46. 1 Клиническая смерть

• Название: 46. 1 Клиническая смерть
• Анкор: Territorialny_STANDART_SMP (1).doc
• Дата: 25.06.2018
• Размер: 6.03 Mb.
• Имя файла: Territorialny_STANDART_SMP (1).doc
• Тип: Документы; #20718
• страница: 1 из 10

46.1 КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Определение: обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, состояние, которое переживает организм в течении нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания; когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но вместе с тем в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. (В.А.Неговский).

1. Объем обследования

Критерии констатации: - отсутствие сознания - остановка дыхания - отсутствие пульсации на сонных артериях При первичной констатации состояния клинической смерти выяснение данных анамнеза заболевания и жизни проводится только на фоне реанимационных мероприятий.

2. Объем помощи

Общие (первичные) реанимационные мероприятия : +

1 уложить пациента на твердую поверхность

2 обеспечить проходимость дыхательных путей:

- введение воздуховода или трубки «Комбитьюб» или - эндотрахеальная интубация

3 ИВЛ: - мешком AMBU с ингаляцией кислорода - аппаратная

4 непрямой массаж сердца (соотношение ИВЛ и компрессий грудной клетки - 2 : 30)

5 ЭКГ (ритмограмма)

6 мониторинг состояния больного (каждые 3 минуты СЛР)

А) Фибрилляция желудочков (ФЖ)

- на фоне ИВЛ и НМС (2:30) максимально раннее проведение дефибриляции: монофазный импульс - 360 Дж; биполярный импульс–120-150- 200Дж (последовательно) Дж

При отсутствии эффекта – повторить тоже

Если ФЖ сохраняется после нанесения 3-х разрядов – болюс 300мг амиодорона. В случае рефрактерной ФЖ или её рецидива – дополнительно 150 мг амиодорона

При неэффективности амиодорона может быть использован лидокаин – 1мг\кг, при использовании амиодорона лидокаин не назначается. Не превышать дозу лидокаина более 3мг\кг в течение проведения реанимационных мероприятий

Б) Идиовентрикулярный ритм, асистолия

На фоне ИВЛ и НМС ( 2 : 30 ) внутривенное введение 1 мг адреналина\10 мл физ.раствора сразу после обеспечения венозного доступа или по 2 мг. при их эндотрахеальном введении Повторять введения адреналина через каждые 5 минут СЛР, но не более 3 введений за время проведения реанимационных мероприятий. Интратрахеальный путь введения адреналина и атропина только при отсутствии венозного доступа

- чрезпищеводная ЭКС (по показаниям)

Продолжительность реанимационных мероприятий Реанимационные мероприятия не проводятся или могут быть прекращены только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления жизненно важных функций Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации!

3. Критерии эффективности реанимационных мероприятий

проведение пульсовой волны НМС на сонную артерию экскурсии грудной клетки при ИВЛ волны НМС на ЭКГ восстановление витальных функций организма: появление самостоятельного пульса на сонных артериях восстановление эффективного ритма на ЭКГ восстановление спонтанного дыхания восстановление сознания

После выведения больного из состояния клинической смерти : - продолжение ИВЛ или ВВЛ С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КИСЛОРОДА 100%

- аппаратная ИВЛ

- катетеризация периферической вены - пульсоксиметрия, АД, - катетеризация магистральной вены (по показаниям)

коррекция гемодинамических, реологических и метаболических нарушений: Коллоиды (ГЭК, ГЕЛОФУЗИН) в\в Допмин 10-15 мкг\кг\мин в\в ( максимально), при неэффективности адреналин 0.02 мг/кг/мин Плазмалит 1000,0 в\в Глюкокортикостероиды 90-120 мг .

- диазепам 10-20 мг, оксибутират натрия 20% 10,0, 20,0 в/в

или тиопентал натрия 200- 800 мг.(2 мг/кг) при стабильной гемодинамике ! , ГОМК 2-4 г(особенно при нестабильной гемодинамике)

мониторинг состояния больного каждые 5 минут

4.Тактические действия бригад

- констатация клинической смерти больного – абсолютное показание для вызова реанимационной бригады. В случае констатации клинической смерти в машине СМП реанимационная бригада может быть вызвана «на встречу», но целесообразность вызова реанимационной бригады определяется удаленностью от ближайшего реанимационного отделения стационара.

- время передачи больного в состоянии клинической смерти реанимационной бригаде либо врачу - реаниматологу стационара должно быть зафиксировано в выездной документации с ЭКГ подтверждением

При неэффективной реанимации и констатации биологической смети: - до прибытия реанимационной бригады, тактические действия в отношении трупа остаются за бригадой проводившей реанимационные мероприятия. В карте вызова реанимационной бригады должен быть зафиксирован факт констатации биологической смерти с отметкой времени, ЭКГ подтверждением и описанием признаков биологической смерти.

На адресе оставляется информационный лист (бланк обследования реанимационной бригады) с указанием проведенных реанимационных мероприятий, времени констатации клинической и биологической смерти, предполагаемой причины. Информация передается органам МВД. -в салоне санитарного автомобиля: обязательное информирование старшего врача, определение показаний для доставки в морг или приемный покой стационара. Информация передается в органы МВД.

Оформление документации: - в карте вызова СМП указывается: время наступления клинической смерти, ход реанимационных мероприятий с последовательным их описанием и временем констатации: успешной реанимации или наступления биологической смерти

ШОК

Шок – патологический синдром, связанный с развитием острой, быстро прогрессирующей недостаточностью кровообращения, ведущей к неадекватной перфузии тканей оксигенированной кровью и формированию полиорганной недостаточности.

«Острое нарушение функций жизненно важных органов с расстройством перфузии» (по определению Шустер, Лауэр, Шенборн)

Критерии постановки диагноза:

снижение систолического АД < 90мм.рт.ст. у нормотоников или снижение систолического АД > чем на 40мм.рт.ст. от «рабочего АД» у лиц с артериальной гипертонией в сочетании с признаками снижения периферической перфузии тканей (симптом «белого пятна» > 3 сек.)

1. Объем обследования
- анамнез приступа
- осмотр (цвет и характер кожных покровов кожных покровов и слизистых ( бледность, цианоз, акроцианоз, сыпь ) наполнение капилляров ногтевого ложа, пульсация периферических и магистральных сосудов , набухание шейных вен, холодный пот, синдром острой дыхательной недостаточности , уровень сознания.
-АД, ЧСС, ЧД
- пульсоксиметрия
-ЭКГ
Определение типа шока:
А) травматический
Б) гиповолемический (геморрагический)
В) кардиогенный (истинный)
Г) анафилактический
Д) септический (инфекционно – токсический)
Е) гемотрансфузионный
Определение степени шока.
Определение объема кровопотери (индекс Альговера)
2. Объем медицинской помощи
Общие мероприятия:
-остановка наружного кровотечения ( давящая повязка, жгут, пальцевое прижатие) - обеспечение венозного доступа: периферического магистрального ( по показаниям ) - анальгезия -транспортная иммобилизация (по показаниям) -транспортировка на носилках
- оксигенотерапия
эндотрахеальная интубация трахеи с аппаратной ИВЛ интубация комбитьюбом с ручной ИВЛ ( по показаниям)

R 57.1 Гиповолемический шок

- кристаллоиды (3 мл. на каждый 1 мл. кровопотери) в/в струйно!

- искусственные коллоиды при АД < 80мм.рт.ст.

-вазопрессоры - Допмин 10-15 мкг\кг\мин. (200мг. в 400,0 раствора NaCL 0,9 %) - при отсутствии эффекта от инфузионной терапии под контролем АД, ЧСС и субъективных ощущений.

Т 79.4 Травматический шок

2.Объем помощи

- кристаллоиды: натрия хлорид изотонический 250-500 мл струйно в/в

- плазмозаменители - Гелофузин – 40мл\кг веса, - ГЭК 6% (гидроксиэтилкрахмал с удельным весом 200) – 30 мл\кг: Гемохес 6 %, Рефортан 6 %, Хаес-Стерил 6%; - Гипер-Хаес (ГЭК с удельным весом 250 в гипертоническом растворе натрия хлорида)– 250 мл стандартная упаковка - одна доза, однократно. в сочетании с кристаллоидами (1:1, 1:2 ) критерием выбора стартового раствора является уровень систолического АД 80 мм.рт.ст.

Анальгезия: наркотические анальгетики в сочетании с димедролом 10 мг. в\в (фентанил 0,1 мг, промедол 20 мг, морфин 1 мг) медленно при нарушении сознания Атералгезия: наркотические анальгетики (см. выше) в сочетании с седуксеном 10мг. Анестезия в\ венная : - кетамин 1-2 мг. \ кг.(не использовать при тяжелой ЧМТ) Проводится толькопри уже начатой инфузии, так как введение анальгетика устраняет защитный механизм централизации кровообращения и приводит к падению сердечного выброса, дефициту ОЦК, и как следствие - к усугублению травматического шока: Ненаркотические анальгетики применяются только для поддержания анальгезии после использования наркотических анальгетиков. Местная анестезия (Приложение методик)

При психомоторном возбуждении: -потенцированиеобезболивания транквилизаторами бензодиазепинового ряда – релиум или сибазон – 1 мг\кг веса в\в. Допустимо применение димедрола в разовой дозе 10 мг в\в ( детям до 14 лет 0,1 мг\ на год жизни).

Вазопрессоры, при отсутствии эффекта от инфузионной терапии и сохраняющейся гипотонии в течение 30 минут - начать инфузию вазопрессоров (симпатомиметиков) допмин в инотропной дозе 3-5-7 мкг\кг\мин. Подбор дозы под контролем АД.

Гормоны: преднизолон90 мг в\в однократно (детям до 14 лет – 30 мг), дексаметозон– 20 мг в\в (детям до 14 лет – 10 мг).

Транспортная иммобилизация. Является одним из методов противошоковой терапии и профилактики жировой эмболии.

Транспортировка на носилках.

Критерием выбора стартового раствора является уровень АД сист.-80 мм.рт.ст.

Не поднимать АД > 70 мм. рт.ст. при неостановленном внутреннем кровотечении!

R 57. 0 Кардиогенный шок

2.Объем помощи

-анальгетики

- вазопрессоры в 200 мл физиологического раствора под контролем: АД, ЧСС, ритмограммы и субъективных ощущений

-нитраты

-ЭИТ при аритмической форме

-аппаратная ИВЛ при 3 ст.дыхательной недостаточности

Т 78. 2 Анафилактический шок

2.Объем помощи

-адреналин – 1мг \10 мл NaCL 0,9% , болюс при Ад сист.< 70мм рт ст

-кристаллоиды, плазмозаменители

-Преднизолон – 90-180 мг небулайзер-терапия - беродуалом, либо пульмикортом при бронхо-лярингоспазме

- антигистаминные препараты

- вазопрессоры(адреналин –1-2 мг\мезатон 10-40 мг в 400,0 NaCL 0,9% в/в кап. под контролем АД) при АДсист.>70мм рт ст

А 41. 9 Септический шок

2.Объем помощи
-плазмозаменители (Кристаллоиды, ГЭК,. гелофузин )
-вазопрессоры
-Гидрокортизон 100мг
-антибиотики: левомицетин – 25мг/кг при менингококцемии у детей
3.Критерии эффективности:
-стабилизация гемодинамики
-полное купирование шока
4. Тактические действия бригад:
-вызов реанимационной бригады при отсутствии гемодинамического эффекта от терапии (за исключением шока при внутренних кровотечениях) - при необходимости вызов осуществляется на встречу движения бригады в стационар.
- при шоке 3 ст.введение препаратов производится через два венозных доступа;
- транспортировка больного осуществляется на носилках
- проведение в пути мониторинга: гемодинамики пульсоксиметрии
- через диспетчерскую приемный покой стационара предупреждается о госпитализации к ним больного
-больной передается дежурному врачу, с росписью его в сопроводи - тельном талоне и карте вызова о состоянии пациента на момент доставки в стационар.

Острая дыхательная недостаточность J 96

Определение: это быстро нарастающее тяжелое состояние, при котором напряжение компенсаторных механизмов организма не способно обеспечить нормальное PaО₂ или нормальное PаСО₂
ПРИЧИНЫ О.Д.Н.: Balk R., Bone R.C. 1983г.

Внелегочные

МОЗГ

1. Нарушение мозгового кровообращения,

2. Бульбарный полиомиелит

3. Альвеолярная гиповентиляция центрального генеза,

4. Наркозная депрессия,

5. Передозировка лекарственных средств,

6. Травма,

7. Отек.

СПИННОЙ МОЗГ

1. Гийена-Барре синдром,

2. Травма,

3. Полиомиелит,

4. Б.А.С.

НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

1. Миастения,

2. Столбняк,

3. Ботулизм,

4. Периферический неврит,

5.Гипокалиемический паралич,

6. S.D.

7. Гипофосфатемия, гипомагниемия,

8. Отек,

9. Блокаторы нейромышечной передачи, (мышечные релаксанты, антибиотики)

10 Отравление ФОС.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Кардиогенный отек легких,

2. Эмболия легочной артерии.

ЛЕГОЧНЫЕ

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

1. Мышечная дистрофия,

2.Ожирение,

3. Кифосколиоз,

4.Травма,

5.Ревматоидный спондилит,

6. Пневмоторакс,

7. Плевральный выпот.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И АЛЬВЕОЛЫ

1. обструктивное апноэ в коме,

2. Паралич голосовых связок,

3. Ларингит,

4. Отек гортани,

5. Обструкция трахеи,

6. Аспирация,

7. Бронхиальная астма Х.Н.З.Л.

8. Двусторонняя пневмония,

9. Ушиб легких,

10. Респираторный дистресс-синдром у взрослых.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ О.Д.Н.

1. Повышение гидростатического давления,

2. Застойная сердечно-сосудистая недостаточность,

3. Хронические легочные заболевания.

1. Объем обследования

1. Объем обследования: Анамнез: черепно-мозговая травма, травма грудной клетки, нейроинфекции, прием психотропных препаратов, хронические заболевания легких и сердца; -осмотр кожных покровов, набухание яремных вен, тахипное с участием вспомогательных дыхательных мышц (парадоксальное дыхание) - АД, ЧСС, ЧД - пульсоксиметрия

2. Классификация: 1 степень (умеренная) 2 степень (значительная) 3 степень (предельная)

3. Объем оказания помощи

А) обеспечение проходимости дыхательных путей: - введение воздуховода при угнетении сознания, кроме комы; - интубация трахеи (при: патологических ритмах дыхания и апное, ЧД > 40 в мин., транспортировке больного в состоянии комы) трубкой Комбитьюб - эндотрахеальная интубация - микротрахеостомия при невозможности проведения интубации трахеи(нет рекомендаций) Б) оксигенотерапия посредством масок, носовых катетеров В) замещение спонтанной вентиляции искусственной: после интубации трахеи или минитрахеостомии

4. Тактические действия бригад:

- больные и пострадавшие, кроме общественного места, в состоянии комы или с показаниями интубации трахеи передаются реанимационным бригадам - во время транспортировки больных обязательное проведение мониторинга: АД, ЧСС, ЧД, - пульсоксиметрии

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ I. 50

Определение: это быстропрогрессирующее патологическое состояние, при котором дисфункция миокарда не способна обеспечить кровообращение необходимого для удовлетворения метаболических потребностей тканей организма.

1. Объем обследования:

- жалобы: одышка, нехватка воздуха, головокружение

-анамнез приступа

-осмотр:ортопное, набухание шейных вен, отеки, тахикардия, влажные хрипы в легких. Бледность, цианоз кожного покрова,

-АД, ЧСС, дефицит пульса, ЧД

-пульсоксиметрия

Классификация:

I по течению:

-Острая:

а) интерстициальный отек легких (сердечная астма)

б) альвеолярный отек легких

в) кардиогенный шок

-Хроническая

II по механизму:

-Левожелудочковая (застой в легких – одышка, хрипы), гипотония

-Правожелудочковая (периферические отеки, асцит)

- Тотальная

2. Объем медицинской помощи:

-при остром течении в соответствии с утвержденными стандартами лечение ведущего синдрома.

-при хроническом течении больным с компенсированной формой активно вызывается участковый врач с декомпенсированной формой: ингибиторы АПФ (энап 1,25 мг) в/в диуретики сердечные гликозиды

3. Критерии эффективности терапии:

отек легких – купирование -стабилизация гемодинамики кардиогенный шок-стабилизация гемодинамики

5. Тактические действия бригад:

- при отеке легких и кардиогенном шоке больные передаются спецбригадам, кроме общественных мест

-при хроническом течении: госпитализации подлежат больные в стадии декомпенсации

-негоспитализируемым больным назначается активный вызов участковому врачу.

ОТЕК ЛЕГКИХ I50.1
Определение: это тяжелое осложнение различных заболеваний, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких.

1. Объем обследования:

-анамнез

-осмотр (одышка, удушье, вынужденное положение, тахикардия, акроцианоз, влажные хрипы в легких, пенистая мокрота).

-АД, ЧСС, ЧД.

-ЭКГ

-пульсоксиметрия

Определение типа гемодинамики:

а) гипердинамический (увеличение ударного объема сердца, повышение АД, возрастание давления в легочной артерии).

б) гиподинамический (снижение ударного объема сердца, снижение АД)

2. Объем оказания помощи:

-ортопное

-оксигенотерапия с пеногасителем (этиловый спирт 96%)

-нитраты (аэрозоль) при рабочем и повышенном АД дозы0,4-0,8 мг под язык

-обеспечение доступа в вену

-седативная терапия (морфин 10мг., дроперидол 5мг.

-диуретики (лазикс 60-120 мг)

-при нарушении сознания – интубация трахеи и ИВЛ

-при Сист. АД < 70мм.рт.ст. - вазопрессоры

-при диаст. АД>100мм.рт.ст. – нитраты (дозы, Энап 1,25 - 2,5 мг. в/в медленно

4. Критерии эффективности:

-уменьшение или прекращение одышки

-значительное уменьшение влажных хрипов

-прекращение выделения пенистой мокроты

-нормализация показателей: АД, ЧСС, ЧД

-улучшение самочувствия

5. Тактические действия бригад:

-с впервые развившимся и некупирующимся отеком легких больные передаются реанимационной бригаде

-больные после купирования отека легких подлежат обязательной госпитализации (с улицы и из общественного места)