нпвс открытыйурок. Методразработка открытого урока. Анальгетические лс и проблемы рационального обезболивания в современной медицине
 Скачать 427.72 Kb.
|
|
Основные принципы фармакотерапии хронических болевых синдромов (по ВОЗ): Немедленное начало терапии при первых признаках появления боли. Прием анальгетиков не «по требованию» (т.е. при возникновении боли), а «по часам» (с опережением начала боли). Выбор оптимального для данного пациента анальгетика (или нескольких анальгетиков). Подробное информирование пациента о назначаемых препаратах, способах введения и схеме их приема (последняя выдается на руки пациенту в письменном виде). Возможность связи с врачом. Выступление № 2 Наркотические анальгетики: мифы и реальность Я хочу озвучить 6 главных препятствий в адекватной терапии наркотическими анальгетиками. Распространённость мифа, что у пациентов часто развивается наркотическая зависимость. На самом деле, у больных с болевыми синдромами зависимость развивается реже, чем в популяции в целом. Правовые барьеры. Недостаток системного подхода. Недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей по контролю боли. Боязнь побочного действия применяемых лекарств. Неадекватная оценка выраженности боли у пациентов. В России наркотические анальгетики назначают в 10 раз реже, чем в других странах. Это происходит из-за того, что пациенты, нуждающиеся в обезболивании, не получают адекватную терапию из-за вышеперечисленных барьеров. Владислав Евгеньевич привёл высказывание Томаса Сиденхайма: «Среди средств, дарованных всевышним, ни одно не помогает так, как опий». Опиоидные рецепторы существуют в организме человека на протяжении всей жизни, за исключением младенческого возраста. В природе препаратов, воздействующих только на мю-рецепторы, нет. Однако наукой созданы синтетические препараты с той или иной степенью селективности. В мире зарегистрировано около 20 наркотических препаратов, в России — 5. Из них 2 препарата —промедол и просидол — препараты российской разработки. Владислав Евгеньевич подробно рассказал о преимуществах и недостатках различных наркотических препаратов. Наиболее сильными опиоидами он назвал морфин, трансдермальныйбупренорфини фентанил, который в 100 раз сильнее морфина. Выступление № 3 Применение опиоидных анальгетиков у неонкологических больных эпидемиологические данные о пациентах в Европе, страдающих болью: 20% взрослого населения страдает от хронической боли; 35% страдающих испытывают боль каждый день; 16% из них говорят, что иногда боль вызывает желание умереть; 28 % — считают, что их врач не знает как справиться с болью; 40% — не достигают адекватного контроля боли. Только 2% европейцев наблюдаются у специалистов, которые занимаются лечением боли профессионально. В этой категории больных наиболее высок процент пациентов, которым удается контролировать уровень своей боли. Кроме медико-социальных последствий мировая экономикам несет астрономические финансовые потери в связи с хронической болью: ущерб составляет 34 миллиарда евро и 500 миллионов дней нетрудоспособности в году. Медики подчеркивают, что для лечения хронической боли предпочтение должно отдаваться неинвазивным лекарственным формам. Однако их применение ограничивает ряд побочных эффектов: неопиоидные анальгетики дают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые осложнения, гепато- и миелотоксичность. Опиоидные анальгетики могут вызывать запор, тошноту и рвоту, оказывать седативное действие, угнетать дыхание. После развала СССР образовался провал в обеспечении больных опиоидными анальгетиками, так как заводы по их изготовлению оказались за пределами России. В результате возросло употребление неопиодных анальгетиков, что привело к росту осложнений, связанных с передозировкой препаратов. Выступление № 4 Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли Представленные клинические рекомендации посвящены основам системной фармакотерапии острой и хронической боли. Приведены все основные группы современных опиоидных и неопиоидных анальгетических средств: описаны их свойства, показания ипротивопоказания к применению, технологии клинического использования, разработаны эффективные и безопасные методы анальгетической терапии при хроническом болевом синдроме у онкологических больных и при острой боли, связанной с хирургическими или другими медицинскими инвазивными вмешательствами. Рассмотрен единый подход к лечению острых и хронических болевых синдромов, основанный на дифференцированном назначении анальгетиков в зависимости от типа и интенсивности боли. При боли, требующей применения опиоидного анальгетика, последний рекомендуется сочетать с неопиоидными и адъювантными средствами. Это повышает эффективность обезболивания и уменьшает возможные побочные эффекты и осложнения анальгетической терапии. Указывается на ответственность врачей и главных врачей медицинских учреждений, лицензированных на право участия в легальном обороте наркотических средств, за своевременное назначение и выписывание опиоидных анальгетиков пациентам с сильными болевыми синдромами для облегчения боли и страданий. Наиболее распространенным и удобным методом лечения ОБ и ХБС является системная фармакотерапия, т.е. терапия, при которой анальгетическое средство оказывает свое действие после всасывания в кровь при различных способах введения (внутрь, ректально, при аппликации на слизистую оболочку рта, носа, на кожу, а также путем инъекций). Выбор средств обезболивания определяется рядом факторов, косновным из которых относятся этиология, интенсивность, тип боли, индивидуальные особенности пациента. Выступление № 5 По этиологическому признаку следует прежде всего выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками. Разнообразные широко распространенные неонкологические ХБС в ревматологии, неврологии и др. чаще всего подлежат назначению неопиоидных анальгетиков, назначаемых на фоне соответствующей патогенетической терапии, модулирующей течение основной болезни, сопровождающейся болью. Однако, тяжелые неонкологические хронические заболевания, особенно в периоды обострений, могут также сопровождаться сильным ХБС, не купируемым неопиоиднымианальгетиками, и потому требующим подключения опиоидной терапии. Интенсивность боли определяет выбор средства обезболивания соответствующего анальгетического потенциала. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986, 1990) для лечения хронической раковой боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли – мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, в том числе острой боли. Выступление № 6 Устранение слабой боли обычно не представляет сложности, учитывая доступность широкого круга безрецептурных неопиоидных анальгетиков разных фармакологических групп Н(ПВП, препараты на основе парацетамола, метамизола/анальгина). При боли от умеренной до сильной, которая не устраняется неопиоиднымианальгетиками, требуется опиоидный анальгетик, выписываемый врачом на специальномрецептурном бланке для сильнодействующих или наркотических средств (в зависимости от принадлежности конкретного опиоида к той или иной группе). Больным, находящимся встационаре, запись о назначении опиоида делается врачом в истории болезни пациента. Наиболее распространенная сильная ОБ, требующая применения опиоидов, связана с хирургическими и другими инвазивными вмешательствами, травмами, почечной или печеночной коликой, ишемией (при инфаркте миокарда и др.). Назначение больному опиоидного анальгетика при сильном неонкологическом ХБС может потребоваться как в связи с обострением хронического заболевания (сильная суставная боль, боль в спине, тяжелая периферическая нейропатия при диабете и др.), так и припротивопоказаниях или осложнениях терапии вышеуказанными неопиоидными анальгетиками.Назначение и выписывание опиоидного анальгетика во всех перечисленных случаях неонкологической острой и хронической боли может осуществляться врачами специалистами разного профиля (после обоснования такой тактики в амбулаторной карте или истории болезни пациента) согласно правилам, определенным нормативными документами Минздрава РФ (см. перечень в конце текста). Выступление № 7 В процессе лечения ОБ и ХБС не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли. Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую( патологическую) боль. Ноцицептивная боль связана с раздражением периферических нервных окончаний (ноцицепторов) при наличии очага повреждения или патологического процесса в тканях или органах, сопровождающегося нарушением клеточных мембран и выделением периферических медиаторов боли и воспаления (главные из них простагландины и кининоподобные пептиды).Боль этого типа поддается действию традиционных неопиоидных и опиоидных анальгетиков. Нейропатическая боль формируется на фоне персистирующегоболевого очага в результате нарастающего перевозбуждения или повреждения периферических и/или центральных болевых структур и характеризуется особо тяжелыми болевыми ощущениями и расстройствами разных видов чувствительности. В основе нейропатической боли лежат сложные механизмы: нарушение функционирования нейрональных ионных каналов, перевозбуждение нейронов засчет избыточного поступления ионов Сапростагландинов; освобождение в спинальных болевых структурах особых болевых нейротрансмиттеров (глутамат, оксид азота, нейрокинин, простаноиды и др.). Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный, постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). Он может развиваться из простого ноцицептивного болевого синдрома вследствие его неэффективной терапии. При нейропатическом ХБС традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики мало эффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств (антагонисты глутамата, Са++, нейрокинина, ГАМК-позитивные препараты и др.), а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли. Отсюда важный вывод: для избежания трудно купируемогонейропатического ХБС терапия должна начинаться сразу при его появлении, а при прогнозируемой боли (например, плановое оперативное вмешательство) необходимо обеспечение превентивной аналгезии и еенепрерывное поддержание во время и после операции по системе, описываемой в данных методических указаниях. Индивидуальные особенности пациента имеют важное значение в выборе средств обезболивания, которые должны быть не только эффективными, но и безопасными длябольного. Анальгетики всех фармакологических групп обладают наряду с анальгетическим различными побочными свойствами, которые необходимо учитывать при назначении конкретного препарата пациенту. Каждой группе опиоидных и неопиоидных анальгетиков присущ свой спектр побочных эффектов, которые могут создавать противопоказания для лиц сопределенными ограничениями функций и осложненным анамнезом. Во избежание ятрогенных осложнений выбор как опиоидного, так и неопиоидного анальгетика для конкретного пациента должен быть индивидуальным, с учетом сопутствующих заболеваний и возможности их обострения под влиянием средств обезболивания. Выступление № 8 Показания к назначению неопиоидных анальгетиков и их доступность для применения: Показаниями конечно являетсяОстрая и хроническая больслабой интенсивности Противопоказания и ограничения к назначению неопиоидных анальгетиков: для НПВП – язвенная болезнь, бронхиальная астма, почечная недостаточность, гиповолемия, тромбоцитопения, геморрагические проявления; для парацетамола – печеночная и почечная недостаточность; для метамизола – нейтропения, почечная недостаточность, гиповолемия. Показания к назначению опиоидных анальгетиков: острая и хроническая боль средней и высокой интенсивности, не устраняемаянеопиоидными анальгетиками Противопоказания к назначению опиоидных анальгетиков: угнетение центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза, нарушения дыхания и кровообращения, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, одновременный прием ингибиторов МАО (и 2 недели после их отмены), эпилепсия, не контролируемая лечением, повышенное внутричерепное давление. Противопоказанием к назначению любого из неопиоидных и опиоидных анальгетиков является известная непереносимость больным конкретного препарата. Все представленные лекарственные средства разрешены к медицинскому применению в России и их использование не сопряжено с какими-либо сложностями. Все неопиоидные анальгетики являются ненаркотическими, и отпускаются в аптеке свободно или по обычному рецепту врача. Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, выписывания, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е. способности вызывать пристрастие (психическую зависимость) и относятся к числу сильнодействующих», система работы с которыми более проста. Эти особенности важны для правильного назначения, выписывания и медицинского использования анальгетических препаратов. Важным условием эффективности и безопасности системной фармакотерапии острой и хронической боли является знание врачами не только ее клинических основ, но и правил работы с сильнодействующими и наркотическими средствами, установленныхсоответствующими нормативными и регламентирующими документами, приказами Минздравсоцразвития РФ, имеющимися в распоряжении администрации каждого медицинского учреждения, лицензированного на право участия в легальном (медицинском) обороте наркотиков и других контролируемых государством лекарств Вывод (преподаватель) Лечение и профилактика боли должны быть по возможности этиопатогенетическими (т.е. направленными на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическими. Это наиболее радикальный подход, заключающийся в воздействии на сам патологический процесс, ассоциированный с болью Блок информации по теме занятия: АНАЛЬГЕТИКИ Боль воспринимается ноцицепторами (лат. noceo — повреждаю). Причины: Механические; термические; химические воздействия; патологический процесс (Пр: воспаление). Эндогенные вещества, вызывающие болевые ощущения -алгетики (брадикинин, гистамин, серотонин, ионы калия, простагландины, субстанция Р). Эндогенные анальгетики – энкефалины, эндорфины (опиоиды). Опиоидные Рецепторы: - - Мю-1,2; к-Каппа-1,3; - Дельта-1,2. Нейро-гуморальная система. Болевые импульсы распространяются: Первый путь - восходящие афферентные тракты (ЦНС). Второй путь - мотонейроны спинного мозга (рефлекс). Третий путь -возбуждение нейронов боковых рогов, в результате чего активируется адренергическая (симпатическая) иннервация. Анальгетики Классификация: I. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ. Классификация по характеру связывания с опиатными рецепторамими: 1. “Чистые” агонисты: МОРФИН, ПРОМЕДОЛ ФЕНТАНИЛ и др. 2. Агонисты-антагонисты: ПЕНТАЗОЦИН, БУПРЕНОРФИН, БУТОРФАНОЛ, НАЛОРФИН Атагонисты : НАЛОКСОН, НАЛТРЕКСОН II. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ. Классификация. 1.Периферического действия Производные салициловой кислоты: АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА(аспирин) Производные пиразолона: БУТАДИОН, АНАЛЬГИН 2. Центрального действия Производные п-аминофенола: ПАРАЦЕТАМОЛ (панадол, калпол, эффералган) Разных химических групп: кеторолак (кеторал, кетанов) > Механизм анальгетического действия ненаркотических анальгетиков. > Механизм жаропонижающего действия ненаркотических анальгетиков. > Механизм противовоспалительного действия ненаркотических анальгетиков. III. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛС.Классификация. Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикостероиды): преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон Нестероидные противовоспалительные средства а)неизбирательные ингибиторы ЦОГ 1,2 1. пр-е салициловой к - ты: ацетилсапициловая кислота 2.пр-е антраниловойк - ты: кислота мефенамовая, кислота флуфенамовая 3. производные пиразолона: бутадион 4. пр-е индолуксуснойк — ты: индометацин 5. пр-е фенилуксусной к - ты: диклофенак-натрий (ортофен, вальтарен) 6. пр-е фенилпропионовой к - ты: ибупрофен(бруфен), напроксен (напросин), 7. пр-е нафтилпропионовойк — ты: напроксен 8.оксикамы: пироксикам. б) избирательные ингибиторы ЦОГ 2: мелоксикам НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ И ИХ АНТАГОНИСТЫ Взаимодействие с опиоидными рецепторами, которые обнаружены как в ЦНС, так и в периферических тканях. КЛАССИФИКАЦИЯ: Агонисты: Морфин ПромедолФентанилСуфентанил Агонисты-антагонисты: ПентазоцинНалбуфинБуторфанолБупренорфин Антагонисты: Налоксон. Фармакодинамика: Анальгетическое, снотворное, противокашлевое действие, изменение настроения (возникает эйфория), зависимость. Агонисты опиоидных рецепторов |