5 Глава Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
 Скачать 2.67 Mb.
|
Инфаркт миокардаr Инфаркт миокарда – заболевание, в основе которого лежит ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия потребности миокарда в кислороде с его доставкой по коронарным артериям с последующим формированием рубца и «ремоделированием» миокарда левого желудочка. Инфаркт миокарда более узкое понятие, чем некроз сердечной мышцы. Выделяют ишемический коронарный некроз сердечной мышцы, связанный с нарушениями коронарного кровообращения, и некоронарогенные некрозы мышцы сердца, вызванные травмой, расстройствами метаболизма под влиянием гормонов, электролитов, токсических продуктов, а также инфекционными агентами и т.д. 3.1. Этиология инфаркта миокарда Атеросклероз. По данным разных авторов, в 75-95% случаев атеросклероз коронарных артерий является причиной развития инфаркта миокарда (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992). Коронароспазм. В развитии инфаркта миокарда, в частности преимущественно у молодых пациентов, ведущую роль, по-видимому, имеет спазм коронарных артерий на фоне умственного или физического перенапряжения, алкогольной или никотиновой интоксикации, длительных отрицательных эмоций в сочетании с недостаточно развитым коллатеральным кровоснабжением. Другие этиологические факторы. Среди прочих этиологических факторов, занимающих не более 5% от остальных причин инфаркта миокарда, важное место занимают коронариты, обусловленные ревматизмом или другими инфекционными заболеваниями, системными заболеваниями соединительной ткани, аллергией. В литературе встречаются указания на этиологическую роль эмболии и тромбозов коронарных артерий, врожденных аномалий коронарных артерий сердца, анемии, микседемы, патологического влияния наркотиков, ряда гормональных препаратов, противозачаточных средств. r Клинические варианты начала инфаркта миокарда. Под клиническими вариантами развития инфаркта миокарда понимают наличие какого-либо симптома, например, болей за грудиной длительностью более 1ч, удушья, аритмии и т.д., как единственного ведущего признака заболевания. Типичные формы, описанные В.П. Образцовым, Н.Д. Стражестко (1908) и частота их выявления, по данным разных авторов (Чазов Е.И., 1992, Голиков А.П., 1998, 2000, Rayn B., 1996). Ангинозный – частота регистрации до 60 %. Астматический – частота выявления до 7 %. Гастралгический – частота встречаемости до 3 %. Атипичные формы инфаркта миокарда и частота их встречаемости. Аритмический – до 14 %. Тромбоэмболический – до 2 %. Церебральный – до 2 %. Коллаптоидный – до 3 %. Отечная форма – до 2 %. Малосимптомная или безболевая форма – 0,1-1 %. Атипичная локализация болей – до 1 %. Смешанная – от 5 до 6 %. В настоящее время некоторые авторы объединяют астматический и тромбоэмболический варианты инфаркта миокарда, т.к. общим клиническим симптомом для них является удушье инспираторного характера. Ангинозный вариант. Частота выявления этого варианта начала заболевания встречается, по данным разных авторов, от 60% до 80% случаев. Клинически ангинозный вариант характеризуется болью за грудиной, длительностью более 1 ч (чаще несколько часов, а иногда и суток), не купирующейся нитратами. Боли иррадиируют в левое плечо, лопатку, межлопаточную область, шею, левую руку или в обе верхние конечности, по выражению больных «до локтей или до кистей». Они могут начинаться как относительно слабые, но постоянные, в последующем постоянно усиливаясь. Больные их описывают как чувство сдавления, сжатия, нехватки воздуха, реже – как острую, колющую. В подавляющем большинстве случаев боли купируются анальгетиками (таламонал, морфин, промедоли т.д.). Однако в некоторых случаях, независимо от применения анальгетиков, они могут появляться через несколько часов или суток, что свидетельствует о распространении инфаркта миокарда или о развитии острого перикардита. Асматический вариант. Частота выявления этого варианта начала заболевания встречается, по данным разных авторов, от 6% до 10% случаев. Этот вариант характеризуется удушьем инспираторного характера с объективной симптоматикой, характерной для острой левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся, как правило, повышением артериального давления от умеренного до высокого уровня. В большинстве случаев приступы удушья развиваются впервые в жизни, причем в последующем (через несколько часов или суток от начала удушья) наблюдается появление болевого синдрома в прекардиальной области. Диагностика инфаркта миокарда при этом варианте начала болезни преимущественно основывается на клинической картине начала заболевания, электрокардиографическом исследовании, определении активности в крови кардиоспецифических ферментов таких, как миоглобин, тропонин, креатинкиназы, миоглобиновая фракция креатинкиназы и т.д. Гастралгический вариант. Частота выявления этого варианта начала заболевания встречается, по данным разных авторов, от 3% до 10% случаев и характеризуется возникновением болей в верхней части живота или подложечной области, причем, боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой. Основными общепризнанными признаками, свидетельствующими в пользу инфаркта миокарда, являются отсутствие болезненности и симптомов раздражения брюшины при пальпации живота, несмотря на сильную боль, уменьшение болей при приеме нитратов. Кроме того, диагностическими признаками, позволяющими распознать инфаркт миокарда, являются частые выявление изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, анамнестические указания на наличие стенокардии до развития заболевания. Во избежание диагностических ошибок во всех случаях необходимо проводить электрокардиографическое исследование, определение активности в крови кардиоспецифических ферментов (см. выше). Следует подчеркнуть, что во всех случаях начала инфаркта миокарда с болей в брюшной полости необходимо прибегнуть к консультации хирурга. Аритмический вариант. Этот вариант, по данным разных исследователей, встречается от 10% до 20% случаев. По данным Ленинградской станции скорой и неотложной медицинской помощи за период с 1984 по 1989 гг. аритмический вариант начала инфаркта миокарда наблюдался в 14% (Денисова Т.В. и соавт., 1989). Этот вариант может проявляться самыми разнообразными аритмиями, причем без развития болевого синдрома за грудиной или в левой половине грудной клетке: желудочковой экстрасистолией, внезапным появлением полных блокад ножек или разветвлений левой ножки пучка Гиса, различных атриовентрикулярных блокад, пароксизмальной желудочковой и наджелудочковой тахикардией, пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. Тромбоэмболический вариант. Этот вариант регистрируется, по данным разных авторов, от 3% до 17% случаев. Проявляется удушьем инспираторного характера с типичным болевым синдромом, часто усиливающимся при дыхании в области поражения, цианозом лица, шеи, реже туловища (подробнее признаки тромбоэмболии легочной артерии описаны в разделе дифференциальная диагностика инфаркта миокарда). Церебральный вариант. Встречается этот вариант, по разным данным, от 1% до 2% случаев. Преобладали признаки острого нарушения мозгового кровообращения с первых минут болезни, а также обморочное состояние, в том числе на высоте болевого синдрома. Очаговая симптоматика со стороны центральной нервной системы носит как стойкий, так и временный характер, причем исчезновение симптомов острого очагового нарушения мозгового кровообращения, как правило, происходит параллельно с улучшением центральной гемодинамики. Во всех случаях для диагностики инфаркта миокарда при этом варианте начала заболевания необходимо проводить электрокардиографическое исследование, определение активности в крови кардиоспецифических ферментов (см. выше). Коллаптоидный вариант. Встречается, по разным данным, в 1-2% случаев (Голиков А.П. и соавт., 2000) и характеризуется только внезапным развитием гипотонии, без явной видимой причины, например, из-за применения гипотензивных средств и т.д. При обследовании обычно выявляется артериальное давление 90/60 мм рт. ст. и ниже, при отсутствии болевого синдрома, головокружение, потемнение в глазах, появление холодного пота. При этом варианте, как правило, на электрокардиограмме и при исследовании активности кардиоспецефических ферментов выявляютсяпризнаки инфаркта миокарда. Отечная форма. Эта форма, по данным разных авторов, встречается в 2-3% случаев. Отечная форма характеризуется отсутствием болевого синдрома и быстрым прогрессированием признаков недостаточности кровообращения (за 1-5 суток), таких, как одышка инспираторного характера, сердцебиение, слабость, увеличение печени, отеки нижних конечностей и даже развитие асцита. Данную форму можно распознать только при проведении клинико-лабораторных исследований: электрокардиограммы в динамике, определение кардиоспецефичных ферментов, эхокардиографии. Стертая или малосимптомная форма. Регистрируется, по данным разных исследователей, в 0,1-1% случаев. Эта форма проявляется, как правило, слабостью, потливостью, неопределенными болями в грудной клетке, которым больной часто не придает значения. В последующем признаки инфаркта миокарда, в большинстве случаев рубцово-очаговые изменения, выявляются на электрокардиограмме при случайном обследовании. Атипичная локализация болей. Инфаркт миокарда с атипичной локализацией болей встречается довольно редко, по данным разных авторов, от 0,1% до 1% случаев. Этот вариант характеризуется появлением болей только в атипичных местах, например, только в области горла (гортанно-глоточная форма), левой руке, кончике левого мизинца и т.д. (леворучная), левой лопатке (леволопаточная), в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхне-позвоночная), в области нижней челюсти (нижнечелюстная), переносицы и т.д. У больных, при развитии атипичного болевого синдрома, может наблюдаться слабость, потливость, акроцианоз, сердцебиения. Большинство больных обращается к соответствующим специалистам, например, к стоматологу, отолярингологу, невропатологу и т.д., причем они патологии обычно не выявляют. Диагностика инфаркта миокарда осуществляется, как правило, только при электрокардиографическом исследовании в динамике, выявлении резорбционного синдрома, причем инфаркт миокарда обычно диагностируют на 3-5 сутки от начала заболевания. Смешанный вариант. Он характеризуется сочетанием одного или нескольких из вышеуказанных вариантов, например ангинозного и аритмического; астматического, ангинозного, аритмического и т.д. Каждый год 900 000 человек, по данным национальной ассоциации кардиологов США (1996), переносят инфаркт миокарда, из них 225 000 (25,0%) умирают, включая, в среднем, 125000 (55,56%) из них, кто скончался до оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. В большинство случаев догоспитальная летальность обусловлена развитием фатальных аритмий, которые могут быть устранены при своевременном проведении сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции. В среднем, половина этих больных умирает в течение первого часа после появления симптомов инфаркта миокарда до начала оказания медицинской помощи. Средняя смертность на госпитальном этапе, также по данным национального комитета США, ежегодно примерно одинакова и в среднем составляет 10-11% (Rayn B., 1996). Ранняя реперфузионная терапия больных с острым инфарктом миокарда уменьшает очаг некроза, улучшает сократительную функцию левого желудочка, снижает риск развития возможных осложнений и летальность как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах развития заболевания. Поэтому все усилия должны быть направлены на уменьшение продолжительности догоспитального этапа или проведение фибринолитической терапии уже врачами скорой помощи. Мероприятия, направленные на скорейшую постановку диагноза и лечение больных с инфарктом миокарда, включают: 1) повышение образования больных - знание симптомов инфаркта миокарда и мер, которые им необходимо предпринять, 2) оказание адекватной неотложной терапии этим больных на догоспитальном этапе силами и средствами системы скорой и неотложной медицинской помощи. В сравнении со стандартным лечением (нейролептанальгезия, ингаляции кислорода, антиагреганты), ранняя тромболитическая терапия приводит к значительному (в среднем на 21%) снижению 35-ти дневной смертности у больных с инфарктом миокарда, в том числе с элевацией сегмента ST. Наилучший эффект фибринолитической терапии отмечается в течение первых 6 часов от начала инфаркта миокарда и несколько хуже - при их введении до 12 часов развития заболевания. 35 жизней на 1000 больных, леченных тромболитиками, было спасено, когда они применялись в течение 1 ч от начала симптомов инфаркта миокарда и 16 на 1000 больных – при их использовании от 7 до 12 часов от начала заболевания. Фибринолитические средства приносят пользу независимо от пола, возраста, наличия сопутствующих заболеваний (таких, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.), хотя степень положительногоэффекта в этих группах может быть различной. При ее использовании отмечается повышенный риск развития геморрагического инсульта, развивающегося в первый день от начала лечения. Предикторами развития этого осложнения являются: возраст более 65 лет, вес менее 70 кг, артериальная гипертензия, назначение тканевого активатора плазминогена. Последующее лечение и прогноз (в ближайшем и отдаленном периодах) у больных при проведении фибринолитической терапии и без нее практически одинаковы. В настоящее время большинство больных (в среднем 70% пациентов) не обращаются за медицинской помощью в течение 2 ч и более после появления симптомов инфаркта миокарда, причем около 40% обращаются к врачу, в среднем после 12 ч от появления первых симптомов заболевания. Причиной позднего обращения больных являются следующие факторы: 1) пациент-зависимые: недооценка серьёзности собственного состояния, а также от 0,5 ч до нескольких часов от начала заболевания уходит на принятие решения об обращении за медицинской помощью, 2) догоспитальная оценка, лечение, время транспортировки в стационар, 3) время, необходимое для диагностики и начала лечения в стационаре. В большинстве случаев пациент-зависимый фактор наиболее продолжительный. Следует отметить, что эффективное раннее вмешательство не может быть осуществлено без участия самого больного и его семьи. Больные ИБС с высоким риском развития инфаркта миокарда должны обучаться врачами, медсестрами основным симптомам этого заболевания и проведению мероприятий при их появлении. Больному необходимо объяснить план его действий, включающий: 1) применение аспирина и нитроглицерина, 2) обращение к системе скорой и неотложной медицинской помощи, 3) он должен знать расположение ближайшего госпиталя, имеющего круглосуточную службу неотложной кардиологии. В идеале всем пациентам нужно дать копию его электрокардиограммы. Из-за того, что боль в грудной клетке является наиболее частым симптомом инфаркта, больным должны быть даны инструкции для распознавания боли. Им нужно объяснить, что боли в грудной клетке чаще могут проявляться не самой болью, ощущением давления, сжатия с иррадиацией в руку, горло. Кроме того, они могут сопровождаться нехваткой воздуха, потливостью и чувством надвигающейся смерти. Во время каждого визита врача или медсестры к пациентам, каждый раз им необходимо описывать возможные симптомы инфаркта миокарда простыми, доступными словами, поскольку исследования показали, что многие больные уменьшают важность собственных симптомов и отрицают возможность развития инфаркта. Роль препаратов, применяемых при появлении симптомов инфаркта миокарда, таких, как появление болей за грудиной или в левой половине грудной клетки, нехватки воздуха и т.д., должна быть объяснена каждому больному. Например, принять 1 таблетку нитроглицерина при возникновении болей в грудной клетке и затем - через каждые 5 мин. до достижения 3 таблеток; если симптомы сохраняются вызвать врача скорой или неотложной медицинской помощи по телефону «03» или воспользоваться каким-либо другим транспортом для доставки пациента в больницу. В госпитале должен быть персонал врачей и медицинских сестер, знающих правила первичного осмотра пациентов с возможным инфарктом миокарда, включая регистрацию электрокардиограммы, проведение мониторирования артериального давления и электрокардиограммы и выполнение реперфузионной терапии. Больные с высоким риском летального исхода (с симптомами шока, легочного застоя, частотой сердечных сокращений более 100 ударов 1 мин, систолическим артериальным давлением ниже 100 мм. рт. ст.), в идеале должны сразу направляться в кардио- или кардиохирургического реанимацию для возможного проведения катетеризации сердца и реваскуляризации миокарда. Использование системы неотложной медицинской помощи всегда позволяет максимально сократить время от начала симптомов заболевания до проведения адекватной терапии. Семейный врач должен знать, может ли местная (локальная) служба скорой и неотложной медицинской помощи проводить дефибрилляцию и другие мероприятия по спасению жизни, а также владеть методикой сортировки больных с подозреваемым инфарктом миокарда. В настоящее время 80% населения России имеет доступ к службе “03”. К сожалению, возможности системы неотложной медицинской помощи различны: одни обеспечивают небольшой объем медицинской помощи, у других есть только формальный протокол для ведения больных с подозрением на инфаркт миокарда, а также с продолжительными болями в грудной клетке. Из-за того, что больные с вероятным инфарктом миокарда имеют высокий риск внезапной смерти в течение первого часа появления симптомов, догоспитальные службы медицинской помощи должны уметь проводить дефибрилляцию. Выживаемость больных с первичной фибрилляцией желудочков вследствие ишемиимиокарда зависит от того, как быстро оказана медицинская помощь и проведена дефибрилляция, причем на догоспитальном этапе остановка сердца в результате первичной фибрилляции (с инфарктом или без него) наблюдается, по данным разных авторов, от 1% до 25% (Ганелина И.Е., 1977, Чазов Е.И., 1992, Голиков А.П. и соавт., 2000, Грацинский Н.А., 1996,1997,2000). Следует отметить, что течение инфаркта миокарда у больных, перенесшим первичную фибрилляцию желудочков с успешной дефибрилляцией, в дальнейшем практически не отличается от пациентов с неосложненным течением заболевания. Поэтому повсеместно рекомендуется, в том числе и американской ассоциацией кардиологов, чтобы в каждой машине скорой помощи был дефибриллятор. Однако это до сих пор практически пока повсеместно не реализовано. Время, потраченное на выполнение догоспитальных процедур (включая сбор анамнеза, физикальное обследование, догоспитальную запись электрокардиограммы, начальное лечение) должно занимать не более 20 минут. На догоспитальном этапе регистрация электрокардиограммы должна выполняться всем больным с болями в грудной клетке и передаваться врачу палаты интенсивной терапии или кардиореанимации. Такие действия повышают начальную диагностику и назначение тромболитической терапии сразу по прибытии в отделение неотложной кардиологии. 3.2. Диагностика инфаркта миокарда В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда используется электрокардиографическое, биохимическое, радиоизотопное и эхокардиографическое исследования. В соответствии с определениями ВОЗ (1993), диагноз инфаркта миокарда может быть поставлен при наличии, по крайней мере, двух из представленных трех критериев: 1) наличие клинической картины, 2) изменений электрокардиограммы, 3) повышение или появление плазменных маркеров инфаркта. Приблизительно у 70-80% больных с инфарктом миокарда наблюдаются боли в прекардиальной области или за грудиной. С другой стороны, менее 25% больных, поступающих в больницу с болями в грудной клетке в первые часы заболевания, имеют подтвержденный диагноз инфаркта миокарда. Хотя элевация сегмента ST и появление патологического зубца Q являются высокоинформативными критериями в диагностике инфаркта миокарда, примерно у 50% из всех больных в первые сутки заболевания не наблюдается подъема сегмента ST на электрокардиограмме, но выявляется повышение активности биохимических маркеров этого заболевания. Таким образом, для большинства больных, по-видимому, лабораторная диагностика будет играть исключительную роль. |