все вопросы. 2. Топографічна анатомія і оперативна хірургія ділянок мозкового і лицевого відділів голови
 Скачать 276.2 Kb.
|
|
162. Дайте анатомічне обґрунтування доступам до підколінної артерії? Доступи до підколінної артерії а. Доступ через ямку Жобера - розріз шкіри по краю сухожилля великого м'яза стегна, що приводить, від медіального виростка стегнової кістки вгору довжиною 7-8 см; - розсічення підшкірної клітковини, поверхневої фасції та фасціальної піхви кравецького м'яза. Тупими гачками кравецька і велика м'язи, що приводить, відтягуються допереду, а напівсухожильна, напівперетинчаста і струнка м'язи - кзади; - у жировій клітковині ближче до кістки, орієнтуючись на середину підколінної ямки, знаходять підколінну артерію, назовні від якої лежать підколінна вена і великогомілковий нерв. б. Доступ через підколінну ямку - вертикальний розріз шкіри через середину підколінної ямки завдовжки 10-12 см; - розсічення підшкірної жирової клітковини та поверхневої фасції. Підколінний апоневроз ретельно звільняється від жирової клітковини. У нижньому кутку розрізу знаходять малу підшкірну вену і внутрішній шкірний нерв гомілки, що супроводжують її, лежать у фасціальному каналі Пирогова. Якомога ближче до малої підшкірної вені, але не пошкоджуючи нерв, що супроводжує її, розсікається підколінний апоневроз. - Розпушуючи жирову клітковину, знаходять поблизу кістки підколінну артерію. Однойменна вена і великогомілковий нерв знаходяться назовні від артерії. 163. Вкажіть межі та зовнішні орієнтири передньої та задньої областей гомілки. Зовнішні орієнтири передньої області гомілки. Виростки великогомілкової кістки, головка малогомілкової кістки, медіальна і латеральна кісточки, бугристість, передній і медіальний краї великогомілкової кістки. Кордони передньої поверхні гомілки Верхня межа передньої поверхні гомілки — поперечна лінія, проведена на рівні бугристості великогомілкової кістки, нижня межа передньої поверхні гомілки — поперечна лінія, проведена через підстави кісточок, медіальна межа передньої поверхні гомілки – по внутрішньому краю tibiae, латеральна межа передньої поверхні гомілки – по борозні, що розділяє малогомілкові м'язи та m. soleus. Зовнішні орієнтири задньої області гомілки. Головка малогомілкової кістки, виросток великогомілкової кістки, латеральна і медіальна кісточки, ахіллове сухожилля, опуклості головок литкового м'яза. Кордони задньої поверхні гомілки Верхня межа задньої поверхні гомілки - циркулярна лінія, що проводиться на рівні бугристості великогомілкової кістки, нижня межа задньої поверхні гомілки - лінія, проведена біля основи кісточок. 165. Межі та пошарова будова підколінної ямки. Межі підколінної ямки: зверху та зовні – сухожилля двоголового м'яза стегна; зверху та зсередини – сухожилля напівперетинчастого м'яза і лежачого більш поверхнево та назовні напівсухожильного; знизу і зовні - латеральна головка литкового м'яза (m.gastrocnemius) про глибше за неї і частково над нею підошовним м'язом (m.plantaris); знизу та зсередини – медіальна головка литкового м'яза. Обидві головки останньої беруть початок на задній поверхні виростків стегнової кістки і трохи вище за них, а підошовний м'яз - від латерального виростка. Дно підколінної ямки утворюють: 1) planum popliteum (facies poplitea – PNA) – трикутний майданчик на стегновій третині, обмежений губами шорсткої лінії, що розходяться у напрямку до виростків; 2) задня частина сумки колінного суглоба з lig.popliteum obliquum, що її зміцнює; 3) підколінний м'яз (m.popliteus), що йде від зовнішнього виростка стегнової кістки до великогомілкової кістки. Підколінна ямка виконана жировою клітковиною, що оточує розташовані в ній судини та нерви; вона повідомляється: 1) нагорі – з клітковиною задньої області стегна (за допомогою пухкої тканини в колі сідничного нерва) і через неї далі – з клітковиною сідничної області та тазу; 2) через hiatus adductorius під час підколінних судин з клітковиною передньої області стегна; 3) внизу – через отвір, обмежений сухожильною дугою m.soleus, - з клітковиною заднього глибокого простору гомілки. 166. Топографія підколінного судинно-нервового пучка. Розташування великих судин і нервів у підколінній ямці таке: найбільш поверхово, по серединній лінії, проходить n.tibialis, глибше і всередині від нього лежить v.poplitea, а ще глибше і всередину, найближче до кістки - a.poplitea. Таким чином, йдучи з поверхні в глибину і зовні всередину, зустрічаємо таке розташування елементів судинно-нервового пучка: нерв, вена, артерія. N.tibialis є продовженням стовбура сідничного нерва. Зазвичай у верхньому кутку підколінної ямки останній ділиться на два великі нерви: n.tibialis і n.peroneus communis. N.tibialis прямує до нижнього кута підколінної ямки, а потім під сухожильною дугою m.soleus переходить разом із vasa tibialia posteriora на задню поверхню гомілки (у canalis cruropopliteus). N.peroneus communis no внутрішньому краю сухожилля двоголового м'яза переходить на латеральну сторону малогомілкової кістки, огинаючи її шийку, і потім з'являється в передній ділянці гомілки. У підколінній ямці від болипеберцового нерва відходять м'язові гілки (до обох голівок литкового м'яза, до камбаловидного, підошовного і підколінного м'язів) і шкірний нерв - n.cutaneus surae medialis, який йде в борозні між головками литкового м'яза і потім переходить на голку. Від загального малогомілкового нерва в межах підколінної ямки відходить шкірний нерв - n.cutaneus lateralis. А. і v.poplitea оточені загальним піхвою, в якому артерія відокремлена від вени перегородкою. Судини переходять у підколінну ямку через hiatus adductorius (нижній отвір каналу м'язів). Від a.poplitea відходять гілки до м'язів та суглоба. Розрізняються дві аа. genus superiores (lateralis et medialis), a. genus media та дві аа.genus inferiores (lateralis et medialis). Гілки цих судин оточують капсулу колінного суглоба, утворюючи rete articulare genus, та беруть участь з гілками стегнової артерії у створенні колатеральних дуг у ділянці суглоба. На рівні нижнього краю m.popliteus підколінна артерія вступає в canalis cruropopliteus і зараз ділиться на a.tibialis posterior і a.tibialis anterior. Остання через отвір у міжкістковій перетинці переходить у передню область гомілки, у ложі розгиначів. 167. Які особливості оперативних доступів до сідничного нерва? Проекційна лінія сідничного нерва проходить від середини відстані між сідничним бугром і великим рожном до середини підколінної ямки. Доступ до нерва в сідничній ділянці проекційної лінії пов'язаний з перетином великого сідничного м'яза. Відслонення сідничного нерва в сідничній ділянці Положення хворого: на здоровому боці чи животі. Дугоподібний розріз шкіри (опуклістю назовні) починають від spina iliaca anterior superior і продовжують спереду великого рожна через сідничну складку на стегно. Надрізають сідничну фасцію у верхнього та нижнього країв m.gluteus maximus і проникають пальцем під цей м'яз. Під захистом пальця або зонда перетинають її сухожилля. Розсікають глибокий листок сідничної фасції, після чого відтягують догори і медіально великий шкірно-м'язовий клапоть, тампоном роз'єднують клітковину, що покриває m.piriformis, і знаходять у нижньому краї цього м'яза n.ischiadicus. Відслонення сідничного нерва в середній третині стегна Розріз шкіри завдовжки 10-12 см проводять по проекційній лінії. Розсікають fascia lata, проникають між m.biceps femoris та m.semitendinosus. Гачками відводять довгу головку m.biceps femoris назовні, а m.semitendinosus – досередини. Розсуваючи клітковину між цими м'язами, визначають покритий фасцією зовнішній край m.semimembranosus. Після розсічення цієї фасції м'яз зміщують усередину і знаходять нерв. Слід пам'ятати, що довга головка двоголового м'яза перетинає нерв косо всередині, тому залежно від рівня розрізу м'яз зміщують або всередину, або назовні. 168. Назвіть зв'язки гомілковостопного суглобу. Суглобова капсула прикріплюється вздовж хрящового краю суглобових поверхонь, що спереду захоплює частину шийки таранної кістки. Допоміжні зв'язки розташовані з обох боків суглоба і йдуть від кісточок до сусідніх кісток tarsus. Медіальна, lig. mediale (deltoideum), має вигляд платівки, що нагадує грецьку букву дельту, йде від медіальної кісточки і розходиться донизу віялом до трьох кісток - таранної, п'яткової та човноподібної; латеральна складається з трьох пучків, що йдуть від латеральної кісточки у трьох різних напрямках: вперед - lig. talofibulare anterius, вниз - lig. calcaneofibulare і назад - lig. tabofibulare posterius. 169. Пошарова топографія поверхні стопи. 1)Шкіра щільна, малорухлива. 2)Підшкірна клітковина щільна, дольчаста, найбільшої товщини досягає в точках опори. Пронизана щільними сполучно-тканинними пучками, що з'єднують шкіру з апоневрозом підошви, що підлягає. 3)Власна фасція підошви в середньому відділі представлена підошовним апоневрозом (aponeurosis plantaris), який тягнеться від п'яткового бугра до головок плеснових кісток. Апоневроз складається з поздовжньо і поперечно сухожильних волокон. На рівні головок плеснових кісток поперечні та поздовжні волокна апоневрозу утворюють комісуральні отвори. Від країв підошовного апоневрозу відходять внутрішня та зовнішня фасціальні міжм'язові перегородки. Внутрішня міжм'язова перегородка прикріплюється до п'яткової, човноподібної, медіальної клиноподібної та I плюсневої кісток; зовнішня фіксується до V плюсневої кістки. Вони поділяють весь простір під підошовним апоневрозом на три відділи: медіальний - або ложе м'язів I пальця, латеральний - або ложе м'язів V пальця і серединне. 4)У медіальному ложі лежать такі м'язи: м'яз, що відводить I палець (m. abductor hallucis), короткий згинач I пальця (m. flexor hallucis brevis) та сухожилля довгого згинача I пальця (m. flexor hallucis longus). 5)Підошовні міжкісткові м'язи укладені міжкістковою фасцією в окремій ложі. 170. Топографія верхнього та нижнього сідничного судинно-нервового Пучкa Всі артерії і нерви сідничної області виходять з порожнини таза через велике седалищное отвір, через над-і подгрушевидная отвори . З надгрушевідного отвори (Між нижнім краєм середньої сідничного м'яза і верхнім краєм грушоподібної) виходить верхній сідничні судинно-нервовий пучок. Верхня сіднична артерія, a. glutea superior, Відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії в порожнині малого таза. Після виходу з надгрушевідного отвори вона кровоснабжают грушовидну м'яз, велику, середню і малу сідничні м'язи. Однойменні вени, утворюючи сплетіння, прикривають верхню сідничний артерію, а верхній сідничного нерва, п. gluteus superior, розташовується донизу і назовні по відношенню до судин і іннервує перераховані вище м'язи. Через подгрушевидная отвір (Між нижнім краєм грушоподібної м'язи і верхньої близнецовой м'язом) в под'ягодічних простір виходять сідничний нерв, нижній сідничні та статевої судинно-нервові пучки. Найбільш латерально в цьому отворі розташовується n. ischiadicus, Найбільший нерв людського тіла. Сідничний нерв найпомітніший, тому його можна розглядати як внутрішній орієнтир для пошуку подгрушевидная отвори і інших судинно-нервових пучків. Медіально від сідничного нерва йдуть задній шкірний нерв стегна, п. cutaneus femoris posterior, і артерія, що супроводжує сідничний нерв, a. comitans n. ischiadici, що відходить від нижньої сідничної артерії. Далі сідничний нерв спрямовується донизу, при цьому спереду від нього зверху вниз розташовуються верхня близнецовая м'яз, сухожилля внутрішньої запирательной, нижня близнецовая м'яз і квадратна м'яз стегна. Ззаду від нерва лежить велика сідничний м'яз. Вийшовши з-під нижнього краю великого сідничного м'яза, сідничний нерв розташовується поверхнево і прикритий тільки широкою фасцією. Тут, в точці перетину сідничної складки і контуру нижнього краю т. gluteus maximus, можна виконати провідникову анестезію сідничного нерва. Для знаходження точки введення голки можна скористатися і проекцією нерва на шкіру, представленої вище. Нижня сіднична артерія, a. glutea inferior, Тонше верхньої сідничної артерії в 2-3 рази. Артерія оточена однойменними венами і гілками нижнього сідничного нерва, п. gluteus inferior. В подгрушевидная отворі цей пучок лежить досередини від сідничного нерва і заднього шкірного нерва стегна. Після виходу з подгрушевидная отвори артерія і нерв розпадаються на гілки, які проникають в товщу великого сідничного м'яза і в грушовидну м'яз, де нижня і верхня сідничні артерії анастомозируют. Статевий судинно-нервовий пучок Статевий судинно-нервовий пучок (A. et v. Pudendae internae і n. Pudendus) розташовується в подгрушевидная отворі найбільш медіально. Після виходу з подгрушевидная отвори статевої судинно-нервовий пучок лягає на крижово-остистих зв'язку, lig. sacrospinal, і ость сідничної кістки, що утворюють верхній край малого сідничного отвору. Потім пучок проходить через мале седалищное отвір під крижово-бу-гірську зв'язку, lig. sacrotuberale, на внутрішню поверхню сідничного бугра. Останній входить до складу латеральної стінки сіднично-анальної ямки і покритий внутрішньої запирательной м'язом і її фасцією. Розщеплення цієї фасції утворює так званий канал Олькока, В якому і проходить статевої судинно-нервовий пучок. N. pudendus в ньому розташовується донизу і медіально від судин. Практичні навички Асептична техніка: техніка підготовки рук хірурга. Техніка виконання. перед обробкою розчинами антисептиків хірург проводить миття рук. Руки по черзі намилюють рідким милом до верхньої третини передпліч і, потім змивають піну теплою проточною водою, кисті при цьому повинні бути вище ліктів, щоб брудна вода стікала від кисті до ліктів. Миття рук триває до тих пір, поки піна і змиває її вода не стане абсолютно чистою. Потім хірург просушує руки стерильним рушником або серветкою і приступає до обробки антисептиками. Асептична техніка: обробка операційного поля. 1. Продезінфікуйте руки та вдягніть стерильний одяг. Одягніть шапочку і маску на обличчя, помийте та продезінфікуйте руки за хірургічною технікою; вдягніть стерильний халат, не торкаючись його зовнішньої сторони, одягніть стерильні рукавички таким чином, щоб зберегти їх стерильність. Від цього моменту слід торкатись лише стерильних поверхонь; дотик до нестерильного предмету (напр., нестерильного інструменту, шкіри пацієнта у необробленому місці) вимагає, залежно від обставин, заміни рукавиць або рукавиць і халата. 2. Обробка операційного поля. Проведіть топографічну оцінку анатомічних орієнтирів, важливих для запланованого втручання. Підготуйте операційне поле дещо ширше, щоб була можливість змінити місце втручання або розширити його обсяг без повторення усієї процедури. Усуньте оволосіння шкіри пацієнта шляхом підстригання або гоління волосся. Помийте шкіру миючим засобом з властивостями розчинення жирів (мило, детергент, очищений бензин). Візьміть стерильним пінцетом складену вчетверо салфетку, полийте на салфетку дезінфікуючий засіб і обробляйте операційне поле, рухаючись по спіралі від середини до країв наміченого поля (ніколи не можна повертатись до середини салфеткою, якою торкались країв поля); повторіть це 3–4 рази, переконуючись, що уся поверхня операційного поля рівномірно помита і дезінфікована. 3. Обкладіть операційне поле стерильними пеленками. Візьміть стерильну пеленку і підігніть під низ край, який буде контактувати із операційним полем, утворюючи закладку шириною 10–15 см. Вкладіть пеленку на шкіру пацієнта, не торкаючись рукавичками необроблених ділянок шкіри; не перетягуйте пеленки із нестерильних ділянок на стерильні. У випадку необхідності, зробіть навпаки: накрийте стерильною пеленкою операційне поле, а потім стягніть її у бік, відкриваючи поле операції. Накрийте стерильними пеленками усе оточення операційного поля таким чином, щоб у відкритому полі залишилось достатньо місця для проведення втручання та ідентифікації анатомічних орієнтирів пацієнта, що полегшувало б орієнтацію. Пеленки повинні накривати одна одну, прикриваючи усі нестерильні місця навколо операційного поля. Пеленки почергово можна поєднати одну з одною стерильними цапками. Також можна використати одноразові обкладання на самоклеючій основі (для деяких операцій [напр., спинномозкова пункція] достатньо одного з отвором посередині, або 2 з вирізами по краях у формі літери U). 3. Правила користування загальним хірургічним інструментарієм (скальпель, ножиці, пінцет, голкотримач та ін.). При користуванні хірургічними інструментами необхідно дотримуватися деякі загальні правила: 1. При виконанні будь-якої операції потрібно користуватися тільки цілком справними інструментами. 2. Кожен інструмент повинен бути використаний тільки за своїм прямим призначенням. 3. Будь-який інструмент при роботі потрібно тримати впевнено, але разом з тим легко. Рука хірурга повинна відчувати НЕ рукоятку інструмента, а працюючу кінцеву частину: лезо скальпеля, носик кровоспинний затиску і т.д. Надмірно сильний тиск знижує це відчуття, робить технічні прийоми хірурга грубими. 4. Всі інструментальні дії повинні бути максимально узгоджені і доцільні, проводитися плавно, ритмічно. 5. При роботі інструментами виняткову увагу потрібно приділяти дбайливого поводження з живими тканинами. Маніпуляції, провідні до удару, розтрощення вкрай шкідливо відбиваються на подальшому загоєнні рани. Пункція та катетеризація підключичної вени. Показання: проведення масивної інфузійної терапії при шокових станах під контролем центрального венозного тиску, відсутність можливості проведення периферичного венозного доступу. Обладнання: гумові стерильні рукавички, валик під плечі, одноразовий набір для пункції центральної вени, розчини антисептиків (йод, спирт) та місцевих анестетиків (новокаїн 0,5%; лідокаїн 1%), шприц та ін'єкційні голки для проведення місцевої анестезії та пункції центральної вени, катетер з провідником, пінцет, стерильні шарики та серветки, голкотримач, хірургічна голка, шовний матеріал, лейкопластир, система для внутрішньовенних крапельних інфузій. |