5 Глава Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) и симптоматические гипертензии
 Скачать 2.67 Mb.
|
|
Таблица 4.1. Классификация инотропных препаратов. __________________________________________________________________________________ Препарат Механизм действия Инотропное Влияние Применение действие на сосуды __________________________________________________________________________________ Изопротеренол Стимулятор ++ Дилатация Гипотония вслед- b-1-рецепторов ствие брадикардии, когда невозможно провести кардиости- муляцию __________________________________________________________________________________ Добутамин Стимулятор ++ Умеренная Низкий сердечный b-1-рецепторов дилатация выброс при АД < 90 мм рт. ст. __________________________________________________________________________________ Дофамин: Низкие дозы Дофаминэргичес- ++ Реноваску- АД < 90 мм рт. ст. кие рецепторы лярная дила- или < 30 мм рт. ст. тация от обычного уровня ______________________________________________________________________________ Средние дозы: Стимулятор ++ Констрикция См. выше b-1-рецепторов ______________________________________________________________________________ Высокие дозы: Стимулятор ++ Выраженная См. выше a-1-рецепторов констрикция __________________________________________________________________________________ Норадреналин Стимулятор ++ Выраженная Тяжелая гипото- a-1-рецепторов констрикция ния, несмотря на использование допамина __________________________________________________________________________________ Амринон Ингибитор фос- ++ Дилатация При отсутствие фодиэстеразы эффекта допамина или добутамина __________________________________________________________________________________ Милринон Ингибитор фос- ++ Дилатация При отсутствие фодиэстеразы эффекта допамина или добутамина __________________________________________________________________________________ Примечание: АД – артериальное давление. Ретроспективные исследования показали, что механическая реперфузия с помощью аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики окклюзированных коронарных артерий снижают смертность у больных с инфарктом миокарда, в том числе осложненным кардиогенным шоком. В больших клинических исследованиях, когда проводилось лечение тромболитиками, госпитальная смертность составила от 50 до 70%, в то время как при механической реперфузии с помощью ангиопластики – смертность снизилась до 30%. Многоцентровое исследование, использующее проведение аортокоронарного шунтирования у больных с острой окклюзией коронарных артерий и кардиогенным шоком, отметило уменьшение смертности с 9,0% до 3,4%. У этих пациентов в случае кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, немедленное проведение аорто-коронарного шунтирования применялось в тех случаях, когда другие интервенционные методы лечения были неэффективны. Данные от группы исследований SHOCK подтвердили, что у части пациентов с кардиогенным шоком немедленное проведение АКШ сопровождается уменьшением смертности на 19% в сравнении с проведением тромболизиса. Неотложное проведение аорто-коронарного шунтирования, по данным разных авторов, следует выполнять больным с инфарктом миокарда только с многососоудистым поражением или кардиогенным шоком, которым тромболитическая терапия не проводилась или она была безуспешной (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). Рекомендуемое время проведения аорто-коронарного шунтирования - не более 4-6 часов от начала появления симптомов инфаркта миокарда. 4.1.3. Сердечная астма и отек легких. Клиническая картина сердечной астмы – удушье инспираторного характера, усиливающееся в положении лежа, цианоз губ, акроцианоз, тахикардия. При аускультации легких вначале (в первые 3-10 мин. от начала приступа удушья) выслушиваются сухие, а затем - влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. В дальнейшем, если сохраняется приступ удушья, жидкость пропотевает из альвеол в бронхиолы мелкого и среднего калибра. В этих случаях влажные хрипы слышны на расстоянии и затем появляется пенистая мокрота изо рта, причем, нередко с прожилками крови. При аускультации выслушиваются в нижних отделах влажные незвучные мелкопузырчатые, а в средних отделах – влажные крупнопузырчатые хрипы. Это состояние называется отеком легких. Лечение острой левожелудочковой недостаточности определяется наличием специфических гемодинамических расстройств, среди которых наиболее важными параметрами, требующими постоянного контроля являются: 1) давление заклинивания в легочных капилярах; 2) сердечный выброс; 3) системное артериальное давление. У больных с сердечной астмой и отеком легких часто выявляется сердечный индекс менее 2,5 л/мин./м2, повышенное давление заполнение левого желудочка (более 18 мм. рт. ст.), систолическое артериальное давление 100 мм. рт. ст. или более. . Последовательность терапии острой левожелудочковой недостаточности 1. Оксигенотерапия. Используется 100% увлажненный кислород через маску (увлажнение 96о спиртовым раствором). 2. Поляризующая смесь с нитроглицерином. Этот препарат используется у всех больных инфарктом миокарда с сердечной астмой. Он показан у пациентов с нормальным и высоким артериальным давлением (при цифрах систолического артериального давления более 30-30 мм рт. ст., диастолического – 20-30 мм рт. ст. в сравнении с обычными для пациента цифрах давления). Нитроглицерин обеспечивает большую венодилатацию, чем нитропруссид натрия и позволяет уменьшить ишемию дилатацией эпикардиальных коронарных артерий. Внутривенная инфузия этого препарата должна быть начата со скоростью 5 мкг/мин и увеличиваться постепенно, пока значения систолического артериального давления не понизится на 10-15%, но не ниже 90 мм. рт. ст. Если артериальное давление не снижается, рекомендуется увеличить скорость введения этого препарата и (или) назначить ингибиторы АПФ. Больные с более тяжелой желудочковой дисфункцией имеют более низкий сердечный выброс, высокое давление заполнения левого желудочка с систолическим давлением менее 90 мм. рт. ст. Если у больного выраженная гипотония, следует назначить внутривенно норадреналин, пока артериальное давление не поднимется по крайне мере до 80 мм.рт.ст., в последующем переходя на допамин, начиная со скорости 5-15 мкг/кг/мин. Когда давление повысится до 90 мм. рт. ст. можно к допамину добавить инфузии добутамина для уменьшения отрицательного влияние допаминовой инфузии. При нормализации артериального давления можно использовать одновременную терапию допамином и нитроглицерином (так называемая управляемая гипотензия). В последующем у пациентов с низким артериальным давлением можно использовать интрааортальную балонную контрапульсацию. 3. Применение диуретиков – фуросемид (лазикс) в дозе 40-60 мг внутривенно. 4. Сердечные гликозиды используются только по следующим показаниям: · при наличии мерцательной аритмии;· отсутствие эффекта в течение 2-3 ч после применения нитроглицерина и диуретиков у больных с сердечной астмой и нормальным артериальным давлением; · сердечная астма при предшествуюшей хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса по классификации NYHA, рефрактерной к терапии нитроглицерином, ингибиторами АПФ или диуретиками. Несмотря на начальное описание в 1785 г. положительных инотропных свойств дигиталиса, его роль у больных инфарктом миокарда до сих пор остается спорной. Повышенние смертности при длительном приеме милринона, заставило пересмотреть эмпирическую информацию о сердечных гликозидах. Недавние рандомизированные исследования (1991-1993 гг.) продемонстрировали, что у больных с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечные гликозиды улучшают сократительную функцию левого желудочка и имели положительный эффект на нейрогормональную систему. Digitalis Investigator Group (DIG) недавно сообщило об исследовании 7 778 больных с сердечной недостаточностью, в том числе в 70% случаев в результате ИБС, имевших синусовый ритм. Дигоксин сравнивался с плацебо в предотвращении смертности. Более 90% получали ингибиторы АПФ и (или) диуретики. Оценивалась частота повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, смертность и летальность в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование не показало снижения общей летальности больных при лечении дигоксином, но отмечалось снижение летальности в результате хронической сердечной недостаточности и частоты повторных госпитализаций. Тенденция к повышению летальности вследствие фатальных аритмий наблюдалась только в остром периоде инфаркта миокарда при проведении терапии дигоксином. Таким образом, назначение дигоксина показано, только в тех случаях, когда у пациентов ИБС, в том числе инфарктом миокарда, наблюдаются мерцательная аритмия или сердечная недостаточность, рефрактерная к терапии ингибиторами АПФ или диуретикам. В большинстве случаев в клинической практике используется нагрузочная (насыщающая) доза дигоксина, составляющая в среднем 8-15 мкг/кг веса с назначением половины дозы сразу, а остальная – в течение 12 ч (по 25% от введенной через каждые 6 ч). Поддерживающая доза этого препарата составляет, в среднем, 0,125- 0,375 мг в день (в зависимости от функции почек и веса тела). 4.1.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости Нарушения сердечного ритма являются наиболее частым осложнением при инфаркте миокарда. Аритмии, возникающие в раннюю стадию острого периода инфаркта миокарда, появляются, по всей видимости, в результате развития механизма re-entry. Хотя другие электрофизиологические механизмы, такие, как усиление автоматизма или триггерная активность, были продемонстрированы на экспериментальных моделях инфаркта миокарда, их роль при инфаркте у людей полностью не доказана. Важное значение в развитии аритмий имеют такие факторы, как повышение тонуса симпатоадреналовой системы, гипокалиемия, гипомагниемия, внутриклеточная гиперкальциемия, ацидоз, увеличение содержания свободных жирных кислот при липолизе кардиомиоцитов, увеличение содержания свободных радикалов и процессов перекисного окисления липидов при реперфузии ишемизированного миокарда. Относительное значение каждого из этих факторов в патогенезе аритмий при инфаркте миокарда до сих пор до конца не изучено, также, как и не было доказано, что лечебные мероприятия, специфично-направленные на один или более из этих механизмов, могут уменьшить число аритмий в остром периоде этого заболевания (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Levy S. et al., 1998). 4.1.4.1. Тахисистолические нарушения сердечного ритма Фибрилляция предсердий наиболее часто развивается в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда, обычно транзиторная, но она в 10-16% случаев может быть устойчивой или после ее купирования иметь рецидивирующее течение. Реже наблюдается трепетание предсердий или наджелудочковая тахикардия. Частота фибрилляции предсердий увеличивается с возрастом: это нарушение ритма появляется в 4,2 % случаев у больных менее 59 лет и в 16% у больных старше 70 лет. Фибрилляция предсердий чаще регистрируется у больных с большой зоной некроза миокарда, чаще передней локализации, при наличии сердечной недостаточности, желудочковых аритмий, атриовентрикулярной блокаде, инфаркте предсердий, перикардитах. Кроме того, она также часто регистрируется у больных с нижним инфарктом миокарда, как правило, вследствие проксимальной окклюзии правой коронарной артерии с вовлечением синоатриальной узловой артерии, которая кровоснабжает большую часть предсердий. Фибрилляция предсердий у больных инфарктом миокарда значительно реже встречается у пациентов, получавших тромболитическую терапию. Появление этой формы предсердной аритмии чаще наблюдается у больных с гипокалиемией, гипомагнийемией, избытком катехоламинов, гипоксией, хроническими заболеваниями легких, ишемией синусового узла или окклюзией лево-предсердной огибающей артерии. Тромбоэмболические осложнения наиболее часто наблюдаются у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (в 1,7% случаях по сравнению с 0,6% без аритмии), причем, половина тромбоэмболий появляется в первый день, а 90% из оставшихся - на 4 день от начала инфаркта миокарда. Появление смещения сегмента PQ на серии электрокардиограмм в ряде случаев может являться одним из факторов риска развития фибрилляции предсердий на госпитальном этапе течения заболевания. 1 Лечение фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии Когда наблюдаются нарушения гемодинамики при развитии фибрилляции и трепетании предсердий, суправентрикулярных тахикардиях, такие, как сердечная астма, отек легких, гипотензия, обусловленные высокой частотой сокращения желудочков или потерей сокращения предсердий, показана немедленная кардиоверсия, начиная со 100 Дж, затем 200-300 Дж, затем 360 Дж. Альтернативным методом лечения трепетания предсердий, наджелудочковой тахикардии без нарушений гемодинамики (отсутствие гипотензии, удушья и т.д.) является использование трансвенозной или чреспищеводной сверхчастой стимуляции предсердий. Лечение наджелудочковой тахикардии при инфаркте миокарда при отсутствии гемодинамических расстройств осуществляется в следующем порядке: использование вначале вагусных проб, при их неэффективности – внутривенное болюсное введение 10-20 мг АТФ (в течение 1-2 сек.), а при сохраняющейся тахикардии после введения этого препарата – верапамил 5 мг внутривенно с интервалом 5-10 минут до достижения суммарной дозы 20 мг. Некупирующаяся пароксизмальная наджелудочковая тахикардия после использования АТФ и верапамила является показанием для использования дефибрилляции (электроимпульсной терапии, начиная со 100 Дж, затем 200-300 Дж, затем 360 Дж) или сврехчастой кардиостимуляции (чреспищеводной или трансвенозной) для ее подавления. При отсутствии недостаточности кровообращения или тяжелых заболеваний легких одним из наиболее эффективных способов для урежения частоты сокращения желудочков при фибрилляции предсердий является внутривенное введение b-адреноблокаторов, таких как атенолол (2,5-5,0 мг каждые 2 мин. до суммарной дозы 10 мг, вводимой за 10-15 мин.). В динамике лечения необходимо провести мониторирование частоты сердечных сокращений, артериального давления и электрокардиограммы, причем, терапия должна быть прекращена при достижении терапевтического эффекта, снижении артериального давления ниже 100 мм. рт. ст. или урежении сердечных сокращений менее 50 ударов в мин. Использование сердечных гликозидов для урежения ритма может осуществляться следующим образом: назначение внутривенного дигоксина - 8-15 мкг/кг (например, 0,6-1,0 мг при весе 70 кг), причем, начальное введение половинной дозы и добавочное введение остальной дозы в течение 4 часов. Этот метод обеспечивает большее урежение ритма, чем внутривенное введение бета-блокаторов, однако эффект может быть выявлен только через 30мин. - 2 часа после введения гликозидов. Замедление ритма может быть также достигнуто внутривенным введением верапамила (5-10 мг или 0,075-0,15мкг/кг) за 2 мин. с повторной дозой спустя 30 мин. или аналогичное болюсное введение дилтиазема (20 мг или 0,25 мг/кг) за 2 мин. с последующей инфузией со скоростью 10 мг/час. Если не достигнуто адекватное урежение частоты ритма, вторая доза дилтиазема – 25 мг или 0,35 мкг/кг за 2 мин. может быть введена через 15-минутный интервал. Последующая инфузия проводится со скоростью 10-15 мг/час. Из-за отрицательного инотропного эффекта антагонисты кальция не рекомендуются в качестве препаратов первой ступени, несмотря на их эффективность в снижении частоты сердечного ритма, особенно, если они назначаются пациентам, получающим b-адреноблокаторы (Rayn B., 1996, Levy S. et al., 1998). Хотя фибрилляция предсердий в остром периоде инфаркта миокарда обычно носит преходящий характер, для профилактики тромбоэмболий следует назначать гепарин. В настоящее время остается невыясненым, следует ли назначать антиаритмические препараты для профилактики эпизодов фибрилляции предсердий, если они наблюдались только однократно в остром периоде заболевания. Однако, если пароксизмы рецидивируют, то повторные приступы аритмии предвещают плохой прогноз. По этим причинам стало обычной практикой назначать антиаритмические препараты такие, как амиодарон или соталол после первого приступа аритмии. В настоящее время нет единого мнения в том, что при преходящей фибрилляции предсердий необходимо длительное применение антикоагулянтов или антиаритмических препаратов, однако, если такое лечение было выбрано, то резонно его ограничить 6 неделями, если, конечно, сохраняется устойчивый синусовый ритм. 1 Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Первичная фибрилляция желудочков должна быть отдифференцирована от вторичной, причем, появление последней в подавляющем большинстве случаев связано с тяжелой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком. Первичная фибрилляция желудочков в 3-5% случаев встречается в первые 4 часа от начала инфаркта миокарда, и ее частота значительно уменьшается в более поздние сроки развития заболевания. Поздняя фибрилляция желудочков, как правило, развивается через 48 от начала инфаркта миокарда. Эпидемиологические данные подтверждают, что частота первичной фибрилляции желудочков в остром периоде инфаркта миокарда снижается в результате уменьшения очага поражения, за счет коррекции электролитного дефицита и дисбаланса, широким использованием b-адреноблокаторов. Больные, перенесшие первичную фибрилляцию желудочков, имеют одинаковый прогноз при выписке из стационара в сравнении с теми, у кого наблюдалось неосложненное течение инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997). r Профилактика и лечение фибрилляции желудочков Первичная фибрилляция желудочков остается важным фактором риска смерти в течение 24 часов от начала развития инфаркта миокарда. Методы для ее прогнозирования и предотвращения остаются все еще не выясненными, несмотря на многочисленные клинические, в том числе многоцентровые, исследования. В настоящее время, по мнению многих рандомизированных исследований, лучшая стратегия профилактики фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда – постоянное, в том числе электрокардиографическое, мониторное наблюдение, особенно в период высокого риска развития аритмий в остром периоде заболевания. Мета-анализ рандомизированных исследований по профилактике лидокаином фибрилляции желудочков показал снижение случаев первичной фибрилляции примерно на 33%, но это привело к увеличению смертности в результате фатальных осложнений в виде выраженной брадикардии и асистолии. Профилактический режим при использовании других препаратов, не был оценен так хорошо, как использование лидокаина. Другие препараты, имеющие тесную фармакологическую структурную аналогию с лидокаином такие, как мексилетин и токаинид не показали уменьшения случаев первичной фибрилляции желудочков, когда они назначались с профилактической целью, но также отмечался при их назначении высокий риск внезапной смерти в результате брадикардии и асистолии. Назначение b-адреноблокаторов, в том числе и внутривенно, больным инфарктом миокарда при отсутствии противопоказаний для их применения, сопровождается достоверным снижением частоты первичной фибрилляции желудочков. После внутривенного введения этих препаратов следует продолжить пероральный прием, с учетом противопоказаний к их применению. Наиболее оптимальный режим использования, например, метопролола может быть следующим: внутривенное введение этого препарата по 5 мг в три приема с интервалом в 2 мин. Если он хорошо переносится, то следующие 50 мг применяется per os дважды в день в течение 24 часов, затем его доза увеличивается до 100 мг дважды в день). Альтернативно метопрололу, обычно используется атенолол, не уступающий по эффективности этому препарату (вначале 5-10 мг внутривенно, затем по 100 мг внутрь ежедневно) (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, Levy S. et al., 1998). Клинический опыт наблюдения за больными в палате интенсивной терапии определили гипокалиемию и гипомагнийемию, как аритмогенные факторы в отношении развития фибрилляции желудочков. Хотя низкий уровень Мg++ плазмы не показал четкой связи с увеличением частоты развития этой аритмии, однако тканевое истощение Mg++ остается потенциальным фактором риска. Рандомизированные клинические исследования не имеют существенного подтверждения пользы от насыщения ионами Mg++ и К+ в предотвращении фибрилляции желудочков. Однако общеклинической практикой является принятым поддерживать уровень ионов К+ плазмы выше, чем 4,0 ммоль/л и уровень ионов Mg++ - более чем 2,0 ммоль/л у больных в остром периоде инфаркта миокарда. Фибрилляцию желудочков следует лечить асинхронным электрическим разрядом вначале в дозе 200 ДЖ, а если лечение неэффективно, следует повторить второй разряд в дозе 200-300 Дж, если необходимо, третий разряд - 360 Дж. Желудочковая фибрилляция, которая не поддается купированию с помощью дефибрилляции, может быть устранена комбинированным применением кардиоверсии и фармакотерапии. В настоящее время не существует строгого научного мнения об эффективности того или иного препарата, подтверждающих, что они улучшают вероятность успешной реанимации при проведении повторных дефибриляций. Имеющаяся клиническая практика рекомендует проведение вспомогательной фармакотерапии при устойчивой фибрилляции желудочков в следующей последовательности: 1) адреналин 1 мг внутривенно, 2) внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг, 3) орнид 5-10 мг/кг внутривенно, 4) внутривенно амиодарон (кордарон) в дозе 150 мг болюсом, 5) дефибрилляция разрядом 300-360 Дж. В настоящее время отсутствуют данные, помогающие определить стратегию ведения для предотвращения рецидивирующей фибрилляции желудочков у больных, имеющих устойчивые эпизоды этой аритмии в остром периоде инфаркта миокарда. Целесообразной считается следующая тактика: коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений, назначение b-адреноблокаторов для подавления увеличенной активности симпатической нервной системы и распространения ишемии. Если инфузия антиаритмических препаратов уже проведена, например внутривенное введение лидокаина в дозе 2 мг/мин, то ее следует продолжить в течение 6-24 часов и затем прекратить, чтобы оценить необходимость дальнейшего проведения антиаритмической терапии. Желудочковую тахикардию в остром периоде инфаркта миокарда подразделяют на неустойчивую и устойчивую. Неустойчивая желудочковая тахикардия считается длительностью менее 30 сек, в то время как устойчивая - продолжается более 30 сек и быстро вызывает гемодинамические расстройства, требующие немедленных неотложных мероприятий. Кроме того, желудочковая тахикардия подразделяется на моно- и полиморфную. Хотя короткие эпизоды (менее 5 сокращений) неустойчивой желудочковой тахикардии моно- или полиморфной конфигурации довольно часто регистрируются по данным мониторного наблюдения электрокардиограммы, однако, по данным эпидемиологических исследований, они не связаны высоким риском возникновения устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. При их появлении нет необходимости проводить профилактическую антиаритмическую терапию, особенно препаратами I класса. Следует подчеркнуть, что большинство желудочковых аритмий, в том числе и фибрилляция желудочков, появляются в первые 48 часов от начала развития инфаркта миокарда. Устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, появившиеся вне этих временных рамок, заслуживают тщательного изучения, включая решение вопроса о необходимости проведения электрофизиологического исследования. Следует отметить, что мономорфная желудочковая тахикардия с частотой желудочковых сокращений менее 170 в 1 мин. является необычной для острого периода инфаркта миокарда и предполагает наличие хронического аритмогенного субстрата. |