гос пед ч2. 33. Ювенильный дерматомиозит. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Профилактика
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОЦИТОПАТИИ Предлагается следующий современный алгоритм терапии тромбоцитопатий: ↓ Базовые гемостатические препараты (антифибринолитического, ангиопротекторного и другого действия) ↓ ↓   ↓ ↓ ↓ ↓           ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓    ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓Мембраностабилизаторы (фосфорилирование и активация рецепторов тромбоцитов): АТФ, пантотенат Са, карбонат лития, адроксон ↓ ↓ ↓ ↓ ↓  Остановка массивных некупируемых кровотечений ↓ Рекомбинантный активированный фактор VII (Эптагон-альфа, НовоСэвен) 45. Гемофилии у детей. Определение. Механизмы наследственной передачи. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Гемофилия – наследственная болезнь, передаваемая по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой, типу, характеризующаяся резким замедлением свертывания крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови (геморрагический диатез, обусловленный недостаточностью плазменных факторов свертывания вследствие мутации гена фактора свертывания крови). Диагноз гемофилии верифицируется при снижении прокоагулянтной активности факторов свертывания крови VIII или IX ниже 50%. Шифр D 66-67 (МКБ-10). К настоящему времени, в зависимости от дефицита того или иного фактора свертывания, различают следующие формы заболевания: Гемофилия А – при снижении синтеза антигемофильного глобулина А (АГГ А), VIII фактора свертывания, самая распространенная форма (80% всех гемофилий). VIII фактор завершает внутренний путь активации тромбопластина (с использованием плазменного тромбопластина) и активирует Х фактор (протромбиназу), способствующий образованию активного тромбопластина. ГемофилияВ – при отсутствии IX фактора (антигемофильного глобулина В, АГГ В, фактора Кристмаса). IX фактор (плазменный компонент тромбопластина) с помощью ионов кальция непосредственно активирует VIII фактор. Гемофилия С – при отсутствии ХI фактора (плазменного предшественника тромбопластина). ХI фактор активирует IХ. Гемофилия D – при недостатке ХII фактора (Хагемана). ХII фактор (контакта) активирует ХI. ХII, ХI, IХ, VIII факторы последовательно активируют друг друга при внутреннем пути активации тромбопластина (плазменном). Антигемофильный глобулин А (VIII фактор) представляет собой крупномолекулярный белок, состоящий из ряда компонентов: субъединица с коагуляционной активностью (VIII:К), субъединица, определяющая активность фактора Виллебранда (VIII:ФВ), субъединицы, обеспечивающие антигенную активность обеих субъединиц (VIII:Каг, VIII:ФВаг) и другие. Синтез компонентов VIII фактора происходит в разных местах: VIII:ФВ в эндотелии сосудов, VIII:К, вероятно, в лимфоцитах, где и как происходит сборка разных субъединиц в единую молекулу – неизвестно.У больных гемофилией А активность компонента VIII:К резко снижена, однако концентрация VIII:Каг – нормальная. Таким образом, при гемофилии (на примере гемофилии А) синтезируется аномальный фактор свертывания, не выполняющий коагуляционных функций. Наследование гемофилии. Гены, обеспечивающие синтез антигемофильных глобулинов, находятся в Х-хромосомах 23 пары. Y-хромосомы генов АГГ не содержат. Женский организм, имеющий двойной набор Х-хромосом (ХХ) вдвойне защищен от возможного дефекта АГГ: при отсутствии АГГ в одной из хромосом гемофилия у женщины не развивается, так как синтез АГГ обеспечивает вторая Х-хромосома. У таких женщин-кондукторов нарушения свертываемости могут проявиться только при истощающих кровотечениях. Женщина может страдать гемофилией только при дефекте АГГ в обеих хромосомах (одна из дочерей от брака женщины-кондуктора с больным гемофилией мужчиной). Если дефектная Х-хромосома имеется у мальчика, его организм не в состоянии синтезировать АГГ и развивается гемофилия. Схемынаследованиягемофилии: При браке здоровой матери (ХХ) и больного отца (Х*Y) дочери являются кондукторами дефекта АГГ в Х-хромосоме (ХХ*, ХХ*), сыновья здоровы (ХY, ХY). При браке матери-кондуктора (Х*Х) и здорового отца (ХY) половина дочерей здорова (ХХ), половина – кондукторы (Х*Х), половина сыновей здорова (ХY), половина – больна (Х*Y). При браке матери-кондуктора (Х*Х) и больного отца (Х*Y) половина дочерей – кондукторы (ХХ*), половина – больна (Х*Х*), половина сыновей больна (Х*Y), половина – здорова (ХY). У женщин-кондукторов гемофильного гена обычно уровень VIII или IХ факторов умеренно снижен до 30-50%, но кровоточивости нет, хотя она и может возникать в родах и после больших хирургических операций. К настоящему времени создан ДНК-зонд, имитирующий характерную последовательность оснований гена, кодирующего синтез коагуляционного компонента VIII фактора (VIII:К), что позволило выявлять наличие гемофильного гена в клетках человека и в фибробластах околоплодных вод. Этим методом подтверждено, что примерно у 25% больных гемофилия – следствие спонтанной мутации (для гемофилии А частота спонтанного мутирования равна 1,3 х 10-5, для гемофилии В – 6,0 х 10-7). По последним данным в общей популяции больных гемофилией на спорадическую мутацию приходится 30-40% случаев. Клиническая картина. Клинические проявления гемофилии А и В идентичны, причем тяжесть заболевания и выраженность геморрагического синдрома находятся в прямой зависимости от уровня антигемофильных глобулинов.
В клинической картине гемофилии преобладает гематомный тип кровоточивости: массивные, глубокие, напряженные, болезненные кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку; гематомы на месте инъекций; спонтанные посттравматические и послеоперационные кровотечения. Клинические проявления гемофилии
Проявляется гемофилия чаще во второй половине первого – начале второго года жизни, но иногда позже или уже в неонатальном периоде. Прослеживается отчетливая возрастная эволюция болезни. При рождении могут наблюдаться более или менее обширные кефалогематомы, подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика. Иногда болезнь проявляется при первой внутримышечной инъекции – причины большой и опасной для жизни гематомы, которая может вызвать сдавление нервов с последующими параличами и парезами либо сопровождаться сосудистым коллапсом вследствие локальной аккумуляции крови. В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистой оболочки полости рта, связанные с травмами различными острыми предметами. Кровотечения у больных гемофилией могут возникнуть не сразу после травмы, а спустя 0,5-1 час. Кровотечения длительные, обычно не останавливаются при местной гемостатической терапии. Даже такие процедуры, как взятие крови из мякоти пальца для анализа, подкожные и внутримышечные инъекции могут вызвать кровотечение, продолжающееся часы и даже сутки. Прорезывание зубов часто сопровождается не очень обильным кровотечением. У ребенка, начавшего ползать, типичны кровоизлияния в области ягодиц. Когда ребенок учится ходить, падения и ушибы часто сопровождаются обильными носовыми кровотечениями и гематомами на голове, кровоизлияниями в глазницу. Последние, вместе с заглазничными гематомами, могут привести к потере зрения. Наиболее частыми причинами кровотечения при гемофилии у детей являются травмы, порезы, расчесы, выпадение и прорезывание зубов, удаление зубов, царапины в носу, прикус языка, инъекции. У старших детей на первый план выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей – ГЕМАРТРОЗЫ. Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в те же суставы.У каждого больного с особой частотой и упорством поражаются кровоизлияниями 1-3 сустава, что связано с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей суставов. Главным источником кровоизлияний в суставы является синовиальная оболочка – после тотальной синовэктомии такие кровоизлияния прекращаются и больше не рецидивируют. Наиболее часто поражаются коленные суставы, за ними – локтевые и голеностопные, затем (значительно реже) – лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко отмечаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей и стоп (менее 1%) и межпозвонковые суставы. Гемофилическая деформирующая артропатия включает в себя три фазы развития: Рецидивирующий острый гемартроз (на рентгенограмме костные изменения не выявляются); 2) Синовит, патологические изменения синовиальной оболочки и суставного хряща; 3) Формирование деформирующего остеоартроза и контрактур. В соответствии с этим клинически различают острые гемартрозы (первичные и рецидивирующие), хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы (артропатии) и вторичный иммунный ревматоидный артрит как осложнение основного процесса. Острый гемартроз – внезапное появление (часто через 1 час и более после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе, последний увеличен, кожа над ним гиперемирована, блестящая и горяча на ощупь, положение конечности флексорное. При больших кровоизлияниях появляется флуктуация. Боль быстро (за несколько часов) ослабляется при достаточной инфузии антигемофильной плазмы или криопреципитата и немедленно уходит при эвакуации крови из полости сустава (сохранение боли – признак внутрисуставного перелома, отрыва мыщелка, ущемления ткани). Недопустимо для уменьшения боли назначать нестероидные противовоспалительные средства, так как они могут усиливать повышенную кровоточивость за счет угнетения функции тромбоцитов. Однократное кровоизлияние в сустав предрасполагает к повторным гемартрозам именно в этом суставе, воспалительному процессу в нем, деструктивным и дистрофическим изменениям в окружающих хрящах и костях. На стадии синовита синовиальная оболочка гипетрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гематрозы могут следовать один за другим, несмотря на инфузии дефицитных факторов, что связано с воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При этом у больных часто (4-5 раз в месяц) возникают сильные боли, которые носят непродолжительный характер. При хроническом синовите боли в суставе могут отсутствовать, но сустав остается постоянно увеличенным в объеме. Деформирующий остеоартроз формируется у больных на поздних стадиях патологического процесса, когда происходит фиброзное перерождение синовиальной оболочки. Экссудат в суставе больше не накапливается. Обострения гемартрозов наблюдаются реже, подвижность в суставе прогрессивно уменьшается. В коленных суставах кровоизлияния в виде отдельных окруженных фибринозной капсулой кист локализуются в верхнем и боковых заворотах, в области межмыщелковой ямки, а иногда и в толще гипертрофированной капсулы. Кистозные изменения приводят к повреждению костных структур и дальнейшему прогрессированию патологического процесса. По современным представлениям, различают пять стадий поражения. 1стадия (ранняя): объем сустава увеличен, но функция его в «холодный» период не нарушена. Рентгенологически выявляются уплотнение и утолщение суставной капсулы вследствие отложения в ней гемосидерина, умеренный остеопороз, суставная щель расширена за счет кровоизлияния. 2cтадия: остеопороз более выражен. Суставная щель умеренно сужена без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Появляется субхондриальный склероз. Происходит дальнейшее уплотнение периартикулярной ткани. 3cтадия: характеризуется появлением краевых узур, деструкцией хрящевой ткани с образованием кист. Остеопороз более выражен. Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В коленном суставе отмечается характерное изменение надколенника (квадратная форма его нижнего полюса и увеличение переднезаднего размера). Функция сустава умеренно снижена, незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц. 4cтадия: сустав резко увеличен, деформирован, неровен и бугрист на ощупь, выражена атрофия мышц. Рентгенологически суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены из-за гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена, выражен остеопороз, легко возникают внутрисуставные переломы. Внутрисуставные хрящи разрушены, в полости сустава обнаруживаются подвижные, замурованные в старые сгустки крови, осколки этих хрящей. Возможны подвывихи и смещения костей. Подвижность в пораженном суставе ограничена как из-за поражения самого сустава, так и прилегающих мышц и сухожилий. Отмечается внутрисуставная крепитация при движении. 5стадия: функция сустава полностью утрачена, суставная щель плохо контурируется рентгенологически и часто замещена соединительной тканью. Выражен субхондральный склероз костей со значительной узурацией и кистозом эпифизов. Происходит формирование костного анкилоза. Анкилозирование возможно и при неправильном лечении в прошлом (с длительной иммобилизацией конечностей). Диагностике помогают клинико-лабораторные исследования крови – повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, фибриногена, ЦИК. Помимо суставного поражения, при гемофилии тяжелы и опасны обширные и напряженные ГЕМАТОМЫ – подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные. Постепенно увеличиваясь, они могут достигать огромных размеров, содержать 0,5-3 литра крови и более, анемизировать больных, вызывать компрессию и деструкцию окружающих тканей и питающих их сосудов (вплоть до некроза). Наиболее часто гематомы локализуются в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку (подвздошно-поясничная, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени). Забрюшинные гематомы нередко полностью разрушают большие участки (до 15 см и более) тазовых костей. Гематомы на руках и ногах разрушают трубчатые кости, пяточную кость. Возможны патологические переломы длинных трубчатых костей вследствие атрофических и кистозных изменений, которые также сопровождаются обширными расслаивающими гематомами. Гематомы могут замыкать суставы (например, локтевой) и полностью их обездвиживать. Гематомы, оказывающие давление на нервные стволы и мышцы, вызывают параличи, контрактуры, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц (особенно характерна сгибательная контрактура бедра при кровоизлиянии в область подвздошно-поясничной мышцы). Обширные гематомы в мягкие ткани шеи, подчелюстной области, зева и глотки вызывают стенозирование верхних дыхательных путей и асфиксию. У 14-30% больных отмечается обильная и упорная ГЕМАТУРИЯ, как спонтанная, так и в связи с травмами поясничной области, пиелонефритом, из-за повышенного выделения кальция с мочой (при деструкции костной ткани вследствие частых гемартрозов), после приема анальгетиков (аспирина), при массивных трансфузиях крови и плазмы (из-за вторичной тромбоцитопатии с поражением почек). Почечным кровотечениям предшествует длительная микрогематурия. Сама по себе гематурия часто сопровождается дизурией, почечными коликами (из-за образования сгустков крови в мочевыводящих путях). При обследовании могут быть обнаружены почечный капиллярный некроз, гидронефроз, пиелонефрит. Макрогематурия у пациентов с гемофилией может быть обусловлена наличием конкрементов в мочевом пузыре, пиелоэктазией, гидронефрозом. Причину гематурии удается обнаружить не всегда. С годами рецидивирующая гематурия приводит к дистрофии и деструкции почек, вторичной инфекции, амилоидозу, ХПН. Профузные ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ при гемофилии чаще обусловлены приемом аспирина, бутадиона и других НПВС, хотя могут быть и спонтанными. Кроме того, источником кровотечения могут быть латентные язвы желудка, эрозивные гастриты, геморроидальные узлы. Иногда отмечаются диффузные капиллярные кровотечения без каких-либо деструктивных изменений слизистых с развитием анемической комы, коллапса и смерти. КРОВОИЗЛИЯНИЯ В БРЫЖЕЙКУ И САЛЬНИК имитируют острые хирургические заболевания (аппендицит, непроходимость ЖКТ). Если вслед за экстренным интенсивным введение концентратов факторов VIII и IX болевой синдром стихает, продолжают терапевтическое наблюдение, при отсутствии эффекта проводят хирургическое вмешательство. КРОВОИЗЛИЯНИЯ В ГОЛОВНОЙ И СПИННОЙ МОЗГ – самые грозные проявления гемофилии. Они почти всегда связаны либо с травмой, либо с приемом тромбоцитарных дезагрегантов. Между травмой и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток от 1-2 часов до суток. Появление очаговой симптоматики у пациента с гемофилией, перенесшего травму головы, требует экстренного назначения антигемофильных препаратов, лечения в условиях стационара и возможного проведения хирургического вмешательства. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ возникают обычно через 1-5 часов. Рваные раны значительно опаснее линейных разрывов. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ: тонзилэктомия более опасна, чем полостная операция, и требует значительной заместительной терапии концентратами АГГ; удаление зубов (особенно моляров) сопровождается длительными многодневными анемизирующими кровотечениями из зубных лунок и гематом (возникают на месте инфильтрации тканей новокаином, могут вызвать деструкцию челюсти). При гемофилии удаление зубов проводится на фоне введения АГГ под общим наркозом, причем целесообразно одномоментно проводить удаление нескольких зубов. Все хирургические вмешательства, включая диагностические инвазивные процедуры (пункционная биопсия) должны проводиться с применением гемостатической терапии препаратами факторов свертывания крови VIII или IX. Клинико-лабораторная диагностика. Гемофилию следует заподозрить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарат, а также при упорных поздних кровотечениях после хирургических вмешательств. Ориентировочными показателями для диагностики гемофилии являются: Увеличение длительности свертывания крови из вены по Ли-Уайту, указывающее на недостаток одного из участников образования активного тромбопластина плазмы – XII, XI, IX, VIII факторов. Норма 6-10 минут. Снижение потребления протромбина сыворотки из-за недостаточного потребления тромбопластина вследствие дефицита одного из факторов, участвующих в его образовании – XII, XI, IX, VIII. В норме время потребления протромбина равно 30-60 секунд и характеризует величину оставшегося протромбина, оставшегося после свертывания. Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (норма 45-65 секунд) из-за дефицита факторов-участников образования тромбопластина (XII, XI, IX, VIII). Повышение времени рекальцификации плазмы (норма 90-150 секунд) в связи с дефицитом одного из участников образования тромбопластина. Остальные показатели гемостазиограммы (протромбиновое время, число тромбоцитов) не изменены, симптом жгута отрицательный. Тип гемофилии определяется путем количественного определения VIII, IX, XI факторов свертывания. Основным методом лечения и профилактики при гемофилии является введение достаточных доз препаратов крови, содержащих дефицитный фактор: Свежая кровь (при свежести 12 часов концентрация АГГ снижается до 50%, 24 часов – до 25%). Нельзя переливать кровь от матери больного, так как уровень VIII фактора у нее снижен. Свежая или свежезамороженная плазма внутривенно из расчета 10 мл/кг каждые 6 часов до остановки кровотечения. 1 мл свежезамороженной плазмы 1 единицу активности фактора. При хранении незамороженной плазмы свыше 12 часов VIII и V факторы разрушаются. Криопреципитат при гемофилии А (концентрированный осадок VIII и IX факторов, 30 мл которого содержит столько же АГГ, сколько 1 литр плазмы) по 6 ЕД/кг 3- 4 раза в сутки. Содержание VIII фактора в пакете криопреципитата 60-100 ЕД (в среднем 80 ЕД) на 30-40 мл. Препараты дефицитных факторов VIII или IX внутривенно из расчета – 1 ЕД (количество VIII фактора в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме на 2% на кг массы. Препарат вводится 2-3 раза в сутки (исходя из того, что период полувыведения VIII фактора 8-12 часов). В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует достаточное количество концентратов факторов VIII и IX известных фирм производителей. Протромбиновый комплекс(II, VII, IX, X факторы) может также назначаться при гемофилии при умеренных и сильных кровотечениях, при подготовке к операции, 1 ЕД/кг повышает содержание факторов на 1% 46. Гемолитические анемии у детей. Определение. Типы гемолиза (внутриклеточный, внутрисосудистый). Классификация. Течение, исходы, осложнения. Неотложная помощь при гемолитическом кризе. Под гемолизом понимается диффузия Hb из эритроцитов при их разрушении. В норме 90% стареющих эритроцитов захватывается фагоцитирующими макрофагами селезенки и печени и подвергаются в них распаду (внутриклеточный гемолиз), а 10% разрушается непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз). Внутриклеточный гемолиз. Стареющие эритроциты разрушаются непосредственно на месте захвата, с катаболизмом Hb и образованием свободного (непрямого) билирубина, поступающего в плазму и циркулирующего в ней в непрочной связи с альбумином (в норме в крови определяется только свободный билирубин в количестве 8,54-17,1 мкмоль/л). Основная масса свободного билирубина поступает в печень, где освобождается от связи с альбумином и при участии ферментов печени соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя связанный (прямой) билирубин, способный экскретироваться печенью (большая часть восстанавливается в кишечнике до стеркобилиногена и придает калу нормальную окраску) и почками (меньшая часть восстанавливается в кишечнике до уробилиногена, всасывается и выводится с мочой в виде уробилина). Усиление внутриклеточного гемолиза может происходить при двух условиях: изменении поверхностных свойств эритроцитов (например, при фиксации иммуноглобулинов, улавливаемых специфическими рецепторами макрофагов) или ограничении возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Клиническими признаками усиленного внутриклеточного гемолиза являются:
Внутрисосудистый гемолиз. Стареющие эритроциты разрушаются непосредственно в сосудистом русле с выходом в плазму Hb. Меньшая часть внутрисосудистого Hb фильтруется клубочками почек, реабсорбируется канальцами в кровь, откуда поступает в печень и катаболизируется там до билирубина. Большая часть внутрисосудистого Hb соединяется с плазменным гликопротеином – гаптоглобином, образуя крупнодисперсное соединения, не проникающее через мембраны почек, а распадающееся преимущественно в печени. Содержание гаптоглобина в сыворотке здоровых детей 9-14 мкмоль/л. Усиление внутрисосудистого гемолиза из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействия экзогенных токсинов приводит к избытку свободного Hb (больше, чем может связаться с гаптоглобином) и происходит выделение Hb через почки. |