гос пед ч2. 33. Ювенильный дерматомиозит. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Профилактика
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Лечение. В острый период геморрагического васкулита обязательны госпитализация, постельный режим на период кожных высыпаний, гипоаллергенная диета. Постельный режим необходим для улучшения кровообращения до момента исчезновения сыпи и боли с последующим постепенным его расширением. Нарушение постельного режима часто приводит к усилению или повторным высыпаниям. Гипоаллергенная диета с исключением облигатных аллергенов (шоколад, кофе, какао, цитрусовые - лимоны, апельсины, грейпфрут, мандарины; куриное мясо, чипсы, газированные цветные напитки, орешки, сухарики солёные, все красные овощи и фрукты) показана всем больным в острый период. При выраженных болях в животе назначают стол № 1 (противоязвенный). При нефротическом варианте гломерулонефрита используют бессолевую диету с ограничением белка. Медикаментозное лечение состоит из патогенетического и симптоматического. Антиагреганты - все формы заболевания. Дипиридамол (курантил, персантин) в дозе 5-8 мг/кг в сутки в 4 приёма; пентоксифиллин (трентал, агапурин) 5-10 мг/кг в сутки в 3 приёма; тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза в сутки. При тяжёлом течении для усиления антиагрегантного эффекта назначают два препарата одновременно. Активаторы фибринолиза - никотиновая кислота, ксантинола никотинат (теоникол, компламин) - дозу подбирают с учётом индивидуальной чувствительности, обычно она составляет 0,3-0,6 г в сутки. Длительность лечения зависит от клинической формы и степени тяжести: 2-3 мес - при лёгком течении; 4-6 мес - при среднетяжёлом; до 12 мес - при тяжёлом рецидивирующем течении и Шенлейна-Геноха нефрите; при хроническом течении проводят повторные курсы в течение 3-6 мес. Антикоагулянты - активный период среднетяжёлой и тяжёлой форм. Применяют гепарин натрия или его низкомолекулярный аналог - надропарин кальция (фраксипарин). Дозу гепарина натрия подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 100-300 ЕД/кг, реже - более высокие дозы), ориентируясь на положительную динамику и показатели коагулограммы. При среднетяжёлом течении лечение обычно длится до 25-30 дней; при тяжёлом - до стойкого купирования клинических синдромов (45-60 дней); при геморрагическом васкулите нефрите срок гепаринотерапии определяют индивидуально. Препараты отменяют постепенно по 100 ЕД/кг в сутки каждые 1-3 дня. Глюкокортикостероиды - тяжёлое течение кожного, суставного, абдоминального синдромов, поражение почек. При простой и смешанной форме без поражения почек доза преднизолона внутрь составляет 0,7-1,5 мг/кг в сутки коротким курсом (7-20 дней). При развитии нефрита Шенлейна-Геноха назначают 2 мг/кг в сутки на протяжении 1-2 мес с последующим снижением по 2,5-5,0 мг 1 раз в 5-7 дней до отмены. Цитостатики - тяжёлые формы нефрита, кожный синдром с некрозами на фоне высокой иммунологической активности. Производные 4-аминохинолина - при угасании тяжёлых симптомов на фоне снижения дозы преднизолона или после его отмены. Антибиотики - интеркуррентные инфекции в дебюте или на фоне болезни, наличие очагов инфекции. ВВИГ - тяжёлое, непрерывно рецидивирующее течение заболевания, ассоциированное с бактериальными и/или вирусными инфекциями, не поддающимися санации. ВВИГ вводят в низкой и средней курсовой дозе (400-500 мг/кг). Симптоматическое лечение геморрагического васкулита включает инфузионную терапию, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, НПВП. При лечении рецидивирующих форм особое внимание следует уделять поиску возможной причины, поддерживающей патологический процесс. По нашим данным, чаще всего это инфекционные факторы, поэтому санация очагов инфекции нередко приводит к ремиссии. При тяжёлом течении геморрагического васкулита в острый период используют внутривенное введение декстрана (реополиглюкина), глюкозо-новокаиновой смеси (в соотношении 3:1). Антигистаминные препараты эффективны у детей, имеющих в анамнезе пищевую, лекарственную или бытовую аллергию, проявления экссудативно-катарального диатеза, аллергические. 43. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Профилактика. Амбулаторное наблюдение. ИТП (первичная аутоиммунная ИТП, болезнь Верльгофа) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной ТП (менее 150 тыс. в 1 мкл) без выраженных анемии и лейкопении, при нормальном или повышенном числе мегакариоцитов КМ (исключение – тяжелые формы со снижением числа мегакариоцитов), присутствием на поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови больных антитромбоцитарных антител, вызывающих повышенную деструкцию тромбоцитов, с преждевременным их разрушением макрофагально-моноцитарной системой. Заболевание проявляется кожногеморрагическим синдромом (петехии, пурпура, экхимозы) и различными кровотечениями из слизистых оболочек. Шифр D 69.3 (МКБ-10). Этиопатогенез. По современным представлениям, ИТП – наследственно обусловленное заболевание, при котором по аутосомно-доминантному типу передается качественная неполноценность тромбоцитов, в патогенезе основную роль играет срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам (АГ) тромбоцитов. В 1951 г. Харрингтон впервые доказал наличие циркулирующего тромбоцитопенического комплекса, перелив себе плазму от больного ИТП, причем количество тромбоцитов у реципиента при этом снизилось. Иммунологическая толерантность – отсутствие иммунного ответа организма на собственные АГ организма, она закладывается в эмбриональном периоде и дает возможность отличить «свое» от «чужого». Главным звеном в системе узнавания является наличие на всех ядросодержащих клетках организма АГ главного комплекса гистосовместимости (MHC-HLA-комплекса), именно его молекулы представляют распознающим чужие клетки Т-лимфоцитам эндогенные аутоантигены. Нарушение процесса узнавания запускает каскад реакций, ведущих к уничтожению клеток с «чужеродным АГ» антителами (АТ) В-лимфоцитов. Классификация. По течению различают острое (менее 6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев) – с частыми рецидивами, редкими рецидивами или непрерывнорецидивирующее. По тяжести различают легкую («сухую» пурпуру) форму с изолированными кожными проявлениями и среднетяжелую и тяжелую формы («влажную» пурпуру) с присоединением кровотечений из слизистых оболочек. По периоду заболевания выделяют период криза (обострения), клинической ремиссии (отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении) и клиникогематологической ремиссии. Среди осложнений ИТП выделяют маточное кровотечение, постгеморрагическую анемию, постгеморрагическую энцефалопатию и т.д. Клиническая картина. Острое течение ИТП чаще встречается у детей. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-8 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, в пубертатном периоде девочки болеют в 2 раза чаще. Сезонность – весна. Обычно за 2-4 недели до появления ИТП дети переносят ОРВИ или вакцинируются (80-90% случаев), после чего внезапно развивается геморрагический синдром (после скрытого периода формирования аутоиммунного ответа). Выраженность клинических проявлений определяется степенью ТП: геморрагии появляются при уровне тромбоцитов менее 100 тыс. в 1 мкл, кровоточивость – менее 50 тыс. в 1 мкл, угроза серьезных кровотечений – менее 30 тыс. в 1 мкл. Начало острое, с геморрагического синдрома (геморрагическая сыпь на коже и слизистых + кровоточивость), возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Состояние больного часто существенно не меняется. Геморрагическая сыпь при ИТП – петехиально-экхимозная (синячковая), в тяжелых случаях кровоподтеки распространены по всему телу. Главным образом, геморрагии наблюдаются на коже над местами, где создается давление (область таза и грудной клетки) и в областях наибольшей травматизации (голени, лодыжки, локти). Мелкие петехии появляются в местах наименьшего натяжения кожи (надключичные Воздействие неблагоприятных факторов (вирусные, реже бактериальные инфекции, профилактическая иммунизация, психические и физические травмы, переохлаждения, интоксикация, аллергические и шоковые состояния, радиация, прием медикаментов) ямки). Наиболее излюбленной локализацией сыпи являются ягодицы, внутренняя поверхность бедер, грудь, лицо. Отличительные особенности сыпи при ИТП: 1. Полихромность – геморрагии появляются неодновременно, присутствуют элементы на разных стадиях развития – от красновато-синеватых до зеленых и желтых. 2. Полиморфность – наряду с различной величины экхимозами имеются петехии, кожа становится как бы пятнистой, по типу «шкуры леопарда». 3. Несимметричность. 4. Спонтанность возникновения (преимущественно по ночам) – в ночное время кровоток замедляется (под действием вагуса), эритроциты в большом количестве диапедезно выходят через порозную стенку в окружающую ткань и утром определяется свежий кровоподтек. Кровоточивость при ИТП представлена в большинстве случаев редкими и кратковременными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. У части больных отмечаются и повторные носовые и желудочно-кишечные кровотечения (с меленой), из полости рта (десен), почечные (макрогематурия), «кровавые» слезы, маточные кровотечения (или обильные меноррагии при месячных у девочек пубертатного возраста). У 1% больных при ТП менее 20 тыс. в 1 мкл возможны фатальные внутричерепные кровоизлияния в течение 1 месяца от начала заболевания. В 10% случаев имеется умеренная спленомегалия (+1-2 см). С учетом предшествующей ОРВИ возможна небольшая болезненная лимфоаденопатия шейных узлов. Исходом острой ИТП в 75% случаев является нормализация числа тромбоцитов за 1-2 недели от начала заболевания без специфической терапии, в 50-65% - через 4 недели. Хроническое течение ИТП регистрируется при ТП менее 150 тыс. в 1 мкл в течение 6 и более месяцев. Этот вариант заболевания начинается, как правило, постепенно, не имеет связи с вирусной инфекцией и другими провокаторами (острое начало регистрируется лишь в 10-22% случаев данного течения). Критериями хронического течения являются: длительность более 2-4 недель до момента диагностики, ТП менее 50 тыс. в 1 мкл, пол (девочка), возраст старше 10 лет. Исходом хронической ИТП в 10-30% случаев служит спонтанная ремиссия через несколько месяцев или лет после постановки диагноза. Частота осложнений (внутричерепных кровоизлияний) повышается до 3,3-5%. Клинико-лабораторная диагностика. Общий анализ крови: постгеморрагическая анемия, тромбоцитопения (норма 150-400 тыс. тромбоцитов в 1 мкл). Увеличение продолжительности кровотечения по Дьюке. Кончик пальца или мочку уха прокалывают скарификатором на глубину 3 мм, самопроизвольно выступающую кровь снимают каждые 30 секунд прикосновением бумажного круга (норма 2-4 минуты). При ИТП отсутствует образование белого (тромбоцитарного) тромба, теряется способность сосудистой стенки к сокращению (из тромбоцитов не выделяется вазоконстриктор – серотонин), длительность кровотечения удлиняется. Ретракция кровяного сгустка отсутствует или замедляется. Данный показатель отражает число и активность тромбоцитов, поскольку ретракция (сжатие) происходит под воздействием выделяемого тромбоцитами фермента (ретрактозима). 3-5 мл венозной , 37крови наливают в градуированную пробирку и помещают в термостат на сутки при Т далее отделившуюся от сгустка сыворотку сливают. Разделив объем сыворотки на объем взятой крови, получают индекс ретракции (норма 0,3-0,5). Положительны пробы на резистентность капилляров: проба КончаловскогоРумпеля-Лееде (после наложения жгута на коже дистальнее места наложения в норме через 3 минуты появляются петехии, при ИТП – намного раньше), симптом щипка (на месте щипка появляется геморрагическое пятно, оно постепенно увеличивается и становится интенсивным, симптом определяется и в стадии клинической ремиссии), молоточковый симптом (синяки на коже после поколачивания перкуссионным молоточком). Общий анализ мочи: гематурия при почечной кровотечении. Иммунограмма: увеличение содержания ЦИК. Миелограмма: гиперплазия мегакариоцитов, при тяжелом течении – снижение их количества. Дополнительными методами исследования при ИТП служат определение уровня тромбоцитассоциированных АТ (иммуноглобулинов G на мембранах тромбоцитов), биохимические тесты, агрегатограмма тромбоцитов (выявление тромбоцитопатии), рентгенография органов грудной клетки (выявление кровоизлияний), УЗИ органов брюшной полости (выявление спленомегалии), коагулограмма, определение комплемента и иммуноглобулинов сыворотки. СОВРЕМЕННАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИТП включает в себя применение глюкокортикоидов (ГК), внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), антирезусного-Dиммуноглобулина, препаратов альфа-2-интерферона, оперативное удаление селезенки (спленэктомию). ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ обладают противовоспалительной, десенсибилизирующей, антиаллергической активностью, иммуносупрессивным действием. До внедрения в практику блокаторов клеток РЭС (ВВИГ, анти-Rh-D-иммуноглобулин) ГК являлись единственным терапевтическим средством для лечения больных с острой ИТП и до настоящего времени являются базовой поддерживающей терапией для больных с хронической ИТП. Показаниями для назначения ГК являются генерализованный кожный геморрагический синдром в сочетании с кровоточивостью слизистых оболочек, кровоизлияния в склеры и сетчатку глаз, «влажная» пурпура с постгеморрагической анемией, кровоизлияния во внутренние органы. При ИТП наиболее часто применяют три режима введения ГК: 1. Стандартные дозы пероральных ГК: преднизолон 1-2 мг/кг в сутки или 60 мг на м кв. в течение 21 дня. 2. Высокие дозы пероральных ГК: преднизолон 4-8 мг/кг в сутки 7 дней или метилпреднизолон 10-30 мг/кг в сутки 3-7 дней с быстрой отменой препарата. 3. Высокие дозы парентеральных ГК: метилпреднизолон 10-30 мг/кг в сутки 3-7 дней («пульс-терапия»). Наиболее эффективен у детей последний режим – число тромбоцитов повышается более 50 тыс./мкл на 4-й день (на 16-й день – у нелеченных или получавших стандартные дозы ГК). При хронической ИТП достижение полного ответа (более 100 тыс./мкл) возможно у 30% больных, частичного (менее 40 тыс./мкл) – у 15-20%, в 50% случаев ответа нет. Полная продолжительная ремиссия отмечена лишь в 10-20% случаев. При стероидорезистентной ИТП проводится пульс-терапия дексаметазоном в дозе 0,5 мг/кг в сутки (не более 40 мг) по 4 дня каждые 28 дней перорального приема, всего 6 циклов. Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН (ВВИГ) – препарат нормального полиспецифического иммуноглобулина G, полученного из пула сывороток нескольких тысяч доноров, с таким же распределением по субклассам, что и в нормальной сыворотке и периодом полувыведения около 3 недель (например, сандоглобулин фирмы «Сандос», октагам фирмы «Октафарма»). Механизм действия ВВИГ – обратимая блокада Fс-рецепторов клеток РЭС, которая предотвращает удаление из кровяного русла циркулирующих тромбоцитов, сенсибилизированных аутоантителами (иммуноглобулинами G), обратимая блокада Fсрецепторов лейкоцитов, Fс-зависимая обратная ингибиция синтеза аутоантител Влимфоцитами, модуляция супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов, подавление комплементзависимого повреждения тканей. Назначается ВВИГ в дозе 1000 мг/кг однократно или 2000 мг/кг в течение 2-5 дней с одинаковой эффективностью (в 83% случаев отмечается повышение тромбоцитов выше 50 тыс./мкл, в 64% – выше 100 тыс./мкл). Анти-D (Rh) иммуноглобулин, АНТИРЕЗУСНЫЙ-D-ИММУНОГЛОБУЛИН – стерильная лиофильно высушенная фракция иммуноглобулина G, содержащая антитела к резус (D). Механизм действия сходен с ВВИГ – происходит блокада Fс-рецепторов клеток РЭС антиэритроцитарными антителами – изогемагглютининами. Препарат выпускается в дозировке 15.000 МЕ (300 мкг антирезусного-Dиммуноглобулина), 1250 МЕ (Резонатив, Октафарма), вводится резус-положительным больным внутримышечно и внутривенно.АЛЬФА-2-ИНТЕРФЕРОН – генно-инженерный препарат (Реаферон, Интрон А, Реаферон-А), вводится подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Детям до 5 лет доза препарата составляет 500.000 МЕ/сутки, 5-12 лет 1.000.000 МЕ/сутки, старше 12 лет 2.000.000 МЕ/сутки. Эффективность составляет 72,5%, у большинства больных гематологический эффект отмечается уже через 2 недели. Длительность терапии должна быть не менее 4 недель. СПЛЕНЭКТОМИЯ показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии полной глубокой ТП, геморрагического синдрома с угрожающим для жизни кровотечением. Гематологическими показаниями для спленэктомии являются: 1. Длительность ИТП более 12 месяцев. 2. ТП менее 10 тыс./мкл с кровоточивостью в анамнезе. 3. ТП 10- 30 тыс./мкл с тяжелым кровотечением. В случае неэффективности спленэктомии, вновь кратковременно назначают глюкокортикоиды, а если и это не приводит к увеличению числа тромбоцитов, назначаются ЦИТОСТАТИКИ: винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю. Диспансерное наблюдение. В стадии клинической ремиссии контроль уровня тромбоцитов проводится ежемесячно. При длительной клинико-гематологической ремиссии (более 5 лет после острой ИТП) ребенок снимается с диспансерного учета. При хронической ИТП ребенок наблюдается до перехода во взрослую поликлинику. При выписке из стационара рекомендуется: наблюдение гематолога по месту жительства; отказ от физиолечения, инсоляции; отказ от аспирина, карбенициллина; фитотерапия для профилактики кровоточивости (настои ромашки, крапивы, шиповника) курсами по 15 дней каждые 3 месяца; освобождение от физкультуры и спорта; оформление инвалидности при стойкой хронизации ИТП. Необходимо соблюдать режим питания с исключением острых блюд, уксуса, консервированных овощей, алкоголя. Следует также назначать продолжительное время кунжутное масло, орехи арахиса. Прививки на фоне приема антигистаминных средств возможны лишь через 1 год после острой ИТП. Прививки живыми вирусными вакцинами противопоказаны. 44. Тромбоцитопатии у детей. Классификация. Болезнь Гланцмана, болезнь Виллебранда, болезнь Бернара-Сулье (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Амбулаторное наблюдение детей с тромбоцитопатиями. Тромбоцитопатия – состояние, характеризующееся наличием нормального числа тромбоцитов, не способных активно участвовать в гемостазе. Шифр D 69.1 (МКБ-10). По А.И.Воробьеву, тромбоцитопатии – качественные нарушения тромбоцитов, выявляемые при проведении тестов, определяющих время кровотечения, агрегацию и адгезию тромбоцитов, ретракцию кровяного сгустка. Клинически тромбоцитопатии проявляются кожно-слизистой кровоточивостью тромбоцитарного типа (петехиально-синячковый тип), нормальным числом тромбоцитов, но увеличенным временем кровотечения и нарушениями функциональных свойств тромбоцитов. Классификация тромбоцитопатий у детей. Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопатии. Современная классификация наследственных тромбоцитопатий (R.Colman, 1993) включает в себя: Дефект взаимодействия «тромбоцит – агрегант» (дефект рецептора): селективные дефекты адреналиновых, коллагеновых, тромбоксановых / эндопероксидных рецепторов. Дефект взаимодействия «тромбоцит – сосудистая стенка»: болезнь Виллебранда (дефицит или дефектность фактора Виллебранда), болезнь Бернара-Сулье (дефицит гликопротеина Ib). Дефект межтромбоцитарного взаимодействия: врожденная афибриногенемия (дефицит фибриногена), тромбастения Гланцмана (дефицит или дефект гликопротеина Ib/IIIa). Нарушения тромбоцитарной секреции: дефицит пула хранения (тромбоцитарных гранул), нарушения обмена арахидоновой кислоты. Нарушения взаимодействия «тромбоцит – фактор свертывания». Сочетанные врожденные нарушения: аномалия Мая-Хегглина, болезнь Дауна, синдромы дисплазии соединительной ткани (Марфана, Элерса-Данлоса). Наследственные тромбоцитопатии разделяются также на первичные, связанные с первичным дефектом тромбоцита (тромбастения Гланцмана, болезнь Бернара-Сулье) и вторичные, связанные с дефектами плазменного окружения тромбоцита (болезнь Виллебранда). Приобретенные тромбоцитопатии встречаются при гемобластозах, миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитопении, витамин В12- дефицитной анемии, ХПН (уремии), при циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени, при различных видах ДВС-синдрома, блокаде тромбоцитов протеином (миеломная болезнь), цинге, гипотиреозе, лучевой болезни, массивных гемотрансфузиях. Кроме того, выделяют приобретенные тромбоцитопатии лекарственного и токсического генеза – на фоне применения ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, бруфена, -адреноблокаторов (анаприлина), курантила, антибиотиков (пенициллин, карбенициллин), транквилизаторов, диуретиков, нитрофуранов, цитостатиков, антигистаминных препаратов. Самый яркий пример – аспириновая тромбоцитопатия (препарат вызывает ацетилирование мембран тромбоцитов, ингибируя синтез простагландинов, необходимых для нормального функционирования клеток). БОЛЕЗНЬГЛАНЦМАНА Болезнь Гланцмана (тромбастения) относится к наследственным дизагрегационным тромбоцитопатиям, развернутым формам без существенного нарушения реакции освобождения. Впервые описана в 1918 году швейцарским педиатром Евгением Гланцманом. Носит семейно-наследственный характер, чаще встречается у детей и подростков.Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному или доминантному типу с неполной пенетрантностью. Причины. При первых описаниях характеризовалась как геморрагический диатез с удлиненным временем кровотечения (по Дьюку) и отсутствием или резким ослаблением ретракции кровяного сгустка при нормальном (или почти нормальном) числе тромбоцитов. В дальнейшем были установлены постоянные признаки заболевания: Отсутствие агрегации тромбоцитов под воздействием коллагена, адреналина, тромбина при сохранении нормальной ристоцетин-агрегации. Сохранение способности тромбоцитов менять форму (набухать) под влиянием агрегирующих агентов (ристоцетина). Сохранение нормальной реакции освобождения внутритромбоцитарных факторов – АТФ, АДФ, серотонина. Сохранение способности адгезии тромбоцитов к волокнам коллагена, но без подкрепления последующей агрегацией. Нарушение закрепления тромбоцитов в сети фибрина. Патогенез. Агрегация – процесс склеивания тромбоцитов друг с другом с образованием конгломератов из 3-15-20 клеток, которые приклеиваются к первично адгезированным тромбоцитам (агрегация идет параллельно адгезии), в связи с чем первичная гемостатическая пробка при повреждении сосуда быстро увеличивается в объеме и через 1-3 минуты полностью закрывает просвет сосуда. Агрегация тромбоцитов стимулируется рядом последовательно включающихся стимуляторов – коллагеном, АДФ, арахидоновой кислотой и ее производным – тромбоксаном, адреналином, тромбином. Патогенез тромбоцитоастении (тромбастении) связан с наследственным дефицитом гликопротеинов IIb и IIIa типов в оболочках тромбоцитов. Комбинация гликопротеинов IIb/IIIa является специфическим для тромбоцитов и мегакариоцитов интегрином – комплексом, опосредующим различные внеклеточные сигналы к цитоскелету тромбоцитов, поэтому при их отсутствии нарушается взаимодействие тромбоцитов с агрегирующими агентами. Содержание фибриногена в тромбоцитах различно – снижено (I тип) или нормальное (II тип). Клиническая картина. Заболевание проявляет себя петехиально-пятнистой кровоточивостью в детском и юношеском возрасте, у взрослых женщин. Тяжесть заболевания варьирует от синдрома легкой кровоточивости (склонность к синячковости при незначительных травмах; склонность к кожным геморрагиям при трущей тело одежде, на месте сдавления резинками или при энергичном давлении на конечности; периодические необильные носовые кровотечения) до обильных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечения, распространенной кожной пурпуры в виде петехий, экхимозов, реже – гематом. Нередко у таких больных небольшие хирургические вмешательства (экстракция зуба, аденотомия, тонзилэктомия) вызывают обильные и длительные кровотечения, приводящие к анемии. У них же часты носовые кровотечения при инфекциях. Именно у них развивается кровоточивость после приема лекарственных препаратов, которые у миллионов людей подобной реакции не вызывают. Часто минимальная кровоточивость настолько распространена среди родственников больных, что это объясняют «семейной слабостью сосудов», «семейной чувствительностью». Весной и зимой кровоточивость более выражена. Тромбастения Гланцмана характеризуется наиболее стойким и тяжелым геморрагическим синдромом среди остальных наследственных тромбоцитопатий.Особенно тяжелы маточные кровотечения, обильные и упорные, с тяжелой постгеморрагической анемией и геморрагическим коллапсом (по жизненным показаниям возможно удаление матки). Осложнениями являются кровоизлияния в сетчатку глаз, головной мозг и его оболочки (редко). С возрастом тенденция к кровоточивости смягчается (основной проблемой остается меноррагии у женщин). Диагностика заключается в определении нарушения агрегационной функции тромбоцитов, нарушений микроциркуляторного гемостаза и ретракции кровяного сгустка при нормальном содержании тромбоцитов, нормальной их величине, отсутствии видимых морфологических изменений. БОЛЕЗНЬВИЛЛЕБРАНДА Болезнь фон Виллебранда (ангиогемофилия) – тромбоцитопатия с преимущественным нарушением адгезивности и ристоцетин-агрегации тромбоцитов, с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типом наследования; наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда (VWF). Шифр D 68.0 (МКБ-10). Распространенность составляет от 1 до 2% в популяции. Причины. Болезнь описана финским врачом фон Виллебрандом (1926). Дисфункция тромбоцитов здесь вторична, обусловлена дефицитом плазменного фактора Виллебранда (компонента VIII фактора свертывания), без действия которого нарушены адгезивные свойства тромбоцитов и агрегация их под влиянием ристоцетина. Патогенез. Фактор VIII (антигемофильный глобулин) – белковый комплекс, в котором выявляются части с коагуляционной активностью (VIII:К), активность фактора Виллебранда (VIII:ФВ), основной антиген комплекса (VIII:АГ) и другие. Фактор Виллебранда (VWF) – белок-носитель для VIII:К и необходим для адгезии тромбоцитов к микрофибриллам сосудистой стенки. В крови VWF находится в виде мультимеров, при первичном гемостазе на стадии адгезии он связывает гликопротеин Ib тромбоцитов с субэндотелиальными структурами поврежденной сосудистой стенки, а на стадии агрегации он связывается с гликопротеином IIb/IIIa поверхности тромбоцита. При кровотечении формирование тромбиновой пробки начинается с адгезии (приклеивания) тромбоцитов к базальной мембране сосудистого эндотелия, к его субэндотелиальному слою, в котором находится коллаген – главный стимулятор адгезии. Адгезивная способность тромбоцитов определяется их перестройкой – переменой плоской дискоидной формы на сферическую, выбросом нитчатых отростков (псевдоподий), что обуславливает их способность прикрепляться как к соединительной ткани, так и друг к другу. Адгезия тромбоцитов к субэндотелию завершается в первые 3- 10 секунд после повреждения сосуда. Фактор Виллебранда как раз и является стимулятором адгезии к базальной мембране сосудистого эндотелия. Он синтезируется в гранулах сосудистого эндотелия (тельца Паллади) и выбрасывается в кровоток под влиянием тромбина, ионов кальция и АДУГ, после чего свободно циркулирует в крови, накапливаясь в гранулах тромбоцитов. При активации тромбоцитов идет выброс фактора Виллебранда в окружающую среду (дегрануляция или «реакция освобождения» тромбоцитов). Нарушение адгезивной способности тромбоцитов приводит к возникновению кровотечения различной локализации. Таким образом, при болезни Виллебранда имеется дефицит части комплекса – собственно фактора Виллебранда (FVIII), при гемофилии – всего комплекса (всех компонентов VIII фактора). Клинико-лабораторная диагностика. Подозрение на болезнь Виллебранда и необходимость ее диагностики возникают при любом длительном кровотечении у детей обеих полов, независимо от его локализации (рецидивирующее носовое, десневое, при удалении зубов и оперативных вмешательствах, меноррагия). Для тяжелой формы заболевания характерно: 1) снижение активности VWF; 2) снижение прокоагулянтной активности FVIII; 3) снижение агрегации тромбоцитов к стеклянным нитям или бусинам, коллагену, индуцированной ристоцетином; 4) снижение антигена VWF; 5) выраженное удлинение времени кровотечения по Дьюку (норма 2-4 минуты); 6) снижение адгезивности тромбоцитов; 7) агрегация под воздействием АДФ, коллагена, адреналина, тромбина не нарушена; 8) размеры, масса и ультраструктура тромбоцитов нормальные. Если патологические сдвиги не устраняются нормальной плазмой, имеется еще недостаточность фактора 3 самих тромбоцитов (снижение их прокоагулятивной активности) – синдром Виллебранда-Юргенса. БОЛЕЗНЬ БЕРНАРА-СУЛЬЕ Болезнь Бернара-Сулье – тромбоцитопатия с преимущественным нарушением адгезивности и ристоцетин-агрегации. Болезнь описана французскими врачами – педиатром Бернаром и гематологом Сулье (1968). Причины. Болезнь Бернара-Сулье наследуется по аутосомно-рецессивному типу, с нарушением тромбоцитарного (а не плазменного, как при болезни Виллебранда) порядка. Патогенез. При болезни Бернара-Сулье определяется первичная аномалия мегакариоцитов и тромбоцитов вследствие отсутствия в их цитоплазме гликопротеина Ib типа(гликокальцина) – вещества, взаимодействующего c фактором Виллебранда (при нормальном количестве последнего адгезии тромбоцитов все же не происходит). Кроме того, из-за ультраструктурных нарушений мембран каналов и микротрубочек тромбоцитов продолжительность их жизни снижается (норма 8-11 дней) и регистрируется умеренная тромбоцитопения. Клиническая картина. При болезни Бернара-Сулье наблюдается кровоточивость синячкового типа от сравнительно легкой и латентной до тяжелой (фатальной) – чем выше процент аномальных клеток, тем тяжелее течение. При тяжелых формах кровоточивость возникает при рождении и в раннем детском возрасте. Наблюдаются множественные кровоизлияния под кожу, носовые кровотечения, десневые, желудочно-кишечные, геморрагии в ткани и оболочки головного мозга. При среднетяжелых формах геморрагии легче и возникают позднее, но маточные ювенильные кровотечения настолько обильны, что приходится удалять матку. При легких формах кровотечения небольшие и имеют одну локализацию, но и при них возможны обильные кровотечения (ювенильные маточные и у взрослых женщин – в родах). Клинико-лабораторная диагностика. Для болезни Бернара-Сулье характерными признаками являются: Гигантские тромбоциты, диаметром 6-8 мкм (норма – меньше 3 мкм). Умеренная тромбоцитопения. Снижение адгезии тромбоцитов к коллагену и стеклу. Отсутствие реакции на агрегирующие агенты (ристоцетин, бычий фибриноген). Ультраструктурные нарушения мембран каналов и микротрубочек. ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯТРОМБОЦИТОПАТИЙУДЕТЕЙ Дети с тромбоцитапатиями наблюдаются в гематологическом центре с установлением формы тромбоцитопатии и обязательным обследованием родственников. При тромбоцитопатиях возможны следующие виды лечения: домашнее лечение – по требованию (при кровотечении/кровоизлиянии), профилактическое; амбулаторно-поликлиническое лечение; стационарное лечение. Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровотечения. После инструктажа у врача-гематолога пациенты с тромбоцитопатиями (или их родные) учатся распознавать ранние признаки кровотечений/кровоизлияний и вводить необходимое количество концентратов FVIII (при болезни Виллебранда) в домашних условиях. На дому может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по поводу возникновения кровотечения. При медикаментозном лечении недопустимо использование опасных в отношении кровоточивости медикаментов (салицилатов, дезагрегантов, антикоагулянтов). Кроме того, угнетают агрегацию тромбоцитов эуфиллин, преднизолон, пенициллины, большие дозы витамина С, сульфаниламиды, цитостатики, диуретики. Особенно опасна ацетилсалициловая кислота, которая ингибирует циклооксигеназу, резко тормозит синтез тромбоксана и тем самым блокирует агрегацию. Назначение одновременно трех ингибиторов агрегации тромбоцитов может вызвать желудочно-кишечное кровотечение у детей с эрозивными процессами в ЖКТ. В случае развития ДВС-синдрома разрешается использование гепарина. При легких и среднетяжелых формах болезней Гланцмана и Виллебранда для снижения кровоточивости и повышения показателей агрегации назначается эпсилон- аминокапроновая кислота в дозе 0,2 г/кг в сутки в виде 5% раствора (порошок разводится или запивается сладкой водой) в 6-8 приемов. По ургентным показаниям (при опасности тромбозов вен и ДВС-синдроме) эпсилон-аминокапроновая кислота назначается внутривенно капельно в дозе 100 мл 5-6% раствора. Особенно показана эпсилон-аминокапроновая кислота в период месячных с подбором минимальной дозы и наиболее короткого курса. Помимо эпсилон-аминокапроновой кислоты для остановки кровотечений из слизистых оболочек полости рта и носа при болезни Виллебранда возможно использование местных гемостатических средств и антифибринолитических препаратов: аминометилбензойная кислота по 0,25 2 раза в сутки, транексамовая кислота по 0,25 2 раза в сутки в течение 5 дней. В качестве средств, купирующих и предупреждающих маточные кровотечения, могут использоваться гормональные противозачаточные средства (побочные эффекты – вероятность тромбозов и ДВС-синдрома). При болезнях Виллебранда и Бернара-Сулье для улучшения адгезии тромбоцитов используется АТФ 1% по 2,0 внутримышечно ежедневно 3-4 недели, одновременно назначается сульфат магния 25% по 5-10 мл внутримышечно 5-10 дней с переходом в дальнейшем на прием тиосульфата магния внутрь по 0,5 3 раза в день до еды. При болезни Гланцмана эффекта от применения АТФ и препаратов магния нет. Карбазохром (адроксон) – стимулятор функции тромбоцитов, одновременно улучшающий микроцитарный гемостаз без активации свертывания крови. Используется при любых тромбоцитопатиях подкожно или внутримышечно по 1-2 мл 0,025% раствора 2-4 раза в сутки в течение 1-2 недель, а также в виде орошений (салфеток) на кровоточащую поверхность. Этамзилат (дицинон) – ангиопротектор, нормализующий проницаемость сосудистой стенки, улучшающий микроциркуляцию, оказывающий гемостатическое действие (активирует формирование тромбопластина). Применяется подкожно и внутримышечно в виде 12,5% раствора. При тромбоцитопатических кризах вводится внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл (у подростков и взрослых), далее каждые 6 часов вводится по 2 мл или дается по 2 таблетки (1 таблетка содержит 0,25). Пиридонолкарбамат (пармидин, продектин) – антагонист брадикинина, обладающий ангиопротекторной активностью, воздействует на микроциркуляцию и сосудистую стенку. Назначается в таблетках по 0,25, начиная с 1 таблетки на прием 3-4 раза в день, при хорошей переносимости доза наращивается до 3 таблеток на прием 3-4 раза в день (у подростков и взрослых). Криопреципитат (концентрированный осадок VIII и IX факторов, 30 мл содержит столько же VIII фактора, сколько 1 литр плазмы) вводится внутривенно по 6 ед/кг 3-4 раза в сутки. Тромбоцитарная масса применяется только для ургентной помощи больным с тяжелыми кровотечениями при операциях, родах для создания временного гемостатического эффекта. Частое и длительное применение не показано в связи с возможностью развития вторичной иммунной недостаточности. Для лечения болезни Виллебранда могут использоваться следующие плазматические концентраты фактора свертывания крови VIII: Учитывая особенность течения болезни Виллебранда (в различные временные интервалы наблюдается вариабельность активности VWF), в случае возникновения кровотечения/кровоизлияния пациентам с данной болезнью независимо от лабораторных данных назначается фактор свертывания VIII с VWF в дозе не менее 15-20 МЕ/кг. В экстренных случаях при кровотечениях (кровоизлияниях), угрожающих жизни пациента с болезнью Виллебранда, при отсутствии факторов свертывания крови VIII с VWF показано незамедлительное введение Эптагон/альфа (активированного) в дозе 90 мкг/кг массы тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 часа до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного. Основной задачей профилактического лечения при болезни Виллебранда является предотвращение тяжелого поражения костно-суставного аппарата, развития тяжелой постгеморрагической анемии. Это достигается периодически проводимой заместительной терапией, для чего используются факторы свертывания крови VIII с VWF, для предупреждения развития геморрагического синдрома  |