Ортодонтия. 73. Последствия ранней потери молочных моляров. 74. Метод Пона
 Скачать 5.16 Mb.
|
|
ФР-II отличается от ФР-I тем, что к нему добавляют небную дугу для протракции верхних передних зубов и изменяют форму петель на клыки. При лечении объектом воздействия являются мышцы, тренировка которых способствует нормализации функций зубочелюстной системы. В результате пользования аппаратом достигают смыкания губ, в результате чего нормализуется носовое дыхание, язык занимает правильное положение во время функции и в состоянии покоя. Давление около-внутриротовых мышц передается через регулятор функций на зубные ряды и альвеолярный отросток челюстей, что способствует исправлению прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. Нормализация функций глотания, дыхания, жевания, речи и закрывания рта способствует восстановлению миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области, успеху лечения и устойчивости результатов. Применяют РФ для лечения зубочелюстных аномалий в период активного роста челюстей (5-12 лет). Также в возрасте от 6 до 10 лет для лечения зубоальвеолярной формы дистоокклюзии при нерезко выраженных нарушениях прикуса можно использовать трейнеры. Разработаны различные виды трейнеров: преортодонтический, миофункциональный. Преортодонтический трейнер предназначен для исправления положения передних зубов, а именно ретрузии резцов верхней челюсти, находящихся в процессе их прорезывания, а также для исправления тесного положения резцов на нижней челюсти и их протрузии. Он показан на ранних стадиях развития дистоокклюзии, сочетающейся с протрузией передних зубов верхней челюсти и глубоким резцовым перекрытием. Трейнер способствует устранению вредных привычек: сосания пальцев, ротового дыхания, прикусывания нижней губы. С его помощью достигается нормализация положения нижней челюсти и ее роста. Он противопоказан при затрудненном носовом дыхании, обусловленным заболеваниями носоглотки. Пользоваться трейнером следует во время сна и днем 1-1,5 часа. Голубой прозрачный трейнер предназначен для устранения миофункциональных нарушений. Средняя длительность пользования им – 6 месяцев. Для окончательного выравнивания зубов используют розовый трейнер - более жесткий. Длительность лечения розовым трейнером от 6 до 12 месяцев. Трейнеры – это стандартные приспособления, используемые в процессе ортодонтического лечения. 50. Лечение дистальной окклюзии в позднем сменном и постоянном прикусе. Лечение в период позднего сменного и в период постоянного прикуса В позднем сменном и постоянном прикусе из съемных ортодонтических аппаратов для лечения дистальной окклюзии наиболее часто используются аппараты О.М.Башаровой: Если дистальная окклюзия обусловлена чрезмерным ростом верхней челюсти, то после прорезывания постоянных зубов лечение проводится с удалением отдельных зубов на верхней челюсти (чаще первых или вторых премоляров) и перемещением фронтальных зубов небно. Такая же тактика лечения проводится при дистальной окклюзии, обусловленной макродентией зубов верхней челюсти. Наиболее часто в период прикуса постоянных зубов лечение проводят несъемной техникой – брекет-системами. Длительность ортодонтического лечения зависит от многих факторов: степени выраженности патологии и трудности ее устранения, зубоальвеолярной или скелетной формы дистальной окклюзии, возраста пациента, качества ортодонтического аппарата, контакта пациента с врачом. Прогноз лечения скелетной формы дистальной окклюзии менее благоприятен, чем зубоальвеолярной. Результаты лечения бывают устойчивыми после устранения нарушений функций в зубочелюстной области и достижения множественных бугрово-фиссурных контактов между зубными рядами. 51. Этиология и клиника мезиальной окклюзии Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальной плоскости и характеризуется смыканием первых постоянных моляров по III классу Энгля. Во фронтальном отделе нижние резцы перекрывают верхние (обратная резцовая окклюзия или обратная резцовая дизокклюзия). Этиология -наследственность; -болезни матери в период беременности; -родовые травмы; -недоразвитие межчелюстной кости; -вредные привычки; -макроглоссия; -нестершиеся бугры молочных клыков; -расщелины твердого и мягкого неба; -нарушение функции эндокринных желез; -сон с опущенной на грудь головой; --адентия верхних зубов; -гипердентия нижних зубов и др. Клиника Различают две формы мезиальной окклюзии: истинная и ложная. Истинная мезиальная окклюзия возникает в результате чрезмерного развития нижней челюсти при нормально развитой верхней челюсти. Ложная мезиальная окклюзия подразделяется на две разновидности (по Л.В.Ильиной-Маркосян): а) передняя, обусловленная недоразвитием верхней челюсти, особенно ее фронтального отдела; б) принужденная, когда ребенок может отодвинуть нижнюю челюсть назад и установить передние зубы в прямом прикусе. Клиника истинной мезиальной окклюзии Лицевые признаки При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти до 130-140* и более. Верхняя губа и средняя часть лица западает. При сочетании с глубоким прикусом нижняя треть лица укорочена, подбородок как бы приближается к носу, верхняя губа частично перекрывается нижней. При сочетании с открытым прикусом отмечается увеличение высоты нижней трети лица. Внутриротовые признаки Зубной ряд нижней челюсти располагается впереди от верхнего, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания передних и боковых зубов. Для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого с сагиттальной щелью. Между нижними зубами (резцы, клыки, премоляр) наблюдаются тремы, что объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. В области боковых зубов бугорковый контакт по III классу Энгля: мезиально-щечные бугры верхних первых моляров располагаются позади межбугорковых бороздок нижних первых моляров. В поперечном направлении щечные бугры премоляров и моляров нижней челюсти перекрывают одноименные бугры зубов верхней челюсти. Функциональные нарушения Нарушается акт откусывания, функция жевания в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава (щелканье, хруст, шум в ушах и др.). Нарушение речи обусловлено потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования определенных звуков. При мезиоокклюзии возможны очаговые изменения пародонта резцов и клыков, вследствие отсутствия функции при наличии сагиттальной щели или перегрузки в связи с обратным перекрытием. Также нарушается функция глотания и дыхания. Ложная мезиооклюзия Обусловлена недоразвитием верхней челюсти, ее дистальным расположением в черепе или мезиальным смещением нижней челюсти. При недоразвитии всей верхней челюсти средняя треть лица западает в большей или меньшей степени. Нижняя челюсть имеет нормальные размеры. При осмотре зубных рядов определяется прогеническое соотношение их. Верхний зубной ряд сужен и по размерам меньше нижнего. Первые постоянные моляры находятся в нейтральном соотношении ( первый класс по Энглю). При передней ложной мезиоокклюзии участок верхней челюсти уплощен, но лицевые признаки выражены слабо, прогеническое соотношение имеется только между передними зубами. Между ними сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности их обнаруживаются площадки стирания. Принужденная мезиооклюзия Является разновидностью ложной мезиоокклюзии, развившейся вследствие привычки выдвигать нижнюю челюсть вперед. Возникает в раннем детском возрасте, т.е. в периоде молочного и в начале сменного прикусов. Наиболее частой причиной является неравномерная стираемость молочных зубов, особенно молочных клыков. Они мешают правильному смыканию зубов, что заставляет ребенка выдвигать нижнюю челюсть. При этом происходит приспособление сустава и мышц к новому положению челюсти и соответственно формируется лицевой скелет. При принужденной мезиоокклюзии лицевые признаки выражены: подбородок и нижняя губа выступают вперед. Нижняя треть лица укорочена. Соотношение зубных рядов нарушено. Передние нижние зубы располагаются впереди верхних. Первые постоянные моляры смыкаются по III классу Энгля. Отличием от других форм мезиоокклюзии является то, что больной может отодвинуть нижнюю челюсть назад и установить передние зубы в прямом смыкании, т.е. в положении встык. 52. Формы мезиальной окклюзии , их характеристика . Степени выраженности мезиальной окклюзии. Различают две формы мезиальной окклюзии: истинная и ложная. Истинная мезиальная окклюзия возникает в результате чрезмерного развития нижней челюсти при нормально развитой верхней челюсти. Ложная мезиальная окклюзия подразделяется на две разновидности (по Л.В.Ильиной-Маркосян): а) передняя, обусловленная недоразвитием верхней челюсти, особенно ее фронтального отдела; б) принужденная, когда ребенок может отодвинуть нижнюю челюсть назад и установить передние зубы в прямом прикусе. При I степени смыкание первых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля составляет не более ½ величины бугорка первого постоянного моляра, сагиттальная щель отсутствует, глубина обратного резцового перекрытия может быть минимальной, умеренной или глубокой. При 2 степени смыкание первых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля равняется величине одного бугорка первых постоянных моляров, размер сагиттальной щели между резцами не более 3 мм; наблюдается ретрузия резцов нижней челюсти. При 3 степени смыкание клыков и первых постоянных моляров по III классу Энгля составляет от ½ коронки первого постоянного моляра и более; сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей составляет более 3 мм. Для определения степени выраженности мезиальной окклюзии нужно провести телерентгенографическое исследование головы. На ТРГ головы в боковой проекции надо определить длину тела верхней и нижней челюстей, их положение по отношению к переднему отделу основания черепа, взаиморасположение апикальных базисов челюстей, а так же тип роста челюстных костей. Для этого используют методы Шварца, Ди Паоло, Бьерка и др. При планировании лечения мезиальной окклюзии успех зависит от тенденции роста зубочелюстной системы. При вертикальном типе роста прогноз лечения благоприятный, а при горизонтальном – неблагоприятный. На основании анализа боковых ТРГ головы было установлено, что мезиальная окклюзия может быть гнатической формы и обуславливается ретроположением верхней челюсти в лицевом скелете, недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней челюсти (увеличение ее тела, ветвей, нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений), передним положением нижней челюсти в лицевом скелете. Могут наблюдаться сочетания перечисленных нарушений, которые комбинируются со смещением нижней челюсти, аномалиями положения отдельных зубов, а также их аномальным соотношением в прикусе в вертикальном и трансверзальном направлениях. Чрезмерному развитию нижней челюсти может способствовать макроглоссия, что ведет к открытому прикусу не только в переднем, но и в боковых участках зубных рядов. При гнатической форме мезиальной окклюзии затрудняется откусывание и пережевывание пищи, наблюдается дефект речи. Нарушается форма лица, особенно в старшем возрасте и после потери боковых зубов. Язычный наклон нижних резцов ведет к значительному зубоальвеолярному удлинению в переднем участке зубных дуг, что отражается на форме кривой Шпее. Скученность нижних передних зубов сочетается с отложением зубного камня, пришеечным кариесом, гингивитом. В результате неправильной жевательной нагрузки, приходящейся на передние зубы, перегружаются ткани пародонта, а это ведет к преждевременной потере этих зубов. Положение головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках при различных формах мезиальной окклюзии неодинаково. При истинной и ложной мезиоокклюзии головка располагается нормально, т.е. в глубине ямки. При принужденной мезиоокклюзии, обусловленной смещением нижней челюсти вперед, головка занимает медиальное положение. Положение головки определяют на Rg-грамме височно-нижнечелюстного сустава. Диагноз различных форм мезиальной окклюзии устанавливается на основании данных клинического обследования, клинических функциональных проб, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, анализа данных ортопантомограмм челюстей, результатов измерения боковых ТРГ головы и томограмм височно-нижнечелюстных суставов. Успех лечение мезиальной окклюзии зависит от этиологических факторов и возможности их устранения, от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их устранения в различных возрастных периодах. 53. Лечение мезиальной окклюзии в период молочного и сменного прикуса. Лечение мезиальной окклюзии направлено на стимулирование роста верхней челюсти или задержку роста нижней челюсти и зависит от формы мезиальной окклюзии и возраста больного. Лечение в период временного прикуса В период временного прикуса основное внимание следует уделять нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей при прорезывании передних зубов. Если у новорожденного выявлено недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то необходимо делать массаж альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирования его роста. Важно также следить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укороченной уздечке языка выполняют пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и противорахитические средства. В случае искусственного вскармливания ребенка обращают внимание на правильность его кормления. В периоде временного прикуса одной из основных задач лечения является устранение вредных привычек у детей и нормализация функций дыхания, глотания, речи, жевания (обучение употреблению жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ротового дыхания, сосания верхней губы, пальцев, различных предметов в возрасте от 2 до 5 лет можно использовать вестибулярную пластинку. В возрасте 3-4 лет при мезиальной окклюзии, сочетающейся со смещением нижней челюсти вперед, и незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм надо устранить препятствия для дистального смещения нижней челюсти. С этой целью избирательно пришлифовывают режущие края верхних и нижних резцов и бугры клыков до тех пор, пока резцы не будут установлены в краевом смыкании. Затем назначается массаж на область альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны в переднем его участке. Рекомендуюется делать массаж 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью перемещения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В процессе лечения достигается дистальное перемещение нижней челюсти и исправление положения передних зубов. Также при незначительном обратном резцовом перекрытии можно использовать пластинки, разобщающие прикус. Если при мезиальной окклюзии, сочетающейся с выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3-4 лет можно изменить положение верхних резцов, а по показаниям и нижних с помощью аппарата Брюкля. При этом желательно рекомендовать детям надевать на ночь шапочку с подбородочной пращой и внеротовой тягой для дистального смещения нижней челюсти и предупреждения ее выдвижения. В результате вестибулярного перемещения верхних резцов глубина резцового перекрытия уменьшается. Период лечения, который длится в этом возрастном периоде около месяца, желательно пользоваться аппаратом Брюкля круглосуточно. При смыкании зубов режущие края резцов верхней челюсти должны находиться на наклонной плоскости на 0,5-1 мм ниже ее вершины. Постепенно резцы отклоняются в вестибулярную сторону, скользя по наклонной плоскости. Высоту наклонной плоскости один раз в 5-7 дней уменьшают до тех пор, пока не будет достигнуто смыкание боковых зубов. В результате небная поверхность резцов верхней челюсти начинает соприкасаться с вестибулярной поверхностью нижних. Таким образом формируются правильные фиссурно-бугорковые контакты. Аппарат Брюкля используется для лечения мезиальной окклюзии во всех возрастных периодах, за исключением периода подготовки к смене зубов, потому что в этом возрасте отклонение молочных резцов вестибулярно может привести к небному смещению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов. Из аппаратов в конце временного прикуса можно использовать регуляторы функции Френкеля III типа, активаторы Андрезена-Гойпля, Кламмта. Лечение в период сменного прикуса В этом периоде развития прикуса ребенка патогенетический метод сочетается с аппаратурным. Устранение вредных привычек, миогимнастика, ортодонтическая шапочка с подбородочной пращой, санация полости рта и ЛОР-органов, активаторы Андрезена-Гойпля, открытый активатор Кламмта, каппы Бынина, Шварца, коронки Катца, аппараты Башаровой, расширяющие пластинки, упражнение со шпателем (в раннем сменном прикусе, когда имеется место). Мезиальная окклюзия, обусловленная смещением нижней челюсти вперед или в сторону, иногда может самоустраняться при прорезывании первых постоянных моляров и физиологическом повышении прикуса, так как что ведет к уменьшению обратного резцового перекрытия. Поэтому в возрасте 6-7 лет эффективен массаж переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпадения нижних временных центральных резцов хороший результат дает сошлифовывание режущих краев боковых резцов и бугров клыков, так как способствует устранению обратного резцового перекрытия. Массаж необходимо продолжать и во время прорезывания постоянных верхних центральных резцов. Для лечения мезиальной окклюзии у пациентов с первой степенью выраженности аномалии в период смены зубов целесообразно использовать съемные механически действующие ортодонтические аппараты. При наличии обратного резцового перекрытия необходимо создать разобщение зубных рядов, которое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении зубных рядов язык, проникая в щель, провоцирует возникновение вертикальной резцовой дизокклюзии. По мере устранения обратного перекрытия окклюзионные накладки постепенно уменьшают – до достижения фиссурно-бугорковых контактов между боковыми зубами верхней и нижней челюстей. Для лечения мезиальной окклюзии, обусловленной задержкой роста верхней челюсти в переднем участке, можно применять позиционеры, изготовленные из мягкого эластичного полимера «Биопласт». Используют также механически действующие аппараты – пластинки с протракционными пружинами под передние зубы верхней челюсти, пластинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда, а также аппараты комбинированного действия – аппараты О.М.Башаровой (в позднем сменном прикусе). В период смены боковых зубов для лечения мезиальной окклюзии рекомендуется использовать активаторы таких конструкций, как моноблок Андрезена-Гойпля, аппарат Вундерера, открытый активатор Кламмта, бюгельный активатор Френкеля, аппарат Персина. В период сменного прикуса лечение мезиальной окклюзии должно быть направлено на создание оптимальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста нижней. В периоды активного роста челюстей, совпадающие с прорезыванием отдельных групп постоянных зубов, наилучшие результаты достигаются с помощью регулятора функций Френкеля III типа, после использования которого не требуется ретенционный аппарат. Для уменьшения размера нижнего зубного ряда и его сокращения у пациентов со второй степенью выраженности мезиальной окклюзии применяют метод Хотца, заключающийся в последовательном удалении молочных, а затем постоянных зубов. |