|
Алгоритмы скорой помощи. Шестаков Д. В. АЛГОРИТМЫ, КАРТЫ. Алгоритмы поверхностная рана
Карта вызова бригады скорой и неотложной медицинской помощи Принят
| Передан
| Выезд бригады
| Прибытие на вызов
| Начало транспорта
| Прибытие в стационар
| Окончание вызова
| Возврат на п/станцию
| Километры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ф.И.О.(уточн.) Ершов Остап Лукьянович Пол М/Ж, возраст 25 лет
проживает ул. Карла Маркса 15
Место работы ш. Ленинская Больной: городской, сельский,иногородний
Поликлиника г. Шахтинск
С оказываемой мед. помощью согласен__________ Отказ от госпитализации, с последствиями ознакомлен_______
Подлежит активному посещению п-кой(амб.)
| Вид травмы
| Информация по данному вызову передана
|
| 1
| Бытовая
| куда
| время
| Кто принял
| Кто передал
| 2
| производственная
|
|
|
|
| Время передачи
актива
|
| 3
| спортивная
|
|
|
|
| 4
| Уличная
|
|
|
|
| Кто принял
|
| 5
| транспортная
|
|
|
|
| Кто передал
|
| 6
| криминальная
|
|
|
|
| Результат
вызова
|
| 7
| Суицид
| ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА
| 8
| Прочая
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
|
|
Алкоголь да нет
Больной: оставлен, доставлен, прочее______________________________________________________________________ Доставлен в ПП больницы г. Шахтинск реан.отделение _. Роспись м/работн.приемн.отд.___________________
Код диагноза
| Код осложнения
| Т78.3
|
| Диагноз: Аллергическая реакция на пищевой антиген (цитрусовый). Отек Квинке. Жалобы: отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, кистей, дорсальной поверхности стоп, в этих же местах зуд, на боли в животе, тошноту, рвоту, на кашель, осиплость голоса, нарушение глотания.
Анамнез заболевания: со слов пациента страдает поллинозом с 10 лет, в прошлом 1 эпизод аллергической реакции в виде отека Квинке после приема в пищу мандарина. Настоящее ухудшение сегодня около 30 минут назад, когда возник зуд, отек, появились боли в животе, возник кашель, в связи с этим вызвал БСМП, самостоятельно не лечился.
Анамнез жизни: наследственность: мать страдала бронхиальной астмой. Состоит на учете у аллерголога по поводу поллиноза, фоновых заболеваний нет. Туберкулез, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Лекарственная непереносимость: аллергии нет Проверена: Старший врач_____________ Зав.подстанции____________Медстатистик______________Зам гл.врача
Общее состояние
| 5 6 7 8
| Гиперемия сухие-влажные чистые-сыпь
гипостазы
|
| бронхорея
| 6
| Двигатель.сфера парез(плегия) П Л В Н тонус мышц повышен (снижен) П Л В Н
| 3
| Симптомы Щеткина отр Ровзинга отр Ситковского отр Ортнера отр
| 1 2 3 4 5
| Удовлетворительное средней тяжести тяжелое агональное биологическая смерть
| 3
| Хрипы:нет сухие влажные
| Сердеч.-сосудистая сис.
| 4
| Одышка:нет экспираторная инспираторная смешанная
| 1
| Тоны сердца ясные приглушен глухие
| Сознание
| 7
| Болевая чувст. снижен П Л В Н
| 1 2 3 4 5
| ясное оглушенностьІ, ІІ сопор кома І,ІІ,ІІІ отсутствует
| 2
| Шумы:нет, систолия, диастол
| Неврологич. статус
| 8
| Афазия: моторная сенсорная, тотальная
| 4
| Печень: в норме увеличена ________см плотная болезнен.
| Селезенка: в норме увеличена _______см плотная болезнен
| 1
| Без патологии
| 3
| Пульс Удовлет.качеств. ритмичный аритмичный напряжен слабого наполнения отсутствует
| 2
| Менинг.симпт. ОТР регидность Керинга(-) Брудзинский(-)
| 9
| С. Бабинского П Л С. Оппенгейма П Л С. Натяж. Периф. нерв
| Поведение
| 1 2 3
| спокоен возбужден вял,заторможен
| Зев
| 3
| Глазные яблокинорм парез взора П Л Нистагм гориз.верт
| 1 2 3 4
| Спокойный Гиперемии Отечность Миндалины: увел, рыхлые, пробки
| Мочеполовая система
| 1
| Мочеотделение нормальное дизурия______________ ___снижено______
| Зрачки
| Дыхательная система
| 1 2 3
4
| Нормальное миоз-мидриаз реакция на свет: живая ослабленная отсутствует
Анизокория
| 1
| Экскурсия груд.кл. нормальная снижена П Л патологии, дыхание отсутствует
| 4
| ЧМН: птоз П Л носогуб.скл.сглаж нарушение глотание отклон языка П Л опущение угла рта
| Пищеварительная система
|
| ССПО - + (П Л)
| 1
| Язык: чистый влажный- сухой обложен____________ _________ налетом
| 2
| Менструальный цикл без нарушений нарушения_______________ ________________________
| Кожные покровы
| 2
| Дыхание аускуль.
| 5
| Сухожильные рефлексы Норм. Симмет. снижены П Л В Н повышены П Л В Н отсутствуют
| Периферические отеки:
| 1 2 3 4
| Физиологич. окраски бледные желтушные цианоз(акроцианоз)
|
| Везикулярное пуэрильное жесткое ослаблено П Л
| 2
| Живот:мягкий безболезн. Болезн. напряжен, вздут участ. В дых.(да нет)
| 1 2
3
| Отсутствует пастозность__________ ____________________ Отечность___________ ____________________
| Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести в связи с развивающейся аллергической реакцией; сознание ясное; поведение спокойное; кожные покровы и слизистые обычной физиологической окраски, чистые; тек лица в области губ, век, лба, волосистой части головы, кистей, дорсальной поверхности стоп; периферические лимфоузлы не увеличены. ССС: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс ослаблен, ритмичный; ДС: дыхание везикулярное, хрипов, патологических шумов нет. ПС: зев спокоен, слизистая полости рта влажная, язык влажный, со следами прикуса; живот при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной области; отрицательные симптомы раздражения брюшины; печень и селезенка в норме; физиологические отправления в норме. МПС: область почек визуально не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, нарушения мочеиспускания нет.
Лабораторно-инструментальные исследования:
До оказания помощи:
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 90/мин, ЭОС нормограмма. Синусовая тахикардия.
SaO2: (до оказания медицинской помощи) – 97%,
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
После оказания помощи:
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 86/мин, ЭОС нормограмма
SaO2: (после оказания медицинской помощи) – 97%, Лечебные мероприятия
Раб А/Д 120/80
| Время начала: 13:20
| Использовано
| А/Д 100/70
| 1.Prednisolon -60mg в/вструйно
| Капельницы
| Пульс 90 в мин
| 2.Chloropyramini 20 mg в/вструйно
| Шприцы
| ЧСС 90 в мин
| 3. Промывание желудка и очистительная клизма,
| 20,0
| ЧД 17 в мин
| активированный уголь 4 таблетки
| 10,0
| После оказания помощи
| 4. При распростронении отека на гортань/глотку:
| 5,0
| А/Д 110/80
| Sol. Epinephrini 0,1% - 0,3 ml+Sol.Natriichloridi 0,9%-10 ml в/в
| 2,0
| ЧСС 86
| струйно.
| Перчатки
| ЧД16
| Транспортировка на носилках в терапевтический стационар
| Маски
| T 36.6
|
| Катетеры №
|
| Время окончание:13:25
| Катетеры урологич
| 1
1 Повязка 5 Небулайзерная терапия 9 Интубация Инъекции: 2 жгут 6 ИВЛ маской 10 Эндотр. Введение в-тв 13 п/к,в/м 3 шина 7 Массаж сердца 11 ЭКГ 14 в/в 4 кислород 8 Дефибрилляция 12 Глюкотест 15 в/в инфузия |
|
|