Частина сечовипускального каналу від внутрішнього отвору до насінного горбика, носить назву задньої уретри, далі розташована частина - передня уретра. Сечовипускальний канал по своєму ходу утворює S-подібний вигин. Передміхурова частина, проходить через передміхурову залозу зверху, ззаду вниз і вперед. Вона має довжину 3-4 см і починається від внутрішнього отвору сечовипускального каналу. Посередині її проходу утворюється розширення сечівника. На задній стінці слизової оболонки, починаючи від язичка сечового міхура, що представляє собою поздовжній валик на поверхні трикутника міхура, йде серединна складка - гребінь сечівника. На середині свого протягу гребінь переходить в поздовжньо розташований насіннєвий горбок, дистально ця складка досягає перетинчастої частини. Перетинчаста частина - найбільш коротка частина сечовипускального каналу, має довжину 1,5-2 см. Проходить через сечостатеву діафрагму. Губчаста частина - найдовша частина сечівника, має довжину 17-20 см. Вона починається найбільш широким його відділом, закладеним в цибулині статевого члена, луковичній ямці, і, досягає на вершині голівки губчастого тіла зовнішнього отвору сечовипускального каналу. В задню (нижню) стінку луковичної частини відкриваються гирла бульбоуретральних залоз. Вище зовнішнього отвору сечовипускального каналу розташовано розширення - лад'євидна ямка сечівника. 123. Назвіть оболонки яєчка та шари калитки. Калитка (scrotum), являє собою мішкоподібне випинання передньої стінки черевної порожнини, в якій розміщуються яєчка. Шари калитки та оболонки яєчка відповідають шарам м’яких тканин передньої стінки живота. Шкіра калитки відрізняється від шкіри передньої стінки живота тим, що не має підшкірно-жирової клітковини, вона тонка, еластична, покрита волосками, має сальні та потові залози, може збиратися в дрібні складочки. У ній багато еластичних волокон, тому шкіра калитки може розтягуватися. Калитка поділена швом калитки (raphe scroti) на дві половини. М’ясиста оболонка (tunica dartos), відповідає підшкірній жировій клітковині передньої стінки живота. Ця оболонка має в своєму складі непосмуговані м’язові волокна, під час скорочення яких шкіра калитки збирається в складочки. По середній лінії калитки м’ясиста оболонка утворює перегородку калитки (septum scroti). Наступні шари тканин є оболонками яєчка. Зовнішня сім’яна фасція (fascia spermatica externa) - аналог обгортальної фасції живота. Фасція м’яза - підіймача яєчка (fascia cremasterica) утворена поверхневою обгортальною фасцією живота. М’яз – підіймач яєчка (m. cremaster) утворюється волокнами, які відщепилися від внутрішнього косого та поперечного м’язів живота. Він утворений окремими м’язовими волокнами, між якими є проміжки. Ці волокна виходять із поверхневого пахвинного кільця й охоплюють яєчко у вигляді петель. М’яз складається із посмугованих волокон, але скорочується довільно. Внутрішня сім’яна фасція (fascia spermatica interna), утворена за рахунок поперечної фасції живота. Ця фасція покриває яєчко, над’яєчко та сім’яний канатик. Піхвова оболонка яєчка (tunica vaginalis testis) утворена очеревиною. Вона поділяється на дві пластинки: пристінкову (lamina parietalis) та нутрощеву (lamina visceralis). Пристінкова пластинка вистилає зсередини внутрішню сім’яну фасцію. Нутрощева пластинка покриває зовні яєчко та над’яєчко, вона позбавлена підсерозного прошарку, чим відрізняється від решти серозних оболонок. Нутрощева пластинка складається тільки з одного шару плоского мезотелію, який безпосередньо покриває білкову оболонку яєчка з усіх боків, окрім заднього краю, де до нього прилягає над’яєчко. У місці переходу нутрощевої пластинки з яєчка на над’яєчко утворюється пазуха над’яєчка (sinus epididymidis). Угорі і внизу вона обмежована двома серозними зв’язками: верхня зв’язка над’яєчка (lig. epididymidis superius) з’єднує яєчко з головкою над’яєчка; нижня зв’язка над’яєчка (lig. epididymidis inferius) з’єднує яєчко з над’яєчком у місці переходу його тіла у хвіст. Нутрощева пластинка переходить у пристінкову пластинку піхвової оболонки вздовж заднього краю яєчка. Між пристінковою та нутрощевою пластинками утворюється замкнена серозна порожнина з невеликою кількістю серозної рідини. У випадках, коли рідини продукується багато, виникає водянка яєчка, що потребує хірургічного лікування. 125. Назвіть переваги оперативного доступу по Пфанненштилю. Найбільш популярною поперечною лапаротомією є нижня поперечна лапаротомія – доступ до Пфанненштиля. Вона виконується в надлобковій ділянці по надлобковій складці шкіри і є альтернативою нижній серединній лапаротомії як черевно-стінковий доступ до органів малого тазу. Відносним недоліком класичного (виконуваного в одному напрямку) доступу Пфанненштиля є розтин прямих м'язів живота та ймовірність пошкодження нижніх надчеревних судин. Хороше кровопостачання обумовлює досить швидке загоєння післяопераційної рани, тому післяопераційні грижі після доступу Пфанненштиля практично не виникають. Нині ширше використовується модифікація доступу Пфанненштиля – нижня поперечна змінна лапаротомія. При такій лапаротомії після розтину поверхневих тканин (по шкірній складці) і передніх листків футлярів прямих м'язів живота в поперечному напрямку змінюють напрямок розрізу на поздовжнє (в цьому напрямку відсепаровують найближчий до хірурга прямий м'яз від білої лінії). При розведенні країв апоневрозу (передніх листків футлярів прямих м'язів живота) слід бути обережним, оскільки можна розірвати нижні надчеревні судини. Зміна напряму під час доступу є профілактикою формування післяопераційних гриж, проте веде до певного звуження операційного поля. Довжина розрізу при доступі Пфанненштиля обмежена відстанню між зовнішніми краями прямих м'язів живота, так як у сусідніх (пахвинних) областях пошарова будова тканин (середнього шару) істотно відрізняється від такої в надлобковій ділянці. Таким чином, доступ Пфанненштиля раціонально використовувати як доступ до органів малого таза (наприклад, до матки) у тих випадках, коли хірург упевнений, що розміри операційного поля будуть достатніми для виконання оперативного прийому. При підозрі на необхідність створення ширшого операційного поля краще скористатися нижньою серединною лапаротомією, що забезпечує ширше операційне поле. Крім того, нижню серединну лапаротомію при необхідності можна перевести в середньо-нижню, тим самим досягнувши ще більшого розширення операційного поля. 126. Що таке проекційна лінія? Проекционная линия – це проекція на кожних покровах тіла анатомічного елемента – артерій, нервів, протока і т.д. д. 127. Навіщо потрібен м'яз-орієнтир? Щоб визначити межі області, намітити лінію розрізу при оперативному втручанні, лікар користується так званими зовнішніми орієнтирами. До них відносяться помітні на око і кісткові утворення, що промацуються (кісткові орієнтири). Нерідко можна обмацати м'язи тасухожилля (м'язові та сухожильні орієнтири). При відомих положеннях частин тіла сухожилля і м'язи визначаються на око: при зігнутій і стислій в кулак кисті добре виявляються в нижній третині передпліччя сухожилля згиначів кисті та пальців; поверхневі вени добре помітні при накладенні джгута. 128. Чим утворюється фасціальний футляр судинно-нервового пучка? Історія вивчення фасціальних футлярів м'язів, судин і нервів починається з робіт М. І. Пирогова, який на підставі дослідження розпилів заморожених трупів виявив топографоанатомічні закономірності будови судинних фасціальних піхв, зведені ним у три закони: 1. Усі магістральні судини та нерви мають сполучно-тканинні піхви. 2. На поперечному зрізі кінцівки ці піхви мають форму тригранної призми, одна із стінок якої одночасно є задньою стінкою фасціальної піхви м'яза. |