все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
Анестезія: місцева або загальна. Положення хворого: лежить на спині з валиком під плечима, руки витягнуті вздовж тулуба, голова максимально повернута у протилежний бік від сторони пункції. Головний кінець стола, на якому лежить пацієнт приспущений (положення Тренделенбурга). 1. Лікар повинен одягнути гумові рукавички. 2. Широко обробити розчинами антисептиків шкіру у місті пункції. Перевірити герметичність шприцу та відповідність розміру провідника діаметру голки. 4. Виконати місцеву інфільтраційну анестезію тонкою ін'єкційною голкою місця пункції з проведенням аспіраційної проби. Вибрати місце (під- чи надключичний доступ) та провести пункцію підключичної вени: при проведенні аспіраційної проби - в шприці кров. 5. Від'єднати шприц від голки та закрити канюлю голки пальцем. 6. Ввести через голку провідник. 7. Витягнути голку таким чином, щоб провідник при цьому не змістився. 8. По провіднику ввести у вену катетер. 9. Витягнути провідник з катетера. 10. Перевірити знаходження катетера та його функціонування шляхом проведення аспіраційної проби. 11. Прифіксувати катетер до шкіри шовковою лігатурою. 12. Під'єднати до катетера систему для внутрішньовенного крапельного введення препаратів та розпочати інфузійну терапію. 13. Обробити місце пункції розчином антисептика. 14. Наклеїти асептичну пов'язку. Можливі ускладнення: пункція артерії, гематоракс, пневмоторакс, гідроторакс. 5. Техніка пункції плечового суглобу. При виконанні пункції плечового суглоба необхідно прийняти сидяче положення або лягти на здоровий бік. Здійснюються три види доступів. Техніка заднього доступу включає визначення заднього краю дельтоподібного м’язи в місці його межі з лопаткою — там утворюється ямка. Там роблять прокол і перпендикулярно шкірі проводять голку вперед до відчуття провалу. При бічній (або зовнішньої) пункції хвору руку укладають уздовж тіла. Лікар пальцями визначає найбільш виступаючу частину головки плечової кістки і догори від неї — відросток лопатки. Шкіру і дельтоподібний м’яз максимально притискають до плеча і голкою проходять під відросток і просувають до завороту суглобової сумки. Якщо виконується передня пункція плечового суглоба, то необхідно визначити ростральний відросток лопатки — він знаходиться під зовнішнім кінцем ключиці. Вкол здійснюють прямо під ним і досягають голкою порожнині суглоба. Цей метод найбільш рідкісний і травматичний внаслідок своєї складної техніки виконання та наявності нервового сплетення і артерій в проекції проколу. Техніка пункції ліктьового суглобу. Проводиться з зовнішньої або задньої сторони ліктьового згину. Для підготовки необхідно сісти і зігнути руку в суглобі під прямим кутом. Під передпліччя необхідно покласти подушечку для зручності пацієнта і врача.Прі доступі зовні вкол здійснюють в ямці збоку (між плечем і передпліччям), голку ведуть назад і догори. В результаті проходячи вздовж кістки, вона виявляється в бічному завороту суглобової сумкі.Еслі виконується задня пункція ліктьового суглоба, то пацієнт створює напівзігнуте положення передпліччя, притримуючи його здоровою рукою. Лікар намацує рівно по середній лінії, на кордоні між плечем і передпліччям кістковий виступ — ліктьовий відросток. Прокол здійснюють над його верхівкою, рухаються вперед і вниз, потрапляючи в верхній заворот суглоба. Техніка пункції лучезапястного суглобу. Пункція проводиться з діагностичною або лікувальною метою. Прокол голкою робиться з тильної сторони у поглибленні між сухожиллями променевого розгинача і розгинача мізинця на лінії IV п'ясткової кістки або з променевої сторони «анатомічної табакерці», між променевою артерією і сухожиллям довгого розгинача великого пальця близько шилоподібного відростка променевої кістки. Техніка пункції тазостегнового суглобу. Для пункції використовуються голки різної товщини в залежності від мети процедури. Якщо береться зразок рідини або необхідно відкачати суглобовий ексудат, використовують діаметр 2 мм, для введення лікарських препаратів достатньо 1 мм. Можливі обсяги шприца — 10 або 20 мл Пацієнт лягає на спину, ноги необхідно максимально розслабити. Скоротити ймовірність напруження м’язів дозволяє невелика підкладка під коліно проблемної ноги. Пункція виконується в розгинальної частині суглоба, місце проколу вибирає лікар. Важливо, щоб в цьому місці не було нервових закінчень і великих судин. Перед введенням голки медик обмацує тазостегновий суглоб. Потрібно виявити ділянку, в якому суглобова капсула близька до шкіри і поблизу немає м’язової тканини і хрящових утворів, що є додатковою перешкодою. Якщо голка «провалюється» в порожній простір, досвідчений фахівець це відразу ж відчуває. Щоб уникнути проколу стегнової артерії, пункція виконується через два пальця в бік від пахової складки. Голка вводиться зовні перпендикулярно шкірі, з обережністю просувається в суглобову порожнину, після чого проводиться забір синовіальної рідини або вводиться лікарський засіб. Якщо процедура виконана правильно, набирається рідина легко і швидко, також без опору вводиться ліки. Техніка пункції колінного суглобу. Пацієнту буде запропоновано сісти на стілець і зайняти зручне положення, зігнувши ногу в коліні під кутом 15 гр і підклавши під ногу невеликий твердий валик. Лікарем буде проведено ряд стандартних маніпуляцій: обгортання хворого коліна рушником; паркан в шприц необхідного мед. речовини (антисептики, Хлоргексидин 0 5%); вивчення хворих точок, проведення акупунктури і розмітки на коліні фломастером; протирання місця проколу і кінчик голки спиртом, йодом; введення голки з зовнішньої (внутрішньої) сторони верхнього полюса або під верхнім заворотом надколінка, верхівку або головку чотириголового м’яза, виступ зовні стегнової кістки або в місце скупчення серозної рідини; повільне, але безперервне введення розчину в суглоб, поки голка не торкнеться зчленувань; накладання стерильної пов’язки або гіпсу, фіксація. Якщо необхідно, то лікар може поміняти голку на більш товсту при відкачці великої кількості, також в лікувальних цілях зробити заміну ліки, тобто ввести один раз відразу 2-3 різних мед.препаратов.Це для знеболювання, хоча лікар напередодні взяття пункції повинен з’ясувати у пацієнта, чи не виникне алергічної реакції після введення того, іншого препарата.Далее можна прикладати лід або пов’язки, змочені холодною водою через кожні 20-25 хвилин, щоб знеболити і якимось чином зафіксувати результат. Техніка пункції гомілковостопного суглобу. Пункцію гомілковостопного суглоба виробляють тільки спереду - наперед від зовнішньої або внутрішньої щиколотки. Найбільш зручний для пункції передній заворот суглоба в точках, розташованих на середині відстані між пучком сухожиль розгиначів стопи і щиколотки. Пункцію виробляють в точці, розташованій на 2 см вище і досередини від верхівки зовнішньої кісточки або знаходиться на 1,5 см вище і назовні від верхівки внутрішньої кісточки. У цих точках пальпа-торно визначають западання м'яких тканин за рахунок ямки, розташованої над нижнім суглобовим краєм великогомілкової кістки. Голку вводять в напрямку спереду назад, проникаючи між кісточкою і таранної кісткою. Для пункції заднього завороту голку вводять в точці, розташованій між ахилловим сухожиллям і зовнішньою кісточкою, на 1 см вище верхівки щиколотки. Голку направляють косо: зовні досередини і ззаду наперед. 11. Техніка аускультації при вимірюванні артеріального тиску (зовнішній орієнтир для постановки стетофонендоскопа, дати анатомічнеобґрунтування). 1. Вимірювання артеріального тиску (АТ) має проводитися в спокійному оточенні після 5-хвилинного відпочинку. 2. Протягом 30 хв до вимірювання артеріального тиску пацієнт не повинен курити чи пити каву. 3. Манжета повинна охоплювати не менше 80% окружності плеча і покривати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети веде до завищення показників АТ, занадто широкої - до їх заниження. Стандартна манжета (12-13 см в ширину і 35 см в довжину) використовується у осіб з нормальними і худими руками. У осіб з мускулистими або товстими руками потрібно застосовувати манжету довжиною 42 см; у дітей до п'яти років - довжиною в 12 см. 4. Розміщують манжету посередині плеча на рівні серця так, щоб її нижній край знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець. 5. При першому вимірюванні АТ рекомендується спочатку визначити рівень систолічного артеріального тиску (САТ) пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на a. radialis і потім швидко накачати повітря в манжету до 70 мм рт. ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт. ст. до значення, при якому зникає пульсація на a. radialis. Після цього починають випускати повітря з манжети. Той показник, при якому з'являється пульсація на a. radialis під час випуску повітря, відповідає САТ.Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов'язаної з «аускультативним провалом» - зникненням тонів Короткова відразу після їх першої появи. 6. При вимірюванні аускультативним методом повітря накачують на 20-30 см вище значень САТ, які були визначені пальпаторно. 7. Випускають повітря повільно - 2 мм в секунду - і визначають I фазу тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і діастолічного артеріального тиску (ДАТ). При вислуховуванні тонів Короткова до дуже низьких значень або до 0, по ДАТ вважають рівень АТ, фіксується на початку V фази. Значення АТ округлюють до найближчих 2 мм. 8. Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2-3 хв. При розбіжності результатів більш ніж на 5 мм рт.ст., необхідно провести повторні вимірювання через кілька хвилин. 9. При першому вимірюванні АТ слід визначати на обох руках, а також в положенні сидячи, стоячи і лежачи. Враховуються більш високі значення, точніше відповідають внутриартериальному АТ. 10. Вимірювання артеріального тиску на першій і п'ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов'язково проводити у пацієнтів похилого віку, пацієнтів з цукровим діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі на неї. 12. Пункція заднього склепіння піхви. Пункція заднього склепіння піхви є болючою процедурою. Перед її проведенням потрібно повне спорожнення кишечника і сечового міхура. Вся процедура проводиться під місцевою анестезією, в якості якої часто використовують лідокаїн. Анестезія дозволяє знизити чутливість до болю, що забезпечує меншу напругу м`язів, необхідне для правильного введення голки. Вся медична процедура протікає в кілька етапів: Укласти пацієнтку на гінекологічне крісло. Забезпечити нерухомість ніг за допомогою фіксуючих пов`язок або ременів. Це необхідно для збереження правильної пози під час проведення операції. Перед початком процедури провести мануальное дослідження для визначення положення матки і заднього склепіння піхви і вибору напрямку руху голки. Зовнішні статеві органи і вхід у піхву піддати антисептичної обробки. Оголити шийку матки, за допомогою підйомника відвести її до лобкового симфізу. Таким чином, відкривається доступ до задньої стінки піхви, що дозволить провести забір матеріалу. Для відведення шийки матки використовуються спеціальні щипці. Місце майбутнього проколу знеболити 1 - 2% розчином лідокаїну. У міру дії анестезії товстої ін`єкційної голкою проколюють заднє склепіння піхви, витягуючи накопичилася рідина з дугласова простору. Голку вводять по середній лінії на глибину до 2 см. Голка спрямована строго горизонтально або з невеликим відхиленням догори. Це необхідно для того, щоб запобігти проколювання прямої кишки і кровоносних судин. При проколі виникає відчуття провалювання голки в порожнечу. Якщо цього не сталося, необхідно вибрати інше місце для пункції. Потрапивши в дугласового простір, слід акуратно потягнути поршень шприца на себе. Пунктат при цьому набирається в шприц, що можна контролювати візуально. Отриману рідину відправляють на цитологічне і бактеріологічне дослідження, результати якого необхідні для призначення подальших медичних заходів. Техніка надлобкової пункції сечового міхура. Надлобкову пункцію сечового міхура роблять під загальним знеболенням в положенні хворого на спині в чистій перев'язочній або операційній, після підтвердження наявності наповненого сечового міхура по тупості перкуторного звуку над лобком, або під контролем УЗД. Лобкове волосся та волосся живота повинне бути поголене. Область в місці уколу змащують антисептиком. Пальпуємо область пункції пальцем (на 1.5-2см вище края лонної кістки) Потім до шприца приєднують голку довжиною 15-20см з шириною просвіту близько 1мм і в строго вертикальному положенні голкою проколюють передню черевну стінку по середній лінії на 2см вище лобка. Голку тримають перпендикулярно до поверхні шкіри, продовжуючи вводити її глибше, подаючи вперед порцію анестетика. Коли голка ввійде в порожнину органу (в сечовий міхур), пропаде відчуття опору м'яких тканин Потягують на себе поршень, перевіряючи надходження сечі в шприц. Вміст сечового міхура необхідно випускати порційно, періодично перетискаючи вихідну трубку. Техніка катетеризації сечового міхура. Катетеризацію сечового міхура застосовують при відсутності пошкодження сечівника. Показання: гостра затримка сечі, одержання сечі безпосередньо із сечового міхура для лабораторно-діагностичних досліджень, промивання сечового міхура, введення в сечовий міхур медикаментних препаратів. Обладнання: стерильний сечовий катетер (гумовий або з полімерних матеріалів); гумові рукавички; стерильний анатомічний пінцет; стерильне вазелінове масло, розчин фурациліну 1:5000;стерильні марлеві кульки; ємність для збору сечі. Катетеризація у чоловіків Методика виконання: положення хворого – лежачи на спині; поруч із хворим або між ногами розміщують ємність для збору сечі;головку статевого члена дезинфікують марлевою кулькою, змоченою розчином фурациліну; проксимальний кінець сечового катетера змазують стерильним вазеліновим маслом і беруть його пінцетом таким чином, щоб він виступав від пінцета на 3,0-5,0 см, а дистальний кінець фіксований між 4 і 5 пальцями; лівою рукою утримують головку статевого члена, кінець катетера вводять у зовнішній отвір сечівника і, перехоплюючи катетер пінцетом, вводять його в сечовий міхур; про знаходження катетера в міхурі свідчить поява сечі; через просвіт катетера вводиться рідина для роздування балона; катетер підтягується назовні до моменту фіксації в сечовому міхурі; до катетера приєднується сечоприймач. Катетеризація у жінок Методика виконання: перед катетеризацією проводять підмивання або спринцювання піхви розчином антисептика; положення хворої – лежачи на спині із зігнутими і розведеними ногами; лівою рукою розводять статеві губи, а правою, з допомогою серветки змоченої розчином фурациліну, промивають зовнішні статеві органи в напрямку від уретри до заднього проходу; проксимальний кінець сечового катетера змазують стерильним вазеліновим маслом і беруть його пінцетом таким чином, щоб він виступав від пінцета на 3,0-5,0 см, а дистальний кінець фіксований між 4 і 5 пальцями; кінець катетера вводять у зовнішній отвір сечівника і просувають його на 8,0-10,0 см; про знаходження катетера в міхурі свідчить поява сечі; через просвіт катетера вводиться рідина для роздування балона; катетер підтягується назовні до моменту фіксації в сечовому міхурі; до катетера приєднується сечоприймач. Проведіть проекційну лінію лицьової артерії. Проектується від місця перетину переднього краю жувального м'яза з нижнім краєм нижньої щелепи в висхідному напрямку до внутрішнього кута ока. 17. Визначте проекції шкірних гілок трійчастого нерва на обличчі; вивідного протока привушної слинної залози. Три гілки трійчастого нерва 1 – очний нерв – n. ophtalmicus верхня очнична щілина – очниця 2- верхньощелепний нерв - n. maxillaris підочковий отвір Третій нижньощелепний нерв - n.mandibularis канал нижньої щелепи борідний отвір. Проекція протоки привушної слинної залози на шкіру слід від козелка вушної раковини до кута рота або розташована на паралелі, наступною на поперечний палець нижче виличної дуги. 18. Приготуйте необхідні інструменти для первинної хірургічної обробки рани мозкового відділу голови. Одягаємо маску, волосся прибираємо під чепчик, з рук знімаємо всі прикраси, На поруч стоїть із стерильним столом, робочий столик, ставимо необхідні для роботи розчини (Перекиси водню 3%, фурациліну 1: 5000, новокаїну 0,25%, NaCL10%), шкірний антисептик і нестерильний перев'язувальний матеріал (бинти, липкий пластир і т. д.), упаковки з шовним матеріалом і т. д. Миємо руки (хірургічним способом), одягаємо стерильні рукавички. Відкриваємо стерильний стіл з інструментами і матеріалом, робочим пінцетом беремо стерильний лоток і кладемо всі необхідні для роботи інструменти та перев'язочний матеріал. Стерильний стіл закриваємо. Приготуйте необхідні інструменти для операції трахеостомії. Трахеотомія — хірургічна операція, що полягає у розтині передньої стінки трахеї з подальшим уведенням до неї спеціальної трубки або утворенням постійного отвору (стоми). Проводиться заради відновлення дихання, а також проведення різних діагностичних і лікувальних маніпуляцій в трахеї і бронхах.1. Шафа з загальним інструментарієм. 2. Шафа з спеціальним інструментарієм. 3. Лоток.В лоток зшафи, де зберігається загальний інструментарій відібрати: Загальний інструментарій: 1. Цапки для утримання білизни - 4 2. Корнцанги прямі та зігнуті - 2 3. Шприц 20 мл - 1 4. Голки ін'єкційні - 5 5. Пінцети: а) хірургічні - 2 б) анатомічні - 2 Інструменти для розсічення тканин 1. Скальпель: а) черевцевий - 1 б) гострокінцевий - 1 2. Ножиці гострокінцеві хірургічні - 2 Інструменти для спинення кровотечі 1. Кровоспинні затискачі: а) Кохера - 4 б) Більрота - 2 в) затискач по типу " москіт" - 2 Інструменти для розширення тканин 1. Гачки гості двозубі - 2 2. Гачки Фарабефа - 2 Інструменти для зшивання тканин 1. Голкотримач Гегара - 2 2. Голки ріжучі - 4 Спеціальний інструментарій 1. Трахеостомічна трубка з канюлею різних розмірів - 4 2. Гачки однозубі трахеостомічні - 2 3. Розширювач трахеї Труссо - 1 4. Товстий гумовий катетер - 1. Провести передстерилізаційну обробку та стерилізацію відібраного інструментарію. |