ДК нарушений липидного обмена ВНОК 2009. Актуалвность проблемы. Эпидемия сердечнососудистых заболеваний в Европе и России 6
 Скачать 1.16 Mb.
|
 Содержание
4.2.6 Липопротеин(а) 9 4.3. Основные ферменты, рецепторы и белки-переносчики липидов. Липазы липопротеинов 9 4.3.1 Лецитин-холестерин-ацилтрансфераза 10
7. Инструментальная диагностика атеросклероза 14 7.1. Ультразвуковое исследование артерий при гиперхолестеринемии 14
с нарушениями липидного обмена 16 7.2. Определение коронарного кальция и неинвазивная коронарография с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) 16
8. Липиды как факторы риска атеросклероза 20
8.5.Заключение 22 9. Первичные нарушения липидного обмена 22
(см. главу «Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий») 25 9.5.5.6. Медикаментозное лечение больных с СГХС в педиатрической практике 25 10. Вторичные нарушения липидного обмена 25 10.1. Метаболические расстройства 26
10.2. Заболевания почек 27 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6)3
10.3. Заболевания печени и желчного пузыря 27 10.3.1. Жировая болезнь печени 27 10.4. Гормональные воздействия 27
11. Немедикаментозное лечение дислипидемий 29
12. Медикаментозное лечение дислипидемий 31 12.1. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) 31 12.1.1. Доказательная база для ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы 31
12.1.2. Статины-генерики 33
12.1.3. Лечение статинами отдельных категорий больных 34
12.1.4. Безопасность терапии статинами 36
12.1.5. Статины и печень 36
и хроническими заболеваниями печени 36
12.6 . Ингибитор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб 43 12.7. Комбинированная гиполипидемическая терапия 45
Перечень клинических исследований 56 Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций 58 Состав комитета экспертов ВНОК по разработке рекомендаций 58 4 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) Список сокращений и условных обозначений АКШ - аорто-коронарное шунтирование АЛТ - аланинаминотрансфераза АПФ - ангаотензинпревращающий фермент АСБ - атеросклеротическая бляшка ACT - аспартатаминотрансфераза АХАТ - ацил-холестерин-ацилтрансфераза БАБ — бета-адреноблокаторы БРА - блокаторы ангиотензиновых рецепторов ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВПН - верхний порог нормы ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность ГЛП — гиперлипопротеинемия ГМК-КоА-редуктаза - гидроксиметил глутарил коэнзим Аредуктаза ГТГ - гипертриглицеридемия ГХС — гиперхолестеринемия ДЛП — дислипидемия ДС — декстран сульфат ЖКТ - желудочно-кишечный тракт иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИС — иммуносорбция КАТ - коронарная ангиография КК - креатинкиназа КПФ - каскадная плазмафилырация КФК - креатинфосфокиназа ЛНП — липопротеины низкой плотности ЛПИД - лодыжечно-плечевой индекс давления ЛОНП - липопротеины очень низкой плотности ЛПП - липопротеины промежуточной плотности Лп(а) - липопротеин(а) малое ЛПЛ - липопротеинлипаза ЛХАТ - лецитин-холестерин-ацилтрансфераза МРТ - магнитно-резонансная томография МРА - магнитно-резонансная ангиография МС — метаболический синдром МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография нена-ЖК - ненасыщенные жирные кислоты нЖК - насыщенные жирные кислоты НК — недостаточность кровообращения НЭЖК — неэтерифицированные жирные кислоты ОКС — острый коронарный синдром омега-3 ПНЖК — омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты ОСА - общая сонная артерия ОХС — общий холестерин ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты поли ЭХС - полиеновые эфиры холестерина пост-р-ЛП — постремнантные липопротеины пре-л-ХМ - прелигандные хиломикроны ПА — плазмаферез р-ЛП — ремнанты липопротеинов СГЛП — семейная гиперлипидемия СГХС — семейная гиперхолестеринемия СД - сахарный диабет СЖК — свободные жирные кислоты СК ГЛП — семейная комбинированная ГЛП ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО — сердечно-сосудистые осложнения ССС - сердечно-сосудистая смертность ТБКА - транслюминальная баллонная ангиопластика ТГ — триглицериды ТИА - транзиторная ишемическая атака ТИМ - толщина (комплекса) интима-медиа УДХК — урсодеоксихолевая кислота ФР - факторы риска ХМ - хиломикроны ХПН - хроническая почечная недостаточность ХС - холестерин ХС-ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности ХС-ЛОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности ХС-ЛПП - холестерин липопротеинов промежуточной плотности ЧСС - частота сердечных сокращений ЭС поли-ЖК — эссенциалыгые полиеновые жирные кислоты ЭФ - электрофорез ЯМР — ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия CTSU - Clinical Trial Service & Epidemiological Studies Unit (Отдел Клинических и Эпидемиологических исследований в Оксфорде) HELP - Преципитация ЛНП гепарином NYHA - New York Heart Association (Нью-Йорская ассоциация сердца) NCEP ATP III - National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III guidelines (Национальная образовательная программа CILIA по снижению ХС, III пересмотр по терапии у взрослых лиц) NLA - National Lipid Association (Национальная липидная ассоциация США) Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 5 1. Актуальность проблемы. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в Европе и России Сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1900 году на долю ССЗ приходилось менее 10% смертельных исходов, то по данным ВОЗ в 2000 году ССЗ стали основной причиной смертности. В 1996 году в мире от ССЗ умерло 15 миллионов людей и по прогнозам экспертов к 2020 году эта цифра может достичь 25 миллионов. В основе первичной и вторичной профилактики ССЗ лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска ССЗ: низкой физической активности, ожирения, липидных нарушений, повышенного АД, курения. Повышенные уровни атерогенных липидов и липопротеинов (ХС-ЛНП, ТГ) и низкий уровень ХС-ЛВП в плазме крови являются одними из важнейших ФР развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. Разработка и внедрение в клиническую практику в конце 80-х годов прошлого века ингибиторов синтеза XC — статинов, позволили существенно повлиять на негативные показатели, связанные с высокой смертностью от ССЗ. Результаты клини- 2. Клинические рекомендации Определение, классификация, уровень доказанности. Клинические рекомендации созданы для того, чтобы помочь практическим врачам в принятии решений относительно врачебной тактики в конкретных клинических ситуациях. Настоящие рекомендации подготовлены с целью помощи практическим врачам в правильной постановке диагноза, определении лечебной стратегии, оценке степени риска развития и прогрессирования ческих исследований с «твердыми» конечными точками со статинами послужили весомым обоснованием для расширения показаний к назначению статинов у больных с OKC, АГ, СД 2 типа, у лиц, перенесших ТИА или инсульт, у пожилых больных. Последние годы ознаменовались значительным пересмотром существующих целевых уровней ХС-ЛНП в сторону их снижения у больных с высоким и очень высоким риском смерти от ССЗ. По данным европейского исследования EUROASPIRE, в котором ведется наблюдение за динамикой ФР и ССЗ, в Европе назначение статинов за последнее десятилетие возросло с 32,2% до 88,8%. Однако достижение целевых уровней ХС-ЛНП остается пока на уровне 40%. Одна из основных проблем по улучшению терапии статинами как в Западной, так и в Восточной Европе заключается в низкой приверженности больных к терапии статинами. В Российской Федерации ситуация с применением статинов остается далекой от оптимальной. Основная задача настоящих рекомендаций состоит в том, чтобы преодолеть этот недостаток. атеросклероза, результатов лечения и наблюдения пациентов с различными нарушениями липидного обмена. Коррекция ФР и терапия ДЛП включает в себя немедикаментозные меры профилактики атеросклероза и медикаментозную терапию ДЛП. Для оценки реальной пользы назначаемого вмешательства рекомендуется пользоваться таблицами по классификации рекомендуемых вмешательств (Таблица 1) и уровню их доказанности (Таблица 2). 3. Липиды и липопротеины плазмы крови Основными липидами плазмы крови человека являются XC, эфиры XC, ТГ, ФЛ, а также длинно- цепочечные ЖК в составе ТГ, ЭХС и ФЛ. Все моле кулы липидов входят в состав липопротеиновых частиц. XC и ФЛ являются структурными компо нентами всех клеточных мембран. Неэстерифицированный (свободный) XC является предшественником желчных кислот, стероидных, в частности, половых гормонов, витамина Д. ФЛ являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран и внешнего слоя липопро теиновых частиц. ТГ — гидрофобные эфиры ЖК и глицерина, которые поступают в кровоток либо в составе хиломикронов, либо липопротеинов очень низкой плотности. В процессе липолиза из этих частиц образуются соответственно ремнанты ХМ или ЛПП и свободные ЖК. Синтез ХС происходит во всех клетках организма, но наиболее интенсивно - в гепатоцитах. ХС синтезируется из ацетил-КоэнзимаА (КоА), реакция катализируется ферментом р-гидрокси-(3-метилглютарил-КоА-(ГМГ-КоА)-редуктазой, который является ключевым на этапе превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту. В мембранах клеток ХС влияет на их биофизическое состояние, в частности, обеспечивая жесткость и проницаемость мембраны. В цитоплазме клеток ХС находится в виде эфиров ХС, которые образуют липидные вакуоли. Процесс этерифика-ции ХС происходит при участии фермента ацил- б Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)  холестерин ацилтрансферазы (АХАТ). Эфиры ХС чего образуются ЛНП и свободные жирные кисло- являются формой запаса внутриклеточного ХС, ты. В норме уровень ТГ в сыворотке крови, взятой который при необходимости высвобождается из натощак, колеблется от 0,5 до 2,0 ммоль/л у муж- эфиров и входит в состав клеточных мембран. В чин и до 1,5 ммоль/л у женщин; уровень ТГ > 1,7 отличие от внутриклеточной реакции этерифика- ммоль/л считается ФР сердечно-сосудистых забо- ции, этерификация ХС в плазме крови происходит леваний. Уровень ТГ в крови резко возрастает в при участии фермента: лецитин-холестерин-ацил- первые часы после приёма пищи, особенно жир- трансферазы (ЛХАТ). Четкого представления о ной. Такое состояние обзначают как постпранди- нормальном уровне ХС в плазме нет. До недавнего альная липемия. времени нормальное содержание общего ХС плаз- Основными ФЛ плазмы крови являются фосфа- мы крови составляло 4,0-6,5 ммоль/л, однако в тидилхолин (лецитин) и сфингомиелин. В молекуле настоящее время уровень ОХС > 5 ммоль/л считает- ФЛ выделяют полярную «головку», образованную ся повышенным. После однократного приёма жир- фосфорной кислотой и азотистым основанием и ной пищи уровень ХС в крови не повышается, ориентированную к наружной водной фазе, и учас- однако если пищу с высоким содержанием насы- ток неполярных цепей насыщенных и/или ненасы щенных жиров употреблять регулярно и длительно, щенных ЖК, направленных к гидрофобному ядру то это, несомненно, приведет к повышению кон- липопротеиновой частицы. ФЛ играют роль погра- центрации ОХС в крови. ничного слоя между плазмой крови и гидрофобным ТГ представляют собой сложные эфиры треха- ядром липопротеиновой частицы, состоящим из томного спирта глицерина с тремя высшими ЖК. ЭХС и ТГ. Уровень ФЛ в сыворотке крови в норме ТГ накапливаются в жировой ткани и являются колеблется от 2,3 до 3,0 ммоль/л. резервным источником энергии, которая расходу- Неэтерифицированные жирные кислоты ется в случае длительной физической нагрузки или (НЭЖК) транспортируются в плазме крови в свя- при недостаточном питании (голодании). Распад занной с альбумином форме из места их хранения в ТГ в жировых депо осуществляется с участием спе- составе ТГ жировой ткани к местам утилизации - цифических липаз. В плазме крови ТГ находятся в печени и мышцам. В результате действия липазы в составе наиболее крупных липопротеиновых час- плазму крови высвобождаются НЭЖК и глицерин, тиц - ХМ и ЛОНП. Липолиз хиломикронов и этот процесс стимулируется стрессом, голоданием ЛОНП осуществляется при участии фермента пери- и недостаточностью инсулина. Скорость обмена ферической ЛПЛ, молекулы которой связаны с НЭЖК очень велика. Основными местами их окис- эндотелием капилляров. В результате распада ТГ, ления в состоянии покоя являются печень и сердце, находящихся в ядре ХМ и ЛОНП, образуются более а во время физических нагрузок — скелетные мелкие и плотные частицы, которые называются мышцы. Значительная часть НЭЖК захватывается ремнантами ХМ и липопротеинами промежуточ- печенью и подвергается реэтерификации, с образо- ной плотности (ЛПП). С участием другого фермен- ванием ТГ и ФЛ. Концентрация НЭЖК в плазме та — печёночной липазы происходит частичный крови человека в норме колеблется от 0,4 до 0,8 липолиз триглицеридного ядра ЛПП, в результате ммоль/л. Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6)7 4. Метаболизм липидов и липопротеинов 4.1. Аполипопротеины Аполипопротеины являются специфическими белками липопротеиновых частиц. Их также называют апопротеинами. Апопротеины выполняют три основные функции: способствуют растворению ЭХС и ТГ посредством взаимодействия с ФЛ; регулируют реакции липидов с ферментами ЛХАТ, ЛПЛ, печёночной липазой; связывают липопротеины с рецепторами на поверхности клеток. Каждая липопротеиновая частица имеет в своем составе один или несколько апопротеинов, которые во многом определяют ее функциональные свойства. |