ДК нарушений липидного обмена ВНОК 2009. Актуалвность проблемы. Эпидемия сердечнососудистых заболеваний в Европе и России 6
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Комбинированная терапия статинами с эзетимибом (см. раздел 12.6). Комбинированная терапия при гипертриглицеридемии I, III, IV, V типов При ГТГ I, III, V типов комбинированная терапия нередко назначается для предупреждения острого панкреатита (Miller M, 2000). Считается, что риск развития острого панкреатита резко возрастает при уровне ТГ более 10 ммоль/л. При I типе ГЛП в плазме крови преобладают ХМ, что сопровождается выраженной ГТГ (50-100 ммоль/л). Фармакотерапия при этом типе ГЛП ограничена и сводится, главным образом, к экстракорпоральным процедурам (плазмаферезу). «Точки приложения» при фармакотерапии ГЛП I-V типов:
Комбинированная терапия статинами и фибрата-ми - одна из эффективных мер контроля липидов при выраженной ГТГ. В исследовании SAFARI использовали комбинацию фенофибрата с симвастатином у больных с комбинированной ГЛП и СД 2 типа. В исследование было включено 618 пациентов с уровнем ТГ в пределах 1,7-5,6 ммоль/л, и ХС-ЛНП более 4 ммоль/л, которые принимали монотерапию симвастатином 20 мг/сут или комбинацию симвастатина 20 мг/сут с фенофибратом 160 мг/сут. В группе комбинированной терапии уровень ТГ снизился на 43%, в группе симвастатина - на 20%, уровень ХС-ЛНП снизился на 31% и на 26% соответственно. Серьезных осложнений, связанных как с комбинированной, так и с монотерапией не было. Ни у одного из 618 пациентов апия и профилактика", 2009; 8(6)45 не было симптомов миопатий и рабдомиолиза. В литературе есть также сообщения об успешной комбинации розувастатина и фенофибрата. При решении вопроса о назначении комбинирований терапии ста-тинов с фибратами важно учитывать следующие практические моменты: • монотерапия статинами неэффективна, если уровень ТГ превышает 5,6 ммоль/л;
Комбинированная терапия статинами и никотиновой кислотой Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные как в монотерапии, так и в комбинации со статинами являются весьма эффективным способом контроля всей «липидной триады»: ОХС, ХС-ЛНП, ТГ. Кроме того, ниацин существенно повышает уровень ХС-ЛВП, превосходя в этом отношении другие гиполипидеми-ческие средства. Комбинация ниацина с различными препаратами хорошо изучена в нескольких контроли- руемых исследованиях по оценке ее влияния на атеросклероз (HATS, ARBITER II). См. также главу «Никотиновая кислота». При комбинации ниацина с симвастатином в исследовании HATS было достигнуто снижение уровня ХС-ЛНП на 43,2%, ТГ на 37,6%, уровня Лп(а) на 14,8%, апо В-100 на 38,1% и повышение уровня ХС-ЛВП на 29%. Эти позитивные сдвиги в липидном спектре, достигнутые в течение 3-х лет, сопровождались снижением частоты смертельных исходов, ИМ, инсульта и необходимости в операциях по реваскуля-ризации миокарда. В исследовании ARBITER II применяли никотиновую кислоту в форме замедленного высвобождения (ниаспан) в дозе 1000 мг или плацебо, которые добавляли к терапии статинами. Наблюдение продолжалось в течение 1 года, и наиболее важным его результатом было повышение уровня ХС-ЛВП на 46%. При оценке ТИМ оказалось, что этот показатель остался неизменным в группе ниаспана, и увеличился в группе плацебо. Следует все же отметить, что на сегодняшний день убедительных данных о применении комбинации ста-тинов с никотиновой кислотой недостаточно для того, чтобы рекомендовать ее в широкой клинической практике. Нужно также принять во внимание, что никотиновая кислота может привести к осложнениям в виде гипогликемии у больных с СД, вызвать обострение подагры и повысить риск миопатий и рабдомиолиза при ее сочетании со статинами. 13. Формирование приверженности к лечению гиполипидемическими препаратами Неприверженность, или несоблюдение пациентами рекомендаций, является важной проблемой, которая вносит вклад в снижение контроля уровня ХС: ухудшаются здоровье пациентов, неэффективно используются ресурсы здравоохранения. В реальной практике приверженность пациентов к гиполипиде-мической терапии оказывается ниже, чем в клинических исследованиях. Через 1 год после начала терапии статинами от 15 до 60% пациентов прекращают лечение. Определение и оценка приверженности. Приверженность (или комплаентность) - это степень совпадения поведения пациента с рекомендациями врача. Наиболее часто приверженность в отношении лекарственной терапии определяется как прием, по крайне мере, 80% препарата от должного. Примерами неприверженности к терапии являются прием несоответствующей дозы лекарственного препарата, в неправильное время, перерывы, пропуски визитов к врачу. «Золотого стандарта» для оценки приверженности к лечению не существует. Используются фармакологические, клинические, физические методы оценки приверженности, а также специально разработанные опросники и шкалы. Примером валидированного теста оценки приверженности к лечению является опросник Мориски-Грина. Косвенными признаками хорошей приверженности служит ведение пациентом дневника самоконтроля с отметками приема препаратов. Оценивать приверженность следует, применяя несколько подходов. Факторы, влияющие на приверженность. Неприверженность - это осознанное решение, принятое пациентом в результате собственного анализа затрат/выгод, оценки соотношения (стоимость+риск)/польза вмешательства на основании собственных представлений и доступной информации. Низкая приверженность наблюдается вне зависимости от возраста, пола, образовательного и социально-экономического статуса, заболевания, тяжести состояния, причины ее многочисленны. При хронических заболеваниях приверженность снижается с течением времени. Все причины, определяющие приверженность к рекомендациям, классифицируют как связанные с пациентом, врачом, характером самой терапии, организационные. 46 Приложение 3к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6) Факторы, влияющие на приверженность к лечению, связанные с пациентом. Нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая активность, чрезмерное употребление алкоголя) ассоциируются с низкой приверженностью. Индивидуальные социальные и культурные факторы, информированность о факторах риска также влияют на уровень приверженности. Социальное окружение больного часто определяет другие ценности в повседневной жизни. Одним из важных психологических факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению, является готовность к изменениям в поведении. В соответствии с теорией Prochaska процесс изменений поведения описывается спиральной моделью и проходит несколько последовательных стадий. Переход из одной стадии в другую зависит от индивидуального соотношения аргументов «за» и «против». Типичным для спиральной модели изменения поведения является рецидив (возврат к «неправильному» поведению), который может произойти на любой из стадий. Врачам необходимо соотносить свою тактику со степенью готовности пациента к изменениям поведения: стимулировать к переходу на более высокую ступень, поддерживать в случае рецидива. Для применения соответствующих подходов необходимо определить, на какой стадии находится пациент. Вначале следует выяснить, изменил ли пациент что-нибудь в своем образе жизни в связи с выявленным заболеванием. Если нет, то намеревается ли изменить? Пациент, который на данном этапе не собирается ничего менять, находится на первой стадии (безразличия). У пациента, планирующего изменения образа жизни, следует выяснить, когда именно он планирует начать реальные действия. Отсутствие определенных сроков соответствует стадии размышления, а намерения начать изменения в течение ближайшего месяца свидетельствуют о стадии подготовки. Напротив, если пациент уже изменил образ жизни, важно определить, насколько ему удается поддерживать достигнутые изменения. Пациент, которому это удается в течение, по крайней мере, 6 месяцев, находится на стадии удержания. Неспособность поддерживать изменение образа жизни в течение 6 месяцев указывает на стадию действия. Проблемы приверженности, связанные с врачом. Терапевтическая инертность. Для успешного контроля ФР необходима не только приверженность пациента к рекомендациям, но и приверженность врача принципам рациональной терапии. Когда врач, зная о недостижении пациентом целевых уровней липидов, не предпринимает попыток изменить лечение, это расценивается как терапевтическая инертность, которую необходимо преодолевать. Терапевтическая инертность может быть связана с преувеличенной оценкой количества пациентов, достигших целевого уровня липидов, недостатком информированности, обучающих и организационных программ, убеждением врача в том, что пациент не будет следовать большинству рекомендаций. Для врача важно выявить собственные барьеры к приверженности и попытаться свести их к минимуму. Проблемы приверженности, связанные с организацией здравоохранения. Влияние социально-экономических факторов на комплаентность пациентов варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. Цена становится определяющей, когда затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами и они не способны выкупить назначенные препараты. Проблемы приверженности, связанные с характером терапии. Переносимость, эффективность и удобство для больного выбранного режима терапии — один из основных факторов, определяющих приверженность лечению. Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью, что может быть связано с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложным режимом приема, субъективным неприятием больного. Прием лекарственных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает приверженность. Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного этому лечению. Эффективные стратегии для улучшения приверженности. Предложены эффективные стратегии для повышения приверженности пациентов к здоровому образу жизни и длительной терапии: обучение пациентов, выбор индивидуального режима терапии, обеспечение обратной связи с пациентами, обеспечение социальной поддержки, сотрудничество с другими специалистами (Таблица 7). Осведомленность пациентов является необходимым, но недостаточным условием, если не предпринимаются соответствующие действия. Цель — не просто информировать больных, а убедить их изменить образ жизни. Ни обучения, ни действия не может быть без мотивации. Различают внутреннюю и внешнюю мотивацию. Внутренняя мотивация связана с индивидуальностью человека, наиболее сильная и эффективная форма. Внешняя мотивация определяется наградой или угрозой давления на человека извне. При использовании информационной печатной, аудио- и видео- продукции следует учитывать общий образовательный уровень пациентов, избегать необъективных материалов. Использование любых вспомогательных и технических средств не должно заменять личного общения врача и пациента. Люди со временем забывают полученную информацию, или получили ее в то время, когда были невосприимчивы к обучению, развиваются осложнения или возникают другие заболевания, появляются новые методики лечения, больные приобретают опыт, что диктует необходимость в предоставлении новой информации и новых навыков. На каждом отрезке времени полезно сконцентрироваться на нескольких четко сформулированных задачах. Цели и задачи должны быть простыми, точными, прак- Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6)47  14. Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий Повышенный уровень ХС-ЛНП определяет риск развития ИБС. Лп(а) также рассматривается как независимый ФР, уровень которого в крови невозможно уменьшить только лекарственными препаратами. У большей части пациентов с ДЛП комбинация лекарственных препаратов приводит к достижению целевых значений липидов. Однако у пациентов с СГХС диета и лекарственные препараты малоэффективны. Кроме того, лечение лекарственными препаратами неэффективно у пациентов с ИБС с повышенным уровнем Лп(а). Невозможно применять гиполипидемические препараты, в особенности, статины у беременных женщин, пациентов с заболеваниями печени, в случаях аллергии или осложнений от их применения. Зачастую даже комбинация высокоэффективных лекарств не приводит к достижению целевых значений атероген-ных липопротеинов. Успешное использование плазмафереза в лечении пациентов с гомозиготной формой СГХС было впервые описано в 1975 году. Лечение значительно увеличило продолжительность жизни, по сравнению с пациентами, нелеченными плазмаферезом. В 1981 году Stoffel et al. создали иммуносорбционные колонки, способные селективно извлекать из плазмы крови человека только ЛНП (аферез ЛНП). В 1983 году в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе был разработан иммуносорбент с поликлональными антителами. С 1984 года иммуносорбция (ИС) ЛПН с успехом начала применяться в лаборатории гемодиализа и плазмафереза того же комплекса и в ряде других клиник Москвы и России. Несколько позднее в том же учреждении были созданы иммуносорбционные колонки для селективной сорбции Лп(а), которые с успехом применяли в нашей стране и многих зарубежных странах. В настоящее время в мире широко применяются различные методы лечения тяжелых форм атеросклероза, включая иммуносорбцию ЛНП и Лп(а), КПФ, ПС, ГС, преципитацию ЛНП гепарином. ИС ЛНП (аферез ЛНП) применяется в мире уже более 20 лет. Во время процедуры плазма протекает поочередно через две иммуносорбционные колонки. Процедуры проводят с интервалом 1 раз в неделю у больных с гомозиготной ГХС и 2-3 раза в месяц у больных с гетерозиготной ГХС. Данный метод лечения позволяет селективно удалять из плазмы крови пациента атерогенные ЛНП, а также Лп(а), сохраняя при этом в плазме необходимые организму компоненты: белки, ферменты, гормоны, витамины, ЛВП. Большое количество неконтролируемых исследований в мире отражает этические трудности рандомизации пациентов с прогрессирующим атеросклерозом, несмотря на длительную максимальную терапию холестерин-снижаю- щими препаратами. При этом несколько контролируемых исследований подтверждают высокую эффективность афереза ЛНП у пациентов с СГХС и другими формами рефрактерной ГХС по сравнению с традиционной терапией лекарственными средствами. Наши собственные данные 20-летнего применения афереза ЛНП у более, чем 1000 пациентов (96 пациентов с повторным анализом коронарных ангиограмм) показали, что в результате длительного лечения (1,5-2 года) у больных с тяжелыми формами наследственной ГХС, уровень ХС-ЛНП снижается на 50-65%. уровень ХС-ЛВП возрастает в среднем на 24%, нормализуется уровень фибриногена, снижается вязкость крови, восстанавливается функция эндотелия сосудов, нормализуется уровень СРБ уже через 6 месяцев лечения. Наряду с улучшением биохимического профиля у многих больных наблюдали регрессию кожных ксан-том, прекращение или существенное снижение частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке. По результатам селективной КАГ в 82% отмечена стабилизация и даже регрессия атеросклеротического процесса и лишь у 18% отмечено его прогрессирование. Ни в одном из наблюдений не отмечено пояления новых стенозов. Отмечена хорошая переносимость афереза ЛНП с отсутствием каких-то серьезных осложнений. Наш 20-летний опыт терапии детей с гомозиготной формой СГХС методом афереза ЛНП показал отсутствие каких-либо отклонений в их умственном и физическом развитии, состоянии иммунитета, гормональном и биохимическом профилях и гематологических показателях. КПФ выполняется путем отделения плазмы на сепараторе клеток крови, которая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концентрат, содержащий ЛНП, Лп(а), триглицериды, фибриноген и плазмофильтрат, содержащий все остальные компоненты плазмы крови меньшего размера, включая ЛВП, IgG, которые вместе с эритроцитами возвращаются пациентам. В отличие от ИС ЛНП каскадная плазмафильтрация является менее селективным методом вмешательства, что, однако, для пациентов страдающих ИБС и повышенной вязкостью крови имеет свои преимущества. Метод более прост в техническом исполнении и является менее дорогостоящим, чем ИС. Применение КПФ приводило к снижению уровня ОХС в среднем на 67%, ХС-ЛНП - на 72%, Лп(а) - на 70%, триглицеридов - на 54%, фибриногена - на 63%, вязкости плазмы - на 16%, уровень ХС-ЛВП возрастал на 25%. Эти изменения сопровождались существенным улучшением в клиническом состоянии пациентов. Эффективность КПФ изучена в 9 многоцентровых исследованиях. Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6)49 |