5 Глава Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
 Скачать 2.67 Mb.
|
|
Локализация очаговых изменений на электрокардиограмме Локализация очаговых изменений (ишемии, повреждения и некроза) определяется по стандартным, усиленным и грудным отведениям (см. рис. 2.3). I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка. V1-перегородка, V2-перегородка, V3-передняя стенка, V4 –верхушка, V5 и V6 – боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка. II стандартное отведение собственной информации не несет, но оно подтверждает изменения, определяемые в I или III отведениях. В отведении aVR изменения, определяемые в III стандартном отведении, как правило носят реципрокный характер к последнему (если зубец Т отрицательный в III отведении, то в aVR он положительный и т.д.).  Рис. 2.3. Схема определения локализации ишемических изменений по электрокардиограмме. I, avL – интегральные отведения, отражающие изменения передней стенки левого желудочка (ПСЛЖ). V1-перегородка, V2-перегородка, V3-передняя стенка (от перегородки до верхушки), V4 –верхушка, V5 и V6 – боковая стенка. III, aVF – интегральные отведения, отражающие изменения задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). r Сцинтиграфия миокарда с технецием 99 О применении радиоизотопов для диагностики ИБС имеются сведения, начиная с начала 70-х годов ХХ века. В настоящее время испробованы многочисленные радиоизотопы для выявления ишемии сердечной мышцы такие, как натрий-24, криптон-85, ксенон-133 и т.д., позволяющие оценить коронарный кровоток и ишемию миокарда при проведении селективной коронарографии, что ограничивает их применение. В последние годы наиболее часто применяются сцинтиграфические методы исследования, основанные на накоплении радиоактивных изотопов в неизменененном миокарде (таллий-201) и в области ишемии, повреждения или некроза (технеций-99 пирофосфат). Чувствительность этих проб для выявления ишемии миокарда при исследовании пациентов в покое составляет, в среднем 78%, а при проведении нагрузочных проб (велоэргометрия, дипиридамоловая, холодовая, чреспищеводная электрокардиостимуляция и т.д.) - увеличивается до 90-96% (Чазов Е.И., 1992). По данным разных авторов, наиболее информативно исследование с технецием-99-пирофосфата, позволяющее дифференцировать по степени его накопления зоны ишемии, повреждения и некроза, в то время как при исследовании с помощью таллия-201 можно определить области нарушенного питания миокарда без ее дифференцирования на зоны ишемии, повреждения и т.д. Следует отметить, что эти методики практически атравматичны, так как радиоизотопные препараты вводятся внутривенно. Общепринято считать, что в нормальной сердечной мышце при введении технеция-99-пирофосфата накапливается 6-8%, при развитии ишемии и повреждения – до 20%, а вслучае некроза миокарда – более 20% от дозы введенного препарата в сравнении с его распространением в остальных тканях. Селективная коронарография. Селективная коронарография – ангиографическое исследование коронарных артерий путем введения в них контрастного вещества с помощью катетеров. Селективная коронарография проводится путем пункции бедренной или подключичной артерии с последующим введением катетеров к основному стволу коронарной артерии. Затем через них вводится рентгеноконтрастное вещество с регистрацией его продвижения по венечным артериям с помощью киноангиографической аппаратуры с регистрацией записи на кино- или видеопленку с последующим покадровым анализом записи, в том числе с помощью ЭВМ. Метод коронарографии позволяет оценить проходимость коронарных артерий, степень их стеноза (в процентном отношении от просвета сосуда на уровне сужения), в том числе наличие их функционального стеноза (спазма сосудов). При проведении коронарографии возможна визуализация венечных артерий и их разветвлений вплоть до сосудов диаметром 0,1-0,2 мм. В настоящее время показанием для проведения оперативного лечения на коронарных артериях является их сужение 70%, если только сохранена их капиллярная сеть. Показания к проведению коронарографии: - Стенокардия (стабильная, нестабильная, после инфаркта миокарда, Принцметалла, после аортокоронарного шунтирования, в сочетании с сердечной недостаточностью); - Подозрение на стеноз ствола левой коронарной артерии, проявляющийся одышкой инспираторного характера в сочетании с ангинозными болями и значительным (более 2 мм) снижением сегмента S-Т при нагрузочных пробах; - Атипичная стенокардия; - Постинфарктная аневризма сердца; - Желудочковые нарушения сердечного ритма, особенно те, для которых трудно подобрать противорецидивную антиаритмическую терапию; - Боль в грудной клетке неясной этиологии; - Необъяснимая сердечная недостаточность; - Изменения электрокардиограммы, указывающие на наличие ишемии в покое или при нагрузке у лиц с одним или более факторами риска ИБС; - Стеноз аорты при наличии показаний к хирургическому лечению; - Состояние после удачной реанимации по поводу первичной остановки кровообращения. Противопоказания к проведению коронарографии: - стабильное течение острого инфаркта миокарда без болевого синдрома в течение 3 недель от начала заболевания; - необходимость отложить коронарную реваскуляризацию из-за плохого состояния больного, включая наличие чрезмерной массы тела; - когда нет уверенности в объективности результатов коронарографического исследования, проводимого в данном медицинском учереждении или же при выполнении этого исследования в медицинских учереждениях имеет место высокая летальность (более 3%). Осложнения при проведении селективной коронарографии: - Нарушения сердечного ритма: Кратковременная остановка кровообращения или фибрилляция желудочков; Учащение желудочковых экстрасистол; Увеличение интервала Q-Т; - Эмболия (воздушная и тромбоэмболия); - Острый инфаркт миокарда; - Летальный исход, чаще в результате кардиогенного шока; - Диссекция коронарных артерий, включая их перфорацию катетером; - Повреждение анатомических структур сердца – клапанов аорты, эндокарда левого желудочка; - Абберантное введение контрастного вещества в эндокард или перикард. В США число осложнений селективной коронарографии в различных лечебных учереждениях составляет от 0,05 до 2,4%. Многие кардиохирурги отмечают, что при соблюдении должной осторожности и слаженной работе персоонала, который проводит коронарографию (кардиолог, хирург, анестезиолог, медицинские сестры), многих вышеперечисленных осложнений можно избежать. 2.2.1. Диагностика стенокардии с помощью нагрузочных проб В настоящее время функциональные пробы проводятся для выявления скрытой коронарной недостаточности, дифференцирования изменений электрокардиограммы у больных ИБС с другими заболеваниями и оценки резервов коронарного кровообращения. Все пробы можно разделить на две группы. В первую группу входят пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца Т и сегмента S-T (пробы с нагрузкой: велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция тредмил-тест, проба Мастера, суточное мониторирование электрокардиограммы), во вторую – при наличии изменений зубца Т и сегмента S-T (нитроглицериновая, калиевая, анаприлиновая или индераловая, суточное мониторирование электрокардиограммы). 2.2.1.1. Пробы, проводимые при отсутствии изменений конечной части желудочкового комплекса – зубца Т и сегмента S-T r Велоэргометрия, тредмил-тест и проба Мастера При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой обычно преследуются две цели: - определить толерантность пациента к физической нагрузке; - выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленные коронарной недостаточностью, с целью диагностики ИБС. Велоэргометрию, тредмил-тест и пробу Мастера проводят натощак или через 2-3 часа после приема пищи. При проведении велоэргометрии исследуемый в положении лежа или сидя крутит ногами педали велосипеда (велоэргометра). При проведении тредмил-теста пациент шагает с определенной скоростью по движущейся дорожке, причем можно регулировать как скорость движения дорожки, так и угол ее подъема. Скорость движения дорожки изменяется от 1,7 до 6 км/час, угол ее наклона - от 10 до 20 градусов. При проведении пробы Мастера обследуемый в определенном ритме ходит по двухступенчатой лесенке. Длительность нагрузки составляет 1,5 - 2 минуты. Электрокардиограмму при проведении всех вышеуказанных проб обычно регистрируют в покое до, во время и через 1, 3, 5, 10 и 15 минут после нагрузки в 12 общепринятых отведениях. Пробы выполняются под постоянным контролем электрокардиограммы на экране осциллоскопа, артериального давления. Чаще всего нагрузку при выполнении всех проб повышают ступенчато каждые 3 или 5 минут, начиная с мощности 150 кГ/мин. Критерии прекращения велоэрометрической пробы, тредмил- теста и пробы Мастера: p Клинические критерии: 1. Возникновение приступа стенокардии; 2. Снижение артериального давления на 25-30% ниже исходного уровня; 3. Подъем артериального давления до 230/130 мм рт.ст. и выше; 4. Возникновение приступа удушья или выраженной одышки; 5. Появление резкой общей слабости; 6. Возникновение головокружения, резкой головной боли, тошноты; 7. Отказ больного от дальнейшего проведения пробы; 8. Достижение максимальной или субмаксимальной частоты сердечных сокращений. p Электрокардиографические критерии: 1. Снижение сегмента S-T более, чем на 1,0 мм; 2. Подъем сегмента S-T более, чем на 1,0 мм; 3. Появление частых (1:10) и более экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии; 4. Возникновение нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; 5. Изменение комплекса QRS: углубление и увеличение продолжительности ранее существовавших зубцов q, переход патологического зубца q в QS. Следует отметить, что изменения зубца Т, возникающие при выполнении пробы, не являются критерием прекращения пробы. o Диагностические критерии ишемии при проведении нагрузочных проб: 1. Появление во время проведения велоэргометрической пробы типичного для данного больного приступа стенокардии; 2. Снижение артериального давления на 25-30% ниже исходного уровня; 3. Возникновение приступа сердечной астмы или выраженной одышки; 4. Снижение сегмента S-T более чем на 1,0 мм в сравнении с исходным уровнем; 5. Подъем сегмента S-T более чем на 1,0 мм в сравнении с исходным уровнем. r Чреспищеводная электрокардиостимуляция Порядок проведения диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции: 1. Перед проведением пробы больному за четверо суток отменяются: антагонисты кальция и –блокаторы, за сутки – нитраты пролонгированного действия, за 10 дней – антиагреганты. 2. Пробная стимуляция для определения возможности достижения субмаксимальной частоты (если состояние атриовентрикулярного проведения не позволяет достичь требуемой частоты, вводится 1 мг атропина), при невозможности достижения субмаксимальной частоты диагностическое значение имеет только положительный результат пробы. Тест проводится на трех частотах стимуляции: первая на 10-20% превышает исходную частоту сердечных сокращений, вторая – промежуточная, третья - субмаксимальная. 3. После окончания стимуляции электрокардиограмма записывается в течение 10-15 сек. в 12 общепринятых отведениях. Переход к следующей ступени производится при отсутствии показаний к прекращению теста. В восстановительном периоде электрокардиограмма и артериальное давление оцениваются ежеминутно в течение 5 мин., а при положительном тесте до купирования болевого синдрома и возвращения электрокардиограммы к норме. r Причины прекращения пробы чреспищеводной электрокардиостимуляции: - появление приступа ангинозных болей; - депрессия сегмента ST на 2 мм и более, длительностью не менее 0,08 сек, подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня (см. рис. 70); - нарушения ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, частая предсердная и желудочковая экстрасистолия); - достижение намеченной частоты стимуляции; - отказ исследуемого от продолжения теста.  Рис. 2.4. Электрокардиограмма при положительном ишемическом тесте в момент проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции. St – стимул кардиостимулятора, Р – возбуждение предсердий, R – зубец R комплекса QRS. ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла, равное 880 мс. Депрессия сегмента S-T в момент стимуляции на 3 мм, в первом постстимуляционном комплексе – 3 мм, во втором – 2 мм, в третьем – 1 мм. r Оценка теста чреспищеводной электрокардиостимуляции: 1. Физиологический, если намеченная частота достигнута при отсутствии изменений сегмента ST и болевого синдрома. 2. Неспецифический, если при отсутствии изменений сегмента ST и болевого приступа появились изменения зубца «Т», нарушения ритма и проводимости (кроме полной блокады левой ножки пучка Гиса, желудочковых экстрасистол высоких градаций, желудочковой тахикардии, появление которых, как правило, обусловлено ишемией с последующей реперфузией сердечной мышцы). 3. Ишемический, если получено горизонтальное или нисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более длительностью более 0,08 сек на высоте стимуляции и в первых постстимуляционных комплексах, а также, если изменения сегмента ST сопровождались ангинозными болями или пристимуляции возникли ангинозные боли без изменения сегмента ST. 2.2.1.2. Функциональные нагрузочные пробы при наличии изменения конечного комплекса QRS-T (подъем или депрессия сегмента S-T или инверсия зубца Т) Нитроглицериновая проба Нитроглицериновый тест используется в электрокардиографии для выявления скрытой коронарной недостаточности или для анализа компенсаторного кровообращения у больных ИБС. Электрокардиограмму при проведении пробы обычно регистрируют в покое до, во время и через 1, 3, 5, 10 и 15 минут после проведения пробы в 12 общепринятых отведениях. Проба выполняется под постоянным контролем электрокардиограммы на экране осциллоскопа, артериального давления. При проведении нитроглицеринового теста больному дают под язык 2-3 капли 0,1% спиртового раствора или реже 1 таблетку нитроглицерина. При нормализации сегмента S-T и (или) зубца Т диагносцируют наличие коронарной недостаточности и ИБС. Калиевая проба Исследование проводят утром натощак. Электрокардиограмму при проведении пробы обычно регистрируют в покое до, во время и через 25 , 60 и 90 минут после проведения пробы в 12 общепринятых отведениях. Проба выполняется под постоянным контролем электрокардиограммы на экране осциллоскопа, артериального давления. Больному дают 6-8 г хлорида калия, растворенного в 100 мл воды, или внутривенно водится 1,0-2,0 г калия на физиологическом растворе. При нормализации сегмента S-T и (или) зубца Т диагносцируют наличие дисэлектролитных нарушений. Проба с анаприлином (пропранололом или с индералом) Электрокардиограмму регистрируют утром натощак в 12 общепринятых отведениях в горизонтальном положении больного. При наличии подъема или снижения сегмента S-T и (или) инверсии зубца «Т» в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, больной per os или сублингвально принимает 0,04-0,06 г пропранолола (индерала или анаприлина). Электрокардиограмму при проведении пробы обычно регистрируют в покое до, во время и через 45, 60 и 90 минут после проведения пробы в 12 общепринятых отведениях. Проба выполняется под постоянным электрокардиографическим контролем на экране осциллоскопа и артериального давления. Следует отметить, что грудные электроды помещают в те же точки, что при проведении пробы при контрольном исследовании. При нормализации сегмента S-T и (или) зубца Т диагностируют наличие коронарной недостаточности и ИБС. Остальные известные функциональные пробы (пробы с гипервентиляцией, ортостатическая, сахарная и синокаротидная) проводятся очень редко, т.к. для выявления скрытой коронарной недостаточности они мало значимы. Если при проведении нитроглицериновой, калиевой и анаприлиновой проб электрокардиограмма не изменяется, диагностируют наличие очаговых изменений: постинфарктный или миокардитический кардиосклероз, а также, возможно, развивающийся или «текущий» инфаркт миокарда. Суточное мониторирование электрокардиограммы Суточное мониторирование проводится при измененной и неизмененной электрокардиограмме. Исследование позволяет оценить в течение суток изменение сегмента S-T как при нагрузках, обычно выполняемых больным, так и в покое, что имеет большое значение для диагностики вазоспастический стенокардии. Также это исследование применяют для выявления различных нарушений сердечного ритма, в том числе для оценки характера и частоты возникновения экстрасистолии. У больных с нормальной электрокардиограммой при подозрении на наличие ИБС функциональные нагрузочные пробы используются в следующей последовательности: суточное мониторирование электрокардиограммы Х велоэргометрия (проба Мастера или тредмил-тест) Х чреспищеводная электрокардиостимуляция. При проведении проб на измененной электрокардиограмме рекомендуется, помимо ее регистрации до и после проведения пробы, проводить суточное мониторирование электрокардиограммы. Эхокардиографическая нагрузочная проба Эхокардиографическая проба проводится при выполнении нагрузок на велоэргометре, тредмиле, сжатии кулака (стабическая проба), проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции. При статической пробе увеличивается артериальное давление и повышается частота сердечных сокращений. Эхокардиографическую пробу проводят до, в момент и через 30-60 с после окончания нагрузок. Наличие ишемии оценивают по появлению патологических движений стенок левого желудочка: гипокинезии, акинезии и реже дискинезии, причем эти изменения в большинстве случаев появляются раньше электрокардиографических изменений. 2.3. Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий) Основным клиническим синдромом является болевой синдром в левой половине грудной клетки. Все заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке можно подразделить по этиологии на следующие группы. 1. Истинные кардиалгии – заболевания миокарда: Коронарогренные кардиалгии – заболевания, обусловленные нарушением коронарного кровотока (стенозом или спазмом венечных артерий). К ним относятся: стенокардия, инфаркт миокарда, узелковый периартериит. Некоронарогенные кардиалгии – заболевания, обусловленные преимущественным поражением сердечной мышцы. К этой группе относятся: миокардит, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиодистрофия, тиреотоксикоз, перикардит. 2. Псевдокардиалгии – заболевания внесердечной этиологии, при которых болевой синдром в грудной клетке не связан с поражением сердца. Заболевания легких: пневмония, сухой плеврит, опухоль легкого. Заболевания желудочно-кишечного тракта: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии пищевода, кардиоспазм, язва желудка и 12. п. кишки, эрозивный гастрит, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, панкреатит. Заболевания ребер, мышц, нервов, кожных покровов: герпес зостер, межреберная невралгия, перелом ребер, миозит, синдром передней грудной стенки (синдром большой и малой лестничной мышцы), плече-лопаточный синдром, синдром Титца, синдром Цирнакса. В настоящее время с клинической точки зрения дифференциальную диагностику кардиалгий целесообразно проводить в зависимости от характера болевого синдрома в грудной клетке (основного клинического синдрома). I группа. Основной клинический синдром – внезапное появление болей в грудной клетке, длительностью более 1 ч, не купирующихся приемом нитроглицерина. К этой группе относятся следующие заболевания: инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность расслаивающаяся аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, остро возникшая межреберная невралгия, острая пневмония, острый перикардит. II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в грудной клетке, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующихся приемом нитроглицерина. гипертрофическая кардиомиопатия, опухоль легкого, миокардит, тиреотоксикоз, миокардиодистрофии. III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающихся в покое. гипертрофическая кардиомиопатия, стенокардия напряжения (стабильная и нестабильная стенокардия), вазоспастическая стенокардия (стабильная и нестабильная стенокардия). IV группа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движениях рук, дыхании, кашле или при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина. IVа подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движениях рук, дыхании, кашле, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина. Герпес зостер, Синдром Титце (реберный хондрит), Синдром Цириакса, Синдром передней лестничной мышцы, Межреберная невралгия, Синдром передней грудной стенки, Синдром малой грудной мышцы, Лопаточно-реберный синдром, Плече-лопаточный периартрит, Синдром плечо-кисть (синдром Стрейнброкера), Шейно-плечевой синдром, Перелом ребер, Миозит, Сухой плеврит, Сухой перикардит, Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, Синдром ксифоидии, Эрозии пищевода и пептические язвы, Кардиоспазм, Язва желудка и 12. п. кишки, гастрит, Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, Панкреатит. В зависимости от клинической картины болевого синдрома, выявленного у больного, дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, соответствующими данной группе. |