5 Глава Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
 Скачать 2.67 Mb.
|
r Магнезия (MgS04 25% раствор)Рандомизированные исследования показали, что снижение смертности у больных с высоким риском летальных осложнений, обеспечивается терапией магнезией, назначенной в первые часы развития инфаркта миокарда (Rayn B., 1996). Ионы магния являются наиболее общим внутриклеточным катионом и они вовлекаются более, чем в 300 энзиматических реакций, а также способствуют системной коронарной дилатациии, обладают антитромбоцитарной активностью, угнетают автоматизм частично деполяризованных клеток и защищают миоциты от перегрузки ионами кальция в момент ишемии, угнетая ток кальция, особенно в период реперфузии. Анализ семи рандомизированных исследований, опубликованных между 1984-1994 гг., показали достоверный положительный клинический эффект использования магнезии у больных инфарктом миокарда. Исследование LIMIT-2 сообщило о 24% снижении смертности при лечении магнезией. В нем наблюдалось на 25% меньше случаев застойной сердечной недостаточности в кардиореанимации и на 21% меньшую частоту смертности, связанную с ИБС в течение 4 лет после развития инфаркта миокарда, что согласуется с гипотезой – магнезия оказывает свою пользу путем протективного действия. В этих исследования рекомендовано внутривенное использование в остром периоде инфаркта миокарда 5,0-10,0 25% раствора сульфата магния на протяжении 5-7 дней от начала заболевания. F. Shecter at al. (1996) сообщили о рандомизированном исследовании 194 больных острым инфарктом миокарда, неподходящими для тромболитической терапии, где было выявлено достоверное снижение смертности в группе применения магнезии (4,2% при применении магнезии в сравнении с 17,3% в контроле), больше за счет снижения частоты кардиогенного шока и застойной сердечной недостаточности. 3.5. Инфаркт правого желудочка и его дисфункция Инфаркт миокарда правого желудочка объединяет состояния от субклинической дисфункции правого желудочка до кардиогенного шока. У большинства пациентов нормализуется функция правого желудочка в течение от недели до нескольких месяцев от начала заболевания. Правожелудочковая ишемия наблюдается у 50% больных инфарктом миокарда с локализацией в области нижней стенки левого желудочка, причем, только у 10-15% из них отмечаются гемодинамические расстройства. При инфарктах правого желудочка, которые сопровождаются инфарктами в области нижней стенке левого желудочка, наблюдается более высокая смертность (25-39%), что определяет подгруппу больных с высоким риском при нижних инфарктах (6%) и их следует рассматривать для возможности срочной реперфузии. Терапия больных с правожудочковой ишемий и дисфункцией отличается диаметрально противоположно лечению больных с левожелудочковой дисфункцией. Правая коронарная артерия в большинстве случаев снабжает значительную часть миокарда правого желудочка. Таким образом, окклюзия этой артерии проксимальнее правожелудочковых ветвей приведет к правожелудочковой ишемии. Гемодинамически значимые инфаркты правого желудочка обычно наблюдаются в сочетании с задне-диафрагмальными инфарктами левого желудочка. Коронарная перфузия правого желудочка происходит как в систолу, так и в диастолу, а также отмечается более благоприятное соотношение доставка/потребность кислорода, чем левого, так как лучше развит коллатеральный кровоток от левого к правому желудочку. Этот факт, вероятно, объясняет отсутствие выраженной гемодинамической дисфункции при правожелудочковой ишемии у большинства больных с окклюзией проксимальных отделов правой коронарной артерии. Тяжесть гемодинамических нарушений при инфаркте миокарда правого желудочка обусловлена, во-первых, степенью ишемии и последующей правожелудочковой дисфункцией, во-вторых, сдерживающим эффектом окружающего перикарда, в-третьих, функцией межжелудочковой перегородки, в-четвертых, характером терапии, начиная с догоспитального этапа оказаниямедицинской помощи. Когда правый желудочек подвергается ишемии, он быстро дилатируется: снижается систолическое давление, затем – ударный и минутный его объем, а также отмечается увеличение внутриперикардиального давления. Из-за снижения насосной функции правого желудочка, уменьшается преднагрузка левого желудочка, снижается его конечный диастолический объем, а затем - ударный и минутный объем левого желудочка. При инфаркте правого желудочка межжелудочковая перегородка смещается больше в полость правого желудочка, в результате чего отмечается сочетанная право- и левожелудочковая дисфункция, причем градиент давления между правым и левым предсердием является одним из основных критериев для легочной перфузии. Факторы, уменьшающие преднагрузку (уменьшение объема, диуретики, нитраты) или снижающие сокращение ослабленного правого предсердия (сопутствующий инфаркт правого предсердия, полная атриовентрикулярная блокада), а также увеличивающие постнагрузку правого желудочка (сопутствующая дисфункция левого желудочка), отрицательно влияют на гемодинамику большого и малого круга кровообращения. P. Goldstane at al. (1992) продемонстрировали большое значение парадоксального движения межжелудочковой перегорордки, которая выпячивается в правый желудочек в виде клапана и создает систолическую силу, необходимую для перфузии крови в легких. Потеря этого компенсаторного механизма при сопутствующем инфаркте перегородки может привести к ухудшению состояния больных с ишемий правого желудочка. Все больные с задне-нижним инфарктом миокарда должны быть оценены на наличие ишемии правого желудочка. Клиническая триада: гипотония, чистые легочные поля, увеличение югулярного венозного давления при инфаркте задне-нижней локализации, характеризует ишемию правого желудочка. Хотя специфичность этой триады составляет, в среднем, 25%, надувшиеся шейные вены или знаки Куссмауля (надувание югулярной вены на вдохе) чувствительны и специфичны для правожелудочковой ишемии в 87% и 89% случаев соответственно. Эти признаки могут быть скрытыми в случае уменьшения объема циркулирующей крови и могут вновь становиться клинически значимыми при адекватном восполнении жидкости. Давление в правом предсердии, составляющее 10 мм. рт. ст. или выше, или его увеличение на 80% и более от давления заклинивания легочной артерии, является достаточно чувствительным и специфичным признаком правожелудочковой ишемии, составляющим 91% и 76% соответственно. Появление более 1 мм элевации сегмента ST в правом прекардиальном отведении V4R является единственным наиболее информативным электрокардиографическим признаком правожелудочковой ишемии, однако он может быть непостоянным. У половины больных отмечается наличие элевации сегмента S-T в течение 10 часов с момента появления симптомов инфаркта миокарда. Для врачей важно быть уверенными, что персонал больницы, записывая электрокардиограмму, знал, как правильно записать отведение V4R. Эхокардиографическое исследование может быть информативным у больных с подозреваемыми, но не диагностированными признаками правожелудочковой ишемии: она может выявить дилатацию правого желудочка и его ассинергию, патологическое движение межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Эти поздние показатели правожелудочковой ишемии и о них нужно всегда помнить, когда умеренная гипотония не коррегируется терапией кислородом. Лечение инфаркта правого желудочка включает: поддержание наполнения правого желудочка, уменьшение постнагрузки правого желудочка, положительную инотропную терапию для устранения дисфункции правого желудочка, раннюю реперфузию. Препараты, рутинно используемые при левожелудочковой недостаточности, такие как нитраты и диуретики, могут уменьшить сердечный выброс, увеличить гипотонию из-за их влияния на преднагрузку, когда имеется ишемия или повреждение правого желудочка. Следует отметить, что при инфаркте правого желудочка глубокая гипотония, наблюдаемая после назначения сублингвального нитроглицерина, часто непропорциональны электрокардиографической тяжести инфаркта миокарда. Восполнение объема изотоническими солевыми растворами часто бывает достаточным для устранения гипотонии и улучшения сердечного выброса. При нормальном артериальном давлении увеличение объема повышает наполнение правого желудочка, приводя к его дилятации, в результате чего уменьшается выброс левого желудочка. Хотя наполнение объемом является первым шагом в выведении из состояния гипотонии при ишемии правого желудочка, положительная инотропная терапия, в частности, добутамином гидрохлоридом, должна быть назначена, если сердечный выброс правого желудочка не увеличился после введения 1-2 литров жидкости. Высокая степень атриовентрикулярной блокады (II-III степени) сердца появляется примерно у половины больных при инфаркте правого желудочка. Синхронизированная предсердно-желудочковаястимуляция часто приводит значительному повышению выброса и разрешению кардиогенного шока, даже когда изолированная стимуляция желудочков была неэффективна. Фибрилляция предсердий может появиться примерно у 1/3 больных с правожелудочковой ишемией или инфарктом, причем, этим пациентам показана немедленная кардиоверсия, если наблюдаются признаки ранних гемодинамических расстройств. Когда левожелудочковая дисфункция сопровождает правожелудочковую ишемию, правый желудочек еще больше увеличивается за счет повышения его постнагрузки и снижения сердечного выброса. В такой ситуации показано использование препаратов, уменьшающих постнагрузку таких, как нитропруссид натрия или интрааортальная контрпульсация. Следует подчеркнуть, что при наличии правожелудочковой ишемии, по данным разных авторов, наблюдается повышенние смертности в ближайший и отдаленные периоды после выписки из стационара (Goldstane Р. at al., 1992, Shecter F. at al., 1996, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, 2000). 3.6. Подготовка к выписке больных инфарктом миокарда из стационара В настоящее время роль нагрузочного тестирования в прогностической оценке больных инфарктом миокарда при выписке из стационара достаточно хорошо изучена и широко представлена в ранних рекомендациях Американской ассоциацией кардиологов. Основными целями раннего тестирования на госпитальном этапе течения инфаркта миокарда являются: 1) оценка функциональных возможностей и способности больного выполнять задачи дома и на работе; 2) оценка эффективности медикаментозного режима; 3) распределение больных на степени риска с определением вероятности последующих исходов кардиальной патологии. Стресс-тестирование больных инфарктом миокарда при выписке из стационара. В настоящее время подход при распределении больных на степени риска прогнозирования развития осложнений, летальности и рецидивов инфаркта миокарда претерпел только ряд небольших изменений. Пациенты, клинически расцениваемые как больные высокого риска, должны подвергаться коронарографии для определения из их числа возможных кандидатов на реваскуляризацию. При неосложненном течении инфаркта миокарда больные при выписке из стационара должны выполнять субмаксимальный тест или симптом-ограниченный тест через 3 недели после выписки. Пациенты, достигшие по крайней мере 5 метаболических эквивалентов, лечатся медикаментозно. Если регистрируется ишемия миокарда при электрокардиографическом исследовании на небольшой нагрузке или выявляется невозможность выполнения I ступени нагрузки, а также при достижении только 3-4 метаболических эквивалентов или падение артериального давления в течение нагрузки, то такому больному нужно выполнить коронарографию. Имеется два различных протокола при выполнении нагрузочного теста. Традиционный субмаксимальныый тест (выполненный на 3-5 день от начала развития инфаркта миокарда у больных при неосложненном течении заболевания) и объединяет ряд критериев, требующих прекращение нагрузки: повышение ЧСС выше 120-130 в 1 мин. или 70% от максимальной частоты сердечных сокращений; пик нагрузки до 5 метаболических эквивалентов; клинические или электрокардиографические критерии – умеренная стенокардия или диспное инспираторного характера, депрессия сегмента ST больше, чем на 2 мм; гипотония с систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст.; три или более последовательных желудочковых экстрасистолы. Второй протокол представляет собой выполнение симптом-ограниченного теста (обычновыполняется на 5 день и позже с момента поступления больного в стационар) без остановки до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений или должного уровня нагрузки. Хотя этот тест является безопасным и приводит к большей частоте положительных результатов среди используемых нагрузочных тестов, его прогностическая ценность у детринерованных больных является спорной. Эти пациентам при выявлении ложноотрицательной пробы и может быть проведена экстренная реваскуляризация венечных артерий. Выполнение нагрузочного тестирования перед выпиской из стационара позволяет, помимо психологической пользы, определить тяжелую ишемию, которая прогностически неблагоприятна в отношении развития внезапной смерти и рецидивов инфаркта в течение 5-8 недель от начала инфаркта миокарда. С другой стороны, выполнение теста на 3 неделе от начала заболевания у больных с клинически низким риском смертности и развития осложнений дает возможность более оптимально оценить функциональные резервы организма. Для больных без осложнений, которые не подвергались коронарографии до выписки и кто может быть в дальнейшем кандидатом для реваскуляризации, например, для аортокоронарного шунтирования, необходимо выполнение нагрузочного теста перед или сразу после выписки из стационара. У больных с трудно интерпритируемой электрокардиограммой, например, из-за наличия полной блокады левой ножки пучка Гиса, значительных изменений сегмента ST-T или при терапии сердечными гликозидами, должны быть выполнены радионуклеидная сцинтиграфия с нагрузкой или стресс-эхокардиография. Больные, неспособные выполнить этот нагрузочный тест, должны быть использованы фармакологические стресс-тесты, причем, у этих пациентов прогностическая оценка дальнейшего течения заболевания, в том числе, с трудноинтерпритируемой электрокардиограммой, должна проводиться с помощью сцинтиграфии или при эхокардиографическом исследованиях. Польза стресс-эхокардиографии для выявления и оценки миокардиальной ишемии у больных с ИБС в настоящее время хорошо изучена: ее чувствительность составляет, в среднем, 81% и специфичность - 89%. Однако ее ценность в прогнозировании исходов и осложнений после выписки из стационара в настоящее время полностью не определена. При отрицательном тесте прогнозируется низкий риск рецидивов инфаркта, ишемии и летальных исходов. Полезность фармакологического стресс-тестирования при выполнении эхокардиографии или эмиссионной компьютерной томографии с использованием дипиридамола или добутамина в прогнозировании течения инфаркта миокарда после выписки из стационара является объектом пристального изучения. При положительном результате стресс-эхокардиографии с дипиридамолом прогнозируется более высокий риск смерти, а отрицательный тест - не устраняет вероятности развития повторных инфарктов и смерти в течение последующих 2 лет. Следует отметить, что безопасность теста с добутамином на 3-5 день от начала инфаркта миокарда остается очень низкой. Поэтому большинством авторов он не рекомендован для стресс-тестирования на госпитальном этапе течения инфаркта миокарда. Все больные при неосложненном течении инфаркта миокарда могут быть распределены на группы высокого и низкого риска вероятных последующих исходов по нижеперечиленным параметрам: состояние сократительной функции сердца, размера очага инфаркта миокарда и степени миокардиальной ишемии. Функция левого желудочка в настоящее время является одним из самых точных предикторов при распределении больных на степени риска развития осложнений инфаркта миокарда. Оценка сократительной функции сердца у больных инфарктом миокарда при выписке из стационара имеет такую же прогностическую ценность, как и клинические признаки: ортопное, функциональный статус, данные объективного обследования - хрипы, положительный венный пульс, кардиомегалия, ритм галопа, продолжительность выполняемой физической нагрузки и определение фракции выброса левого желудочка, например, с помощью контрастной вентрикулографии, радиоизотопной вентрикулографии или двумерной эхокардиографии. Фракция выброса левого желудочка, составляющая 30% и менее, является прогностически неблагоприятным признаком в отношении высокой смертности у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара (Zaret В.Е. et al., 1993), в том числе получавших тромболитическую терапию. Н. White et al. (1992) выполнили контрастную вентрикулографию у 605 больных инфарктом миокарда в течение 1- 2 месяцев после выписки из стационара и выявили, что повышение конечно-систолического объема более 130 мл является одним из лучших предикторов смертности у этих пациентов, причем одним из значимых факторов явилось повышение конечно-диастолического объема у этих пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка. Однако этот показатель имел низкую спецефичность и не обеспечивал какого либо дальнейшего влияния на степень риска. Сцинтиграфия миокарда с Tl201 и Tс99-пирофосфатом может быть использована для оценки размеров инфаркта миокарда. Размеры некроза миокарда, определяемые с помощью Tc99-пирфотех, тесно коррелировали с другими показателями, отражающими размер очага инфаркта, включая фракцию выброса левого желудочка (r=079), индексом регионарной сократимости (r=0,76), показателями креатинкиназы (r=0,84) и размером дефекта по данным с Tl201 (r=0,74) (AHA, 1995). В настоящее время имеются два рандомизированных исследования, указывающие на связь между размерами некроза сердечной мышцы и последующими исходами у больных инфарктом миокарда (Shecter F. at al., 1996, Rayn B., 1996). У больных, поступивших позднее 24 часов, но до 7 суток от начала инфаркта миокарда без диагностически значимых электрокардиографических и лабораторных изменений, а также у больных в ранний период после аортокоронарного шунтирования показано проведение инфаркт-поглощаемой сцинтиграфии миокарда с использованием Tc99-пирфотех для определения участков некроза сердечной мышцы. Недавно предложенная инфаркт-поглощаемая сцинтиграфия с антимиозиновыми антителами является альтернативой сцинтиграфии с Tс99-пирофосфатом. Значимость амбулаторного мониторирования электрокардиограммы в оценке рецидивирующей ишемии, риска развития возможных осложнений и смертности у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара была продемонстрирована в большом числе исследований. Суммируя литературные данные, можно заключить, что более одной четверти больных имеют резидуальную ишемию, по данным амбулаторного электрокардиографического мониторирования. Большинство эпизодов транзиторной миокардиальной ишемии немые и выявляются в покое, реже - при небольшой физической нагрузке или психических стрессах. Наличие ишемии, выявленной в постинфарктный период течения заболевания при помощи амбулаторного мониторирования электрокардиограммы, является предвестником возникновения различных осложнений, риска внезапной смерти и развития повторных инфарктов миокарда. Соотношение летальности и нефатальных инфарктов миокарда в течение 1 года у больных после выписки из стационара с наличием ишемии и без нее составляет 2:3 (Rayn B., 1996). Ряд исследований показали, что результаты амбулаторного мониторирования электрокардиограммы могут быть предсказаны по данным тестов с физической нагрузкой, в то время как другие обнаружили дополнительную прогностическую информацию, в частности, возможность оценки тонуса вегетативной нервной системы, наличие клинически значимых желудочковых аритмий и т.д., которая может быть получена при помощи этого метода. Прогнозирование желудочковых аритмий после выписки из стационара у больных инфарктом миокарда. Наибольший риск развития злокачественных желудочковых аритмий отмечается в течение 1 года после выписки из стационара у больных инфарктом миокарда. Многочисленные исследования подтверждают, что дисфункция левого желудочка остается важным, хотя и не главным, предвестником летальности, включая внезапную смерть. Восстановление коронарного кровотока по инфаркт-обусловленной артерии в настоящее время рассматривается как важный положительный фактор в снижении летальности в отдаленном периоде после выписки больных инфарктом миокарда из стационара. Устойчивые мономорфные желудочковые тахикардии, индуцированные при электрофизиологическом исследовании, высоко коррелируют с частотой «аритмических летальных исходов». Однако это исследование является инвазивным и имеет низкую специфичность. Частые преждевременные желудочковые экстрасистолы высокой градаций, например, неустойчивая желудочковая тахикардия, по данным догоспитального холтеровского мониторирования электрокардиограммы, также коррелируют с высокой смертностью у больных после выписки из стационара. В настоящее время для прогнозирования высокого риска внезапной смерти у больных в отдаленном периоде (1 год и более) после перенесенного инфаркта миокарда используется сигнал-усредненная электрокардиограмма и (или) электрокардиография высокого разрешения, а также определение барорефлекторной чувствительности. Сигнал-усредненная ЭКГ идентифицирует отсроченное, фрагментированное проведение в зоне инфаркта в форме поздних потенциалов конечной части желудочкового комплекса, которое представляет собой анатомический субстрат, предрасполагающий к формированию re-entry. По данным Н. Kuchar et al. (1993), поздние потенциалы предсказывают повышенный риск внезапной смерти у больных в течение 1 года после развития инфаркта миокарда. Кроме того, они являются лучшими и простыми предвестниками внезапной смерти по сравнению с холтеровскиммониторированием и определением фракции выброса левого желудочка (Gomes R. et al., 1994). При применении реперфузионной терапии частота выявления поздних потенциалов у больных в отдаленный период после возникновения инфаркта миокарда значительно уменьшается (Gomes R. et al., 1994). Вариабельность частоты сердечных сокращений, анализ длительности вариаций от комплекса к комплексу, в основном, отражает воздействие вегетативной нервной системы в регулировании сердечного ритма. Низкая изменчивость сердечного ритма отражает сниженный вагусный тонус и является предиктором повышения смертности, включая внезапную смерть у больных, перенесших инфаркт миокарда. Этот метод может быть использован как дополнительный предиктор в прогнозировании развития внезапной, в том числе аритмической, смерти. В комбинации с другими исследованиями позитивная предсказательная точность вариабельности частоты сердечного ритма резко возрастает. Барорефлекторная чувствительнось так же отражает влияние парасимпатического тонуса на сердце. Барорефлекторная чувствительность определяется по снижению линии регрессии, связанной с изменением частоты сердечного ритма в ответ на изменение артериального давления, вызванного дополнительным назначением Phenylephrine. В остром периоде инфаркта снижение барорефлекторной чувствительности связано с повышением риска развития аритимий и внезапной смерти как на экспериментальных моделях, так и в клинических сообщениях. Это будет в дальнейшем охарактеризовано мультицентровым проспективным исследованием (ATRAMI). Следует отметить, что, хотя различные исследователи сообщили о повышении вероятности возникновения аритмий, когда один или более вышеуказанных неинвазивных тестов расценивается как патологический, имеется два предостережения для рекомендации использования этих методик в качестве рутинных. Во-первых, несмотря на высокую значимость большинства этих тестов (в основном, более 90%), реальная их прогностическая положительная ценность была очень низкой (менее 30%). Во-вторых, хотя положительная прогностическая оценка неинвазивных тестов в отношении развития жизнеопасных аритмий может быть увеличена в результате комбинированного использования тестов, терапевтическая тактика остается до конца неразработанной – назначать ли -адреноблокаторы, амиодарон, ингибиторы АПФ или проводить реваскуляризацию, в частности, аортокоронарное шунтирование или имплантировать кардиверторы. 3.7. Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара Вторичная профилактика у больных инфарктом миокарда после выписки из стационара включает использование следующих препаратов: Определение содержания липидов в крови и проведение, при необходимости, гиполипидемической терапии; Отказ от курения; Нитраты пролонгированного действия; Аспирин; Ингибиторы АПФ; -адреноблокаторы; Прочие препараты: антиоксиданты, эстрогены у женщин, антиаримические препараты и т.д. (используются по показаниям). Приблизительно 70% смертей в результате острой коронарной недостаточности и 50% - у больных инфарктом миокарда развивается у пациентов с ранее диагностированной ИБС. Вероятность фатальных и нефатальных инфарктов в 4-7 раз выше у больных с бесспорной ИБС. Скандинавское исследование по выживаемости при назначении симвастатина, сообщило о результатах использования этого препарата у 4444 мужчин и женщин с ИБС с умеренной гиперхолестеринемией, наблюдавшихся в течение 5-4 лет. Смертность при ИБС была снижена на 42% и общая летальность - на 30% по сравнению с плацебо. Заслуживает внимания тот факт, что сравнительное снижение риска летальных исходов в этом исследовании было одинаковым у больных с повышенным на четверть и пониженным на четверть уровня холестерина липопротеидов низкой плотности. Исследование CARE (Cholesterol and Recurrent Events) является сходным исследованием в популяции больных, направленное на снижение после перенесенного инфаркта миокарда уровня общего холестерина в среднем до 5,41 ммоль/л и холестерина липопротеидов низкой плотности - до 3,6 ммоль/л (не отличающегося от соответствующих значений у здоровых лиц). В этой работе 4159 больных были рандомизированына пациентов, получавших 40 мг рravastatini в день или, соответственно, плацебо. При наблюдении в течение 5 лет, в группе получавших рrovastatin отмечалось значительное снижение (в среднем, на 24%) фатальной ИБС и нефатальных инфарктов миокарда. В исследовании, изучающем уменьшение атеросклеротического поражения коронарных шунтов после аортокоронарного шунтирования, основанное на данных коронарограции, было обнаружено значительное снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 4 ммоль/л) при применении ловастатина в дозе 80 мг/день дополнительно к диете I, рекомендованной Американской ассоциацией кардиологов, в течение 4-5 лет и выявлено значительное (в среднем, на 29%) уменьшение обструктивных поражений шунтов. В среднем, у 25% больных инфарктом миокарда при выписке из стационара наблюдается нормальный уровень общего холестерина и низкая фракция холестерина липропротеидов высокой плотности, который является независимым фактором риска в развитии ИБС. Гипертриглицеридемии во многих случаях обратнопропрорциальны уровню холестерина липропротеидов высокой плотности. Однако при наличии умеренно выраженной триглицеридемии у больных ИБС, по данным разных авторов, вероятно, желательно достичь ее понижения до нормальных значений (Gomes R. et al., 1994, Rayn B., 1996). Полный липидный профиль должен выполняться всем больным ИБС. У больных инфарктом миокарда это должно быть проведено при поступлении в госпиталь или не позднее 24 часов с момента госпитализации, так как, в противном случае, липидный спектр следует определять, в среднем, через 4 недели от начала развития заболевания из-за возможных ложноположительных результатов. В течение наблюдения больные должны получать диету с низким уровнем насыщенных жиров и холестерина. Если уровень холестерина липропротеидов низкой плотности остается более 6,3 ммоль/л, должна быть начата лекарственная терапия до достижения уровня 4 ммоль/л и менее, например, ингибиторами CoA-редуктазы, никотиновой кислотой. Использование фибратов у больных с ИБС показано только тем пациентам, у кого выявляется выраженное или умеренное повышение триглицеридов плазмы крови или низкий уровень холестерина липропротеидов высокой плотности. Реабилитационные программы с использованием нагрузочных тестов показали достижение значительного снижения уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности с повышением холестерина липропротеидов высокой плотности. В эти программы входили физические упражнения, контроль веса тела, изменение диеты, уменьшение стрессов, отказ от курения. Из-за того, что многие программы мультифакториальны, оказывается трудным определить, какой лечебный фактор наиболее эффективен. Однако имеются данные, показывающие что физические упражнения и умеренное употребление алкоголя могут эффективно повышать уровень липопротеиды высокой плотности. Клинические исследования показали, что такая гипохолестеринемическая терапия может уменьшить общую летальность до 70 лет и частоту обострений стенокардии у пациентов до 75 лет. Следует отметить, что в настоящее время не имеется исследований по оценке влияния контроля уровня липидов для первичной профилактики ИБС у лиц пожилого возраста. Однако такое лечение выглядит резонным у тех пожилых, кто имеет другие факторы риска, такие как высокое артериальное давление, сахарный диабет и т.д. Прекращение курения является необходимым для больных, перенесших инфаркт миокарда. Курение индуцирует коронароспазм, уменьшает антиишемический эффект -блокаторов и, в среднем, в два раза увеличивает смертность у больных инфарктом миокарда. Отказ от курения снижает частоту повторных инфарктов и смертность в течении 1 года после прекращения, однако половина больных снова начинают курить в течение 6-12 месяцев. Н. Houston-Miller, В. Taylor (1992) предлагают ступенчатый подход к прекращению курения, который включает: Показ фильмов с недвусмысленным посланием — бросить курить; Определять больных, готовых бросить курить; Определить наилучший метод; Планировать решение проблем, ассоциированных с отменой курения; Наметить точную дату, когда следует бросить курить; Активно помогать больному справиться с влечением закурить. Никотиновая жевательная резинка и наклейки показали уменьшение симптомов отмены у восстанавливающихся больных. Их не рекомендуются использовать в течение госпитализации вследствие симпатомиметического эффекта активных инградиентов никотина. Однако, доза никотинав жевательной резинке и наклейках является значительно меньшей, чем получаемая при курении сигарет. Поэтому они могут быть использованы вместо сигарет у больных, тяжело переживающих отмену курения. Следует отметить, что клонидин, препарат являющимся заменителем никотина, оказался эффективным только у женщин. Длительное назначение аспирина постинфарктным больным так же приводит к значительному снижению последующей смертности. В шести рандомизированных исследованиях, в которых больные были разделены от 1 недели до 7 лет от начала развития инфаркта миокарда, выявлено снижение сосудистой смертности на 13%, причем у пациентов, получавших аспирин отмечалось уменьшение нефатальных инфарктов на 34% и нефатальных инсультов на 42%. Все эти исследования включали использование аспирина в дозе от 75 до 1500 мг в день. Поэтому длительное использование аспирина постинфарктными больными в дозе до 75 мг/день является эффективной терапией с низким риком развития побочных эффектов. Такие антиагреганты как Sulfinpyrazone и Dipyridamole используются у постинфарктных больных, однако не имеется клинических данных, что они эффективнее аспирина. Антиагрегант тиклопидин, который был эффективно использован для лечения нестабильной стенокардии и цереброваскулярных болезней, не был изучен в больших клинических исследованиях у больных инфарктом миокарда (Rayn B., 1996). Ингибиторы АПФ являются ценными препаратами благодаря их способности влиять на обратное «ремоделирование» левого желудочка, в том числе уменьшая его дилатацию. Повышение тканевого АПФ в сердце, вероятно, возникает вследствие его высвобождения из эндотелия сосудов. В месте миокардиального некроза и фиброза высокие концентрации АПФ значительно увеличены по сравнению с миокардом нормального желудочка. Многочисленные исследования, подтвердили, что использование ингибиторов АПФ, назначенных больным в остром периоде инфаркта миокарда, улучшает последующую длительную выживаемость при наличии большого некроза сердечной мышцы, а также при инфарктах передней локализации и при наличии значительного снижения сократительной способности левого желудочка. Исследование SAVE, где больные получали каптоприл через 11 дней от начала инфаркта миокарда, показало, в среднем, снижение смертности на 20%. Исследование AIRE, в котором больные, имеющие признаки сердечной недостаточности в первый сутки от начала развития инфаркта миокарда, получали рамиприл и плацебо на 5 день от начала инфаркта миокарда. Это исследование показало, что смертность снизилась при применении этих препаратов, в среднем, на 27%. Подобно этому, исследование TRASE, где больные с имеющейся дисфункцией левого желудочка, по данным эхокардиографического исследования, получали плацебо и трандолаприл с 4 дня развития инфаркта миокарда, продемонстрировало снижение смертности, в среднем, на 22%. Исследование SOLVD оценивало эффективность эналаприла у 4228 больных с фракцией выброса левого желудочка менее 35%, причем, у 80% из них в течение 1 года до начала исследования отмечался перенесенный инфаркт и продемонстрировало снижение летальных исходов, в среднем, на 24% в сравнении с плацебо. Во вторичном анализе исследований об использовании ингибиторов АПФ оказалось, что наилучший положительный клинический эффект наблюдался у больных с передней локализацией инфаркта и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Следует отметить, что по данным рандомизированного исследования SOLVD, вероятность развития повторных инфарктов миокарда снижается примерно на 25% у больных, принимавших ингибиторы АПФ. Однако эти находки в настоящее время изучаются в проспективных исследованиях. Предварительные результаты указывают, что больные с наличием гомозиготной формы гена АПФ (dd) имеют повышенный уровень циркулирующего АПФ, большую вероятность развития инфаркта миокарда, чем с аллельным геном АПФ. Это подтверждается последними данными, указывающими, что уровень миокардиального АПФ является высоким у больных с наличием dd гена (Rayn B., 1996). Несколько плацебо-контролированных исследований, включивших более 35 000 больных инфарктом миокарда, не получавших тромболитическую терапию, показали, что применение -блокаторов снижает внезапную смерть. Такие -адреноблокаторы, как пропранолол, метопролол, тимолол оказались наиболее эффективными препаратами. Например, в Норвежском исследовании тимолола, проведенном в поздние 70 годы, смертность была снижена с 9,8% у получавших плацебо до 7,2% в группе принимавших тимолол по 10 мг два раза в день в течение 25 месяцев, причем, положительный клинический эффект наблюдался в течение 6 лет от начала приема. Пропранолол 240 мг в сутки и метопролол 200 мг в день снижали смертность на 26% и 36% соответственно в других исследованиях. Наилучший эффект длительной терапии -адреноблокаторами наблюдается у больных с высоким риском развития внезапной смерти, например, с наличием инфаркта миокарда передней локализации, но открытым остается вопрос о назначении этих препаратов больным с низким риском смертности (без предшествующего инфаркта, без наличия желудочковых нарушений сердечного ритма, гемодинамически значимой левожелудочкой дисфункции и у молодых пациентов), так как прогноз у них одинаков независимо от того, принимали они или нет -адреноблокаторы. В настоящее время нет рандомизированных исследований, которые могли бы определить, стоит ли назначать -адреноблокаторы больным после успешной реваскуляризации. Однако нет оснований полагать, что эти препараты будут действовать иначе на больных, подвергшихся успешной реваскуляризации. Данные обзоров ранних эпидемиологических исследований показали, что увеличенный прием жирорастворимых витаминов с антиоксидантной активностью (витамин Е и -каротин) снижают сердечно-сосудистую смертность, включая инфаркт миокарда. Проспективное исследование около 34 000 женщин в постменопаузный период показало, что при повышении витамина Е в пищевом рационе (но не дополнительный его прием), способствовало уменьшению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Используя -каротин, различные исследования убедительно показали недостаточный его положительный эффект при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, включая инфаркт миокарда, а в двух исследованиях наблюдалось увеличение частоты заболеваемости раком легкого при применении этого препарата (Rayn B., 1996). Следует отметить, что большинство эпидемиологических исследований не выявили пользы от профилактического применения витамина «С». Несмотря на обещающие экспериментальные исследования, рекомбинантная терапия супероксиддисмутазой оказалась малоэффективной, в том числе для ограничения очага инфаркта миокарда, в частности, при проведении транслюминарной ангиопластики. Таким образом, не имеется убедительных доказательств в положительном эффекте использования антиоксидантов у больных инфарктом миокарда для предупреждения внезапной смерти. Однако эти препараты безвредны и практические рекомендации по использованию антиоксидантов у больных инфарктом миокарда должны оговариваться, пока результаты текущих, контролированных исследований недвусмысслено покажут их положительный эффект. Показания для длительного назначения антикоагулянтов после перенесенного инфаркта миокарда остаются неразрешенными. Ряд исследований, сравнивавших варфарин (непрямой антикоагулят, аналогичный фенилину) с традиционной терапией, показали снижение риска смерти на 13%, снижение инсультов и рецидивов инфаркта миокарда, в среднем, на 41%. Неконтролируемый прием аспирина в контрольной группе в этих исследованиях делает трудной оценку использования одного аспирина по сравнению с приемом одного варфарина. Хотя анализ эффективности демонстрирует, что варфарин по сравнению со стандартной терапией без аспирина отвечает главным критериям терапии, более привлекательное соотношение стоимость/эффективность аспирина, что делает его рутинным антитромботическим средством для вторичной профилактики. В последние годы имеется достаточно много теоретических положений для использования варфарина и аспирина в качестве вторичной профилактики инфаркта миокарда. Однако в настоящее время имеется недостаточно эмпирической информации, чтобы рекомендовать комбинацию этих препаратов в клинической практике. Существует только несколько работ, сравнивших применение 160 мг и 80 мг аспирина плюс 3 мг варфарина, а также 80 мг аспирина в комбинации с 1 мг варфарина, которые показали, что низкие дозы аспирина в комбинации с варфарином снижали летальность, однако частота тромбоэмболических инсультов была больше у больных, получавших низкие дозы варфарина. Варфарин и аспирин показан больным с сохраняющейся мерцательной аритмией после перенесенного инфаркта миокарда. Антагонисты Са-каналов в настоящее время не рекомендованы для рутинного лечения или вторичной профилактики инфаркта миокарда. Эти препараты используются по показаниям только для лечения больных со стенокардией или гипертензией. Если -адреноблокаторы противопоказаны или плохо переносятся, то антагонисты Са каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений (верапамил и дилтиазем), могут быть использованы, но только по строгим показаниям, в качестве вторичной профилактики инфаркта миокарда при сохраненной функции левого желудочка. Заместительная терапия эстрогенами при сердечно-сосудистых заболеваниях у женщин до конца не определена. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что оральные эстрогены являются эффективными в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Клинические исследования подтвердили, что эстрогены, назначенные в виде монотерапии или в комбинации с прогестинами, улучшают липидный профиль и понижают уровень фибриногнена, а также эти препараты, теоретически, могут быть использованы для профилактики атеросклероза. В настоящее время имеются предварительные данные, что комбинация эстрогенов с прогестинами эффективней, чем заместительная терапия эстрогенами. В 1993 г. Американская кардиологическая ассоцциация и Американское общество по проблемам фертильности (American Firtility Society) провели согласительную конференцию по гормональной терапии в постменопаузе для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эта конференция заключила, что имеются лишь немногочисленные исследования, указывающие, что терапия эстрогенами уменьшает смертность у женщин с умеренной или тяжелой ИБС. Между тем, некоторые другие факторы могут быть значимыми для рекомендации назначения эстрогенов. Они включают полезное влияние на развитие остеопороза, сексуальность, тонус кожи и психическое самочувствие. Дозы эстрогенов в постменопаузе у женщин с гистерэктомией обычно составляют 0,625 мг орального коньюгированного эстрогена или его эквивалентов один раз в день. У женщин в постменопаузу с сохраненной маткой обычно используются два режима приема: 0,625 мг эстрогена или его эквивалентов один раз в день плюс 10 мг прогестина (medroxyprogesteron) ежедневно 10-14 дней каждый месяц или 2.5 мг прогестина каждый день. Скрининговые исследования показали, что эффективность практически одинакова у женщин с удаленной маткой, принимавших эстрогены в сравнении с пациентами без терапии этими препаратами. Принимая во внимание общую неопределенность об истинной пользе эстрогенов у женщин после перенесенного инфаркта миокарда, правом больного является принимать любое решение. Заместительная терапия эстрогенами является в основном, вероятно, более полезной при первичной и вторичной профилактике ИБС. Учитывая высокий риск аритмогенного эффекта у больных ИБС антиаритмической терапии препаратами I класса, как это было выявлено в исследовании CAST, для профилактики желудочковых аритмий наиболее эффективными оказались препараты III класса (соталол, кордарон). В настоящее время всем пациентам инфарктом миокарда холтеровское мониторирование для выявления больных, которые должны получать антиаритмическую терапию после выписки из стационара, не рекомендовано. Амиодарон, препарат III класса (имеющий так же и черты I, II, IV классов) был обещающим в некоторых, но не во всех постинфактных исследованиях. В предварительном сообщении о проведении двух исследований - European Myocardial Infarction Amiodaron Trial [EMIAT] и Canadian Amiodaron Myocardial Infarction Arrhythmia Trial [CAMIAT], представленном на научной сессии Aмериканской ассоциацией кардиологов в 1996 г., было показано, что амиодарон уменьшает смертность от желудочковых аритмий и остановки сердца, но его эффект на общую летальность при инфаркте миокарда был незначительный. Так же плохой была переносимость длительного приема амиодарона (40% отказались принимать этот препарат из-за развития побочных эффектов). Таким образом, амиодарон является безопасным для применения у больных инфарктом миокарда, если необходимо подавление тяжелых желудочковых аритмий, в то время как для снижения летальности, в том числе снижения риска развития желудочковых аритмий, целесообразно использовать -адреноблокаторы. |