ДК нарушений липидного обмена ВНОК 2009. Актуалвность проблемы. Эпидемия сердечнососудистых заболеваний в Европе и России 6
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Аполипопротеин А Аполипопротеины (апо А) являются главными белковыми компонентами ЛВП и подразделяются на апо A-I и апо А-II. Апо A-I обеспечивает связывание частицы ЛВП с соответствующими рецепторами. Если в частице ЛВП обнаруживают оба апопротеина, то апо А-П способствует улучшению липид-связывающих свойств апо A-I. Помимо своей рецепторной функции апо A-I является кофактором фермента ЛХАТ. Аполипопротеин В Аполипопротеин В (апо В) - наиболее крупный апопротеин, он гидрофобен и гетерогенен: выделяют два подкласса апопротеина В: апо В-100 и апо В-48. Апо В-100 входит в состав ЛОНП, ЛПП и ЛНП, тогда как апо В-48, обнаруживают только в ХМ. Апо В-100 синтезируется в печёночных клетках и является лиган-дом (связывающим элементом) ЛНП к рецепторам, которые по наименованию апобелка, обозначают как апо В-рецепторы. Апо В-48 синтезируется в эндотелии кишечника и входит в состав хиломикронов и ремнан-тов хиломикрон, однако, в отличие от апопротеина В-100, таким лигандом не является, и ремнанты хиломикрон удаляются из крови посредством рецепторов, которые «распознают» апопротеин Е, который также является структурным апобелком ремнант хиломикрон. Аполипопротеины С Аполипопротеины С (апо С) представляют собой три различных апопротеина, которые входят в состав как ЛОНП, так и в минимальных количествах ЛВП. Апо C-I является активатором фермента ЛХАТ, апо С-П - активатором фермента ЛПЛ, апо С-Ш оказывает ингибирующий эффект на этот фермент. Аполипопротеин Е Аполипопротеин Е (апо Е) находится в составе липопротеиновых частиц: ХМ, ЛОНП, ЛПП и ЛВП Изначально он поступает в плазму крови в составе «насцентных» (вновь синтезированных) ЛВП. В дальнейшем на различных этапах метаболизма липопротеинов, этот апобелок переходит на другие липопротеи-новые частицы. Апо Е обладает рядом функций, в частности, обеспечивает лиганд-рецепторное взаимо- действие липопротеиновых частиц с рецепторами, в результате чего происходит перенос ХС и его эфиров из крови в клетки тканей и органов, главным образом в печень. 4.2. Липопротеины Липиды транспортируются в крови в составе сложных надмолекулярных комплексов — липопротеинов. Липопротеины представляют собой водорастворимые липидно-белковые глобулярные структуры, в состав которых входят молекулы апобелков, свободного ХС, эфиров ХС, ТГ и фосфолипидов. Полярные части молекул апобелков, фосфолипидов и свободного ХС образуют внеш-ний, гидрофильный слой липопротеиновых частиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют их гидрофобное ядро. Основными липопротеинами, в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков, являются: ХМ, ЛОНП, ЛПП, ЛНП, ЛВП. 4.2.1. Хиломикроны Хиломикроны являются наиболее крупными и, вместе с тем, легкими липопротеиновыми частицами. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ осуществляют транспорт экзогенных липидов, преимущественно ТГ и, в меньшей степени, ХС к тканям. ЖК, глицерин, моноглицериды, освободившиеся из пищевых жиров в кишечнике под действием кишечных липаз, абсорбируются энтероцитами с последующей реэтерификаци-ей в ТГ. В процессе формирования ХМ липиды связываются с апо В-48. В состав ХМ входят и другие функционально важные апопротеины: апо А, апо С, апо Е. В плазме крови ХМ обмениваются апобелками с ЛВП: их апо А переходят к ЛВП, в обмен на апо С и апо Е. Апопротеин Е является вторым, кроме апо В-100, лигандом для клеточных рецепторов. Ремнанты ХМ способны проникать путем эндоцитоза через эндотелий в артериальную стенку, где могут участвовать в образовании атеросклеротической бляшки. Поэтому гиперлипидемия, развивающаяся сразу после приёма пищи и характеризующаяся высоким содержанием в плазме крови ТГ, но не ХС, и длящаяся всего несколько часов, может, при определенных обстоятельствах, способствовать развитию атеросклероза. 4.2.2. Липопротеины очень низкой плотности ЛОНП по структуре и составу сходны с ХМ, но синтезируются в печени. Их плотность варьирует от 0,95 до 1,006 г/мл. Основные структурно-функциональные белки ЛОНП: апо В-100, апо Е и апо C-I, С-П, С-Ш. ЛОНП в основном состоят из эндогенных ТГ и, в меньшей степени, из эфиров ХС, поэтому их повышенное содержание в плазме крови проявляется ГТГ 8 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) ГТГ часто выявляется у больных с инсулиннезависи-мым СД, гипотиреозом, ожирением. ГТГ в сочетании с низким уровнем липопротеинов высокой плотности, является фактором риска развития атеросклероза. ЛОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в ЛПП. 4.2.3. Липопротеины промежуточной плотности ЛПП содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛОНП. Основные транспортные и функциональные белки ЛПП: апо В-100 и апо Е. Благодаря этим апобелкам ЛПП связываются с соответствующими рецепторами печени. Плотность ЛПП составляет 1,006-1,019 г/мл. Повышенная концентрация в крови ЛПП проявляется ГХС и ГТГ. Довольно редко в клинической практике встречается изолированное повышение ЛПП, которое обусловлено наследственным дефектом печеночной ЛПЛ и сопровождается прогрессирующим атеросклерозом. В норме часть ЛПП захватывается рецепторами печени, а часть гидролизу-ется и превращается в ЛНП. 4.2.4. Липопротеины низкой плотности Удельная плотность ЛНП составляет 1019-1063 г/ мл. Они состоят в основном из эфиров ХС, их функциональным апопротеином является апо В-100. Повышенное содержание в плазме ЛНП отчетливо связано с развитием атеросклероза в коронарных артериях. Однако, для того чтобы ЛНП стали атерогенны-ми, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего является процесс перекисного окисления ЛНП. Окисленные ЛНП изменяют свои свойства в двух направлениях: в первую очередь, нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, во вторую — они становятся активными хемо-атрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэн-дотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛНП и превращаются в пенистые клетки, т.е. клетки переполненные эфирами ХС. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологически активные вещества — факторы роста, провос-палительные цитокины, молекулы адгезии. В результате усиливаются процессы проницаемости эндотелия, что ведет к росту атеросклеротической бляшки, и, в конечном итоге, к сужению просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с образованием тромба. Именно ХС-ЛНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии. Выделяют подфракцию мелких плотных частиц ЛНП (частицы типа В), которые плохо связываются с ЛНП-рецептором и поэтому долго циркулирует в кровотоке, подвергаются окислению, проникают в субэн-дотелиальное пространство, захватываются макрофагами и участвуют в формировании атеросклеротической бляшки по уже известному пути. 4.2.5. Липопротеины высокой плотности ЛВП (их плотность находится в пределах 1,063-1,210 г/л) являются антиатерогенными липопротеи-новыми частицами, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. Выделяют два подкласса ЛВП: ЛВП-2 и ЛВП-3. ЛВП-3 имеют дискоидную форму, и именно они обеспечивают выведение ХС из периферических клеток и макрофагов, превращаясь в ЛВП-2, сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфо-липидами. Апобелки апо A-I и апо А-П являются основными белками ЛВП, посредством которых ЛВП связываются с рецепторами печени. Уровень ХС-ЛВП в плазме имеет обратную зависимость с развитием атеросклероза, чем ниже содержание ХС-ЛВП, тем выше вероятность развития атеросклероза. 4.2.6 Липопротеин(а) Лп(а) это атерогенная липопротеиновая частица с плотностью 1,051-1,082 г/мл, со средним диаметром 26 нм. Лп(а) представляет собой частицу похожую на ЛНП, но основным отличием между ними является наличие в составе Лп(а) молекулы уникального апо-белка апо(а), ковалентно связанного с молекулой апо В-100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает участие Лп(а) в процессах атеротромбоза. Концентрация Лп(а) в крови человека имеет прямую зависимость с тяжестью атеросклероза в коронарных, каротидных и периферических артериях. Лп(а) рассматривается в качестве независимого биохимического маркера развития атеросклероза. 4.3. Основные ферменты, рецепторы и белки-переносчики липидов. Липазы липопротеинов Липолитическая активность, проявляющаяся после внутривенного введения гепарина, обусловлена двумя триглицеридлипазами. Внепечёночная или липопротеинлипаза (ЛПЛ) находится главным образом в жировой ткани и скелетных мышцах, где она связана цепями гликозаминогликанов с поверхностью капиллярного эндотелия. Она активируется апопротеином С-П и ингибируется хлоридом натрия или протамин сульфатом. Печёночная липаза локализуется на поверхности эндотелиальных печёночных клеток, на неё не действуют активаторы и ингибиторы ЛПЛ. Обе этих триглицеридлипазы обладают также активностью фосфолипазы А, особенно печёночная липаза. Обе липазы участвуют в катаболизме липопротеинов, обогащенных ТГ: ХМ и ЛОНП. Активность обоих липаз сопряжена с увеличением ХС-ЛВП. Печёночная липаза, вероятно, вовлечена в катаболизм ремнантов, образующихся после действия липопротеинлипазы на ХМ и ЛОНП. Этот процесс происходит преимущественно в печени. Он включает Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 9 гидролиз ещё остающихся ТГ, а также ФЛ ремнант-ных частиц, приводя в результате к образованию частиц ЛНП. Вторая роль печёночной липазы состоит в трансформации частиц ЛВП-2 обратно в частицы ЛВП-3 посредством гидролиза ТГ и ФЛ, находящихся в ЛВП-2. Предполагается, что ЛПЛ и, вероятно, печёночная липаза обладают также функцией лигандов для связи с клеточными мембранами частиц липопротеи-нов, с которыми они образуют комплексы. 4.3.1 Лецитин-холестерин - ацилтрансфераза Лецитин-холестерин-ацилтрансфераза - это фермент, синтезирующийся в печени, но проявляющий свою активность в плазме крови, где он катализирует трансэстерификацию ХС жирной кислотой из 2 позиции лецитина, которая может быть моно- или полиненасыщенной. Молекулярный вес очищенного фермента - около 60 000 кД. Активность ЛХАТ в плазме крови определяется или с препаратами липопротеи-нов, или с искусственным субстратом, состоящим из смеси лецитина и свободного ХС. Активаторами фермента являются апо A-I, апо А-IV и апо С-Т. В эстерификации ХС с участием ЛХАТ чаще всего используется линолевая ЖК, находящаяся во 2 позиции лецитина. Физиологическим субстратом ЛХАТ, как предполагается, является ЛВП-3 из-за высокого содержания в них фосфолипидов. Образующиеся в результате зрелые частицы ЛВП-2 содержат, главным образом, эстерифицированный ХС, который затем транспортируется в печень и подвергается там катаболизму. Свободный ХС-ЛОНП и ЛН П тоже может служить в качестве субстрата для ЛХАТ. Таким образом, фермент ЛХАТ также участвует в катаболизме частиц, обогащенных ТГ, посредством удаления свободного ХС и лецитина с их поверхностного слоя. 4.3.2. р-Гидрокси-р-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза ГМГ-КоА-редуктаза представляет собой гли-копротеин с молекулярным весом 97 кД, который находится в эндоплазматическом ретикулуме всех клеток, обладает способностью синтезировать ХС, в частности, клеток печени, тонкого кишечника, надпочечников и гонад. Фермент катализирует превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. Его активность снижается конечными продуктами реакции, в том числе ХС, а также метаболитами, такими как 26-гидрокси-ХС. Эндогенный синтез ХС снижается при экспозиции клеток с ЛНП, которые обеспечивают доставку к клетке ХС, тогда как ЛВП, которые осуществляют акцепцию ХС из клеток, оказывают обратный эффект. Фармакологические агенты, которые конкурентно ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, блокируют эндогенный синтез ХС и посредством этого стимулируют активность ЛНП-рецепторов. В результате уровень ХС-ЛНП в плазме крови снижается. 4.3.3. ЛНП-рецептор Было показано, что культивируемые фибробласты кожи от практически здоровых людей имеют на своей поверхности рецепторы, которые распознают и связывают апо В-100 - основной структурный апобелок ЛНП. Связанные ЛНП включаются в фибробласты в эндоцитозных везикулах. Затем эндоцитозные везикулы становятся эндосомами, в которых ЛНП диссоциируются от рецепторов. Последние возвращаются на поверхность клетки, а ЛНП подвергаются лизосомаль-ному перевариванию. Это приводит к деградации апо В и гидролизу эфиров ХС. Образующийся свободный ХС контролирует скорость синтеза ХС в клетке посредством подавления активности фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Избыток свободного ХС реэстерифициру-ется в клетке ферментом АХАТ, которая использует для этих целей преимущественно олеиновую ЖК. Скорость синтеза ЛНП-рецепторов, таким образом, находится в обратной зависимости от внутриклеточного содержания ХС. Более недавние исследования показали, что ЛНП-рецептор представляет собой одноцепочечный трансмембранный белок с отдельными доменами (активными участками). Рецепторы синтезируются в рибосомах, в эндоплазматическом ретикулуме и гли-козилируются в аппарате Гольджи. Мутации гена, кодирующего ЛНП-рецептор, который локализуется в хромосоме 19, приводят к нарушению синтеза и/или функции ЛНП рецепторов и развитию заболевания -семейной (наследственной) ГХС. Главная роль ЛНП-рецепторов - снабжение клеток достаточным количеством ХС, который необходим для синтеза желчных кислот, стероидных гормонов (например, кортикостероидов, половых гормонов) витамина D и нормального функционирования клеточных мембран. Поэтому печень, половые железы, надпочечники хорошо обеспечены ЛНП-рецепторами, а печень является основным местом катаболизма ХС, опосредованного рецепторами ЛНП. ЛНП-рецепторы также связывают ремнанты ЛОНП или ЛПП, а также подфракции ЛВП, которые содержат апо Е. 4.3.4. Белок, подобный ЛНП-рецептору Ремнанты ХМ удаляются рецепторами печени, поскольку рецепторы распознают апо Е, но не апо В-48. При отсутствии апо Е, при дефиците апо Е или в присутствии его особых изоформ, как при типе III гиперлипопротеинемии, происходит накопление ремнантов в плазме крови. Кандидатом на роль рецептора ремнантов ХМ является недавно открытый белок, подобный ЛНП-рецептору. Его очень крупная молекула имеет способность связывать как апо Е-обогащённые ремнантные частицы, так и а2-макроглобулин. 4.3.5. Другие рецепторы к липопротеинам ЛВП-рецептор был идентифицирован в культуре фибробластов и гладкомышечных клеток. Его экспрессия 10 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) стимулируется нагрузкой ХС. ЛВП-3 связывается более эффективно, чем ЛВП-2, и этот процесс сопровождается акцепцией свободного ХС из клеток. Печёночный ЛВП-рецептор, который распознает апо A-I, был также определён, его активность возрастает при нагрузке ХС. Не выяснен ряд вопросов, касающихся природы и механизмов действия этих двух рецепторов, также как их роль в обратном транспорте ХС. Описаны два других липопротеиновых рецептора, хотя не ясно, в какой степени они участвуют в обмене липопротеинов in vivo. Ацетил ЛНП или скавенджер рецептор (рецептор «уборщик мусора») обнаружен в макрофагах и эндотелиальных клетках печени, он связывает и обеспечивает деградацию химически модифицированных ЛНП, включая ацетилированные и окисленные ЛНП; весьма вероятно, что он играет важную роль в атерогенезе. 4.3.6. Белки, переносящие липиды Передвижение эфиров ХС, ТГ и ФЛ между липоп-ротеинами различных классов в плазме крови хорошо изучено, чего нельзя сказать о быстром обмене свободным ХС, который постоянно происходит. Перенос эфиров ХС от ЛВП к ЛОНП и ТГ в противоположном направлении опосредуется белком, переносящим эфиры ХС (БПЭХС). Посредством этого процесса обеспечивается выход эфиров ХС, накапливающихся в ЛВП в результате ЛХАТ реакции; в результате поддерживается постоянное передвижение ХС из клеток в плазму крови. Отсутствие или дефицит этого фактора приводит к накоплению эфиров ХС в ЛВП. Другой белок, переносящий липиды, опосредует перенос ФЛ между липопротеинами, включая перенос лецитина к ЛВП, освобождающегося из хиломикронов и ЛОНП при их липолизе (гидролизе). Этот белок можно обозначают белком, переносящим фосфолипи-ды (БПФЛ). 5. Патогенез атеросклероза Этиология и патогенез Атеросклероз - заболевание, поражающее артерии эластического типа, такие как аорта, подвздошные сосуды, а также крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии нижних конечностей). Атеросклероз проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя, в конечном итоге, к клиническим проявлениям заболевания. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ и кардиосклерозом, ведущим к прогрессирующей сердечной недостаточности. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ише- 4.3.7. Метаболические взаимоотношения между липопротеинами Метаболизм липопротеинов является динамическим процессом, включающим передвижение как липидов, так и апопротеинов между индивидуальными классами липопротеинов, а также реакции, катализируемые ферментами; в результате это приводит к опосредуемой рецепторами доставке ХС в клетки и обеспечению его оттока из клеток. ХМ транспортируют липиды, абсорбированные энтероцитами из просвета кишечника, сначала с лимфой в плазму крови; затем в кровотоке в капиллярах происходит деградация частиц ХМ до ремнантов под действием внепечё-ночной ЛПЛ, которая активируется апопротеином C-TI. Ремнанты ХМ взаимодействуют с печёночными рецепторами, которые распознают на их поверхности апо Е. ЛОНП транспортируют в плазме крови эндогенно синтезированными в печени ТГ, в кровотоке, они подобно ХМ, подвергаются частичной деградации до ЛПП. ЛПП затем или захватываются ЛНП-рецепторами, распознающими как апо Е, так и апо В-100, которые содержатся в этих липопротеинах, или подвергаются дальнейшей деградации до ЛНП, которые содержат апо В-100, но не содержат апо Е. ЛНП подвергаются катаболизму через два основных пути, основнойиз них опосредуется ЛНП-рецептором. ЛВП имеют иное происхождение, их липиды происходят из свободного ХС и ФЛ, отщепляющихся от поверхностного слоя частиц ХМ и ЛОНП во время липолиза, а также из свободного ХС, акцептируемого из периферических клеток. Главный апопротеин ЛВП — апо A-I синтезируется как в печени, так и в тонком кишечнике. Насцентные ЛВП вначале представлены в плазме крови как подфракция ЛВП-3, но в конце концов превращаются в крупные частицы подфрак-ции ЛВП-2 под действием фермента ЛХАТ, активатором которого является апо A-I. мии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей. В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови и растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). История научных исследований, направленных на выяснение сущности процессов, лежащих в основе развития атеросклероза, началась более 150 лет назад. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакториальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно- Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6) 11 генетических процессах. Сегодня доминируют две гипоте- компенсаторные возможности медиального слоя артерии, зы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер Многочисленные исследования в области липидологии и нестабильных и играют основную роль в развитии ослож- других областях показали, что обе гипотезы в принципе не нений атеросклероза, противоречат и во многом дополняют одна другую. Л ипидная теория атеросклероза была выдвинута русским Гипотеза «Ответ на повреждение», сформулированная ученым, патоморфологом Н.Н. Аничковым, который еще в американским исследователем Россом (Ross), ставит во 1913 году в экспериментах на кроликах показал, что добав- главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве лениеХС к обычному корму этих животных вызывает изме- инициирующего фактора атеросклеротического процесса, нения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма человека при атеросклерозе. В дальнейшем это научное многообразны, но наиболее распространены окись угле- направление получило развитие в работах ученых США, рода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» Англии, Германии, Японии и ряда других стран. В отличие курении, повышение артериального давления вследствие от теории «Ответ на повреждение», сторонники этой гипо- либо заболевания, либо эмоциональных или значитель- тезы, считают, что пусковым моментом в развитии атеро- ньгх физических напряжений, дислипидемия, в особен- склероза является инфильтрация интимы и субэндотелия ности ГХС, обусловленная либо семейной предрасполо- липидамиилипопротеинами. По мере накопления липидов женностью, либо вредными привычками, в первую оче- в сердцевине бляшки, происходит увеличение ее размеров, в редь, диетическими погрешностями. В качестве повреж- результате чего фиброзная покрышка бляшки под действи- дающих агентов могут также выступать бактерии и раз- ем специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) личные вирусы (наиболее часто хламидии пневмонии, истончается и при определенных условиях (повышение цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, артериального давления, значительная физическая нагруз- десиалированные) липопротеины и целый ряд других, как ка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каска- эндогенных, так и экзогенных факторов. Каков бы ни был да коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образовани- агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте ем тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровож- процесс проявляется, в зависимости от локализации, неста- дающаяся миграцией моноцитов в интиму. бильной стенокардией, ИМ, инсультом. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к разви- Как видно из изложенного, последние стадии ате- тию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках росклероза в обеих гипотезах описываются практичес- сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития ки одинаково и не имеют противоречий, некротических изменений в ядре бляшки и усиленной Успехи последних лет в терапии и профилактике ате- васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвен- росклероза и его осложнений с помощью препаратов тиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источ- ингибиторов синтеза холестерина — статинов, во многом ником микрогеморрагий (апоплексии) в ней, что в свою подтверждают правоту липидной теории. В то же время, очередь ведет к усилению ее тромбогенной активности. В еще раз необходимо подчеркнуть, что обе теории не явля- результате ослабления мышечно-эластического слоя сосу- ются взаимоисключающими, скорее наоборот, объясняя да в коронарных артериях происходит их ремоделирова- основные механизмы, лежащие в основе формирования ние с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета атеросклероза и его осложнений, они открывают новые сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», до возможности в поисках более совершенной терапии этого тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит недуга и его последствий. 6. Лабораторная диагностика дислипидемий 6.1. Анализ ЛИПИДОВ, нормальные значения, цифра получена в результате проведенного в 1973-1976 гг. критерии оценки образца популяционного исследования в рамках международной Согласно данным Совета Экспертов и Методических программы липидных клиник. Однако, с позиций про- рекомендаций Всероссийского научного общества кар- филактики атеросклероза и его осложнений, желатель- диологов, которые опубликованы в 2004 году, верхняя но, чтобы уровень ОХС в сыворотке крови не превышал граница нормального уровня ХС в сыворотке крови в 5,0 ммоль/л; ТГ — 1,7 ммоль/л, ХС-ЛНП — 3,0 ммоль/л, российской популяции составляет 6,2 ммоль/л. Эта аХС-ЛВП был в пределах 1,0-1,89 ммоль/л (Таблица 3). Таблица 3  12 Приложение 3к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6) 6.2. Фенотипирование гиперлипопротеинемий ГЛП типа Па Основу фенотипированияГЛП исторически состав- Па тип ГЛП характеризуется повышением концен- ляет метод ЭФ на бумаге, позже бумагу заменили гелем трации ХС-ЛНП и ОХС, уровень ТГ находится в преде- ацетат целлюлозы и агарозы. При ЭФ липопротеинов лах нормы. Этот фенотип довольно распространен в все фракции, которые используют при фенотипирова- популяции и тесно связан с развитием коронарного ате- нии ГЛП, образованы одной молекулой белка - апо В, росклероза. Семейная ГХС, полигенная ГХС, гипоти- двумя ее изоформами апо В-48 и апо В-100. реоз - вот те нозологические формы, при которых чаще Большинство клинико-диагностических лабораторий всего развивается ГЛП Иа типа. Патофизиология На в результате ЭФ липопротеинов выдают сведения о типа заключается в накоплении в крови постремнантных типе ГЛП, именно эти типы ГЛП (фенотипы) являют- ЛНП с развитием выраженной ГХС, уровни ТГ, ЛОНП ся той основой, которая необходима клиницисту для сохраняются в пределах нормальных значений, уровень формирования эффективной терапии (Таблица 4). ХС-ЛВП может быть существенно снижен. |