ДК нарушений липидного обмена ВНОК 2009. Актуалвность проблемы. Эпидемия сердечнососудистых заболеваний в Европе и России 6
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
КТ-ангиография коронарных артерий С помощью МСКТ с болюсным введением контрастного вещества (КТ-ангиография) возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помощью возможна детальная визуализация коронарных артерий и их ветвей. По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов у пациентов с ИБС в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий составляет 86-97% и 90-95%, соответственно. МСКТ используется и для оценки проходимости аорто-коронарных, маммарных шунтов и коронарных стентов. Помимо диагностики стенотических поражений коронарных артерий КТ-коронарография позволяет выявить врожденные аномалии и аневризмы коронарных артерий. Современные системы МСКТ позволяют в каждом случае получать не только данные для реконструкции коронарных артерий, но и серию изображений, позволяющих изучать размеры и объемы камер сердца и толщину миокарда в различные фазы сердечного цикла, рассчитывать массу миокарда, фракцию выброса, ударный объем, параметры локальной сократимости миокарда. У большинства пациентов с острым инфарктом миокарда или постинфарктными рубцами МСКТ позволяет визуализировать область инфаркта как зону сниженной плотности на фоне контрастиро-ванного миокарда. Пока МСКТ не позволяет изучать перфузию миокарда по «первому прохождению» болюса контрастного вещества из-за опасения чрезмерной лучевой нагрузки и ограничений по временному разрешению этих систем. Однако ожидаемое появление томографов с более сложными и эффективными системами детекторов дает основание надеяться на то, что КТ будет использоваться и для этой цели. На сегодняшний день можно следующим образом сформулировать основные показания к выполнению КТ-коронарографии: • Неинвазивная коронарография у пациентов с пред полагаемым или сомнительным диагнозом ИБС, когда Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6) 17 отсутствуют явные показания к проведению коронарной ангиографии (КАТ). Выявление неизмененных коронарных артерий при КТ-ангиографии практически исключает вероятность наличия гемодинамически значимых стенозов. При обнаружении значимых коронарных стенозов по данным МСКТ больного направляют на КАТ для уточнения состояния коронарного русла и выбора метода реваскуляризации.
7.3. Возможности МР-томографии в диагностике атеросклероза сонных артерий Основным методом диагностики атеросклероти-ческих поражений сонных артерий является дуплексное ультразвуковое исследование. Однако важную роль в предоперационной оценке поражений сонных артерий и в научных работах по исследованию структуры атеросклеротических бляшек играет МРТ. Для исследований сонных артерий применяют несколько методик МРТ. Основным методом выявления диагностики стенозов, окклюзии, аневризм и мальформаций экстра- и интракраниальных артерий является MP-ангиография (МРА). Этот метод позволяет получать двух- и трехмерные ангиографические изменения сонных, вертребральных и мозговых артерий на большом протяжении, с высоким пространственным разрешением, без артефактов, присущих УЗИ. Имеются две базовые разновидности МРА: безкон-трастная и контрастная МРА. При безконтрастной МРА яркий сигнал от движущейся крови является естественным контрастом (обычно используется методика TOF («time-of-flight» - «время-пролета», то есть основанная на повышении яркости сигнала от протонов движущейся крови). Безконтрастная МРА практически во всех случаях позволяет получать отличные изображения всех основных артерий и ветвей головного мозга и должна входить в базовый протокол МРТ головного мозга при обследовании пациентов с подозреваемой цереброваскулярной патологией. При исследовании артерий шеи МРА также дает возможность получить высококачественные изображения, однако, при исследовании протя- женных анатомических областей (от дуги аорты до головы) возможно появления различных артефактов, наиболее существенные из которых связаны с падением сигнала от движущейся крови и снижением качества изображений. Недостатки безконтрастной МРА отсутствуют у контрастной МРА (кМРА). Для выполнения кМРА пациенту внутривенно (обычно в локтевую вену) болюсно (со скоростью 1- 2 мл/с) вводят 20-40 мл контрастного вещества на основе гадолиния и в момент прохождения препарата через артерии выполняют быстрый сбор данных с помощью трехмерных MP-импульсных последовательностей. В последующем из имеющегося набора данных возможна вторичная реконструкция и построения различных типов трехмерных изображений. По своей диагностической информативности МРА сонных артерий практически не уступает традиционной ангиографии. Оценку линейной и объемной скорости кровотока по исследуемому сосуду возможно выполнить с помощью фазово-контрастной (ФК) МРТ. Для детального изучения структуры атеросклероти-ческой бляшки применяют МРТ высокого разрешения (МРТ ВР). Используются специальные поверхностные катушки, обычно накладываемые на область бифуркации сонных артерий (наиболее частую локализацию атеросклеротических поражений в этом бассейне). Методика МРТ ВР сонных артерий гораздо менее доступна и распространена, чем УЗИ. Она применяется, в основном, в научных исследованиях. Имеются работы, свидетельствующие о том, что с помощью использования MP-контрастных средств возможно выявить воспалительные изменения в атеросклеротических бляшках сонных артерий. Таким образом, на сегодняшний день можно следующим образом определить роль МРТ и МРА сонных артерий:
Прогностическая значимость МРТ при использовании ее для характеристики атеросклеротических бляшек в сонных артериях, а также возможности ее применения для контроля эффективности гиполипидемической терапии требует дальнейшего изучения. 18 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6) 7.4. Современные принципы коронарной ангиографии у больных ИБС Коронарная ангиография (КАГ) - рентгеновский метод изображения коронарных артерий при селективном введении контрастного вещества в устье коронарной артерии. Целью КАГ является точное определение анатомии артерий сердца, вплоть до мельчайших ветвей, а также выявление патологических изменений. Информация, получаемая в ходе исследования, включает: установление анатомического типа кровоснабжения, протяженности и диаметра коронарных артерий, оценку степени их сужения, выявление рентгеномор-фологичеких особенностей сужений (тип атеросклеро-тической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценку коронарного кровотока. Кроме того, в ходе исследования определяется наличие и степень выраженности коллатерального кровоснабжения. Противопоказания к КАГ Считается, что абсолютных противопоказаний для проведения КАГ нет. Относительными противопоказаниями считаются:
16. Декомпенсированная сердечная недостаточ ность или острый отек легких.
Проведение КАГ в различных клинических ситуациях При появлении симптомов ИБС основными факторами, определяющими показания для проведения КАГ, являются степень выраженности клинических проявлений и выраженность ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. Исключением могут быть определенные категории лиц, от работы которых зависит жизнь и безопасность других людей (летчики, водители общественного транспорта и др). КАГ часто проводится в рамках комплексного обследования у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, застойная сердечная недостаточность и др). КАГ у больных со стабильной стенокардией Наличие тяжелой формы стенокардии (III или IV функционального класса). Отсутствие эффекта от антиангинальной терапии. Нарастание симптомов стенокардии на фоне терапии. Внезапная клиническая смерть или документированные эпизоды стойкой желудочковой тахикардии в анамнезе. КАГ у больных с бессимптомным или малосимп-томным течением ИБС Выявление во время обследования показателей высокого риска неблагоприятных клинических исходов. Проведение КАГ у больных, реанимированных после внезапной сердечной смерти. Проведение КАГ у больных с нестабильной стенокардией (НС) Больным с низким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий показано неинвазивное обследование и лечение в амбулаторных условиях с последующим проведением КАГ в плановом порядке. При наличии критериев среднего и высокого риска, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий показана срочная госпитализация больного для интенсивного консервативного лечения. При отсутствии эффекта медикаментозного лечения показано проведение неотложной КАГ (в течение первых 6 часов после госпитализации). Если у этой же категории больных удается стабилизировать состояние медикаментозными средствами необходимо проводить отсроченую КАГ (в течение первых 24 ч с момента поступления в стационар). Отсроченная КАГ также показана больным с вазоспастической стенокардией Принцметала. КАГ у больных после операций реваскуляризации миокарда Рестеноз после эндоваскулярного лечения, сопровождающийся клиническими проявлениями (рецидивированием стенокардии и признаков ишемии миокарда). Рутинное проведение контрольной КАГ после эндоваскулярного лечения при отсутствии клинических симптомов не показано. Ограничения селективной рентгенконтрастной коронарографии Несмотря на высокую диагностическую точность, селективная КАГ имеет ряд ограничений. Атеросклеро-тическая бляшка имеет сложную геометрическую форму и часто неадекватно визуализируется даже при использовании множественных ортогональных проекций. Это Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) 19 обусловлено извитостью артерий, частым наслоением боковых ветвей в области бифуркации, а также невозможностью выведения оптимальной проекции. Наиболее важным является интерпретация степени поражения основного ствола левой коронарной артерии, так как это имеет большое клиническое значение и влияет на тактику лечения больного. Получаемое при контрастировании артерии изображение ее просвета не позволяет полностью исключить отсутствие атеросклероза в стенке оцениваемого сегмента сосуда. Начальные проявления атеросклероза не всегда выявляются вследствие «адаптивного» ремоделирования (увеличения диаметра) коронарнойартерии (феномен Глагова). Небольшие атеросклеротические бляшки значимо не нарушают коронарный кровоток, однако, могут играть важную роль в возникновении ОКС, включая острый ИМ. При диффузном поражении степень стеноза часто недооценивается из-за невозможности определить локализацию нормального референсного сегмента артерии. Ввиду вышеперечисленных ограничений, в сложных диагностических случаях дополнительно применяются новые методы внутрисосудистой визуали- зации (внутрисосудистый ультразвук, внутрисосу-дистая оптическая когерентная томография, ангио-скопия), а также методики, позволяющие оценить физиологическую значимость стеноза (внутрисосу-дистая доплерография, определение фракционного коронарного резерва). Эти методики применяются, как правило, во время КАГ или эндоваскулярного вмешатель- ства и не могут полностью ее заменить. Кроме того, они значительно повышают стоимость исследования. Риск осложнений Хотя во время диагностической КАГ могут возникнуть серьезные последствия, риск их низок. По данным Общества сердечной ангиографии и инва-зивных вмешательств США частота осложнений во время диагностической КАГ не превышает 2%. Более тяжелые осложнения возникают чаще у больных с исходно высоким риском. Наиболее неблагоприятным фактором, повышающим риск осложнений, является нестабильность клинического состояния. Частота осложнений КАГ выше при проведении исследования в экстренном порядке. 8. Липиды как факторы риска атеросклероза 8.1. Международные и российские эпидемиологические исследования Нарушения липидного обмена, проявляющиеся различными дислипопротеинемиями (ДЛП), играют важную роль в патогенезе заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Связь снижения уровней ХС-ЛНП и общего холестерина с предупреждением : :овых случаев осложнений атеросклероза показана во многих исследованиях, где применялись статины в целях первичной и вторичной профилактики ИБС (4S, LIPID, HPS, CARE, WOSCOP), инсультов (SPARCL -Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels), осложнений сахарного диабета. В России недавно завершено несколько национальных проектов по эпидемиологии и особенностям терапии пациентов высокого риска в реальной клинической практике (ОСКАР, РОЗА, MSS), по эффективности липидснижающего действия статинов на сосудистую стенку и С-реактивный белок как маркер воспаления (ФАРВАТЕР). В липидной части Фремингемского проспективного эпидемиологического исследования (США), которое началось в 50-е годы прошлого столетия и продолжается по настоящее время, были определены оптимальные уровни ХС-ЛНП, ОХС, ТГ, ХС-ЛВП, как основных липидных факторов риска нефатальных и фатальных кардиоваскулярных исходов атеросклероза. В понятие «оптимальных, целевых» значений липидных профилей крови были включены такие их диапазоны, которые ассоциированы с минимальными уровнями заболеваемости и смертности в когорте, наблюдаемой несколько десятилетий. Установлены оптимальные уровни ХС-ЛНП для вторичной и первичной профилактики. Показано, что относительный риск ССЗ в меньшей степени, чем уровень ХС-ЛНП, связан также со значениями ТГ крови; при их содержании выше 150-250 мг/дл (4,0-6,5 ммоль/л) риск сердечно-сосудистых событий возрастает в 1,5-2 раза (CastelH WR 1992). Не решен окончательно вопрос о роли ЛВП в ате-рогенезе и об оптимальных их диапазонах значений у мужчин и женщин. Большое число работ демонстрирует благоприятный эффект на проявления атеросклероза при содержании ХС-ЛВП в диапазоне 40-60 мг/дл (1,0-1,6 ммоль/л). Для практических целей предложен ряд коэффициентов, отражающих соотношение ХС-ЛНП или ХС неЛВП к содержанию ХС-ЛВП. Во Фремингемском проекте впервые были даны эпидемиологические обоснования для использования различных целевых уровней липидной триады (ХС-ЛНП, ТГ, ХС-ЛВП) для особых групп населения с ИБС, мозговым инсультом, сахарным диабетом 2 типа, которые позднее были отнесены в категорию высокого риска. 8.2. Географические вариации липидов Факт четкой взаимосвязи повышения уровней ОХС, ХС-ЛНП и риска ИБС хорошо документирован в эпидемиологических исследованиях, которые по своим задачам делятся на три категории: межпопуляционные (между странами), внутрипопуляционные и исследования связи липидных факторов с риском ИБС у мигрантов для оценки изменений влияния стиля жизни. После Фремингемского исследования в США было начато многоцентровое международное эпидемиологическое исследование — Seven Countries Study (Keys A., 1980), в котором попытались изучить значительные вариации в уровнях смертности от ИБС в различных 20 Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) странах (различные географические зоны, различные расы), в зависимости от уровней классических факторов риска, распространенных в этих странах, включая общий холестерин сыворотки крови. В исследовании приняли участие Финляндия, США, Нидерланды, Италия, Югославия, Греция, Япония. Было скриниро-вано 12763 человека. Самые высокие уровни смертности от ИБС с высокими средне-популяционными значениями ОХС были зарегистрированы в Финляндии, самые низкие — в Японии. При существенных межпопуляционных различиях, уровни коронарной смертности коррелировали с уровнями ОХС и ХС-ЛНП, а их значения были связаны с количеством потребляемого насыщенного жира в диете. То, что наиболее атерогенные фракции липидов крови являются определяющими в развитии атеросклероза и доминируют над другими ФР ИБС, четко показано и в японской популяции, где зарегистрированы относительно низкие средне-популяционные уровни ОХС (4,7 ммоль/л) и наиболее низкая смертность от ИБС среди 7 стран, несмотря на то, что распространенность АГ и курения были высокими. Обследование японских мигрантов в Гонолулу и США и сравнение липидных профилей их крови (ОХС крови - 5,6 и 5,9 ммоль/л соответственно) с таковыми у жителей Японии отражает влияние средовых, в частности, диетологических факторов (Ni Hon San study, 1977). 8.3. Проспективные эпидемиологические исследования Крупнейшим проспективным исследованием был проект MRFIT. У 361 662 обследованных мужчин 35-57 лет были определены основные факторы риска ИБС, включая липиды сыворотки крови. Впервые был определен пороговый уровень ОХС (5,2 ммоль/л), с которого регистрируется значительный прирост смертности от ИБС. Абсолютный риск ИБС при самых высоких средне-популяционных значениях ОХС был в 20 раз выше, чем при наиболее низких уровнях, равных 4,7 ммоль/л. В более поздних внутрипопуляционных исследованиях, таких как Мюнстерское исследование PROCAM, внимание было сфокусировано на исследовании влияния различных классов липопротеинов на риск ИБС. Была доказана опасность ассоциации низкого уровня ХС-ЛВП, гипертриглицеридемии и умеренно повышенных значений уровня ХС-ЛНП. В шведском 6-ти летнем проспективном исследовании AMOR1S (2001 г.) проведено сравнение ОХС, ХС-ЛНП и апо В, как предикторов риска смерти от острого ИМ у 175 553 пациентов. В итоге был сделан вывод, что апо В является более чувствительным маркером риска, а размеры и плотность частиц ЛНП — более сильные предикторы неблагоприятных сосудистых событий, чем ОХС и ХС-ЛНП. Поскольку риск кардиоваску-лярных исходов связан как с уровнями ХС-ЛНП, так и ХС-ЛВП, то, по-видимому, их соотношение: ХС-ЛНП / ХС-ЛВП следует учитывать в клинической практике, хотя индекс апо В / апо A-I является лучшим предик- тором риска ИБС, чем уровни ОХС, а также индексы атерогенности ОХС / ХС-ЛВП, ХС-ЛНП / ХС-ЛВП и ХС неЛВП / ХС-ЛВП (P. Durrington, A. Sniderman, Fast Facts- Hyperlipidemia, 2005). Обратная взаимосвязь уровней ХС-ЛВП с риском возникновения заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, прослеживается во многих больших проспективных исследованиях. Хорошо известна способность ЛВП удалять ХС из клеток сосудистой стенки. Но есть свойства ЛВП, не связанные с их липидтранспортной функцией: участие в репарации поврежденного эндотелия, антитромбо-генное действие, активация антиоксидантных и антивоспалительных процессов (P. Barter, DALM 2007). Мета-анализ 4-х проспективных эпидемиологических исследований (Фремингемское, MRFIT, Coronary Primary Prevention Trial, Lipid Research Clinic) показал, что повышение уровня ХС-ЛВП на 1 мг/дл приводит к 2-3% снижению риска ИБС, независимо от других ФР, включая ХС-ЛНП. В Helsiki Heart Study повышение уровней ХС-ЛВП сопровождалось статистически значимым снижением риска новых случаев ИБС. Однако специально спланированных проспективных исследований по снижению риска смерти от ИБС в результате повышения уровня ХС-ЛВП нет. Закончилось неудачей исследование — ILLUMINATE в котором изучался препарат торсетрапиб (ингибитор белка-переносчика эфиров холестерина, повышающий уровень ХС-ЛВП) и проверялась гипотеза о влиянии значительного повышения ХС-ЛВП для предупреждения атеросклероза и его осложнений. Исследование не подтвердило, и не опровергло эту гипотезу, так как побочные эффекты торсетрапиба повысили общую и сердечно-сосудистую смертность в группе лечения по сравнению с группой контроля. Не однозначен вопрос, является ли гипертриглице-ридемия независимым фактором риска атеросклероза, в частности ИБС. В ранних проспективных исследованиях при монофакториальном анализе выявлена связь ГТГ с риском ИБС, но при многофакториальном анализе с учетом ХС-ЛНП, ХС-ЛВП, нарушения углеводного обмена, метаболического синдрома и других ФР предикторная роль повышенных уровней ТГ уменьшается или исчезает. В мета-анализе 17 проспективных популяционных исследований было показано, что повышение ТГ сыворотки крови на 1 ммоль/ л ассоциируется с 32% увеличением новых случаев ИБС у мужчин и с 76% - у женщин. В 2007 году N. Surwar et al опубликовали результаты мета-анализа 29 проспективных исследований о связи уровня ТГ с риском смерти от ИБС. Было сделано заключение, что имеется строгая и высоко значимая корреляция между концентрацией ТГ в плазме крови и риском ИБС. Очевидно, что ЛПП, мелкие ЛОНП и ремнанты, образующиеся в процессе липолиза, представляют собой более атерогенный частицы, нежели хиломикроны и большие (флотирующие) ЛОНП. В большом эпидемиологическом проекте ВОЗ MONICA был проведен более сложный мультифакто- Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика ", 2009; 8(6) |