5 Глава Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
 Скачать 2.67 Mb.
|
|
1.5.6.2. Коарктация аорты Врожденный порок развития аорты в виде ее сужения чаще всего в месте перехода дуги в нисходящий отдел. В 3-4 раза чаще наблюдается у мужчин. При взрослом типе (с заращением артериального протока) течение более благоприятное, причем до 14-15 летнего возраста обычно наблюдается период компенсации. Позднее появляются жалобы на утомляемость, слабость, боли и судороги в ногах, перемежающуюся хромоту (недостаточность кровоснабжения нижней части тела). Гипертензия сосудистого русла выше стеноза вызывает головные боли, шум в ушах, ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения. При осмотре обращает внимание лучшее развитие мускулатуры верхнего плечевого пояса и относительно тонкие ноги. Бледность кожных покровов нижней половины тела. Если сужение находится у перехода дуги в нисходящий отдел аорты, то артериальное давление повышено на обеих руках. Артериальная гипертензия часто бывает стойкой со значительным повышением диастолического артериального давления, причем гипотензивная терапия, как правило, неэффективна. Пульс на руках напряжен, видна интенсивная пульсация сосудов шеи, головы. При этом визуально определяются хорошо пульсирующие коллатерали в межреберьях, причем над ними иногда прослушивается «шум волчка». Если сужение локализуется между устьями левой сонной и левой подключичной артерии, то иногда выявляется pulsus differens с ослаблением пульса на левой руке, а также повышение артериального давления на правой руке и понижение - на левой. Кроме того, при коарктации аорты наблюдается ослабление пульсации брюшной аорты и артерий ног, начиная с бедренных артерий: артериальное давление на ногах понижено, в то время как в норме оно на 20-30 мм выше, чем на руках. При коарктации аорты часто выслушивается стенотический систолический шум, обычно во 2-3 межреберьях слева от грудины и в межлопаточном пространстве, а также отмечается акцент II тона над аортой. На 3-4-ом десятилетии жизни проявляются осложнения (аневризма аорты, аневризмы и разрывы межреберных артерий, кровоизлияния в головной и спинной мозг, ранний церебральный атеросклероз, ишемия почек с последующей стабилизацией артериального давления, несмотря на оперативное лечение, за счет «почечного генеза» и т.д.). Рентгенологическое обследование - отсутствие аортальной дуги по левому контуру сердца, усиленная пульсация восходящей аорты, ее постстенотическое расширение. На уровне Th 3-5 - выемка в виде цифры «3» по левому контуру аорты, аортальная конфигурация сердца. В связи с давлением аортальных коллатералей - узуры нижних краев задних отрезков ребер (чаще 4-7). Для диагностики этого заболевания показаны аортография и зондирование аорты с определением в ней градиента давления. 1.5.6.3. Аортиты Аортиты (люэтический, бактериальный и др.) при преимущественном поражении восходящей аорты могут сопровождаться систолической гипертензией, причем основным диагностическим критерием в начальных стадиях этого заболевания является снижение или полное отсутствие пульса на одной из верхних конечностей. При вовлечении брюшной аорты возможно стенозирование устьев почечных артерий с вазоренальной гипертензией. Более подробно это заболевание описано в разделе синдром Токаясу. 1.5.6.4. Аортальная недостаточность При выраженном клапанном дефекте у больных с аортальной недостаточностью увеличивается систолическое артериальное давление. Обычно оно умеренно повышено (200-220 мм рт.ст. и выше), а диастолическое давление снижено (<60 мм рт.ст.), пульсовое давление высокое. Более резко повышается систолическое артериальное давления на ногах: на бедренной артерии оно на 80-100 мм рт.ст. выше, чем на плечевой (признак Хилла). Наряду с повышением уровня артериального давления отмечаются признаки аортальной недостаточности: · - диастолический шум над аортой и в точке Боткина; · - ослабление I тона; · - увеличение левой границы сердца · - симптом Мюссе (покачивание головой в такт с работой сердца); · - «пляска каротид» - видимая пульсация a.carotis; · - двойной тон Траубе; · - двойной шум Дюразье; · - ускоренный и быстрый пульс; · - пресистолический шум Флинта на верхушке; · - прекапиллярный пульс Квинке. 1.5.6.5. Атриовентрикулярная блокада III степени Повышение артериального давления при полной атриовентрикулярной блокаде обусловлено большим ударным объемом при редких сокращениях переполненного левого желудочка (менее 40 ударов в минуту), причем повышено преимущественно систолическое давление, а диастолическое - снижено или реже - в пределах нормы. Уровень систолического артериального давления может колебаться в зависимости от частоты сокращения предсердий по отношению к желудочкам, что влияет на величину ударного объема. 2Основными диагностическими критериями этой гипертензии являются: · наличие редкого пульса (менее 40 ударов в минуту) в сочетании с преимущественно увеличением систолического давления, в то время как диастолическое – как правило ниже нормы; · выявление полной атриовентрикулярной блокады на электрокардиограмме. 1.5.6.6. Синдром Гайсбека или эритремия Артериальная гипертензия обусловлена наличием полицитемии или эритремии или болезнь Вакеза (это заболевание связано с увеличением содержания в крови форменных элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) в связи с увеличением объема циркулирующей крови и повышением ее вязкости. Повышение артериального давления при полицитемии называется как синдром Гайсбека. Гипертензия обычно умеренная, при ее значительном повышении следует иметь в виду возможность тромбоза почечной артерии. 2Диагностические критерии синдрома Гайсбека:· Повышение артериального давления более 170/100 мм рт.ст. · Увеличение содержания в крови эритроцитов (> 5,5х109/л), гемоглобина (> 170 г/л). Возможно увеличение тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови. · Клинические симптомы: гиперемия лица, шеи, реже туловища, выраженный сосудистый рисунок глазных яблок (симптом «кроличьих глаз») и носовые кровотечения. Изредка эритремию может имитировать гипернефрома, сопровождающаяся артериальной гипертензией и вторичным эритроцитозом. 1.5.6.7. Застойная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности Умеренная артериальная гипертензия (порядка 160-170/90-100 мм рт.ст.) может выявляться у больных с сердечным застоем и ошибочно трактоваться как гипертоническая болезнь. Гипертензия обусловлена, по-видимому, сочетанием ряда факторов: гиперволемия, церебральная и почечная ишемия, вторичный гиперальдостеронизм вследствие застоя крови в воротной вене. Нормализация артериального давления возможна при адекватной терапии сердечными гликозидами и мочегонными препаратами без применения гипотензивных средств. 1.5.7. Артериальная гипертензия лекарственного генеза Кушингоидноподобный синдром с артериальной гипертензией возникает при лечении кортикостероидами. Повышение артериального давления отмечается также при лечении симпатомиметиками, индометацином (подавление синтеза простагландинов), иногда - реопирином и бутадионом (из-за задержки натрия и воды). Препараты лакричного корня (карбеноксолон, биогастрон и др.) содержат глициризиновую кислоту, которая вызывает в организме метаболические сдвиги, сходные с изменениями, наблюдающимися при первичном гиперальдостеронизме (гипокалиемия, метаболический алкалоз, задержка натрия и воды, гипоренинемия). При применении этих препаратов возможна мышечная слабость, атония кишечника. Ингибиторы моноаминооксидазы чаще вызывают кризоподобные повышения артериального давления. Следует отметить, что при всех медикаментозных гипертензиях артериальное давление нормализуется после прекращения приема препарата. 1.6. Принципы дифференциальной диагностики симптоматических гипертензий При первом осмотре больного дифференциальную диагностику артериальных гипертензий целесообразно проводить в следующем порядке. I этап. В первую очередь необходимо отвергнуть маловероятные и редко встречающиеся гипертензии. В большинстве случаев они исключаются при сборе анамнеза. Для этого необходимо спросить, с какого возраста у больного зарегистрировано повышение артериального давления, а также были ли заболевания головного мозга в анамнезе (сотрясение, контузия головного мозга, перенесенный энцефалит: менингит и т.д.). При повышении артериального давления в возрасте старше 5-10 лет можно с большой вероятностью исключить врожденные артериальные гипертензии, такие, как фибромускулярную дисплазию, коарктацию аорты. Если не было травм, контузий и других заболеваний головного мозга или эти заболевания отмечались за 5-10 лет и ранее до повышения артериального давления, то можно также исключить церебральные артериальные гипертензии. II этап. Во вторую группу артериальных гипертензий входят заболевания, которые можно исключить при анализе жалоб, данных анамнеза и при проведении объективного обследования. Целесообразно проводить обследование больного в следующей последовательности. 1. Осмотр больного. · - Отсутствие гиперемии лица, склер, глазных яблок и кожных покровов указывает на отсутствие артериальной гипертензии при полицитемии. Для окончательного исключения этой гипертензии в дальнейшем необходимо провести исследование клинического анализ крови (выявление гемоглобина ниже 150 г/л исключает это заболевание). · - Отсутствие патологического отложения жира на туловище, лице и шее при тонких конечностях, а также непропорционального развития тела пациента (патологическое удлинение верхних и нижних конечностей в сравнении с туловищем, а также кистей, фаланг и стоп, непропорциональное развитие туловища) свидетельствует об отсутствии синдрома или болезни Ищенко-Кушинга и акромегалии. · - Отсутствие «пучеглазия» (экзофтальма), тахикардии, возбудимости, повышенного потоотделения, снижения веса, увеличения щитовидной железы как визуально, так и пальпаторно, в том числе отсутствие в ней узлов, позволяет исключить артериальную гипертензию, обусловленную тиреотоксикозом. · - Отсутствие жажды, полиурии, выраженной мышечной слабости и судорог, своеобразной «пастозности» всего тела позволяет исключить синдром Кона (для подтверждения или исключения этого синдрома в план обследования необходимо включить содержание калия в сыворотке крови). 1.1. Пальпация пульса. Если пульс симметричен, то можно исключить синдром Токаясу, а в тех случаях, когда частота сердечных сокращений превышает 60 ударов в минуту - можно исключить артериальную гипертензию при полной атриовентрикулярной блокаде. 1.2. Измерение артериального давления. При выявлении повышенного систолического (более 160 мм рт.ст.) и диастолического (более 95 мм рт.ст.) артериального давления можно исключить артериальные гипертензии при аортальной недостаточности, склеротическую систолическую (старческую) гипертензию. Для исключения аортальной недостаточности дополнительно необходимо исключить наличие диастолического шума над аортой, а также остальные симптомы, характерные для этого порока (см. выше). 1.3. Пальпация надпочечников. Отсутствие резкого повышения артериального давления сразу после пальпации надпочечников позволяет исключить кризовую форму феохромоцитомы. 2. Отсутствие внезапного стойкого повышения артериального давления в возрасте старше 50 лет (стойкого повышения артериального давления в течение нескольких недель или месяцев) с преимущественным увеличением диастолического давления, а также систолического шума над почечными артериями в околопупочной области позволяет исключить атеросклероз почечных артерий. III этап. Для исключения рено-паренхиматозных заболеваний (хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, аномалий развития почек и т.д.) необходимо проведение дополнительных исследований: анализа мочи и при необходимости - пробы Нечипоренко, Зимницкого, ультразвуковое исследование почек, внутривенную урографию и т.д. Только при исключении вторичных артериальных гипертензий, повышение артериального давления может расцениваться как гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия.
Согласно современным представлениям, медикаментозной терапии артериальной гипертензии должны предшествовать нормализация диеты и образа жизни. При тяжелой и умеренной гипертонической болезни медикаментозное лечение должно проводиться без промедления. Решение о начале фармакологической терапии с мягкой формой гипертонической болезни строго индивидуально и зависит от риска развития сердечно-сосудистых осложнений, от тяжести ее структурных поражений и может быть отсрочено на недели и месяцы, в течение которых больной должен наблюдаться. Единой тактики лечения гипертонической болезни, рекомендованной комитетом ВОЗ, в настоящее время нет. Существует условная схема назначения гипотензивных средств с учетом патогенеза этого заболевания и риска развития возможных осложнений сердечно-сосудистой системы, основанная на анализе ряда ретроспективных исследований (Swales J., 1994). Выделяют две основные цели длительной терапии гипертонической болезни: · - Предупредить возникновение поражений органов-мишеней или способствовать их обратному развитию; · - Снизить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по возможности увеличить продолжительность жизни больного; · - Клинический эффект фармакологической терапии считается положительным при отсутствии повышения артериального давления выше нормальных цифр на протяжении не менее 1 года. У всех больных гипертонической болезнью следует стремиться снизить артериальное давление ниже 135-140/85-90 мм рт.ст., причем, по мнению экспертов ВОЗ (1999), у больных моложе 60 лет с мягкой артериальной гипертензией желательно поддерживать артериальное давление в пределах 120-130/80 мм рт.ст. Кроме того, у пациентов без поражения органов-мишеней и ИБС рекомендуется не начинать фармакологическую терапию в течение 3-6 месяцев, если при первом обследовании диастолическое давление ниже 100 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление ниже 200 мм рт.ст. (Swales J., 1994). Независимо от начала медикаментозной терапии, всем больными гипертонической болезнью следует рекомендовать изменить образ жизни. 1 Изменение образа жизни в лечении гипертонической болезни: Меры, польза которых доказана при лечении гипертонической болезни 1. Снижение избыточного веса тела, особенно лицам с абдоминальном типом ожирения. 2. Ограничение потребления натрия с пищей до 2 г/сутки, т.е. до 5 г. поваренной соли в сутки. 3. Ограничение потребление спиртных напитков до 168 мл 100% алкоголя в неделю для мужчин и до 112 мл в неделю для женщин. 4. Регулярные изотонические физические нагрузки (физические нагрузки на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительностью не менее 30-60 мин 3-4 раза в неделю). 5. Увеличение потребления калия с пищей. . Меры, польза которых полностью не доказана при лечении гипертонической болезни: 1. Добавление кальция в пищу. 2. Добавление магния в пищу. 3. Добавление рыбьих жиров в пищу 4. Расслабляющие упражнения. 5. Ограничение потребления кофеина (с чаем, кофе и т.д.). По данным исследования Treatment of Mild Hypertension Study (1993), при соблюдении таких рекомендаций у больных гипертонической болезнью позволило снизить артериальное давление в среднем на 9,5-8,6 мм рт.ст в сравнении с 13,5-12,3 мм рт.ст. среди больных, получавших монотерапию антигипертензивными препаратами. 1.7.1. Характеристика гипотензивных средств Основными группами препаратов, рекомендуемыми комитетами экспертов ВОЗ (1999) в качестве препаратов первого выбора лечения гипертонической болезни являются диуретики, b- и a-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. К последним относится новый непептидный ингибитор ангиотензиновых рецепторов – «Лазартан». При использовании других гипотензивных препаратов, таких, как адельфан, кристепин, клофеллин, октадин, изобарин и т.д., гипотензивный эффект кратковременен из-за привыкания к ним при длительном их применении. Поэтому в настоящее время они используются преимущественно для купирования кризов или вообще не применяются. 1.7.1.1. Бета-адреноблокаторы ЛОКАЛИЗАЦИЯ АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ И ЭФФЕКТЫ ИХ ВОЗБУЖДЕНИЯ . a-1-адренорецепторы: · периферические сосуды кожи - сокращение и повышение артериального давления и слизистых · радиальная мышца радужки - расширение зрачка · эндокринные железы - стимуляция секреции · печень - гликогенолиз · селезенка - сокращение трабекул и выход эритроцитов · центральная нервная система - стимуляция · жировая ткань - стимуляция обмена фосфолипидов . a-2-адренорецепторы: · пресинаптическая мембрана - торможение выделения катехоламинов из адренергических синапсов · центральная нервная система - угнетение центральной нервной системы · жировая ткань - ингибирование липолиза · b-клетки поджелудочной - снижение секреции инсулина железы . b-1-адренорецепторы: · проводящая система сердца - повышение возбудимости и сократимости миокарда (увеличение частоты и силы сердечных сокращений) . b-2-адренорецепторы: · сосуды жизненно важных органов - расширение · бронхи - расширение · матка - снижение тонуса · юкстрагломерулярный аппарат - повышение выработки ренина почек · щитовидная железа - стимуляция секреции йодсодержащих гормонов · печень - гликогенолиз · скелетные мышцы - распад гликогена, стимуляция сокращений Среди b-адреноблокаторов используются преимущественно неселективные без внутренней симпатомиметической активности, хотя по показаниям могут применяться и другие препараты. Классификация b-адреноблокаторов представлена в таблице 1.6. Таблица 1.6. Классификация b-адреноблокаторов ______________________________________________________________________________________ Кардиоселективные Без внутренней симпатомиметической С внутренней симпатомиметической активности активностью Атенолол Ацебуталол Бевантолол Талинолол Бетаксалол Целипролол Бисопролол Метопролол Эсмолол ______________________________________________________________________________________ Некардиоселективные Без внутренней симпатомиметической С внутренней симпатомиметической активности активностью Надолол Альпренолол Пропранолол Картеолол Соталол Оксипреналол Терталол Пенбуталол Тимолол Пиндолол ______________________________________________________________________________________ Блокаторы b-адренорецепторов со свойствами a-адреноблокаторов С внутренней симпатомиметической активностью Буциндолол Карведиолол Лабеталол ______________________________________________________________________________________ Характеристика b-адреноблокаторов, в том числе применяемых для лечения гипертонической болезни, представлена в таблице 1.7. Таблица 1.7. Основные характеристики блокаторов b-адренорецепторов Примечание: Т1/2 - период полуэлиминации, часы.  Выделяют следующие -адреноблокаторы, используемые для лечения гипертонической болезни: 1. Неселективные, лишенные собственной симпатомиметической активности - пропранолол; 2. Неселективные, с собственной симпатомиметической активностью - оксипренолол, пиндолол; 3. Кардиоселективные без внутренней симпатомиметической активности (избирательно блокируют -1-адренорецепторы) - талинолол, атенолол, метопролол, бетаксолол, карведиол. Особое место занимает лабетолол, карведиол, блокируя одновременно - и - адренорецепторы, обладает выраженным гипотензивным эффектом. Показания к применению -адреноблокаторов. Существуют общие показания к использованию этих препаратов: 1. Возраст менее 60 лет; 2. Увеличение или склонность к повышению частоты сердечных сокращений более 90 в мин.; 3. Увеличение или склонность к повышению артериального давления. Выбор конкретного препарата, а также его доза зависит от конкретных условий его применения. При наличии как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий, стенокардии, гипертиреоза, артериальной гипертензии преимущественно назначают селективные и неселективные - адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности, а выбор конкретного препарата определяют по степени выраженности и характера аритмии, стенокардии и (или) стадии гипертонической болезни. Противопоказания к применению -адреноблокаторов: 1. Возраст более 60 лет; 2. Частота сердечных сокращений 50 ударов в минуту; 3. Хронические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма и т.д.); 4. Сахарный диабет; 5. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и эндартереит; 6. Систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; 7. Слабость, в т.ч. скрытая, синусового узла; 8. Недостаточность кровообращения; 9. Атриовентрикулярные блокады; 10. Язвенная болезнь. Побочные действия: брадикардия, бронхоспазм, повышение тонуса матки, увеличение содержания холестерина крови, повышение сахара крови за счет снижения выработки инсулина, синдром отмены. Следует отметить, что по данным национального комитета США, «забывчивые» больные, которые не хотят или забывают принимать предписанные гипотензивные препараты, составляют примерно половину всех больных гипертонической болезнью. Поэтому этим больным наиболее предпочтительно принимать -адреноблокаторы сверхдлительного действия, такие, как бетаксолол (локрен), ретардные формы метопролола (метокард-пролонгатум), небилет (новебилол) и т.д. Комбинирование применение -адреноблокаторов: их сочетают с салуретиками (гипотиазид в дозе 25-50 мг), а также с антагонистами кальция (амилодипин, фелодипин, исрадипин). Сочетание -адреноблокаторов с другими препаратами. Повышение концентрации -адреноблокаторов в крови наблюдается их сочетании с: фуросемидом, цимитидином, алкоголем, фенобардиталом, рифампицином, при курении. Угнетение функции синусового узла и гипотензия может наблюдаться при сочетании -адреноблокаторов с: дипиридамолом, резерпином, хинидином. Снижение концентрации -адреноблокаторов наблюдается при: приеме антацидных средств (уменьшается всасывание -блокаторов), использовании ампициллина. 1.7.2. Альфа-1-адреноблокаторы Общая характеристика -адреноблокаторов: - венозная и артериальная вазодилатация; - быстрое наступление гипотензивного эффекта: выраженный гипотензивный эффект первой дозы; - развитие тахикардии в ответ на стимуляцию -2-адренорецепторов и стимулирующего действия на ЦНС; - задержка жидкости в организме; - благоприятного воздействие на показатели липидного обмена; - снижение выработки инсулина и повышение чувствительности тканей к действию инсулина; - снижение агрегационных свойств тромбоцитов; - уменьшение степени гипертрофии левого желудочка. Характеристика -адреноблокаторов, применяемых для лечения гипертонической болезни: доксазозин (тонокардин, кардура) - терапевтическая доза 1-16 мг в сутки, Т1/2 - 20-24 ч, празозин (пратсиол, адверзутен, минипресс, новопразин) - терапевтическая доза 4-20 мг в сутки, Т1/2 - 6-12 ч, тетразозин (хайтрин) - терапевтическая доза 1-5 мг в сутки, Т1/2 - 12-18 ч. Эти препараты следует рекомендовать в качестве препаратов первого ряда у лиц молодого возраста, при необходимости сохранить высокую физическую активность, а также у лиц с профессией, связанной с повышенным вниманием. -1-адреноблокаторы показаны для коррекции артериальной гипертензии у больных с нарушениями липидного обмена, особенно при высоком уровне общего холестерина, триглицеридов и одновременном снижении содержания холестерина высокой плотности, при облитерирующем атеросклеротическом поражении периферических артерий, а также при сопутствующем сахарном диабете, подагре, с явлениями хронической почечной недостаточности, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При наличии коронарной и сердечной недостаточности, наклонности к наджелудочковым аритмиям, лечение -1-адреноблокаторами требует особой осторожности, тщательно подбирая поддерживающие дозы препаратов, исключающих рефлекторную симпатикотонию. Противопоказания к -1-адреноблокаторам: - Стенокардия напряжения; - Склонность к ортостатическим реакциям (пожилой возраст, диабетическая нейропатия, применение нитратов). - При неэффективности три-терапии (диуретиками в сочетании с антагонитами кальция и ингибиторами АПФ). -1-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с -адреноблокаторами, антагонистами кальция, типа верапамила, дилтиазема, в небольших дозах с диуретиками и ингибиторами АПФ. 1.7.3. Антагонисты кальция Имеются три различных группы антагонистов кальция по механизму действия, представленные верапамилом, нифедипином (никардипин), дилтиаземом, исрадипином (амилодипином, фелодипином). Классификация антагонистов кальция (T.Toyo-Oka, W.Nayler, 1996). I группа. Производные дигидроперидинов. К этой группе относят три поколения препаратов. Первое поколение – препараты-прототипы с обычной (короткой) длительностью действия: нифидипин (коринфар, кордафлекс, адалат). Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения, которые подразделяются на две подгруппы: IIа – медленно высвобождающиеся формы: дилтиазема, верапамила, нифедиина, IIв – производные прототипов, отличающиеся по химической структуре: филодипин, нисольдипин, исрадипин, нимодипин, лацидипин, риодипин. Третье поколение – амилодипин (норваск, амлор). II группа. Производные фенилалкиламинов. К этой группе относятся два поколения. Первое поколение - препараты-прототипы с обычной длительность действия: верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин). Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения: верапамил SR, анипамил, галлопамил. III группа. Производные бензотиазепинов. К этой группе относятся два поколения препаратов. Первое поколение - препараты-прототипы с обычной длительность действия: дилтиазем (кардизем, кардил). Второе поколение – препараты с длительным периодом полувыведения: дилтиазем –ретард или «Алтиазем-РР», дилтиазем SR, клентиазем. Классификация антагонистов кальция по точке приложения действия на кардиомиоциты и миоциты гладкомышечных сосудов. Их подразделяют на 5 групп: I группа - блокада кальциевых каналов клеточных мембран, преимущественно кардиомиоцитов и в меньшей степени на миоциты гладкомышечных клеток - производные фенилалкиламинов (верапамил, галлопамил). II группа - блокада кальциевых каналов клеточных мембран как кардиомиоцитов, так и гладкомышечных клеток сосудов - производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем). III группа - блокада кальциевых каналов мембран в меньшей степени кардимиоцитов и в большей - саркоплазматического ретикулома гладкомышечных клеток сосудов - производные дигидропиридина (нифедипин, никардипин). IV группа - блокада кальциевых каналов только саркоплазматического ретикулома гладкомышечных клеток сосудов - дигидроперидиновые антагонисты кальция (исрадипин, амилодипин, фелодипин, лацидипин, нитрендипин). V группа - блокада кальциевых каналов саркоплазматического ретикулома только гладкомышечных клеток мозговых артерий (циннаризин, ноотропил) Верапамил блокирует кислые фосфолипиды, расположенные вокруг ионного канала и препятствует связыванию с ними ионам кальция. Его влияние проявляется, в первую очередь, в ритмично работающих клетках, которым постоянно необходимы ионы Са для мгновенного входа. После блокады кальциевых рецепторов отмечается уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, которые будут сохраняться только при физиологических или низких концентрациях ионов Са. Циннаризин используется для лечения сосудистых заболеваний головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт). Противопоказания к применению антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин) 1. Возраст до 60 лет; 2. Частота сердечных сокращений 50 ударов в минуту; 3. Коллапс; 4. Недостаточность кровообращения; 5. Атриовентрикулярные блокады; 6. Слабость синусового узла; 7. Непереносимость препаратов; Исрадипин (амилодипин, фелодипин) используется только для лечения гипертонической болезни и считается одним из препаратов первого ряда при применении их в качестве монотерапии. Характеристика антагонистов кальция представлена в таблице 1.8. В настоящее время, как было показано в многоцентровых исследованиях, из-за высокого риска внезапной смерти не рекомендуется использовать дигидроперидиновые антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, фелодипин и т.д.) для длительной терапии у больных гипертонической болезнью, особенно при ее сочетании с ИБС. Наиболее безопасными из антагонистов кальция являются верапамил, дилтиазем, амилодипин и ретардные формы нифедипина, которые практически не вызывают нежелательной активации симптикоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. В основе положительного антигипертензионного действия антагонистов кальция лежат дилатация артерий и артериол, уменьшение общего периферического сопротивления, увеличение почечного кровотока. Следует отметить, что антагонисты кальция неоднородно влияют на почечную гемодинамику: амилодипин, дилтиазем, нифедипин достоверно увеличивают почечный кровоток в среднем на 18-20%, в то время как верапамил, нитрендипин и фелодипин его практически не изменяют. Протеинурия в большей степени уменьшается под влиянием верапамила, дилтиазема, чем при лечении антагонистамикальция дигидроперидинового ряда. Таблица 1.8. Характеристика антагонистов кальция  Примечание: Т1/2 - период полуэлиминации, часы. В контролируемых исследованиях при применении амилодипина, нифедипина-ретарда, верапамила, дилтиазема показано, что наилучший антигипертензивный эффект наблюдался только при использовании амилодипина (норваск), причем продолжительность действия этого препарата сохранялась по меньшей мере в течение 48 ч, в то время как действие нифедипина-ретарда не превышало 24 часа, причем верапамил и дилтиазем, при отсутствии к ним противопоказаний, оказались наиболее эффективными для лечения гипертонической болезни в сочетании с нарушением функции почек, включая наличие микроальбуминурии (Meredith P., Elliot H., 1994). Комбинированное применение антагонистов кальция. Эти препараты целесообразно применять в сочетании с ингибиторами АПФ, диуретиками, а дигидроперидиновые антагонисты кальция - с -адреноблокаторами. Нежелательно сочетать верапамил и дилтиазем между собой, а также эти препараты - с -адреноблокаторами. Не следует назначать антагонисты кальция с -адреноблокаторами из-за высокого риска развития коллапса. Верапамил и дилтиазем не следует комбинировать с сердечными гликозидами из-за возможности замедления их выведения. 1.7.4. Диуретики Антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови и снижением общего содержания натрия в плазме. При длительном их применении отмечается снижение сопротивления сосудистой стенки и уменьшение общего периферического сопротивления. Косвенными признаками больных гипертонической болезнью, чувствительных к терапии диуретиками, является пожилой возраст и женский пол. Использование диуретиков снижает частоту развития инсультов, хронической сердечной недостаточности, в то время как при их применении может увеличиваться частота инфарктов миокарда, нарушений сердечного ритма. Кроме того, при использовании этих препаратов может подавляться образование фиброзной ткани в сердце и сосудах. Для лечения стабильной гипертонической болезни обычно предпочтительно применение диуретиков с длительным периодом полувыведения из группы тиазидовых диуретиков: дихлотиазид, оксодолин, циклометиазид, клопамид, индапамид. Наиболее универсальным является дихлортиазид (гипотиазид). Сходными свойствами обладает индапамид (арифон). Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) в силу небольшой длительности эффекта не имеют самостоятельного значения в терапии гипертоническойболезни. Антагонисты альдостерона - сипиронолактон (верошпирон) избирательно показаны в терапии этого заболевания, особенно в сочетании с гиперальдостеранизмом (как правило, вторичным). Характеристика диуретиков, применяемых для лечения гипертонической болезни: 1) тиазидные и тиазидноподобные с умеренным диуретическим денйствием - гидрохлортиазид (гипотиазид, эзидрекс), индапамид (арифон, лозол), клопамид (бринальдикс), ксипамид (аквафор), хлорталидон (гигротон, оксолидин и т.д.). 2) сильнодействующие петлевые диуретики - фуросемид (лазикс, фурантрил, фурезис), буметанид (бумекс, буфенокс, буринекс), пиретанид (ареликс), этакриновая кислота (урегит, эдекрин) и др. 3) калийсберегающие диуретики с относительно слабым диуретическим действием - спиронолактон (верошпирон, спиронол, спиро), триамтерен (птерофен, дайтек), амилорид (мидамор, пуритрид). В контролируемых рандомизированных исследованиях у больных гипертонической болезнью наиболее хорошо изучены гемодинамические эффекты гидрохлортиазида и хлорталидиона. В суточных дозах не более 25 мг эти диуретики редко вызывают гипокалимемию и нарушают толернтность к глюкозе. Ограничение потребления поваренной соли не только усиливает антигипертензивное действие диуретиков, но и уменьшает риск развития гипокалиемии. Всем больным гипертонической болезнью, получающим эти препараты, рекомендуется увеличить потребление калия с пищей. Достаточно большое количество калия содержится в овощах и фруктах (помидоры, апельсины, бананы и т.д.). Следует отметить, что при гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л добавляют соли калия и (или) комбинируют тиазидные диуретики с калийсберегающими препаратами (спиронорлактоном, амилоридом, триамтереном) или ингибиторами АПФ. Гидрохлортиазид и хлорталидион вначале уменьшают объем циркулирующей крови, объем внеклеточной жидкости, а затем - почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, причем частота сердечных сокращений незначительно повышается, а сердечный выброс - снижается. При длительном их назначении снижается общее периферическое сопротивление, а сердечный выброс нормализуется. Клиническое значение имеет две особенности тиазидных и тиазидноподобных диуретиков. Первая из них заключается в том, что диуретический и антигипертензивный эффект этих препаратов ослабевает, когда скорость клубочковой фильтрации снижается менее 50 мл/мин, вторая - тиазидные диуретики снижают экскрецию ионов кальция. Кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков может быть полезным у больных гипертонической болезнью с выраженным остеопорозом (например, у женщин в постменопаузальном периоде, а также у больных пожилого и старческого возраста) или мочекаменной болезнью. В клинической практике для длительной терапии гипертонической болезни широко используются комбинированные диуретические препараты, содержащие амилорид или триамтерен. Противопоказания к применению диуретиков: - Сахарный диабет (наиболее безопасно использовать арифон); - Подагра или гиперурикемия; - Выраженная артериальная гипотензия; - Гиперлипидемия (наиболее безопасно использовать арифон); - Хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа или трансплантации почек (наиболее безопасно использовать фуросемид, урегит); - Склонность к флеботромбозам; - Пароксизмальные и эктопические нарушения сердечного ритма; - Беременность и лактация; - Электролитные нарушения – гипокалиемия, а для калийсберегающих – гиперкалиемия; - Непереносимость сульфаниламидных препаратов. Диуретики комбинируют с -адреноблокаторами (вискен), препаратами рауфольфии. 1.7.5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Антигипертензивная активность ингибиторов АПФ реализуется через сложный механизм, включающий способность с их помощью снижать уровень циркулирующего в крови ангиотензина II, блокировать превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Кроме того, ингибируя конвертазу, ответственную за разрушение брадикинина, ингибиторы АПФ приводят у увеличению содержания кининов, а также вазодилаторных протагландинов. При применении этих препаратов отмечается уменьшение образования вазоконстрикторного эндотелина в клетках эндотелия сосудов, способствуют натрийурезу за счет увеличения почечного кровотока, уменьшают задержку натрия и воды за счет снижения содержания альдостерона крови. Классификация ингибиторов ангиопревращающего фермента: Класс I – липофильные средства. Каптоприл*, алацеприл, альтиоприл, фентиаприл. Класс II липофильные пролекарства. Класс II А – основные метаболиты выводятся в основном почками: беназеприл, квинаприл*, периндоприл, целазиприл,эналоприл*. Класс II Б – основные метаболиты выводятся почками и желудочно-кишечным трактом: моэксиприл, рамиприл**, спироприл, трандолаприл, физиноприл*. Класс III – гидрофильные средства: лизиноприл*, церонаприл. Примечание: * - рекомендуется для лечения хронической недостаточности кровообращения, **- рекомендуется для лечения хронической недостаточности кровообращения после инфаркта миокарда. По содержанию лигандов в молекуле ингибиторы АПФ подразделяются на: - с сульфгидрильной группой (SH) группой –каптоприл; - с карбоксильной группой –эналаприл, рамиприл; - с фосфинильной группой –фосиноприл; - с гидроксаминовой группой- идраприл; Комбинированная классификация ингибиторов АПФ: - лекарства прямого действия, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл), и не содержащие ее (лизиноприл); - пролекарства, т.е. фармакологически активные только после метаболических превращений в организме человека: содержащие сульфгидрильную группу (зофеноприл), карбоксильную группу (эналаприл, цилазаприл), фосфинильную группу (фосиноприл); а также такие препараты, как периндоприл, квинаприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл. По длительности антигипертензивного действия ингибиторы АПФ подразделяются на препараты: - средней продолжительности- каптоприл, - пролонгированного действия –эналаприл и др. Характеристика ингибиторов АПФ, используемых для лечения гипертонической болезни: каптоприл (капотен, тензиомин) - 50-150 мг в сутки, эналаприл (ренитек, энап, эднит) - 10-40 мг в сутки, пренидропил (престариум) - 4-8 мг в сутки, рамиприл (тритаце) - 5-10 мг в сутки, лизиноприл (принивил) 10-20 мг в сутки. Показания к применению ингибиторов АПФ: 1. Гипертоническая болезнь II-III стадии; 2. Первые сутки инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью с клиническими проявлениями сердечной недостаточности; 3. Через 1-2 недель после инфаркта миокарда у больных с гипертонической болезнью, у которых в остром периоде отмечалась клинические проявления сердечной недостаточности; 4. Умеренный сахарный диабет и поражение почек без хронической почечной недостаточности. Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ: - Беременность и лактация; - Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 80 мм рт.ст.); - Ангионевротический отек на прием ингибитора АПФ в анамнезе; - Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки; - Выраженное нарушение функции почек (креатинин более 265 мкмоль/л, клиренс креатинина менее 0,5 мл/сек, олигурия, анурия); - Порок сердца, требующий оперативной коррекции (стеноз митрального клапана, стеноз устья аорты); - Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма с градиентом давления более 50 мм рт.ст.); - Выраженное нарушение функции печени (для препаратов II класса); - Хронические обструктивные заболевания легких. Побочные эффекты ингибиторов АПФ: кашель, гипотензия, гипокалиемия, острая почечная недостаточность (при двустороннем стенозе почечных артерий), ангионевротический отек, анафилактические реакции. При непереносимости ингибиторов АПФ назначают альтернативные препараты: антагонисты рецепторов к ангиотензину II или комбинацию изосорбида динитрата с гидралазином. Взаимодействие ингибиторов АПФ с другими препаратами: Уменьшение гипотензивного эффекта наблюдается при сочетании ингибиторов АПФ с: - нестероидными противовоспалительными средствами, - при предварительном приеме пищи, - использование антацидов. Усиление гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ наблюдается при комбинации этих препаратов с: - диуретиками, причем использование ингибиторов АПФ до применения фуросемида, его эффективность снижается, - нитропурсидом натрия, - другими гипотензивными препаратами и местными анестетиками. Наиболее оптимальная комбинация ингибиторов АПФ с тиазидовыми диуретиками. Возможна комбинация с антагонистами кальция и -адреноблокаторами. Однако гипотензивная эффективность комбинации ингибиторов АПФ с -адреноблокаторами очень низкая. Следует отметить, что при использовании ингибиторов АПФ в сочетании с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками, гепарином может развиваться гиперкалиемия, а также увеличение концентрации лития и повышение эффективности гипогликемических препаратов. Новую группу представляют ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, способные блокировать рецепторы для ангиотензина II. К ним относятся препараты непептидной природы, такие, как лозартан (Козаар), вальзартан (диован), иберзартан и кандезартан (TCV-116). Последние два препарата еще находятся в стадии клинического изучения. После связывания с белками крови лозартан выводится преимущественно печенью. Максимальная концентрация в крови после первого приема лозартана наблюдается через 30 мин., начало гипотензивного эффекта через 2 ч и он сохраняется более 24 ч. Прием этого препарата следует начинать с дозы 25 мг, а максимальная суточная доза - 100 мг, причем его гипотензивный эффект усиливается при сочетании с диуретиками. Среднетерапевтические дозы вользартана 80-320 мг в сутки. Эту дозу препарата принимают один раз в сутки (период полувыведения этого препарата после приема 80 мг – 9-12 ч, 160 мг – 16-18 ч, а 240-320 мг - 24-28 ч, выводится печенью), причем по эффективности он не уступает остальным наиболее эффективным гипотензивным препаратам: амилодипину, дилтиазему-ретард, эналоприлу и др. Противопоказания к ингибиторам рецепторов ангиотензина II те же, что для ингибиторов АПФ. Остальные гипотензивные средства, как было указано выше, в настоящее время широко не используются для длительного лечения гипертонической болезни, но применяются для купирования кризов. К ним относятся следующие группы препаратов: Агонисты центральных -2-адренорецепторов - гуанфацин (эстулик, тенекс) в терапевтической дозе 1-3 мг в сутки, клонидин (клофелин, гемитон) – 0,1-0,3 мг в сутки, метилдопа (допегит, допанол) – 500-2000 мг в сутки, моксонидин (цинт, физиотенз) – 0,2-0,4 мг в сутки. Прямые вазодилататоры - гидралазин (апрессин, апрессолин) в терапевтической дозе 50-300 мг в сутки, миноксидил (лонитен, минона) – 10-20 мг в сутки. Симпатолитики центрального и периферического действия – гуанетидин (исмелин, изобарин) в терапевтической дозе 10-50 мг в сутки, резерпин (серпазил, рауседил) – 0,1-0,25 мг в сутки. Оценка степени риска сердечно-сосудистых осложнений представлена в таблице 1.9. |