гос пед ч2. 33. Ювенильный дерматомиозит. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Профилактика
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Определение неотложных и приоритетных признаков. К неотложным признакам при острых бронхитах относятся: обструктивное нарушение дыхания (А), тяжелая 2 дыхательная недостаточность (В). К приоритетным признакам при острых бронхитах относятся: возраст до 2-х месяцев, расстройство дыхания, ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения, ребенок беспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен. Лабораторные исследования. В крови определяется лейкопения или умеренный лейкоцитоз, возможно увеличение СОЭ. Инструментальные исследования. Рентгенологически при остром простом бронхите выявляется симметричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в прикорневых и нижнемедиальных зонах, нестойкое, исчезающее в течение 7-14 дней. Инфильтративных изменений нет. При остром обструктивном бронхите описывается повышенная прозрачность легких, двустороннее усиление легочного рисунка (тени бронхов и сосудов узки и отделены друг от друга), расширение корней легких, низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер, т.е. признаки вздутия легких. При остром бронхиолите отмечаются: повышенная прозрачность легочных полей (особенно на периферии), низкое стояние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности (уплотнения) легочной ткани (субсегментарные ателектазы). Сливных инфильтративных теней нет. Лечение. Общие принципы. Лечение острого бронхита сводится к введению противовирусных средств, жаропонижающих при высокой лихорадке, противокашлевых средств при сухом мучительном кашле, отхаркивающих микстур. Показания к госпитализации: Госпитализации подлежат дети с выраженной обструкцией дыхательных путей и при неэффективности спазмолитической терапии (см. ниже). Лечение в амбулаторных условиях. При лечении острого простого вирусного бронхита показаны: ● противовирусные средства: интерферон, виферон, анаферон. ● обильное тёплое питьё (морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) – ориентировочно 10 мл/ кг в сутки; ● при появлении влажного кашля – кинезитерапия: Вибрационный массаж грудной клетки детям старшего возраста проводится энергичным похлопыванием над областью поражения ладонью, сложенной «лодочкой», чем создается колебательное движение как грудной клетки, так и легочных структур, способствующее отхождению мокроты и стимуляции кашля. У младших детей вибромассаж выполняется ритмичными ударами кончиков пальцев одной руки по грудной клетки или по пальцу другой руки (как при перкуссии), расположенному вдоль межреберья. Для постурального дренажа больному придается положение Квинке (головой вниз, с поднятой тазовой областью) путем свешивания туловища с кровати («упор руками в пол»), применением наклонных плоскостей или выполнением стойки на руках у стены, чем обеспечивается отток секрета из наиболее поражаемых базальных сегментов обеих легких. Длительность процедуры 5-10 минуту, проводится она 2-3 раза в день (первая – сразу после утреннего пробуждения). У детей младшего возраста отсутствие активного кашля требует его стимуляции (нажатием на трахею в области яремной впадины, раздражением корня языка шпателем). Дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции; ● при сохранении температуры выше 38ºС более 3 суток решается вопрос о назначении антибактериальных препаратов (см. лечение пневмоний). Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями, требует назначения макролидов в течение 7-10 дней. При лечении обструктивного бронхита, бронхиолита противокашлевые средства не показаны, горчичники могут усилить бронхоспазм. 3 При лечении обструктивного бронхита используются бронходилататоры короткого действия β2-агонисты (сальбутамол) 2-4 ингаляции каждые 20 минут в течение 1 часа (уровень доказательности А). При улучшении состояния продолжается применение ингаляционного β2-агониста по 2 ингаляции 3-4 раза в день в течение 5 дней. Если состояние ребенка не улучшается, ребенка следует госпитализировать. До госпитализации рекомендуется дать ребенку (если ребенок может глотать) преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг (уровень доказательности В). Если ребенок не может глотать, кортикостероид следует ввести внутримышечно в дозе 1-2 мг/кг/сутки. В случае невозможности госпитализации ребенка, следует продолжить лечение кортикостероидами в течение 3-х дней и продолжать пытаться госпитализировать ребенка. Алгоритм лечения обструктивного бронхита у детей раннего возраста предполагает последовательность следующих шагов: 1) Шаг 1-й. Спазмолитик: аэрозоль – сальбутомол (100 мкг), маленьким детям 2 вдоха через маску, старшим детям – через спейсер. Если через 30 минут отмечается эффект, назначается поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол – 1-2 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды. Если эффекта нет: 2) Шаг 2-й: повторная доза спазмолитика. Если через 30 минут отмечается эффект, назначается поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол – 1-2 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4 -5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды. Если эффекта нет: 3) Шаг 3-й: стероиды – дексаметазон внутримышечно 0,5-1 мг/кг или преднизолон внутримышечно 5 мг/кг, поддерживающая терапия симпатомиметиками (сальбутомол 1-2 дозы 3-4 раза в сутки) или эуфиллином (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки, после еды; О наступлении эффекта судят: по снижению частоты дыхания на 15-20 в минуту; уменьшению втяжений межреберий; уменьшению интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике состояние обычно улучшается на 2-3-й день. Обучение родителей и пациента. Обучить отпаиванию ребенка, постуральному дренажу, вибрационному массажу. Объяснить, когда повторно обратиться к медработникам. Первичная профилактика. Рациональный режим и питание, закаливание. 38. Острые пневмонии у детей. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Определение. Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенологических признаков. Классификация. По условиям возникновения пневмонии выделяют: 1) Внебольничная – возникшая у ребёнка в обычных условиях жизни (вне лечебных учреждений, синонимы: домашняя, амбулаторная). 2) Нозокомиальная – инфицирование и развитие пневмонии произошло спустя 72 часа с момента поступления ребёнка в стационар или в течение 72 часов после выписки (синонимы: госпитальная, внутрибольничная). 3) Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний. При всех эпидемиологических вариантах невмонии заболевание может развиться в результате аспирации. По тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии (см. ниже). По этиологии внебольничные пневмонии подразделяются на типичные и атипичные (см. тему 3). Возраст Типичные возбудители Возбудитель Частота 0-6 месяцев E.coli и другие энтеробактерии 60%, реже S.aurens, S.pneumonia, H.influenzae 30%; 6 месяцев – 6 лет S.pneumoniae 85-90%, H.influenzae 10%; 7-15 лет S.pneumonia, H.influenzae 40% По морфологической форме различают 5 видов острых пневмоний: 1) Очаговые пневмонии (с поражением сопутствующего участка бронхов), тяжесть зависит от размеров поражения, характерно циклическое течение (при правильной антибиотикотерапии дают быструю обратную динамику), патогенетически это нисходящие бронхопневмонии. 2) Очагово-сливные пневмонии – разновидность очаговых пневмоний, когда поражение охватывает несколько сегментов или долю, с участками уплотнения и склонностью к деструкции. 3) Сегментарные пневмонии (с поражением сопутствующего участка бронхов), в поражение вовлекается не отдельный очаг, а весь сегмент (он находится в состоянии ателектаза), патогенетически это восходящие бронхопневмонии (первично поражена паренхима, «бронхит» вторичен), при быстром клиническом выздоровлении характерно медленное обратное развитие (склонность к фиброзной трансформации и ограниченному пневмосклерозу). 4) Крупозные пневмонии, характерны для детей старшего возраста (в отличие от первых 3-х групп), текут с отличительной клиникой (резкое начало с гипертермией выше , кашель с «ржавой» мокротой, герпес, гомогенная лобарная инфильтрация на40 рентгенограмме). 5) Интерстициальные пневмонии, составляют менее 1% всех пневмоний, характерно острое и не полностью диффузное поражение интерстиция (специфические гранулемы в межуточной ткани при внутриутробном токсоплазмозе, цитомегалии). Диагностика типичных пневмоний. Анамнез. В развитии пневмоний важная роль принадлежит предшествующей вирусной инфекции в 14-35% (уровень доказательности В). Физикальное обследование. Клинические симптомы, позволяющие заподозрить пневмонию: 1) Учащенное дыхание – у детей до 2 месяцев 60 в минуту и более, у детей с 2 2-х месяцев до 1 года 50 в минуту и более, у детей 1-5 лет 40 в минуту и более, у детей старше 5 лет 30 в минуту и более. 2) Втяжение при дыхании нижней части грудной клетки. 3) Кашель. 4) Интоксикация (лихорадка). 5) Перкуторно – локальное укорочение. 6) Аускультативно – локальное ослабление дыхания и/или крепитация или мелкопузырчатые хрипы. Критерии нетяжелого течения пневмонии: 1) Интоксикация умеренно выражена (сознание не изменено, снижен положительный эмоциональный тонус – ребенок не улыбается, капризничает); 2) Учащено дыхание при отсутствии бронхиальной обструкции; 3) Цианоз отсутствует; 4) Осложнения отсутствуют. Критерии тяжелого течения пневмонии: 1) Выраженная интоксикация (спутанность сознания, ребенок беспокоен или необычно вял, сонливость, отказ от еды и питья, резкая бледность при повышенной температуре тел> 39ºС); 2) Учащенное дыхание; 3) Выраженное втяжение нижней части грудной клетки; 4) Цианоз носогубного треугольника; 4) Осложнения (плеврит, абсцедирование, пневмоторакс и другие). Определение неотложных и приоритетных признаков. К неотложным признакам при острых пневмониях относятся: обструктивное нарушение дыхания (А), тяжелая дыхательная недостаточность (В). К приоритетным признакам при острых пневмониях относятся: возраст до 2-х месяцев, расстройство дыхания, температура: ребенок очень горячий, бледность (выраженная), ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения, ребенок беспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен. Лабораторные исследования. Гематологические сдвиги при типичной пневмонии: лейкоцитоз до 15 тыс. в 1 мкл и выше; сдвиги нейтрофильной формулы влево; токсическая зернистость нейтрофилов; тенденция к анемии; повышение СОЭ до 20 мм/час и выше. Инструментальные исследования. Рентгенологические изменения: воспалительная инфильтрация сегмента или доли, или мелкие очаговые тени с нечеткими контурами, иногда сливающиеся; усиление прикорневого и легочного рисунка; явления эмфиземы; наличие легочных осложнений (деструкция легочной ткани – буллы, абсцессы, пиопневмоторакс, пневмоторакс). Лечение. Общие принципы.1) Адекватный уход за ребенком; 2) Антибактериальная терапия; 3) Симптоматическая терапия. Оказание неотложной помощи при наличии неотложных и приоритетных признаков. А. Определите, затруднено ли дыхание у ребенка? Необходимо при осмотре грудной клетки визуально и на слух выявлять наличие препятствий для дыхания и его нарушения (аспирации инородного тела, обструктивного нарушения дыхания, асфиксии). В. Определите, нет ли тяжелой дыхательной недостаточности? Необходимо оценить наличие следующих признаков: 1) дыхание явно затруднено, с вовлечением вспомогательной мускулатуры (ребенок как бы кивает головой); 2) ребенок дышит очень часто; 3) ребенок быстро утомляется; 4) вследствие нарушения дыхания ребенок не может есть; 5) вследствие нарушения дыхания ребенок не глотает. Наличие трех из указанных выше признаков свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности. В. Определите, имеется ли центральный цианоз? С помощью карманного фонарика (с лампочкой желтого света) осмотрите язык и слизистые оболочки полости рта. При центральном цианозе язык и слизистые оболочки полости рта приобретают синеватый или багровый цвет. При отсутствии аспирации инородного тела: 1) Восстановите легочную вентиляцию (см. ниже). 2) Дайте кислород (см. ниже). 3) Убедитесь, что ребенок находится в тепле. Восстановление легочной вентиляции. В случае обструктивного нарушения дыхания или только что произошедшей остановки дыхания, без подозрения на травму шеи, проводятся следующие мероприятия. Если ребенок в сознании: 1) Осмотрите 3 ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела. 2) Удалите слизистые выделения из глотки. 3) Придайте ребенку наиболее комфортное положение. Если ребенок без сознания: 1) Запрокиньте голову ребенка. 2) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела. 3) Удалите слизистые выделения из глотки. 4) Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании. В случае обструктивного нарушения дыхания или только что произошедшей остановки дыхания, при подозрении на травму шеи или шейного отдела позвоночника, проводятся следующие мероприятия: 1) Стабилизируйте шею. Если нет подозрения на травму шеи, шея должна быть слегка вытянута, зафиксируйте это положение, заложив одну руку под щеку; согните ногу для стабилизации положения. Если имеется подозрение на травму шеи, зафиксируйте шею ребенка в положении лежа на спине. Для этого зафиксируйте лоб и подбородок ребенка при помощи клейкой ленты к краям жесткой доски для сохранения данного положения. Шея ребенка не должна двигаться, для этого необходимо поддерживать голову (например, зафиксировав литровые пакеты для внутривенной жидкости с каждой стороны). Если у ребенка рвота, поверните его на бок, но при этом голова должна оставаться на одном уровне с телом; 2) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела; 3) Удалите слизистые выделения из глотки; 4) Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании. Выведите вперед нижнюю челюсть, не запрокидывая голову. Для этого, расположив IV и V пальцы позади угла челюсти, продвиньте ее вперед и вверх так, чтобы дно челюсти оказалось под углом 90º к телу. Если ребенок по-прежнему не дышит после вышеуказанных процедур, проведите вентиляцию легких с помощью дыхательного мешка и маски (ручного респиратора). Как давать кислород. Дайте, по крайней мере, 40% кислород через носовые канюли или носовой катетер. Начинайте подачу кислорода в объеме 1-2 литра в минуту (0,5 литров в минуту для младенцев раннего возраста), стремясь к уровню насыщения артериальной крови кислородом >90%. Показания для госпитализации: 1) Дети до 4-х месяцев жизни; 2) Тяжелое течение пневмонии; 3) Затруднение в диагностике; 4) Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней от начала антибактериальной терапии; 5) Осложненное течение пневмонии – токсические осложнения: нейротоксикоз, кардиоваскулярный синдром, желудочно-кишечный синдром, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром; септические осложнения: легочные – плеврит, легочная деструкция (буллы, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные – миокардит, нефрит, отит и др.; 6) Тяжелые преморбидные отягощения: хронические расстройства питания, рахит 2-3 степени, анемия 2-3 степени, пороки развития; 7) Пневмония на фоне хронических заболеваний (нефрит, лейкоз, диффузная болезнь соединительной ткани (ДБСТ), пороков развития, генетических заболеваний, иммунодефицитов; 8) Социальные показания (многодетные, асоциальные, нуждающиеся семьи, при невозможности организовать стационар на дому); 9) Дети с острой пневмонией, развившейся сразу после выписки ребёнка из стационара. Больным с тяжёлой пневмонией перед направлением в стационар желательно ввести первую дозу антибиотика внутримышечно или внутривенно или дать внутрь, если больной ребёнок в состоянии её принять: амоксициллин/клавуланат внутрь 40-60 мг/кг/сутки каждые 8 часов или цефотаксим (цефтриаксон) 80-100 мг/кг/сутки в/м или в/в каждые 12 часов. При отсутствии возможности своевременной госпитализации организуйте «стационар на дому» и продолжайте начатое лечение до появления возможности госпитализации. Лечение в амбулаторных условиях. Адекватный уход за ребенком. Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении. Тело ребенка младшего возраста очень быстро теряет тепло, поэтому ребенка следует укрывать и держать в тепле, но не перегревать. Обильное питье (компоты, сок, кипяченая или щелочная минеральная вода). Если ребенок находится на грудном вскармливании, его необходимо чаще прикладывать к груди (уровень доказательности D). Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое щелочное питье: минеральная щелочная негазированная вода с молоком или с содой (1/2 чайной ложки соды на стакан молока) (уровень доказательности D). Кормить детей нужно часто (каждые 2-3 часа) небольшими порциями. После выздоровления необходимо назначить 1 дополнительное кормление в течение 1 недели. Ребенок не считается выздоровевшим, если его вес после болезни не восстановился. Прочищать нос нужно чаще, особенно перед кормлением и сном. Закапывать в нос солевой раствор (1 щепотка соли на 100 мл кипяченой воды) по 1-3 пипетки (в зависимости от возраста); очищать отделяемое из носа нужно с помощью турунды или отсасывать грушей. Если ребенок не может сосать грудь из-за заложенности носа, то можно назначить нафтазолин в нос: детям 0-3 лет нафтазолин 0,01%, детям 4-6 лет нафтазолин 0,025%, детям старше 6 лет нафтазолин 0,05% по 1-3 капли 3 раза в сутки до 5 дней (уровень доказательности D). При появлении у ребенка одного из общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, имеется рвота после каждого приема пищи или питья, имеются судороги, летаргичен или без сознания) необходимо немедленно обратиться к медицинскому работнику. Антибактериальная терапия. Лечение пневмонии у детей оральными формами антибиотиков является безопасным и эффективным (уровень доказательности А). Антибиотики первого ряда (уровень доказательности В): Амоксициллин 30-60 мг/кг внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи 5-7 дней. Альтернативные антибиотики (уровень доказательности В): Амоксициллин/ клавуланат 40-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину) внутрь в 3 приема во время еды 5-7 дней или Эритромицин 40-50 мг/кг/сутки внутрь в 4 приема, за 1 час до еды, 7-10 дней или Кларитромицин 15 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема независимо от еды 7-10 дней или Азитромицин 3-дневный курс:10 мг/кг 1 раз в сутки внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды или 5-дневный курс: 1 день терапии – 10 мг/кг/сутки; 2-5 день – 5 мг/кг/сутки 1 раз в сутки, за 1 час до еды или через 2 часа после еды. При подозрении пневмонии, вызванной атипичным возбудителем, стартовым антибиотиком может служить антибиотик из группы макролидов. Симптоматическая терапия. Жаропонижающие средства. Показаниями для применения жаропонижающих средств являются (уровень доказательности А): 1) Возраст 0-2 месяца – при Т°38,0ºС и выше; 2) Возраст с 2-х месяцев – при Т°38,5ºС и выше; 3) Группа риска с отягощенным преморбидным фоном (судороги, сердечная декомпенсация, перинатальная патология ЦНС, рахит II-III степени, пороки развития) – при Т°37,5ºС и выше. Жаропонижающие средства (антипиретики) не назначаются для регулярного (курсового) приема, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры и не ранее чем через 6 часов после последнего приема: Ибупрофен – 5-10 мг/кг на приём рекомендуется с 6-тимесячного возраста (максимальная суточная доза 20-40 мг/кг) или Парацетамол – 15 мг/кг на приём (максимальная суточная доза 60 мг/кг), при тошноте, рвоте, а также для более длительного эффекта (на ночь) парацетамол вводят в ректальных свечах в разовой дозе 15-20 мг/кг. Муколитические средства. Амброксол внутрь 2-3 раза в сутки в разовой дозе до 5 лет 7,5 мг, 5-12 лет 15 мг, старше 12 лет 30 мг. Критерии выздоровления. Полное исчезновение всех симптомов заболевания. Обучение родителей и пациента. Обучить отпаиванию ребенка, постуральному дренажу, вибрационному массажу. Объяснить, когда повторно обратиться к медработникам. Первичная профилактика. Рациональный режим и питание, закаливание. 39. Бронхиальная астма у детей. Классификация. Клинические проявления. Принципы лечения. Амбулаторное наблюдение за детьми с БА. 40. Бронхиальная астма у детей. Критерии тяжести. Клиника астматического статуса. Принципы лечения. |