Анатомия и топография нервной системы,Сапин,2016. Анатомия и топография нервной системы

• Название: Анатомия и топография нервной системы
• Дата: 08.03.2022
• Размер: 4.63 Mb.
• Имя файла: Анатомия и топография нервной системы,Сапин,2016.pdf
• Тип: Документы; #386223
• страница: 7 из 10

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Спинномозговые нервы (nervi spinales) имеют 31-33 пары, и их ветви осуществляют иннервацию почти всех органов и частей тела. В стенках туловища и на конечностях, в коже и мышцах прослеживается сегментарное их распределение. Выделяют 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых, 1-3 пары копчиковых нервов соответственно количеству сегментов спинного мозга (31-33). Спинномозговой нерв после выхода из межпозвонкового отверстия разделяется на переднюю, заднюю, менингеальную (возвратную) ветви, а также отделяет белую соединительную ветвь, которая имеется только у грудо-поясничного отдела (на уровне с VIII шейного до II поясничного спинномозгового нервов), и направляется к симпатическому стволу вегетативной части нервной системы.
Менингеальные ветви (rr. meningeales) спинномозговых нервов в виде тонких стволиков проходят через соответствующие межпозвонковые отверстия в позвоночный канал, где иннервируют оболочки спинного мозга и стенки позвоночного канала.
Задние ветви (rr. dorsales, s. posteriores) спинномозговых нервов иннервируют мышцы спины, затылка и кожу задней стороны головы и туловища (рис. 49).
Задние ветви идут кзади, проходят между поперечными отростками позвонков. Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов выходят через дорсальные крестцовые отверстия.
Задняя ветвь первого спинномозгового нерва называется подзаты-лочным нервом (n. suboccipitalis), который идет кзади между затылочной костью и атлантом и иннервирует верхнюю и нижнюю косые мышцы головы, задние большую и малую прямые мышцы головы, а также суставы, образованные атлантом и осевым позвонками. Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва - большой затылочный нерв (n.occipitalis major) отходит от второго шейного спинномозгового нерва, проходит между нижней косой и полуостистой мышцами головы на боковую поверхность выйной связки, отдает короткие мышечные ветви и длинную кожную ветвь.
Мышечные ветви иннервируют полуостистую и длинную мышцы головы, ременные мышцы головы и шеи. Длинная ветвь этого нерва прободает полуостистую мышцу головы и трапециевидную мышцу, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области. Задние ветви остальных

110 шейных спинномозговых нервов иннервируют кожу и мышцы задней области шеи.
Задние ветви грудных спинномозговых нервов идут к мышцам и коже спины, которые они иннервируют. Задние ветви поясничных спинномозговых нервов иннервируют мышцы спины и кожу поясничной области. Три верхние ветви идут книзу и латерально, к коже наружной половины ягодичной области, образуя верхние ветви ягодиц (rr. clunium superiores). Задние ветви крестцовых спинномозговых нервов проходят через дорсальные крестцовые отверстия, отдают ветви к крестцово-подвздошному суставу, коже задней стороны области крестца, а также образуют средние ветви ягодиц (rr. clunium medii), которые прободают большую ягодичную мышцу и иннервируют кожу в нижней области крестца. Задние ветви пятого крестцового спинномозгового и копчикового нервов проходят рядом с глубокой задней крестцово-копчиковой связкой, иннервируют кожу в области копчика и вокруг заднего прохода.
Передние ветви (rr. anteriores, s. ventrales) спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу передних и боковых отделов шеи, груди, живота и конечностей. Сегментарное расположение имеют только ветви грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов формируют сплетения, представляющие собой соединения спинномозговых нервов. В сплетениях происходит обмен нервными волокнами, принадлежащими соседним сегментам спинного мозга, что увеличивает надежность периферической иннервации. Различают шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое сплетения.
Шейное сплетение
Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (С1 - С4). Это сплетение располагается между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи
(медиально), средней лестничной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку,
- латерально (рис. 50). Спереди и сбоку шейное сплетение прикрыто грудино- ключично-сосцевидной мышцей. Из этого сплетения выходят мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие длинные мышцы головы и шеи, переднюю и заднюю лестничные мышцы, латеральную и переднюю прямые мышцы головы, мышцу, поднимающую лопатку, а также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы (табл. 1). От шейного сплетения отходит нижний корешок (radix inferior) глубокой шейной петли (ansa cervicalis).Верхний корешок этой петли образован нисходящей ветвью подъязычного нерва (см. «Подъязычный нерв»). Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют поверхностные мышцы шеи, расположенные ниже подъязычной кости.

111
Рис. 49. Задние ветви спинномозговых нервов и их расположение в области спины, вид сзади: 1 - большой затылочный нерв; 2 - задняя большая прямая мышца головы; 3 - малый затылочный нерв; 4 - задние ветви (грудных нервов); 5 - длиннейшая мышца; 6 - верхний латеральный кожный нерв плеча
(от подмышечного нерва); 7 - задний кожный нерв плеча (от лучевого нерва);
8 - медиальный кожный нерв плеча; 9 - верхние нервы ягодиц (от задних ветвей поясничных нервов); 10 - большая ягодичная мышца; 11 - средние нервы ягодиц (от задних ветвей крестцовых нервов); 12 - задние ветви поясничных нервов; 13 - широчайшая мышца спины; 14 - дельтовидная мышца; 15 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов);
16 - латеральные ветви (от задних ветвей шейных нервов); 17 - большой ушной нерв; 18 - малый затылочный нерв
Таблица 1. Шейное сплетение, его ветви и области иннервации
Нервы (ветви)
Сегменты Иннервируемые органы (области)

112 спинного мозга
Мышечные ветви
С1 - С4
Передняя и латеральная прямые мышцы головы; длинные мышцы головы и шеи; мышца, поднимающая лопатку; лестничные и передние межпоперечные мышцы; грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы
Верхний и нижний корешки шейной петли
С1 - С3
Грудино-подъязычная, грудино- щитовидная, лопаточно-подъязычная и щитоподъязычная мышцы
Малый затылочный нерв
С2 - С3
Кожа латеральной части затылочной области
Большой затылочный нерв
С3
Кожа ушной раковины и наружного слухового прохода
Поперечный нерв шеи
С3
Кожа передней и боковой областей шеи
Надключичные нервы
С3 - С4
Кожа боковой области шеи и области ключицы, кожа над дельтовидной и большой грудной мышцами
Диафрагмальный нерв
С3 - С5
Диафрагма, средостенная и диафрагмальная плевра, перикард, брюшина (выстилающая диафрагму), печень, желчный пузырь
Наиболее длинная ветвь шейного сплетения - смешанный диафрагмальный нерв (n. phrenicus) спускается отвесно вниз, проходит по передней поверхности передней лестничной мышцы. В грудной полости нерв идет вниз, кпереди от корня легкого. Правый диафрагмальный нерв проходит по латеральной стороне верхней полой вены, примыкает к перикарду, располагается более кпереди по сравнению с левым диафрагмальным нервом.
Левый диафрагмальный нерв направляется кпереди от дуги аорты.
Двигательные волокна диафрагмальных нервов иннервируют диафрагму, чувствительные волокна идут к плевре и перикарду (перикардиальная ветвь, r. pericardiacus). Диафрагмально-брюшные ветви (rr. рhrenicoabdominales)проходят в брюшную полость и иннервируют брюшину, выстилающую диафрагму. Правый диафрагмальный нерв проходит транзитом (не прерываясь) через чревное сплетение к брюшине, покрывающей печень.

113
Рис. 50. Шейное и плечевое сплетения и их ветви. Вид слева: 1 - задняя ушная вена; 2 - большой затылочный нерв; 3 - малый затылочный нерв; 4 - большой ушной нерв; 5 - трапециевидная мышца; 6 - надключичные нервы; 7
- лопаточно-подъязычная мышца; 8 - ключица; 9 - грудино-ключично- сосцевидная мышца; 10 - поперечный нерв шеи; 11 - передняя яремная вена;
12 - наружная яремная вена; 13 - поверхностная шейная петля; 14 - шейная ветвь лицевого нерва; 15 - подкожная мышца шеи (отрезана)
Чувствительные ветви шейного сплетения - большой ушной, малый затылочный нервы, поперечный нерв шеи и надключичные нервы, которые выходят под кожу позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Большой ушной нерв (n. auricularis magnus) идет вертикально вверх и иннервирует кожу задней и латеральной поверхностей ушной раковины, кожу мочки уха и наружного слухового прохода, а также кожу лица в области околоушной слюнной железы. Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) направляется вверх и иннервирует кожу позади ушной раковины и над ней. Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) направляется вперед,

114 проникает через подкожную мышцу шеи, анастомозирует с шейной ветвью лицевого нерва, где образует поверхностную шейную петлю (ansa cervicalis superficialis). Нерв иннервирует кожу передней части шеи. Надключичные нервы (nn. supraclaviculares): медиальный, промежуточный и латеральный
(nn. supraclaviculares medialis, intermedii et lateralis) выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идут вниз, веерообразно расходятся и иннервируют кожу над ключицей и в верхней части передней грудной стенки (до уровня III ребра).
Вопросы и задания для повторения и самоконтроля
1. Какие корешки формируют спинномозговой нерв? Назовите ветви спинномозгового нерва.
2. Как называются задние ветви спинномозговых нервов в разных отделах тела человека?
3. Какие ветви спинномозговых нервов образуют сплетения? В чем функциональный смысл образования сплетений нервов?
4. Назовите мышцы, иннервируемые из шейного сплетения.
5. Назовите чувствительные ветви (нервы) шейного сплетения и области их иннервации.
Плечевое сплетение
Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями четырех нижних шейных (С5-С8) спинномозговых нервов. У плечевого сплетения различают надключичную и подключичную части (partes supraclavicularis et infraclavicularis) (рис. 51). Вначале плечевое сплетение располагается в межлестничном промежутке (надключичная часть), где у него имеются верхний, средний и нижний стволы (trunci superior, medius,inferior). На уровне ключицы и ниже стволы плечевого сплетения формируют три пучка (подключичная часть), окружающие в подмышечной полости подмышечную артерию - медиальный, латеральный и задний пучки
(fasciculus medialis, fasciculus lateralis, fasciculus posterior). От плечевого сплетения отходят короткие и длинные ветви (табл. 2). Короткие ветви иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса, длинные ветви плечевого сплетения идут к свободной части верхней конечности.

115
Рис. 51. Шейное и плечевое сплетение, вид слева (поверхностные мышцы шеи и вены удалены): 1 - внутренняя яремная вена; 2 - добавочный нерв; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 - малый затылочный нерв; 5 - шейное сплетение; 6 - мышечные ветви; 7 - диафрагмальный нерв; 8 - плечевое сплетение; 9 - передняя лестничная мышца; 10 - подключичная артерия; 11 - надлопаточная артерия; 12 - ключица; 13 - поперечная артерия шеи; 14 - щи-тошейный ствол; 15 - позвоночная артерия; 16 - общая сонная артерия; 17 - восходящая шейная артерия; 18 - блуждающий нерв; 19 - верхняя щитовидная артерия; 20 - подъязычная кость; 21 - подъязычный нерв; 22 - поднижнече-люстная железа
Таблица 2. Плечевое сплетение, его ветви и области иннервации
Нервы (ветви)
Сегментыспинного мозга
Иннервируемые органы (области)
Короткие ветви
Дорсальный нерв С4 - С5
Мышца, поднимающая лопатку;

116 лопатки ромбовидные мышцы
Длинный грудной нерв
С5 - С6
Передняя зубчатая мышца
Подключичный нерв
С5
Подключичная мышца
Надлопаточный нерв
С5 - С6
Надостная и подостная мышцы
Подлопаточный нерв
С6 - С7
Подлопаточная и большая круглая мышцы
Грудоспинной нерв
С7 - С8
Широчайшая мышца спины
Латеральный и медиальный грудные нервы
С5 - С7
Малая и большая грудные мышцы
Подмышечный нерв
С5 - С8
Дельтовидная и малая круглая мышцы, капсула плечевого сустава, кожа задней стороны дельтовидной области, кожа заднелатеральной стороны плеча
Длинные ветви
Мышечно- кожный нерв
С5 - С8
Клювовидно-плечевая, плечевая мышцы, двуглавая мышца плеча
Срединный нерв С5 - Th1
Круглый пронатор, поверхностный сгибатель пальцев, латеральная часть глубокого сгибателя пальцев, длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель запястья, длинный сгибатель большого пальца кисти, квадратный пронатор; короткая мышца, отводящая большой палец кисти; мышца, противопоставляющая большой палец кисти; поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца кисти; 1-я и 2-я червеобразные мышцы; кожа области возвышения большого пальца кисти; кожа середины ладони, I,
II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, кожа тыльной стороны средних и дистальных фаланг II, III, IV и лучевой стороны IV пальца
Окончание табл. 2
Нервы (ветви)
Сегменты спинного мозга
Иннервируемые органы (области)
Локтевой нерв С8 - Th1
Медиальная часть глубокого сгибателя пальцев;

117 мышца - локтевой сгибатель запястья; 3-я и 4-я червеобразные мышцы; короткий сгибатель мизинца; мышца, отводящая мизинец; короткая ладонная мышца; тыльные и ладонные межкостные мышцы; мышца, приводящая большой палец кисти; глубокая головка короткого сгибателя большого пальца кисти; кожа тыльной стороны IV и V пальцев, локтевой стороны III пальца (кроме кожи дистальных и средних фаланг локтевой стороны III и IV пальцев); кожа ладонной стороны V пальца, локтевой стороны IV пальца, суставы кисти
Медиальный кожный нерв плеча
С8 - Th1
Кожа медиальной стороны плеча
Медиальный кожный нерв предплечья
С8 - Th1
Кожа медиальной стороны предплечья
Лучевой нерв Th5 - Th1
Трехглавая мышца плеча; локтевая мышца; плечелучевая мышца; разгибатель пальцев; длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; супинатор; длинная и короткая мышцы, отводящие большой палец кисти; разгибатель мизинца; локтевой разгибатель запястья; кожа задней и заднелатеральной сторон плеча, задней стороны предплечья, тыльной стороны I и II пальцев и лучевой стороны III пальца (кроме дистальных и средних фаланг II и
III пальцев)
Короткие ветви
Короткие ветви плечевого сплетения - дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной, латеральный и медиальный грудные нервы, подмышечный нерв, а также мышечные ветви, которые иннервируют лестничные мышцы и ременную мышцу шеи (рис. 52).
• Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) идет по передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку. Затем этот нерв проходит между средней и задней лестничными мышцами и иннервирует большую и малую ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку.

118
Рис. 52. Короткие ветви шейного сплетения, вид справа (правая ключица и часть большой грудной мышцы удалены): 1 - шейное сплетение; 2 - шейная петля; 3 - диафрагмальный нерв; 4 - блуждающий нерв; 5 - передняя лестничная мышца; 6 - общая сонная артерия; 7 - плечевое сплетение; 8 - подключичная артерия (отрезана); 9 - медиальный и латеральный грудные нервы; 10 - передние кожные ветви (межреберных нервов); 11 - длинный грудной нерв; 12 - межреберно-плечевые нервы; 13 - медиальный пучок плечевого сплетения; 14 - латеральный пучок плечевого сплетения; 15 - подмышечная артерия; 16 - надключичные нервы; 17 - средняя лестничная мышца; 18 - малый затылочный нерв; 19 - наружная сонная артерия; 20 - внутренняя яремная вена (отрезана); 21 - подъязычный нерв
• Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) идет позади плечевого сплетения, между подлопаточной и передней зубчатой мышцами, спускается между латеральной грудной артерией спереди и грудо-спинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

119
• Подключичный нерв (n. subclavius) кратчайшим путем идет вниз по наружному краю передней лестничной мышцы к подключичной мышце.
• Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) вначале идет под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Позади ключицы он изгибается латерально и кзади, над вырезкой лопатки проходит в надостную ямку. Затем нерв вместе с поперечной артерией лопатки проникает в подостную ямку под основанием акромиона. Нерв иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.
• Подлопаточный нерв (n. subscapularis) направляется по передней стороне подлопаточной мышцы, иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
• Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) проходит вниз вдоль наружного края лопатки, к широчайшей мышце спины.
• Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) идут кпереди, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой грудной мышце (медиальный нерв) и в малой грудной (латеральный нерв).
• Подмышечный нерв (n. axillaris) идет латерально и вниз по передней поверхности подлопаточной мышцы, затем поворачивает кзади. Вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, подмышечный нерв проходит через четырехстороннее отверстие, вступает в дельтовидную мышцу (мышечные ветви, rami musculares) со стороны хирургической шейки плечевой кости, отдавая по пути ветвь к малой круглой мышце и к капсуле плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis), выходящий под кожу между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Нерв иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной части плеча.
Длинные ветви
Длинные ветви плечевого сплетения иннервируют кости, суставы, мышцы и кожу свободной части верхней конечности. К этим ветвям плечевого сплетения относят мышечно-кожный, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, срединный, локтевой нервы и лучевой нерв (рис. 53).

120
Рис. 53. Длинные ветви (нервы) плечевого сплетения. Вид спереди (большая и малая грудные мышцы удалены): 1 - латеральный пучок плечевого сплетения; 2 - задний пучок; 3 - медиальный пучок; 4 - подмышечная артерия; 5 - подлопаточный нерв; 6 - подлопаточная мышца; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинной нерв; 10 - грудоспинная артерия; 11 - широчайшая мышца спины; 12 - медиальный кожный нерв плеча; 13 - лучевой нерв; 14 - глубокая артерия плеча; 15 - трехглавая мышца плеча; 16 - локтевой нерв; 17 - медиальный кожный нерв предплечья; 18 - медиальный надмыщелок; 19 - латеральный кожный нерв предплечья; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - верхняя локтевая

121 коллатеральная артерия; 22 - срединный нерв; 23 - плечевая артерия; 24 - клювовидно-плечевая мышца; 25 - большая грудная мышца; 26 - подмышечный нерв; 27 - мышечно-кожный нерв; 28 - дельтовидная мышца;
29 - малая грудная мышца; 30 - дельтовидная ветвь (от грудоакромиальной артерии); 31 - грудоакромиальная артерия
• Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения. Затем идет книзу и латерально, проходит сквозь клювовидно-плечевую мышцу, отдает ей мышечные ветви (rr. musculares). На плече мышечно-кожный нерв следует между плечевой и двуглавой мышцами плеча, иннервирует их. На уровне локтевого сустава мышечно-кожный нерв прободает фасцию плеча и продолжается в латеральный кожный нерв предплечья (n. autaneus antebrachii lateralis), который спускается вниз подкожно и иннервирует кожу этой области, вплоть до возвышения большого пальца кисти.
• Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и лежит рядом с плечевой артерией.
Этот нерв разветвляется в коже медиальной стороны плеча до уровня медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости (рис. 54). Возле основания подмышечной полости нерв соединяется с латеральными кожными ветвями второго-третьего межреберных нервов, получившими названия межреберно-плечевых нервов (nn. intercostobrachiales).
• Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) начинается от медиального пучка плечевого сплетения и прилежит к плечевой артерии. Медиальный кожный нерв предплечья располагается глубоко на плече, затем прободает фасцию плеча и разветвляется в коже медиальной стороны предплечья (рис. 55), а также в коже переднемедиальной стороны нижнего отдела плеча (передняя ветвь, r. аnterior) и в области локтевого сустава (локтевая ветвь, r. ulnaris).
Срединный нерв (n. medianus) начинается двумя корешками от медиального и латерального пучков плечевого сплетения. Срединный нерв на плече проходит в фасциальном футляре вместе с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. На уровне нижней половины плеча срединный нерв находится медиальнее плечевой артерии, постепенно отходя от нее кнутри
(см. рис. 55). Затем срединный нерв проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча, спускается между головками круглого пронатора, затем следует вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней части предплечья срединный нерв проходит между сухожилием лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцей. На ладонь нерв проходит через канал запястья. На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от этого нерва отходят мышечные ветви (rami musculares) к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца кисти, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю

122 пальцев (латеральной его части). Срединный нерв иннервирует мышцы передней группы предплечья, кроме медиальной части глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья, а также снабжает чувствительными ветвями локтевой сустав.
Рис. 54. Кожные нервы верхней конечности (правой). А - вид спереди: 1 - медиальный кожный нерв плеча; 2 - медиальный кожный нерв предплечья; 3
- поверхностная ветвь локтевого нерва; 4 - общий ладонный пальцевой нерв
(из локтевого нерва); 5 - собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 - собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 7 - общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 8 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 9 - ладонная ветвь срединного нерва; 10

123
- латеральный кожный нерв предплечья; 11 - нижний латеральный кожный нерв плеча (из лучевого нерва); 12 - верхний латеральный кожный нерв плеча
(из подмышечного нерва); 13 - надключичные нервы (ветви шейного сплетения). Б - вид сзади: 1 - верхний латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва); 2 - задний кожный нерв плеча (из лучевого нерва); 3 - задний кожный нерв предплечья (из лучевого нерва); 4 - латеральный кожный нерв предплечья; 5 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 - тыльные пальцевые нервы (из лучевого нерва); 7 - тыльные пальцевые нервы
(из локтевого нерва); 8 - тыльная ветвь локтевого нерва; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - медиальный кожный нерв плеча
- Самая крупная ветвь срединного нерва на предплечье - передний межкостный нерв (n. interosseus anterior),который находится на передней стороне межкостной перепонки предплечья, вместе с передней межкостной артерией. Нерв иннервирует глубокие мышцы передней группы предплечья и капсулу лучезапястного сустава, межкостную перепонку и кости предплечья.
- На уровне лучезапястного сустава от срединного нерва отходит ладонная ветвь (r. palmaris), иннервирующая кожу латеральной стороны запястья и кожу части возвышения большого пальца.

124

125
Рис. 55. Нервы предплечья. Вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены: 1 - срединный нерв; 2 - плечевая артерия; 3 - лучевой нерв; 4 - глубокая ветвь лучевого нерва; 5 - сухожилие двуглавой мышцы плеча;6 - плечелучевая мышца; 7 - мышца - круглый пронатор (отрезан и отвернут латерально); 8 - лучевая артерия; 9 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 10 - мышца - длинный сгибатель большого пальца кисти; 11 - срединный нерв; 12
- сухожилие мышцы - лучевого сгибателя запястья (отрезано); 13 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 14 - сухожилия мышцы - поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 15 - сухожилие мышцы - локтевого сгибателя запястья; 16 - тыльная ветвь локтевого нерва; 17 - мышца - локтевой сгибатель запястья; 18 - мышца - глубокий сгибатель пальцев; 19 - локтевой нерв; 20 - локтевая артерия; 21 - мышца - поверхностный сгибатель пальцев (отрезана и отвернута); 22 - локтевая возвратная артерия; 23 - медиальный надмыщелок; 24 - локтевой нерв

126
Рис. 56. Общие и собственные ладонные пальцевые нервы. Ладонный апоневроз удален: 1 - локтевой нерв; 2 - удерживатель сгибателей; 3 - мышца, отводящая мизинец; 4 - поверхностная ладонная дуга; 5 - общие ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 - мышца, противопоставляющая мизинец; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 8 - собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 9 - собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 10 - мышца, приводящая большой палец кисти (поперечная головка); 11 - общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 12 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 13 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 14 - срединный нерв
(ладонная ветвь)
- Под ладонным апоневрозом срединный нерв разделяется на три общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), проходящих в первом, втором и третьем межпястных промежутках и иннервирующих кожу трех с половиной пальцев на ладонной стороне кисти (рис. 56). Первый общий ладонный нерв иннервирует первую червеобразную мышцу и отдает три кожные ветви - собственные ладонные пальцевые нервы (n. digitales palmares proprii). Две из них проходят вдоль лучевой и локтевой сторон большого пальца, третья - вдоль лучевой стороны указательного пальца.
Второй и третий общие ладонные пальцевые нервы отдают по два собственных ладонных пальцевых нерва. Эти нервы идут к коже обращенных друг к другу сторон I, II и III пальцев и к коже тыльной стороны дистальной и средней фаланг II и III пальцев. Второй общий ладонный пальцевый нерв иннервирует короткую мышцу, отводящую большой палец кисти; мышцу, противопоставляющую большой палец кисти; поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца кисти, первую и вторую червеобразные мышцы. Срединный нерв иннервирует также суставы запястья и первых четырех пальцев.
• Локтевой нерв (n. ulnaris) начинается от медиального пучка плечевого сплетения. Этот нерв располагается сначала возле срединного нерва, чуть медиальнее плечевой артерии. В средней трети плеча локтевой нерв отклоняется в медиальную сторону, далее он прободает медиальную межмышечную перегородку плеча и следует вниз до задней стороны медиального надмыщелка плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Затем локтевой нерв постепенно смещается на переднюю сторону предплечья, проходит в локтевой борозде между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев, которые этот нерв иннервирует. Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis), которая идет на тыл кисти и делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), которые иннервируют кожу тыла кисти с локтевой стороны, кожу IV, V пальцев и локтевой стороны
III пальца локтевой стороны. Продолжение локтевого нерва на кисть, его ладонная ветвь (r. palmaris), проходит на ладонь вместе с локтевой артерией в медиальной части кисти. Возле крючковидного отростка

127 крючковидной кости ладонная ветвь отдает поверхностную и глубокую ветви.
- Поверхностная ветвь (r. superficialis) проходит под ладонным апоневрозом, отдает ветвь к короткой ладонной мышце и делится на общие ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communes). Эти ветви на середине ладони разделяются на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii),иннервирующие кожу обращенных друг к другу сторон IV и
V пальцев и локтевую сторону кожи мизинца, а также кожу тыльной стороны средней и дистальной фаланг этих пальцев. - Глубокая ветвь (r. рrofundus) идет в латеральном направлении под дистальные отделы сухожилий сгибателей пальцев, иннервирует все мышцы возвышения мизинца, тыльные и ладонные межкостные мышцы. Иннервирует также мышцу, приводящую большой палец кисти, и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти, третью и четвертую червеобразные мышцы, кости, суставы и связки кисти.
• Лучевой нерв (n. radialis) начинается от заднего пучка плечевого сплетения.
Этот нерв вначале идет сзади от подмышечной артерии, далее между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча проходит в плечемышечный канал. До входа в этот канал от лучевого нерва отходит задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), прободающий длинную головку трехглавой мышцы плеча и фасцию плеча и иннервирующий кожу заднелатеральной стороны нижней части плеча (нижний латеральный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis inferior). В плечемы-шечном канале лучевой нерв отдает задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), который вначале идет вместе с лучевым нервом, затем выходит на тыльную сторону предплечья и иннервирует кожу в области задней его поверхности до уровня лучезапястного сустава. На плече лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча и локтевую мышцу. Выйдя из плечемышечного канала, лучевой нерв спускается между плечевой и началом плечелучевой мышц. На уровне локтевого сустава этот нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r. superficialis) идет книзу под плечелучевой мышцей, постепенно отклоняясь в латеральном направлении, и переходит на тыл предплечья между лучевой костью и сухожилием плечелучевой мышцы.
Возле шиловидного отростка лучевой кости поверхностная ветвь отдает пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales). Два из них направляются к коже лучевой и локтевой сторон большого пальца, остальные три пальцевых нерва разветвляются в коже II и лучевой стороны III пальца на уровне проксимальных их фаланг (рис. 57). Кожу тыла средней и дистальной фаланг II и III пальцев иннервируют ладонные пальцевые ветви срединного нерва. Глубокая ветвь (r. profundus) лучевого нерва отдает ветви к мышце- супинатору и к короткому лучевому разгибателю запястья. Затем эта ветвь переходит на тыльную сторону предплечья, где отдает мышечные ветви (rr. musculares) к остальным мышцам тыла предплечья. От лучевого нерва

128 отходит также задний межкостный нерв предплечья (n. interosseus antebrachii posterior), проходящий между поверхностным и глубоким слоями мышц на тыле предплечья, иннервирует межкостную перепонку предплечья и расположенные рядом мышцы.
Рис. 57. Нервы тыла кисти, правой, вид сзади: 1 - задний кожный нерв предплечья; 2 - латеральный кожный нерв предплечья; 3 - поверхностная

129 ветвь лучевого нерва; 4 - тыльные пальцевые нервы (лучевого нерва); 5 - тыльные пальцевые нервы (локтевого нерва); 6 - тыльная ветвь локтевого нерва
Грудные нервы
Передние ветви грудных спинномозговых нервов сохраняют сегментарное строение, образуют межреберные нервы, иннервирующие мышцы и кожу боковых и передних отделов грудной и брюшной стенок, париетальную плевру и брюшину, молочную железу.
Межреберные нервы (nn. intercostales): 11 пар, направляются латерально и вперед в межреберных промежутках, а 12-я передняя ветвь - подреберный нерв (n. subcostalis), идет под XII ребром (рис. 58). Каждый межреберный нерв проходит у нижнего края соответствующего ребра под одноименными артерией и веной, между наружной и внутренней межреберными мышцами.
От места своего начала и до угла ребра межреберные нервы покрыты внутригрудной фасцией и реберной частью плевры. Шесть пар нижних межреберных нервов проходят через реберную часть диафрагмы, далее направляются косо кпереди и вниз, между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая к ним ветви. Подреберный нерв проходит по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Мышечные ветви (rr. musculares)межреберных нервов иннервируют внутренние, наружные межреберные и подреберные мышцы; мышцы, поднимающие ребра; поперечную мышцу груди, задние верхние зубчатые мышцы. Мышечные ветви семи нижних нервов идут к нижним межреберным мышцам, к наружной и внутренней косым, к поперечной и прямой мышцам живота.
От каждого межреберного нерва отходят передняя и латеральная кожные ветви. Латеральные кожные ветви (rr. cutanei laterales) проходят между зубцами передней зубчатой мышцы (грудные), а также прободают наружную косую мышцу живота (брюшные). Латеральные кожные ветви 3-4 межреберных нервов участвуют в иннервации молочной железы (латеральные ветви молочной железы, rr. mammarii laterales). Латеральные кожные ветви 2-3 межреберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча. Эти соединения называются межреберно-плечевьми нервами (nn. intercostobrachiales).
Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) верхних шести межреберных нервов выходят к коже возле края грудины, прободая большую грудную мышцу. В области живота передние ветви 7-12 межреберных нервов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и разветвляются в коже над этой мышцей. Передние ветви 1-3 межреберных нервов у женщин отдают ветви к молочной железе (медиальные ветви молочной железы, rr. mammarii mediales). Ветви межреберных нервов иннервируют реберную и диафрагмальную части плевры, париетальную брюшину переднелатеральной стенки брюшной полости и диафрагмы.

130
Рис. 58. Межреберные нервы. Вид справа. Наружные межреберные и наружная косая мышца живота удалены: 1 - межреберные нервы; 2 - передние кожные ветви межреберных нервов; 3 - поперечная мышца живота;
4 - подвздошно-паховый нерв; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - подреберный нерв (12 межреберный нерв); 7 - XII ребро; 8 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 9 - I ребро
Вопросы и задания для повторения и самоконтроля
1. Назовите стволы и пучки плечевого сплетения.
2. Перечислите короткие ветви плечевого сплетения. Что эти ветви иннервируют?
3. Расскажите об иннервации кожи кисти.
4. Какие мышцы иннервирует срединный нерв?
5. Какие мышцы иннервирует локтевой нерв?
6. Назовите ветви межреберных нервов.

131
Поясничное сплетение
Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов, соединяясь между собой, образуют поясничное и крестцовое сплетения, которые соединяет пояснично-крестцовый ствол (truncus lumbosacralis). В результате эти сплетения объединяются в единое пояснично-крестцовое сплетение,ветви которого иннервируют переднюю и боковые стенки живота (над паховой связкой), стенки таза, нижнюю конечность, в том числе ее кожные покровы.
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями трех верхних поясничных (L1 - L3), частью передней ветви 12 грудного (Th12) и передней ветвью 4 поясничного (L4) спинномозговых нервов (табл. 3).
Другая часть передних ветвей 4-5 поясничных спинномозговых нервов - пояснично-крестцовый ствол, спускается в полость таза. Поясничное сплетение в виде соединяющихся друг с другом петель разной формы располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков, спереди от передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы (рис. 59). Ветви поясничного сплетения выходят из-под латерального края этой мышцы, прободают ее, иннервируют часть мышц и кожи брюшной стенки, кожу наружных половых органов, кожу и мышцы переднемедиальной стороны бедра, кожу медиальной стороны голени и стопы. Ветви поясничного сплетения: мышечные ветви, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный нервы.

132
Рис. 59. Поясничное и крестцовое сплетения. Вид спереди (справа удалены большая и малая поясничные мышцы): 1 - симпатический ствол; 2 - подвздошно-подчревный нерв; 3 - подвздошно-паховый нерв; 4 - малая поясничная мышца; 5 - большая поясничная мышца; 6 - бедренно-половой нерв; 7 - передняя нижняя подвздошная ость; 8 - грушевидная мышца; 9 - бедренная вена; 10 - бедренная артерия; 11 - запирательный нерв; 12 - лобковый гребень; 13 - крестцовое сплетение; 14 - бедренный нерв; 15 - латеральный кожный нерв бедра; 16 - подвздошная мышца; 17 - пояснично- крестцовый ствол; 18 - квадратная мышца поясницы; 19 - поясничное сплетение; 20 - подреберный нерв; 21 - XII ребро
Таблица 3. Поясничное сплетение, его ветви и области иннервации
Нервы (ветви)
Сегменты спинного мозга
Иннервируемые органы (области)
Мышечные ветви Th12 - L4
Квадратная мышца поясницы, большая и малая поясничные мышцы; латеральные межпоперечные мышцы поясницы
Подвздошно- подчревный нерв
Th12 - L1
Поперечная мышца живота; наружная и внутренняя косые мышцы живота; пирамидальная мышца; кожа верхнелатеральной

133 части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра, кожа лобковой области
Подвздошно- паховый нерв
Th12 - L1
Поперечная мышца живота; наружная и внутренняя косые мышцы живота; кожа лобка, паховой области, полового члена, передней стороны мошонки (больших половых губ)
Бедренно- половой нерв
L1 - L2
Мышца, поднимающая яичко; кожа верхнемедиальной стороны бедра. Кожа мошонки (больших половых губ), области подкожного кольца бедренного канала
Латеральный кожный нерв бедра
L1 - L2
Кожа латеральной стороны бедра
Запирательный нерв
L2 - L4
Длинная, короткая и большая приводящие мышцы бедра, гребенчатая мышца, тонкая мышца; наружная запирательная мышца; кожа медиальной стороны бедра; капсула тазобедренного и коленного суставов
Бедренный нерв L1 - L4
Портняжная, гребенчатая мышцы; четырехглавая мышца бедра; кожа передней стороны бедра, переднемедиальной стороны голени, тыла и медиального края стопы (до большого пальца)
• Мышечные ветви (rr. musculares) поясничного сплетения направляются к квадратной мышце поясницы, малой и большой поясничным мышцам, межпоперечным латеральным мышцам поясницы.
• Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) прободает большую поясничную мышцу, идет позади почки по передней стороне квадратной мышцы поясницы вперед и вниз. Не доходя до подвздошного гребня, этот нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается между этой мышцей и внутренней косой мышцей живота, отдавая им мышечные ветви.
На уровне средины подвздошного гребня подвздошно-подчревный нерв отдает латеральную кожную ветвь (r. cutaneus lateralis), прободающую брюшную стенку и разветвляющуюся в коже латеральной области бедра, над большим вертелом. Передняя кожная ветвь (r. cutaneus anterior) проходит через апоневроз наружной косой мышцы живота, иннервирует кожу возле наружного пахового кольца. Конечная ветвь подвздошно-подчревного нерва разветвляется в коже нижней части живота, над лобковым симфизом.
• Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, идет по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, почти параллельно подвздошному гребню.
Далее нерв идет между поперечной и внутренней косой мышцей живота, иннервирует их. Затем нерв идет через паховый канал и разветвляется в коже лобка, мошонки у мужчин (передние мошоночные ветви, nn. scrotales

134 anteriores) или большой половой губы у женщин (передние губные ветви, nn. labiales anteriores).
• Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) проходит через толщу большой поясничной мышцы на ее переднюю сторону, где разделяется на половую ветвь (r. genitalis) и бедренную ветвь (r. femoralis). Половая ветвь идет вниз по передней стороне большой поясничной мышцы, латеральнее и кпереди от наружной подвздошной артерии, прободает заднюю стенку пахового канала и вместе с семенным канатиком проходит в паховом канале. У мужчин половая ветвь иннервирует мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, ее мясистую оболочку и кожу верхнемедиальной области бедра. У женщин эта ветвь идет вместе с круглой связкой матки в паховом канале и заканчивается возле поверхностного его кольца в коже большой половой губы. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва направляется вниз по передней стороне большой поясничной мышцы. Далее ветвь идет латеральнее наружной подвздошной артерии под паховую связку, разветвляется в коже бедра, чуть ниже этой связки.
• Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) выходит из- под латерального края большой поясничной мышцы. Затем нерв идет по передней стороне подвздошной мышцы (под ее фасцией), доходит до передней верхней подвздошной ости. Латеральнее начала портняжной мышцы нерв проходит под паховой связкой на бедро, где следует вниз, прободает широкую фасцию, разветвляется в коже латеральной стороны бедра, вплоть до коленного сустава (рис. 60).

135
Рис. 60. Латеральный кожный нерв бедра и другие нервы нижней конечности
(правой). Вид спереди: 1 - передние кожные ветви (бедренного нерва); 2 -

136 поднадколенниковая ветвь; 3 - подкожный нерв; 4 - поверхностный малоберцовый нерв; 5 - латеральный кожный нерв бедра
• Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из-под медиального края большой поясничной мышцы и ложится на боковую стенку малого таза.
Вместе с одноименной артерией нерв идет через запирательный канал на медиальную сторону бедра. До входа в канал нерв отдает ветвь к наружной запирательной мышце. В запирательном канале (или сразу по выходе из него) запирательный нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (r. anterior) запирательного нерва идет к длинной и короткой приводящим мышцам, к тонкой мышце, к коже медиальной стороны бедра (кожная ветвь, r. cutaneus). Задняя ветвь (r. posterior) этого нерва иннервирует наружную запирательную мышцу, капсулу тазобедренного сустава, гребенчатую мышцу и заднюю сторону капсулы коленного сустава.
• Бедренный нерв (n. femoralis) идет сверху вниз, кпереди и латерально, между большой поясничной и подвздошной мышцами. На бедро из полости таза нерв выходит через мышечную лакуну, в толще подвздошно-пояничной мышцы (рис. 61). На расстоянии 3-4 см под паховой связкой бедренный нерв разделяется на мышечные, кожную ветви и подкожный нерв. Мышечные ветви (rr. musculares) идут к подвздошной мышце, четырехглавой мышце бедра, к портняжной и гребенчатой мышцам, к капсуле тазобедренного сустава. Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) иннервируют кожу передней стороны бедра до уровня надколенника (рис. 62). Длинная кожная ветвь - подкожный нерв (n. saphenus) вместе с бедренной артерией входит в приводящий канал (см. рис. 62). Выходит из канала этот нерв через отверстие в передней его стенке (вместе с нисходящей коленной артерией). На уровне коленного сустава от подкожного нерва отделяются поднадколенниковая ветвь (r. infrapatellaris) и медиальные кожные ветви голени (rr. cutanei cruris mediales). Далее подкожный нерв прободает фасцию голени и спускается по медиальной стороне голени (рядом с большой подкожной веной ноги), иннервирует кожу переднемедиальной стороны голени. Затем подкожный нерв проходит впереди медиальной лодыжки на медиальную сторону стопы, распространяется вплоть до большого пальца стопы.

137
Рис. 61. Бедренный нерв и другие нервы передней стороны правого бедра
(портняжная мышца частично удалена): 1 - бедренный нерв; 2 - наружная подвздошная артерия; 3 - наружная подвздошная вена; 4 - запирательный нерв; 5 - гребенчатая мышца (отрезана); 6 - бедренная вена; 7 - длинная

138 приводящая мышца; 8 - бедренная артерия; 9 - тонкая мышца; 10 - подкожный нерв; 11 - портняжная мышца (отрезана); 12 - нисходящая коленная артерия; 13 - приводящий канал (передняя стенка); 14 - медиальная широкая мышца; 15 - прямая мышца бедра; 16 - мышечные ветви бедренного нерва; 17 - латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 18 - портняжная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 19 - подвздошно- поясничная мышца; 20 - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость;
21 - паховая связка; 22 - латеральный кожный нерв бедра
Вопросы и задания для повторения и самоконтроля
1. Назовите ветви (нервы) поясничного сплетения. Что иннервирует каждый нерв?
2. Через какие отверстия запирательный и бедренный нервы выходят из полости таза на бедро?
3. Объясните анатомию и топографию бедренного нерва.
4. Какие нервы иннервируют капсулу тазобедренного сустава?
5. Назовите источники инневации кожи голени.
Крестцовое сплетение
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуется частью передних ветвей 4 и
5 поясничных (L4-5), передними ветвями 1-3 крестцовых (S1-3) спинномозговых нервов (табл. 4). Сплетение находится в полости малого таза, на фасции, покрывающей переднюю поверхность грушевидной мышцы.
У крестцового сплетения различают короткие и длинные ветви. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви идут к мышцам, суставам, костям и коже свободной части нижней конечности.

139

140
Рис. 62. Кожные нервы нижней конечности (правой). А-вид спереди: 1 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 2 - половая ветвь бедренно- полового нерва; 3 - передние кожные ветви бедренного нерва; 4 - кожные ветви запирательного нерва; 5 - поднаколенниковая ветвь подкожного нерва;
6 - подкожный нерв; 7 - медиальные и промежуточные тыльные кожные нервы стопы (из поверхностного малоберцового нерва); 8 - тыльные пальцевые нервы стопы; 9 - латеральный тыльный кожный нерв стопы (из икроножного нерва); 10 - латеральный кожный нерв икры (ветвь общего малоберцового нерва); 11 - латеральный кожный нерв бедра; 12 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва. Б - вид сзади: 1 - верхние ветви ягодиц (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов); 2 - латеральный кожный нерв бедра; 3 - задний кожный нерв бедра; 4 - медиальный кожный нерв икры (из большеберцового нерва); 5 - латеральный кожный нерв икры (из общего малоберцового нерва); 6 - икроножный нерв; 7
- латеральный подошвенный нерв (из большеберцового нерва); 8 - медиальный подошвенный нерв (из большеберцового нерва); 9 - медиальные кожные нервы голени (из подкожного нерва ноги); 10 - задняя ветвь запирательного нерва; 11 - нижние ветви ягодиц (из заднего кожного нерва бедра); 12 - медиальные нервы ягодиц (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов)
Таблица 4. Крестцовое и копчиковое сплетения, их ветви и области иннервации
Нервы (ветви)
Сегменты спинного мозга
Иннервируемые органы (области)
Крестцовое сплетение
Мышечные ветви
L4 - S2
Внутренняя запирательная мышца; грушевидная мышца; верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра
Верхний ягодичный нерв
L4 - S1
Средняя и малая ягодичные мышцы; мышца, напрягающая широкую фасцию бедра
Нижний ягодичный нерв
L5 - S2
Большая ягодичная мышца
Половой нерв S1 - S4
Наружный сфинктер заднего прохода; мышца, поднимающая задний проход; копчиковая мышца; седалищно-пещеристая и луковично- губчатая мышцы; поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности; мышца- сфинктер уретры; кожа в области заднего прохода, промежности, задней стороны мошонки; пещеристые тела, головка полового члена (клитора), кожа полового члена (большие и

141 малые половые губы)
Задний кожный нерв бедра
S1 - S5
Кожа заднемедиальной стороны бедра, промежности, нижней части ягодичной области
Седалищный нерв
L4 - S2
Полусухожильная и полуперепончатая мышцы; длинная головка двуглавой мышцы бедра; задняя часть большой приводящей мышцы
Большеберцо- вый нерв
-
Задняя большеберцовая мышца; длинный сгибатель большого пальца стопы; мышца, отводящая большой палец стопы; короткий сгибатель большого пальца стопы; червеобразные мышцы; тыльные и подошвенные межкостные мышцы; квадратная мышца подошвы; мышца, отводящая мизинец; мышца, приводящая большой палец стопы; кожа медиальной части задней области голени, пяточной области и подошвы
Окончание табл. 4
Нервы (ветви)
Сегменты спинного мозга
Иннервируемые органы (области)
Общий малоберцовый нерв
Длинная и короткая малоберцовые мышцы; передняя большеберцовая мышца; длинный и короткий разгибатели пальцев; длинный и короткий разгибатели большого пальца стопы; кожа латеральной части задней стороны голени, тыла стопы; капсула голеностопного сустава и суставов стопы
Копчиковое сплетение
Заднепроход- нокопчиковые нервы
S5 - Co1 Кожа в области копчика и вокруг заднего прохода
Короткие ветви
К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные и половой нервы (рис. 63).
• Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) вместе с одноименной артерией выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие. Верхняя ветвь (r. superior) этого нерва иннервирует малую ягодичную мышцу, нижняя ветвь (r. inferior) проходит между малой и средней ягодичными мышцами и их иннервирует, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра.
• Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) из полости малого таза выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименными артерией, венами, седалищным и половым нервами. Мышечные ветви этого нерва идут к

142 большой ягодичной мышце, чувствительные - к капсуле тазобедренного сустава.
• Половой нерв (n. pudendus) из полости таза выходит через подгру-шевидное отверстие, огибает сзади седалищную кость и через малое седалищное отверстие выходит в седалищно-прямокишечную ямку, располагаясь на ее латеральной стенке. В этой ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы (рис. 64). Нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы (nn. perinealis) иннервируют мышцы и кожу промежности и мошонки у мужчин или большой половой губы у женщин. Конечная ветвь полового нерва у мужчин - дорсальный нерв полового члена, а у женщин - клитора (n. dorsalis penis,s. clitoridis).Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой половых губ (у женщин), а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.

143
Рис. 63. Верхний и нижний ягодичные нервы. Вид сзади. Большая ягодичная мышца перерезана и отвернута кверху, часть средней ягодичной мышцы удалена: 1 - половой нерв; 2 - большая ягодичная мышца; 3 - нижние ягодичные артерия и вена; 4 - нижний ягодичный нерв; 5 - верхний ягодичный нерв; 6 - глубокие ветви ягодичных артерии и вены; 7 - поясничный треугольник; 8 - латеральная кожная ветвь подвздошно- подчревного нерва; 9 - наружная косая мышца живота; 10 - седалищный нерв; 11 - подвздошный гребень; 12 - малая ягодичная мышца; 13 - грушевидная мышца; 14 - средняя ягодичная мышца; 15 - внутренняя запирательная мышца; 16 - нерв квадратной мышцы бедра; 17 - наружная запирательная мышца; 18 - малый вертел; 19 - глубокие ветви (притоки) медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость; 20 - большая приводящая мышца; 21 - задний кожный нерв бедра
Рис. 64. Половой нерв и нервы промежности (у мужчины). Вид снизу.
Большая ягодичная мышца и крестцово-бугорная связка частично удалены: 1
- внутренняя половая артерия; 2 - половой нерв; 3 - задний проход; 4 -

144 дорсальный нерв полового члена; 5 - артерия луковицы полового члена; 6 - луковично-губчатая мышца; 7 - задние мошоночные нервы; 8 - седалищно- пещеристая мышца; 9 - наружный сфинктер заднего прохода; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - большая ягодичная мышца; 12 - нижняя прямокишечная артерия; 13 - нижние прямокишечные нервы
Таблица 4. Крестцовое и копчиковое сплетения, их ветви и области иннервации
Нервы (ветви)
Сегменты спинного мозга
Иннервируемые органы (области)
Крестцовое сплетение
Мышечные ветви
L4 - S2
Внутренняя запирательная мышца; грушевидная мышца; верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра
Верхний ягодичный нерв
L4 - S1
Средняя и малая ягодичные мышцы; мышца, напрягающая широкую фасцию бедра
Нижний ягодичный нерв
L5 - S2
Большая ягодичная мышца
Половой нерв S1 - S4
Наружный сфинктер заднего прохода; мышца, поднимающая задний проход; копчиковая мышца; седалищно-пещеристая и луковично- губчатая мышцы; поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности; мышца- сфинктер уретры; кожа в области заднего прохода, промежности, задней стороны мошонки; пещеристые тела, головка полового члена (клитора), кожа полового члена (большие и малые половые губы)
Задний кожный нерв бедра
S1 - S5
Кожа заднемедиальной стороны бедра, промежности, нижней части ягодичной области
Седалищный нерв
L4 - S2
Полусухожильная и полуперепончатая мышцы; длинная головка двуглавой мышцы бедра; задняя часть большой приводящей мышцы
Большеберцо- вый нерв
-
Задняя большеберцовая мышца; длинный сгибатель большого пальца стопы; мышца, отводящая большой палец стопы; короткий сгибатель большого пальца стопы; червеобразные мышцы; тыльные и подошвенные межкостные мышцы; квадратная мышца подошвы; мышца, отводящая мизинец; мышца, приводящая большой палец стопы; кожа медиальной части задней области голени,

145 пяточной области и подошвы
Окончание табл. 4
Нервы (ветви)
Сегменты спинного мозга
Иннервируемые органы (области)
Общий малоберцовый нерв
Длинная и короткая малоберцовые мышцы; передняя большеберцовая мышца; длинный и короткий разгибатели пальцев; длинный и короткий разгибатели большого пальца стопы; кожа латеральной части задней стороны голени, тыла стопы; капсула голеностопного сустава и суставов стопы
Копчиковое сплетение
Заднепроход- нокопчиковые нервы
S5 - Co1 Кожа в области копчика и вокруг заднего прохода
Короткие ветви
К коротким ветвям крестцового сплетения относят внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные и половой нервы (рис. 63).
• Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) вместе с одноименной артерией выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие. Верхняя ветвь (r. superior) этого нерва иннервирует малую ягодичную мышцу, нижняя ветвь (r. inferior) проходит между малой и средней ягодичными мышцами и их иннервирует, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра.
• Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) из полости малого таза выходит через подгрушевидное отверстие вместе с одноименными артерией, венами, седалищным и половым нервами. Мышечные ветви этого нерва идут к большой ягодичной мышце, чувствительные - к капсуле тазобедренного сустава.
• Половой нерв (n. pudendus) из полости таза выходит через подгру-шевидное отверстие, огибает сзади седалищную кость и через малое седалищное отверстие выходит в седалищно-прямокишечную ямку, располагаясь на ее латеральной стенке. В этой ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные и промежностные нервы (рис. 64). Нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores) иннервируют наружный сфинктер заднего прохода и кожу анальной области. Промежностные нервы (nn. perinealis) иннервируют мышцы и кожу промежности и мошонки у мужчин или большой половой губы у женщин. Конечная ветвь полового нерва у мужчин - дорсальный нерв полового члена, а у женщин - клитора (n. dorsalis penis,s. clitoridis).Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большой и малой

146 половых губ (у женщин), а также ветви к глубокой поперечной мышце промежности и сфинктеру уретры.
Рис. 63. Верхний и нижний ягодичные нервы. Вид сзади. Большая ягодичная мышца перерезана и отвернута кверху, часть средней ягодичной мышцы удалена: 1 - половой нерв; 2 - большая ягодичная мышца; 3 - нижние ягодичные артерия и вена; 4 - нижний ягодичный нерв; 5 - верхний ягодичный нерв; 6 - глубокие ветви ягодичных артерии и вены; 7 - поясничный треугольник; 8 - латеральная кожная ветвь подвздошно- подчревного нерва; 9 - наружная косая мышца живота; 10 - седалищный нерв; 11 - подвздошный гребень; 12 - малая ягодичная мышца; 13 - грушевидная мышца; 14 - средняя ягодичная мышца; 15 - внутренняя запирательная мышца; 16 - нерв квадратной мышцы бедра; 17 - наружная запирательная мышца; 18 - малый вертел; 19 - глубокие ветви (притоки) медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость; 20 - большая приводящая мышца; 21 - задний кожный нерв бедра

147
Рис. 64. Половой нерв и нервы промежности (у мужчины). Вид снизу.
Большая ягодичная мышца и крестцово-бугорная связка частично удалены: 1
- внутренняя половая артерия; 2 - половой нерв; 3 - задний проход; 4 - дорсальный нерв полового члена; 5 - артерия луковицы полового члена; 6 - луковично-губчатая мышца; 7 - задние мошоночные нервы; 8 - седалищно- пещеристая мышца; 9 - наружный сфинктер заднего прохода; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - большая ягодичная мышца; 12 - нижняя прямокишечная артерия; 13 - нижние прямокишечные нервы
Длинные ветви
К длинным ветвям крестцового сплетения относят задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.
• Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и спускается вниз рядом с седалищным нервом. Возле нижнего края большой ягодичной мышцы от заднего кожного нерва бедра отходят нижние нервы ягодиц (nn. clunium inferiores),которые иннервируют кожу нижней части ягодичной

148 области, и промежностные нервы (rr. perineales) - к коже промежности (рис.
65). Затем задний кожный нерв бедра идет вниз в борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра, прободает широкую фасцию, разветвляется в коже заднемедиальной стороны бедра, вплоть до подколенной ямки.
• Седалищный нерв (n. ischiadicus) покидает полость таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным, половым нервами, задним кожным нервом бедра и внутренней половой артерией. Далее нерв идет вниз между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости, по задней стороне близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра (рис. 66). Затем седалищный нерв идет по задней стороне большой приводящей мышцы и кпереди от длинной головки двуглавой мышцы бедра. На уровне верхнего угла подколенной ямки или выше седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. От седалищного нерва отходят мышечные ветви (rr. musculares) к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, к полусухожильной, полуперепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра, задней части большой приводящей мышцы.
• Большеберцовый нерв (n. tibialis) идет вниз, в подколенной ямке проходит между головками икроножной мышцы, кзади и чуть латеральнее от подколенных артерии и вены. Вместе с задней большеберцовой артерией нерв направляется под камбаловидную мышцу в голенно-подколенный канал
(рис. 67). В нижних отделах голенно-подколенного канала большеберцовый нерв проходит более поверхностно. В борозде позади медиальной лодыжки этот нерв разделяется на медиальный и латеральный подошвенные нервы.
Большеберцовый нерв на своем пути отдает мышечные ветви (rr. musculares) к трехглавой мышце голени, к длинным сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к подошвенной и подколенной мышцам.
Чувствительные ветви большеберцового нерва идут к капсуле коленного сустава, межкостной перепонке голени, голеностопному суставу, костям голени (межкостный нерв голени, n. interosseus cruris). Крупная чувствительная ветвь большеберцового нерва-медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), отходящий от большеберцового нерва на уровне подколенной ямки. Этот нерв проходит между головками икроножной мышцы, прободает фасцию голени, выходит под кожу, где соединяется с латеральным кожным нервом икры (из общего малоберцового нерва). При соединении этих двух нервов образуется икроножный нерв (n. suralis), который вначале идет позади латеральной лодыжки, затем по латеральному краю стопы под названием латеральный тыльный кожный нерв
(n. cutaneus dorsalis lateralis). Этот нерв иннервирует кожу латеральной части тыла стопы. Затем большеберцовый нерв огибает сзади медиальную лодыжку и переходит на стопу, где делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 68).

149

150
Рис. 65. Задний кожный нерв бедра и другие кожные нервы нижней конечности (правой). Вид сзади: 1 - верхние нервы ягодиц; 2 - средние нервы ягодиц; 3 - нижние нервы ягодиц; 4 - задний кожный нерв бедра; 5 - медиальный кожный нерв икры; 6 - латеральный кожный нерв икры; 7 - икроножный нерв

151
Рис. 66. Седалищный нерв и другие нервы задней стороны бедра (правого).
Большая и средняя ягодичные и длинная головка двуглавой мышцы бедра частично удалены: 1 - верхняя ягодичная артерия;2 - ягодичная фасция;3 - нижний ягодичный нерв; 4 - средняя ягодичная мышца; 5 - грушевидная мышца; 6 - внутренняя запирательная мышца; 7 - большая ягодичная мышца
(отрезана и отвернута в сторону); 8 - квадратная мышца бедра; 9 - седалищный нерв; 10 - длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана);
11 - большеберцовый нерв; 12 - общий малоберцовый нерв; 13 - малая подкожная вена ноги; 14 - латеральный кожный нерв икры; 15 - медиальный кожный нерв икры; 16 - подколенная артерия; 17 - подколенная вена; 18 - полуперепончатая мышца; 19 - полусухожильная мышца; 20 - задний кожный нерв бедра; 21 - большая ягодичная мышца (отрезана и отвернута в сторону);
22 - нижняя ягодичная артерия
• Медиальный подошвенный нерв(n. plantaris medialis) на стопе идет в медиальной подошвенной борозде (возле медиальной подошвенной артерии), отдает мышечные ветви (rr. musculares) к коротким сгибателям пальцев и большого пальца стопы, к мышце, отводящей большой палец стопы, к 1-й и
2-й червеобразным мышцам. На уровне основания плюсневых костей медиальный подошвенный нерв отдаетпервый собственный подошвенный пальцевый нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares communes). Каждый из общих подошвенных пальцевых нервов на уровне плюсне-фаланговых суставов разделяется на двасобственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I-IV пальцев.
• Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) следует в латеральной подошвенной борозде, между квадратной мышцей подошвы и коротким сгибателем пальцев. Этот нерв отдает ветви к квадратной мышце подошвы, мышце, отводящей мизинец, к короткому сгибателю мизинца и к мышце, противопоставляющей мизинец, а также к 3-й и 4-й червеобразным мышцам, к межкостным мышцам, к мышце, приводящей большой палец стопы, и к латеральной головке короткого сгибателя большого пальца стопы (глубокая ветвь, r. profundus). Латеральный подошвенный нерв (его поверхностная ветвь, r. superficialis) иннервирует также кожу латеральной стороны мизинца и обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев (общий подошвенный пальцевый нерв, n. digitalis plantaris communis), разделяющийся на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii).
• Общий малоберцовый нерв (n. peroneus, s. fibularis, communis) - крупная ветвь седалищного нерва, направляется косо вниз и латерально (рис. 69).
Этот нерв занимает латеральную часть подколенной ямки, отдает ветви к коленному и межберцовому суставам, к короткой головке двуглавой мышцы бедра. На уровне подколенной ямки от этого нерва отходит латеральный

152 кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis),отдающий ветви к коже латеральной стороны голени. На уровне середины задней стороны голени этот нерв прободает фасцию голени, выходит под кожу и, соединяясь с медиальным кожным нервом икры, образует икроножный нерв. Общий малоберцовый нерв возле латерального угла подколенной ямки прободает начало длинной малоберцовой мышцы и разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
- Поверхностный малоберцовый нерв (n.peroneus, s. fibularis, superficialis) идет латерально и вниз в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервирует короткую и длинную малоберцовые мышцы (мышечные ветви, rr. musculares). На границе средней и нижней трети голени нерв выходит из мышечно-малоберцового канала, прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы. В верхнелатеральной области стопы поверхностный малоберцовый нерв делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.Медиальный тыльный кожный нерв
(n. cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу тыла стопы возле ее медиального края и кожу тыла обращенных друг к другу сторон II и III пальцев. Промежуточный тыльный кожный нерв (n. cutaneus dorsalis intermedius) иннервирует кожу верхнелатеральной стороны тыла стопы, а также обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев (тьльные пальцевые нервы стопы, nn. digitales dorsales pedis).
- Глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis, s. peroneus, profundus) следует в медиальном направлении, проходит через отверстие в передней межмышечной перегородке голени. Вместе с передней большеберцовой артерией спускается по передней стороне межкостной перепонки голени, между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.
Далее глубокий малоберцовый нерв идет вниз рядом с сухожилием длинного разгибателя большого пальцы стопы, иннервирует эти мышцы. На тыле стопы нерв проходит под коротким разгибателем большого палца стопы, иннервирует короткие разгибатели пальцев и большой палец стопы, отдает чувствительные ветви к голеностопному суставу, к суставам и костям стопы.
На пути к первому межплюсневому промежутку глубокий малоберцовый нерв делится на два тыльных пальцевых нерва - латеральный нерв большого пальца стопы и медиальный нерв II пальца (nn. digitales dorsales hallucis lateralis et digiti secundi medialis), иннервирующих кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.

153
Рис. 67. Большеберцовый нерв и другие нервы задней стороны голени
(левой): 1 - общий малоберцовый нерв; 2 - большеберцовый нерв; 3 -

154 латеральная головка икроножной мышцы (отрезана и отвернута в сторону); 4
- камбаловидная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 5 - малоберцовая артерия; 6 - мышечные ветви большеберцового нерва; 7 - задняя большеберцовая артерия; 8 - длинный сгибатель большого пальца стопы; 9 - пяточное сухожилие; 10 - пяточный бугор (бугор пяточной кости); 11 - мышца - длинный сгибатель пальцев стопы; 12 - задняя большеберцовая мышца; 13 - медиальная головка икроножной мышцы (отрезана и отвернута в сторону); 14 - подколенная артерия; 15 - подколенная вена
Рис. 68. Нервы подошвы стопы (правой). Мышца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев частично удалены. Снизу: 1 - пяточный бугор (бугор пяточной кости); 2 - латеральный подошвенный нерв; 3 - мышца
- короткий сгибатель пальцев стопы (отрезана); 4 - латеральная подошвенная

155 артерия; 5 - квадратная мышца подошвы; 6 - сухожилия мышцы - длинного сгибателя пальцев (стопы); 7 - общие подошвенные пальцевые нервы; 8 - подошвенные плюсневые артерии; 9 - собственные подошвенные пальцевые нервы; 10 - сухожилие мышцы - длинного сгибателя большого пальца стопы;
11 - червеобразные мышцы; 12 - мышца - короткий сгибатель большого пальца стопы; 13 - мышца, отводящая большой палец стопы; 14 - медиальный подошвенный нерв; 15 - задняя большеберцовая артерия
Копчиковое сплетение
Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) располагается на передней поверхности копчиковой мышцы и крестцово-копчиковой связки. Отходящие от копчикового сплетения заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei) идут по передней стороне копчиковой мышцы до конца копчика. Эти нервы иннервируют кожу в области копчика и вокруг заднего прохода. Мышечные ветви (rami musculares) этого сплетения иннервируют копчиковую мышцу и заднюю часть мышцы, поднимающей задний проход.
Рис. 69. Общий малоберцовый нерв и его ветви на переднелатеральной стороне голени. Длинная малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев частично удалены: 1 - передняя большеберцовая возвратная артерия;
2 - глубокий малоберцовый нерв; 3 - передняя большеберцовая артерия; 4 -

156 передняя большеберцовая мышца; 5 - мышца - длинный разгибатель большого пальца стопы; 6 - нижний удерживатель сухожилий разгибателей;
7 - тыльная артерия стопы; 8 - мышца - короткий разгибатель большого пальца стопы; 9 - латеральная передняя лодыжковая артерия; 10 - мышца - длинный разгибатель пальцев стопы; 11 - короткая малоберцовая мышца; 12 - поверхностный малоберцовый нерв (отрезан); 13 - длинная малоберцовая мышца; 14 - общий малоберцовый нерв; 15 - длинная и короткая малоберцовые мышцы (отрезаны и отвернуты кверху)