Ортодонтия. 73. Последствия ранней потери молочных моляров. 74. Метод Пона
 Скачать 5.16 Mb.
|
|
44.Телерентгенография . Оценка углов SNA и SNB. Телерентгенография: Этот метод рентгенологического исследования применяют для изучения строения лицевого скелета, его роста, уточнения диагноза и прогноза ортодонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в процессе лечения. ТРГ выполняют в боковой и прямой проекциях с расстояния 1,5 м. Голову обследуемого фиксируют с помощью цефалостата. ТРГ в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направлении; в боковой проекции - в сагиттальном и вертикальном направлении. На ТРГ отображаются кости лицевого и мозгового черепа и контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их взаимоотношения. Этот метод является ведущим при проведении дифференциальной диагностике и планировании ортодонтического лечения ЗЧА. Интерпретация результатов исследования снимков (цефалометрия) позволяет: · оценить сагиттальное, вертикальное и трансверзальное соотношение челюстей; · дифференцировать краниальный, гнатический и зубоальвеолярнй уровень патологии; · провести анализ соотношения зубов и зубных дуг; · сопоставить строение лицевого скелета с контуром мягких тканей. Диагностической основой цефалометрии является телерентгеновский снимок. Снимок получают в боковой, фасной и аксиальной проекциях на плёнке или принтерной распечатке. ТРГ проводят при помощи специальной рентгеновской установки прямым методом с расстояния 1,5 метра (международный стандарт, утвержден на конгрессе ортодонтов в Бостоне, 1956), время экспозиции – 0,1 секунды (рисунок 10). Это позволяет минимизировать линейное искажение, и получить изображение, соответствующее реальному. Необходимым условием содержательного и воспроизводимого цефалометрического анализа является точное определение антропометрических параметров и соблюдение стандартов техники выполнения рентгеновских снимков, одним из которых является ориентировка и надежная фиксация головы пациента при экспозиции. С учетом нарушений пространственного расположения челюстей в сагиттальном направлении относительно основания черепа и вариантов взаимоотношений длины апикальных базисов челюстей разработан метод индивидуальнойдифдиагностики их морфологических разновидностей (Токаревич И.В., 1986). Рентгеновский снимок на плёнке изучают при помощи негатоскопов различных конструкций. Антропометрические параметры (рисунок 11) на телентгенограмму наносят при помощи специального маркера или простого карандаша, для измерений необходимо использовать одни и те же стандартные инструменты, изготовленные из прозрачного материала (пластмассы и т. п.) угол SNA – угол, характеризующий расположение верхней челюсти относительно основания черепа; угол SNB – угол, характеризующий расположение нижней челюсти относительно основания черепа Расчетные значения углов SNA и SNB определяют по таблице, в соответствующих столбцах, на одном уровне со значением угла NSBа. Затем, по ТРГ измеряют реальные величины углов SNA, SNB и сравнивают их с табличными данными. Допустимый диапазон величин углов SNA и SNB в таблице равен их расчетным значениям + (-) 2,5 (погрешность измерения). Если реальные величины углов SNA и SNB расположены в пределах этого диапазона, то положение верхней челюсти (угол SNA) и (или) нижней (угол SNB) не нарушено. Если эти величины меньше нижнего предела допустимого диапазона, то соответствующая челюсть занимает заднее положение (ретрогнатия). Если величина измеренных углов больше верхнего предела, то соответствующая челюсть занимает переднее положение (прогнатия). Применять эту методику без учета дины апикальных базисов нельзя, т.к. величина углов SNA и SNB зависит от длины тела верхней и нижней челюстей. 45.Функциональные методы исследования в ортодонтии . У большинства больных морфологические изменения в ЗЧС сопровождаются нарушением функции жевательных и мимических мышц. Поэтому для успешного ортодонтического лечения необходимо выявить нарушения функций мышц. Электромиография - запись биопотенциала мышц с целью изучения их электрофизиологической активности. Посредством электромиографии можно определить нарушения функций жевательных и мимических мышц при покое, напряжении и движении нижней челюсти, характерные для различных аномалий прикуса. Изучение биоэлектрической активности мышц, окружающих зубные ряды, позволяет выяснить влияние их на рост челюстей и формирование прикуса. Миотонометрия- запись тонуса жевательных мышц. Для этой цели применяют приборы- миотонометры. О тонусе мышц судят по затрачиваемой силе, которую необходимо приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на необходимую глубину в области изучаемой мышцы. Уровень погружения показывает маленькая стрелка циферблата, а степень напряжения мышц в граммах - большая стрелка. Выработаны следующие стандарты: толщина щупа-5 мм, глубина погружения- 6 мм, сила прижатия щупа к коже-2,5 г. при круглой площадке диаметром 25 мм. Данные миотонометрии позволяют судить о тонусе мышц при различных состояниях, о перестройке миостатических рефлексов в процессе ортодонтического лечения, об адаптационных возможностях мышц. Функциональная жевательная проба- основана на изучении способности обследуемого за установленное время измельчать пищу определенного размера, веса и консистенции. Это проба позволяет определить процент разжеванной пищи и продолжительность ее пережёвывания. При ортогнатическом прикусе и интактных зубах ядро миндаля пережёвывают за 14 секунд. Мастикациография- метод определения функционального состояния ЗЧС и регистрации движений нижней челюсти с помощью прибора-мастикациографа. Полученная запись- мастикациограмма- представляет ряд волнообразных кривых, отображающих ритм и размах движений нижней челюсти при различных состояниях ЗЧС во время жевания одного ядра ореха. Анализ мастикациограмм позволяет получить представление о ритме и объеме движений нижней челюсти во время жевания, об интенсивности жевания и об отклонениях при различных видах прикуса. Ренопневмомастикациография- способ определения типа дыхания с одновременной записью жевания. 46. Этиология, клиника дистальной окклюзии Этиология 1. Наследственность; 2. Раннее и неправильное искусственное вскармливание; 3. Вредные привычки; 4. Нарушенное носовое дыхание; 5. Неправильное положение во время сна (запрокинутая голова); 6. Аномалии развития челюстных костей; 7. Функциональная недостаточность круговой мышцы рта и др. К дистальной окклюзии также приводят: макродентия зубов верхней челюсти, микродентия зубов нижней челюсти, смещение зубов верхней челюсти мезиально, адентия зубов на нижней челюсти или сверхкомплектные зубы на верхней челюсти. Таким образом, существует много факторов, способствующих формированию дистальной окклюзии. Клиника Клинические проявления дистальной окклюзии разнообразны. Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Энгль в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса. Для первого подкласса характерно вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами. При смыкании зубных рядов имеется глубокое резцовое перекрытие. Характерные лицевые признаки аномалий: лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются. Для второго подкласса, который называют блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы нередко бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки аномалии: укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, вывернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым. Такая форма дистальной окклюзии нередко наблюдается как семейная особенность. При дистальной окклюзии нарушение смыкания зубных радов в сагиттальном направлении является основным изменением (100%), в трансверзальном направлении оно проявляется чаще в сужении зубных рядов (77,4%), в вертикальном обычно отмечают глубокую резцовую окклюзию или глубокую резцовую дизокклюзию (83,3%). При дистоокклюзии наблюдаются функциональные нарушения. Отсутствие контакта между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания. Родители отмечают, что такие дети долго и медленно пережевывают пищу. При сужении зубных рядов нижние резцы нередко контактируют со слизистой оболочкой неба и травмируют ее. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ, несмыкание губ приводит к изменению положения языка, так как давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка. 47. Диагностика дистальной окклюзии Аномалии окклюзии зубных рядов рассматриваются в боковых участках (слева и справа), а также во фронтальном участке. Так, диагноз «дистальная окклюзия зубных рядов» ставится тогда, когда медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра находится впереди межбугорковой фиссуры нижнего первого моляра (II класс Энгля). Причем такое смыкание должно быть с обеих сторон. Боковые зубы при этом имеют по одному антагонисту, а не по два, как бывает в норме. Между вертикальной линией, проведенной вдоль оси верхнего клыка, и линией, проведенной по межзубному промежутку между клыком и первым премоляром нижней челюсти, образуется дистальная ступень. В тех случаях, когда с одной стороны моляры образуют дистальную ступень, а с другой - смыкание в норме, диагноз «дистальная окклюзия» не ставится, а говорится о нарушении смыкания зубов-антагонистов с той стороны зубных рядов, где образовалась дистальная ступень. Таким образом, диагноз дистальной окклюзии ставится только на основании смыкания боковых зубов. Какое же при этом смыкание зубов во фронтальном участке? При дистальной окклюзии может иметь место сагиттальная резцовая дизокклюзия фронтальных зубов, то есть отсутствие смыкания фронтальных зубов, что выражается наличием сагиттальной резцовой щели, которая свидетельствует о степени выраженности дистальной окклюзии и сагиттальной резцовой дизокклюзии. Сагиттальная резцовая дизокклюзия может возникнуть за счет протрузии верхних фронтальных зубов и ретрузии нижних фронтальных зубов. Дистальная окклюзия может сочетаться с глубокой резцовой окклюзией (II класс, 2-ой подкласс по классификации Энгля), которая возникает в результате небного наклона верхних и нижних резцов и изменения глубины перекрытия. Степень выраженности дистоокклюзии определяется по расстоянию между мезиально-щечным бугорком первого моляра верхней челюсти и межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти. Ранним клиническим симптомом развития дистальной окклюзии у детей в возрасте 4-5 лет является расположение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной вертикальной плоскости В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней челюсти и нижней челюсти используют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то прогнатическое соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается – нарушением верхней челюсти. Если дистальная окклюзия обусловлена аномалиями развития челюстных костей, то они диагностируются по ТРГ головы пациента в боковой проекции. На ТРГ переднее положение верхней челюсти определяется по углу SNA, который при этом больше нормы, то есть более 82*. Дистальное положение нижней челюсти можно определить по углу SNB, который в таких случаях меньше нормы, то есть менее 80*. 48. Формы дистальной окклюзии . Проба Эшлера-Битнера. В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней челюсти и нижней челюсти используют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то прогнатическое соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается – нарушением верхней челюсти. Формы дистальной окклюзии -зубоальвеолярная -функциональная -скелетная /истинная/ -верхнечелюстная макрогнатия -нижнечелюстная микрогнатия Зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии Обусловлена нарушением формы и величины зубных рядов, их положением на апикальном базисе, несоответствием величины коронок верхних и нижних молочных моляров и неполным прорезыванием нижних первых постоянных моляров. Это наиболее благоприятная форма для лечения во все возрастные периоды. Усилия ортодонта должны быть направлены на нормализацию формы зубных рядов, что позволит создать их правильное взаимоотношение. При лечении зубоальвеолярной формы используют в основном аппараты комбинированного действия. Функциональная форма дистальной окклюзии Бывает двух разновидностей: -Обусловлена дистальным положением нижней челюсти при нормально развитой и расположенной верхней челюсти; это закрепившаяся ретрогения. -Вследствие вынужденного смещения нижней челюсти дистально из-за ранней потери первых постоянных моляров или других боковых зубов, нестершихся бугорков молочных зубов или резко выраженных бугорков постоянных. Отличительный признак этой аномалии – возможность перемещения нижней челюсти вперед и появление множественных окклюзионных контактов. Лечение этой формы дистальной окклюзии сводится к восстановлению правильного положения нижней челюсти. Чаще всего для сагиттального перемещения нижней челюсти применяют пластинки на верхнюю челюсть с наклонными плоскостями /пластмассовой, пружинящей/. Скелетная форма дистальной окклюзии Обусловлена передним положением верхней челюсти относительно основания черепа. Лицевые признаки аномалии резко выражены. Зубные признаки – двух разновидностей: по первому и второму подклассам II класса по классификации Энгля. В обоих случаях наблюдается чрезмерное перекрытие передних зубов, наиболее выраженное при второй разновидности. Эта форма дистальной окклюзии представляет большие трудности для лечения. Очень часто она передается по наследству. Изменить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа не представляется возможным. Лечение скелетной формы аномалии направлено на перемещение и стимулирование роста нижней челюсти с одновременной задержкой роста верхней челюсти в основном при помощи аппаратов 2-челюстного действия: активаторов, регуляторов функции Френкеля /ФР1 – для первой разновидности, ФР2 – для второй разновидности/, аппаратов Башаровой для лечения прогнатии и глубокого прикуса. Верхнечелюстная макрогнатия Эта форма дистальной окклюзии обусловлена чрезмерным развитием верхней челюсти. Увеличение тела верхней челюсти приводит к появлению между зубами диастемы и трем. На диагностических моделях определяется увеличение апикального базиса. Лечение направлено на сдерживание роста верхней челюсти, особенно в период активного роста челюстей, при помощи внеротовых повязок, активаторов и регуляторов функций. Нижнечелюстная микрогнатия Обусловлена недоразвитием нижней челюсти. В отличие от других форм дистальной окклюзии реже сочетается с чрезмерным резцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг часто не изменена. Отмечаются уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученность зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов. Лечение направлено на стимулирование роста нижней челюсти: миогимнастика, пластика уздечки языка по показаниям, активаторы, регуляторы функции Френкеля. Описанные формы дистальной окклюзии не всегда встречаются в чистом виде. Системная перестройка всех элементов зубочелюстной системы приводит к образованию смешанных форм, у одного и того же больного можно обнаружить признаки нарушения формы зубных рядов и изменения челюстей. Более глубокая дифференциальная диагностика осуществляется при изучении боковых телерентгенограмм головы, на которых различают зубоальвеолярную форму дистальной окклюзии, гнатические или сочетанные. 49. Лечение дистальной окклюзии в период прикуса молочных зубов и начальном периоде сменного прикуса. Лечение детей с дистоокклюзией зубных рядов, у которых определен горизонтальный тип роста, имеет благоприятный прогноз. При вертикальном типе роста челюстей возникают трудности при лечении дистоокклюзии, особенно если она осложнена вертикальной резцовой дизокклюзией. После завершения лечения необходим длительный ретенционный период. Лечение в период прикуса временных зубов В период прикуса временных зубов необходимо устранить факторы, которые мешают нормальному росту и развитию челюстных костей, назначить лечебную гимнастику жевательных и мимических мышц с целью достижения смыкания губ без напряжения и тренировки мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Лечебная гимнастика может быть как самостоятельным методом лечения, так и предшествовать ортодонтическому лечению или сочетаться с ним. Проводят санацию полости рта и носоглотки, а так же отучают ребенка от вредных привычек. Для нормализации дыхания и других функций зубочелюстной системы используют вестибулярные пластинки. Вестибулярная пластинка предназначена для исправления вестибулярного отклонения резцов и стимулирования роста нижней челюсти. При движениях челюсти усиливается давление нижней губы на пластинку, а через нее – на верхние резцы. Неприятные ощущения заставляют ребенка выдвигать нижнюю челюсть, что способствует ее росту и увеличению полости рта. Ортодонтическое лечение бывает более эффективным при сочетании с гимнастикой. Гимнастические упражнения заключаются в том, что ребенок вводит в рот вестибулярную пластинку и оттягивает ее вперед, располагая один палец на проволочном кольце. При этом губы сжимаются, чтобы удержать пластинку во рту. Неоднократное повторение упражнения улучшает смыкание губ. Лечение в конечный период временного прикуса и начальный период сменного прикуса Данный период прикуса являются наиболее благоприятным для применения функционально-действующих аппаратов, в частности регуляторов функции Френкеля I и II типа. 1 тип – ФР – I - применяют для лечения дистоокклюзии, сочетающейся с сужением зубных рядов и с протрузией верхних передних зубов (II класс 1-ый подкласс по Энглю) 2 тип – ФР-II - для лечения дистоокклюзии, сочетающейся с ретрузией верхних передних зубов (II класс 2-ой подкласс по Энглю) |