Анатомия и топография нервной системы,Сапин,2016. Анатомия и топография нервной системы
 Скачать 4.63 Mb.
|
|
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ Черепными нервами (nervi craniales) называют двенадцать пар нервов, выходящих из ствола мозга. Эти нервы обозначают римскими цифрами в соответствии с порядком их расположения. Каждый нерв имеет свое название: I - обонятельные нервы (nn. olfactorii); II - зрительный нерв (n. opticus); III - глазодвигательный нерв (n. oculomotorius); IV - блоковый нерв (n. trochlearis); 85 V - тройничный нерв (n. trigeminus); VI - отводящий нерв (n. abducens); VII - лицевой нерв (n. facialis); VIII - преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis); IX - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus); X - блуждающий нерв (n. vagus); XI - добавочный нерв (n. accessorius); XII - подъязычный нерв (n. hypoglossus). Рис. 39. Места выхода черепных нервов из полости черепа: 1 - обонятельная луковица; 2 - серп большого мозга; 3 - зрительный нерв; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - глазодвигательный нерв; 6 - блоковый нерв; 7 - глазной нерв; 8 - верхнечелюстной нерв; 9 - отводящий нерв; 10 - нижнечелюстной нерв; 11 - тройничный нерв; 12 - лицевой нерв; 13 - преддверно-улитковый нерв; 14 - языкоглоточный нерв; 15 - блуждающий нерв; 16 - подъязычный 86 нерв; 17 - добавочный нерв; 18 - спинной мозг; 19 - синусный сток; 20 - верхний сагиттальный синус; 21 - прямой синус; 22 - поперечный синус; 23 - затылочный синус; 24 - сигмовидный синус; 25 - намет мозжечка; 26 - турецкое седло (гипофиз) Черепные нервы иннервируют все органы головы. На шее область их иннервации простирается ниже гортани. Кроме этого, блуждающий нерв иннервирует внутренности грудной и брюшной полостей (до нисходящей ободочной кишки). Выделяют нервы органов чувств. К этой группе относятся обонятельные (I пара), зрительные (II пара) и преддверно-улитковые (VIII пара) нервы. Группу нервов, иннервирующих мышцы глазных яблок, образуют глазодвигательные (III пара), блоковые (IV пара) и отводящие (VI пара) нервы. К третьей группе нервов относят тройничные (V пара), лицевые (VII пара), языкоглоточные (IX пара), блуждающие (X пара), добавочные (XI пара) и подъязычные (XII пара) черепные нервы. Чувствительные части V, VII, IX и Х черепных нервов имеют нервные узлы (ганглии), в которых находятся тела периферических чувствительных нейронов. Чувствительные ганглии тройничного и лицевого нервов находятся в полости черепа, языкоглоточного и блуждающего нервов - в том числе вне черепа. Некоторые черепные нервы (III, VII, IX, X) содержат вегетативные парасимпатические волокна, являющиеся отростками вегетативных ядер этих нервов. Эти вегетативные волокна заканчиваются в парасимпатических узлах, которые располагаются на периферии, возле внутренних органов или в их толще. В составе черепных нервов имеются симпатические волокна, которые поступают в них по ветвям симпатического ствола или из периартериальных нервных сплетений. В области головы (шеи) распространяются ветви всех двенадцати пар черепных нервов: обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокового, тройничного, лицевого, преддверно-улиткового, языкогло- точного, блуждающего, добавочного и подъязычного. Обонятельные нервы Обонятельные нервы (nn. olfactorii - I) образованы аксонами обонятельных (рецепторных) клеток, которые находятся в слизистой оболочке обонятельной области полости носа (рис. 40). Аксоны этих клеток образуют 15-20 тонких обонятельных нервов, которые направляются через решетчатые отверстия решетчатой кости в полость черепа, где образуют синапсы с нейронами обонятельных луковиц на нижней поверхности головного мозга. 87 Рис. 40. Обонятельные нервы в полости носа (сагиттальный распил головы через правую половину полости носа): 1 - обонятельные нервы; 2 - обонятельный тракт; 3 - обонятельная луковица; 4 - лобная пазуха; 5 - передний решетчатый нерв; 6 - носонёбный нерв; 7 - перегородка носа; 8 - резцовый канал; 9 - нёбные нервы; 10 - крылонёбный узел; 11 - верхнечелюстной нерв; 12 - клиновидная пазуха Зрительный нерв Зрительный нерв (n. opticus - II), образованный аксонами ганглиозных нейроцитов сетчатки, проходит сквозь сосудистую оболочку и склеру (внутриглазная часть нерва), затем идет кзади и чуть медиально к зрительному каналу (внутриглазничная часть). В зрительном канале внутриканальная часть зрительного нерва проходит над глазной артерией в среднюю черепную ямку (внутричерепная часть), где оба зрительных нерва образуют зрительный перекрест, продолжающийся в правый и левый зрительные тракты. У зрительного нерва имеется фиброзное влагалище (vagina n. optici), являющееся непосредственным продолжением твердой оболочки головного мозга; оно срастается с задней половиной стенок зрительного канала. Глазодвигательный нерв Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius - III), смешанный, имеющий двигательное ядро и вегетативное (парасимпатическое) добавочное ядро, 88 выходит из медиальной поверхности ножки мозга, проходит в боковой стенке пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу (рис. 41). В глазнице нерв разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь (r. superior) идет латеральнее зрительного нерва, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую мышцу глаза.Нижняя ветвь (r. inferior) проходит сбоку от зрительного нерва, иннервирует нижнюю и медиальную прямые мышцы глаза, нижнюю косую мышцу глаза. От нижней ветви глазодвигательного нерва отходят вегетативные волокна и образуют глазодвигательный (парасимпатический) корешок, состоящий из преганглионарных нервных волокон, идущих к ресничному узлу (ветвь к ресничному узлу, ramus ad ganglion ciliare, или глазодвигательный корешок ресничного узла, radix oculomotoria ganglii ciliaris). Ресничный узел (ganglion ciliare), диаметром 2 мм, расположен возле латеральной стороны зрительного нерва. Блоковый нерв Блоковый нерв (n. trochlearis - IV), двигательный, имеет ядро, расположенное в покрышке среднего мозга. Покидает средний мозг позади пластинки четверохолмия, возле уздечки верхнего мозгового паруса. Затем нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга, идет вперед в боковой стенке пещеристого синуса и проходит в глазницу через верхнюю глазничную щель. В глазнице блоковый нерв идет над глазодвигательным нервом и проникает с медиальной стороны в верхнюю косую мышцу глаза, которую он иннервирует. 89 Рис. 41. Блоковый, отводящий и другие нервы глазницы (правой). Вид сверху. Верхняя стенка глазницы удалена: 1 - лобный нерв; 2 - слезный нерв; 3 - отводящий нерв; 4 - глазной нерв; 5 - верхнечелюстной нерв; 6 - нижнечелюстной нерв; 7 - тройничный узел; 8 - глазодвигательный нерв; 9 - зрительный нерв; 10 - блоковый нерв; 11 - носоресничный нерв Вопросы и задания для повторения и самоконтроля 1. Назовите по-русски и по-латыни по порядку все 12 пар черепных нервов. 2. Объясните анатомию обонятельных нервов. 3. Расскажите о строении и топографии зрительного нерва. 4. Назовите ветви глазодвигательного нерва и укажите мышцы, которые иннервирует каждая из этих ветвей. 5. Объясните анатомию и топографию блокового нерва. Тройничный нерв 90 Тройничный нерв (n. trigeminus - V), смешанный, имеет среднемозговое, мостовое и спинномозговое чувствительные ядра и двигательное ядро. Этот нерв иннервирует кожу лица, слизистую оболочку носа, околоносовых пазух, ротовой полости, передних 2/3 языка, зубы и десны, жевательные мышцы, мышцы дна ротовой полости (челюстно-подъязычную, переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также конъюнктиву глаза, мышцы, напрягающие нёбную занавеску и барабанную перепонку. Тройничный нерв имеет двигательный и чувствительный корешки (radix sensoria, radix motoria), которые выходят из мозга в области перехода моста в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок образован аксонами псевдоуниполярных нейронов, тела которых образуют тройничный узел (ganglion trigeminale, гассеров узел), который располагается на тройничном вдавлении пирамиды височной кости. Дендриты этих чувствительных клеток заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках органов головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит снизу к тройничному узлу. Ветви тройничного нерва - глазной, верхнечелюстной нервы (чувствительные) и нижнечелюстной нерв (смешанный) (рис. 42 и 43). Глазной нерв (n. ophtalmicus), или 1-я ветвь тройничного нерва, проходит через латеральную стенку пещеристого синуса вместе с глазодвигательным, блоковым, отводящим нервами и направляется к верхней глазничной щели. Перед вступлением в глазницу (возле турецкого седла клиновидной кости) глазной нерв принимает соединительную ветвь от периартериального симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Здесь же глазной нерв отдает тенториальную (возвратную оболочечную) ветвь (r. tentorialis, s. r. meningeus recurrens), которая идет кзади к намету мозжечка, который она иннервирует. У входа в верхнюю глазничную щель глазной нерв расположен медиальнее блокового нерва, выше и несколько латеральнее глазодвигательного и отводящего нервов. В глазнице глазной нерв делится на лобный, носо-ресничный и слезный нервы. Лобный нерв (n. frontalis) направляется кпереди под верхней стенкой глазницы, над мышцей, поднимающей верхнее веко, и делится на надглазничный и надблоковый нервы. Надглазничный нерв (n. supraorbitalis) через надглазничную вырезку выходит из глазницы, заканчивается в коже лба, отдаваялатеральную и медиальную ветви (rami lateralis et medialis). Надблоковый нерв (n. supratrochlearis направляется кверху, разветвляется в коже корня носа, нижнего отдела лба, в коже у медиального угла глаза и в конъюнктиве верхнего века. 91 Рис. 42. Тройничный нерв и его ветви, вид слева (часть нижней челюсти и тканей лица удалены): 1 - тройничный узел; 2 - нижнечелюстной нерв; 3 - большой каменистый нерв; 4 - лицевой нерв; 5 - ушно-височный нерв; 6 - язычный нерв; 7 - щечный нерв; 8 - нижний альвеолярный нерв; 9 - подбородочный нерв; 10 - нерв крыловидного канала; 11 - крылонёбный узел; 12 - узловые ветви; 13 - верхние альвеолярные ветви; 14 - подглазничный нерв; 15 - скуловой нерв; 16 - соединительная (со скуловым нервом) ветвь; 17 - слезный нерв; 18 - надглазничный нерв; 19 - лобный нерв; 20 - короткие ресничные нервы; 21 - ресничный узел; 22 - носоресничный корешок; 23 - глазной нерв; 24 - верхнечелюстной нерв Носо-ресничный нерв (n. nasociliaris) проходит в глазнице над зрительным нервом и под верхней прямой мышцей, затем между верхней косой и медиальной прямой мышцами делится на конечные ветви, направляющиеся к конъюнктиве глаза, коже верхнего века и к слизистой оболочке носовой полости. Носо-ресничный нерв отдает ряд ветвей: - длинную соединительную ветвь с ресничным узлом (r. communicans cum ganglio ciliare), или чувствительный,носо-ресничный корешок ресничного узла (radix sensoria ganglii ciliaris, s. radix nasоciliaris), который отходит от начальной части носо-ресничного нерва, пересекает косо и сверху зрительный нерв, идет к ресничному узлу; 92 Рис. 43. Тройничный нерв и его ветви. Сагиттальный распил. Вид с медиальной стороны. Удалена часть слизистой оболочки стенки полости носа и твердого нёба: 1 - тройничный узел; 2 - верхнечелюстной нерв; 3 - нерв крыловидного канала; 4 - узловые ветви; 5 - подглазничный нерв; 6 - латеральные верхние задние носовые ветви; 7 - крылонёбный узел; 8 - нижние задние носовые ветви; 9 - носонёбный нерв; 10 - большой нёбный нерв; 11 - челюстно-подъязычная мышца; 12 - нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску; 13 - медиальный крыловидный нерв; 14 - челюстно- подъязычный нерв (ветвь); 15 - медиальная крыловидная мышца; 16 - нижний альвеолярный нерв; 17 - язычный нерв; 18 - верхний шейный узел; 19 - верхнечелюстная артерия; 20 - барабанная струна; 21 - ушно-височный нерв; 22 - блуждающий нерв; 23 - ушной узел; 24 - нижнечелюстной нерв - длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi), проходящие над зрительным нервом к задней поверхности глазного яблока; - задний решетчатый нерв (n. ethmoidalis posterior), который через одноименное отверстие в медиальной стенке глазницы проникает в толщу слизистой оболочки задних ячеек решетчатой кости и в стенку клиновидной 93 пазухи; этот нерв отдает чувствительную менингеальную ветвь (r. meningeus) к твердой оболочке головного мозга; - передний решетчатый нерв, который отдает менингеальную ветвь к твердой оболочке головного мозга в области передней черепной ямки, проникает через переднее ее отверстие в полость носа. Его внутренние носовые ветви (rr. nasales interni) иннервируют слизистую оболочку полости носа и лобной пазухи (латеральные и медиальные носовые ветви, rr. nasales laterales et mediales), а также кожу кончика носа(наружная носовая ветвь, r. nasalis externus); - подблоковый нерв (n. infratrochlearis) идет вдоль медиальной стенки глазницы (под верхней косой мышцей глаза) к слезному мешку, слезному мясцу, спинке носа, к коже верхнего века (ветви век, rr. palpebrales). Слезный нерв(n. lacrimalis) вначале проходит между латеральной и верхней прямыми мышцами глаза, отдает ветви к слезной железе, конъюнктиве верхнего века и к коже в области наружного угла глаза. Отдаетсоединительную ветвь со скуловым нервом (r. communicans cum nervo zygomatico), содержащую секреторные волокна для слезной железы. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), или 2-я ветвь тройничного нерва, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-нёбную ямку, отдав перед этим менингеальную ветвь (r. meningeus). В крыловидно- нёбной ямке нерв следует сзади наперед и изнутри кнаружи. Длина его отдела и положение верхнечелюстного нерва в этой ямке связаны с формой черепа. При брахицефалии длина участка верхнечелюстного нерва в ямке составляет 15-22 мм, он располагается глубоко, на расстоянии 5 см от середины скуловой дуги. При долихоцефалии участок верхнечелюстного нерва, располагающийся в этой ямке,имеет в длину 10-15 см, он находится более поверхностно, на расстоянии до 4 см от середины скуловой дуги. В крыловидно-нёбной ямке верхнечелюстной нерв делится на подглазничный и скуловой нервы, а также отдает узловые ветви к парасимпатическому крылонёбному узлу (rr. ganglionares ad ganglion pterygopalatinum), или чувствительный корешок крылонёбного узла (radix sensoria ganglii pterygopalatini. Подглазничный нерв(n. infraorbitalis)входит в глазницу через нижнюю глазничную щель, ложится в подглазничную борозду, проходит в подглазничный канал. Длина подглазничного нерва связана с формой черепа: при брахицефалии длина нерва составляет 20- 27 мм, при долихоцефалии - 27-32 мм. В подглазничном канале нерв отдает верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores), среди которых различают передние, среднюю и задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores anteriores, r. alveolaris superior medius, rr. alveolares superiores posteriores), образующие верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior),расположенное в верхнечелюстной кости и в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Из сплетения выходят верхние зубные ветви (rr. dentales superiores) к зубам и верхние десневые ветви (rr. gingivales 94 superiores) - к десне верхней челюсти. От верхнечелюстного нерва отходят внутренние носовые ветви (rr. nasales interni) к слизистой оболочке передней части полости носа. Подглазничный нерв по выходу из подглазничного отверстия отдает нижние ветви век (rr. palpebrales inferiores) к нижнему веку, наружные носовые (rr. nasales externi) - к коже крыла носа и верхние губные ветви (rr. labiales superiores) - к слизистой оболочке верхней губы. Скуловой нерв(n. zygomaticus) направляется из крыловидно-нёбной ямки в глазницу через нижнюю глазничную щель, где отдает парасимпатическую ветвь (от крылонёбного узла) к слезному нерву, для секреторной иннервации слезной железы. В глазнице скуловой нерв проходит возле боковой ее стенки, входит в скулоглазничное отверстие, где делится на скуловисочную и скулолицевую ветви. Скуловисочная ветвь (r. zygomaticotemporalis) далее через скулови-сочное отверстие покидает кость и иннервирует кожу передней части височной области и латерального отдела лба. Скулолицевая ветвь (r. zygomaticofacialis)выходит через одноименное отверстие на лицо, иннервирует кожу щеки и латеральной части нижнего века. В крыловидно-нёбной ямке верхнечелюстной нерв отдает к крылонёбному узлу узловые ветви, содержащие чувствительные нервные волокна. Часть узловых волокон вступает в крылонёбный узел; другие ветви идут возле латеральной поверхности узла и переходят в его ветви. Крылонёбный узел (ganglion pterygopalatinum), парасимпатический, находится в крыловидно-нёбной ямке, медиально и книзу от верхнечелюстного нерва. К узлу подходят, помимо чувствительных (транзитных) ветвей, преганглионарные парасимпатические волокна (большой каменистый нерв от лицевого нерва), постгангли-онарные симпатические волокна от нерва крыловидного канала. От крылонёбного узла отходят следующие его ветви: - медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores mediales et laterales),проникающие через крыловидно- нёбное отверстие в носовую полость, где иннервируют ее слизистую оболочку. От верхних медиальных ветвей отходит носонёбный нерв (n. nasopalatinus), который иннервирует слизистую оболочку перегородки носа, а после выхода через резцовый канал в полость рта - слизистую оболочку передней части твердого нёба. Латеральные и медиальные верхние задние носовые ветви идут к слизистой оболочке полости носа, свода глотки, стенкам хоан и пазухи клиновидной кости; - большой нёбный нерв (n. palatinus major), который проникает через большое нёбное отверстие на нижнюю сторону твердого нёба, иннервирует слизистую оболочку десны и твердого нёба. Нерв отдает нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores) к слизистой оболочке в области нижней носовой раковины, среднего и нижнего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи; 95 - малые нёбные нервы (nn. palatini minores), идущие через малые нёбные отверстия к слизистой оболочке мягкого нёба и к нёбной миндалине (миндаликовые ветви, rr. tonsillares). Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) - 3-я ветвь тройничного нерва, содержащая двигательные и чувствительные волокна, из полости черепа выходит через овальное отверстие и отдает ряд ветвей. Двигательные ветви - жевательный нерв (n. massetericus), глубокие височные нервы (nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные нервы (n. pterygoideus lateralis, n. pterygoideus medialis), которые иннервируют соответствующие жевательные мышцы. К двигательным ветвям относятся также нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (n. musculi tensoris tympani), и нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску (n. musculi veli palatini). К чувствительным ветвям нижнечелюстного нерва относятся: - менингеальная ветвь (r. meningeus), или остистый нерв (n. spinosus), который отходит под овальным отверстием и через остистое отверстие проникает в полость черепа (вместе со средней менингеальной артерией) и делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует твердую оболочку головного мозга. Задняя ветвь выходит через каменисто-чешуйчатую щель к слизистой оболочке ячеек сосцевидного отростка височной кости; - щечный нерв (n. buccalis), который идет между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, прободает щечную мышцу, иннервирует слизистую оболочку щеки (до десны 2-го премоляра и 1-го моляра) и кожу в области угла рта; - ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), охватывающий двумя корешками среднюю менингеальную артерию, направляется вверх через околоушную слюнную железу, отдает ряд ветвей: суставные ветви - к капсуле височно-нижнечелюстного сустава; околоушные ветви (rr. parotidei) - к околоушной слюнной железе; передние ушные ветви (nn. auriculares anteriores) - к передней части ушной раковины; нерв наружного слухового прохода (n. meatus acustici externi) - к стенкам наружного слухового прохода; ветви к барабанной перепонке (rr. membranae tympani) - к барабанной перепонке; поверхностные височные ветви (rr. temporales superficiales) - к коже височной области; - язычный нерв (n. lingualis) проникает между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, затем круто поворачивает вперед, затем идет вдоль внутренней поверхности тела нижней челюсти, между поднижнечелюстной слюнной железой снизу и подъязычно-язычной мышцей сверху (рис. 44). Чувствительные ветви язычного нерва заканчиваются в слизистой оболочке перешейка зева (ветви к перешейку зева, rr. isthmici faucium) передних двух третей языка (язычные ветви, rr. linguales). Язычный нерв отдает соединительные ветви с подъязычным нервом (rr. communicantes cum nervo hypoglosso), узловые ветви к поднижнечелюстному узлу (rr. ganglionares ad ganglion sublinguale), подъязычный нерв (n. sublinguales) - к 96 подъязычной области. К нерву под острым углом (между медиальной и латеральной крыловидными мышцами) подходит барабанная струна (из лицевого нерва), которая содержит чувствительные вкусовые волокна, идущие к слизистой оболочке передних двух третей языка; - нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior), содержащий чувствительные и двигательные волокна, проходит между медиальной и латеральной крыловидными мышцами, затем входит в нижнечелюстной канал через его входное отверстие на внутренней поверхности нижней челюсти. До входа в канал нерв отдает ветви к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы (челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus). В канале отдает ветви, образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), от которого отходят нижние зубные ветви (rr. dentales inferiores) и нижние десневые ветви (rr. gingivales inferiores). После выхода через подбородочное отверстие нижний альвеолярный нерв переходит вподбородочный нерв (n. mentalis), заканчивающийся в коже подбородка (подбородочные ветви, rr. mentales) и нижней губы (губные ветви, rr. labiales), где отдает ветви к деснам (десневые ветви, rr. gingivales). Рис. 44. Нервы языка, вид справа. Тело нижней челюсти, часть правой челюстно-подъязычной мышцы, шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы, часть поднижнечелюстной слюнной железы удалены. Передние две трети языка (обозначены крестиками) - зона распределения ветвей язычного нерва, задняя треть (обозначена треугольниками) - зона 97 ветвей языкоглоточного нерва: 1 - язычный нерв; 2 - язык; 3 - подъязычная железа; 4 - подъязычный нерв; 5 - поднижнечелюстная железа; 6 - поднижнечелюстной узел; 7 - языкоглоточный нерв; 8 - ветвь нижней челюсти Отводящий нерв Отводящий нерв (n. abducens - VI), двигательный, покидает мозг у заднего края моста, прободает твердую оболочку головного мозга, проходит сбоку от внутренней сонной артерии в пещеристом синусе. Через верхнюю глазничную щель отводящий нерв проходит в глазницу, следуя над глазодвигательным нервом, иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, входя в нее с внутренней стороны. Вопросы и задания для повторения и самоконтроля 1. Назовите ветви тройничного нерва. Через какое отверстие в основании черепа проходит каждая из этих ветвей? 2. Какие из ветвей глазного нерва имеют в своем составе вегетативные парасимпатические волокна? Откуда эти волокна происходят и куда они направляются? 3. Назовите ветви скулового нерва. Что иннервирует каждая из этих ветвей? 4. Назовите ветви подглазничного нерва. Что иннервирует каждая из этих ветвей? 5. Перечислите чувствительные ветви (нервы) нижнечелюстного нерва. 6. Какие мышцы иннервирует нижнечелюстной нерв? 7. Объясните анатомию и топографию отводящего нерва. Лицевой нерв Лицевой нерв (n. facialis - VII), смешанный, содержит двигательные волокна (из двигательного ядра), вегетативные (парасимпатические) волокна (из верхнего слюноотделительного ядра) и чувствительные (вкусовые) волокна, являющиеся отростками псевдоуниполярных клеток узла коленца, расположенного в канале лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из мозгового ствола у заднего края моста, сбоку от отводящего нерва, направляется во внутренний слуховой проход, где входит в канал лицевого нерва. У первого изгиба (коленце, geniculum) расположен узел коленца (ganglion geniculi), образованный телами псевдоуниполярных нейронов; их аксоны идут к чувствительному ядру, а дендриты - на периферию. В канале от лицевого нерва отходят: большой каменистый нерв (n. petrosus major), парасимпатический;соединительная ветвь с барабанным сплетением (r. communicans cum plexu tympanico); стременной нерв (n. stapedius), двигательный, проникающий в барабанную полость к стременной мышце; соединительная ветвь с блуждающим нервом (r. communicans cum nervo vago) и барабанная струна (chorda tympani), состоящая из парасимпатических и вкусовых волокон - периферических отростков нейронов, тела которых образуют узел коленца. Чувствительные волокна идут от вкусовых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка. Барабанная струна, или парасимпатический 98 корешок поднижнечелюстного узла (radix parasympathica ganglii submandibularis), отходит от ствола лицевого нерва перед выходом его из одноименного канала. Затем барабанная струна проходит в барабанную полость (у верхней части медиальной ее стенки), выходит из этой полости через каменисто-барабанную щель, идет между медиальной и латеральной крыловидными мышцами и присоединяется к язычному нерву. Лицевой нерв выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие и иннервирует мимические мышцы головы и шеи (рис. 45). Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия отдает задний ушной нерв (n. auricularis posterior)к затылочному брюшку лобно-затылочной мышцы, задней и верхней ушным мышцам; двубрюшную ветвь (r. digastricus) - к заднему брюшку двубрюшной мышцы; шило-подъязычную ветвь (r. stylohyoideus) - к шилоподъязычной мышце; соединительную ветвь с языкоглоточным нервом (r. communicans cum nervo glossopharyngeo). Далее лицевой нерв входит в околоушную слюнную железу, образуя околоушное сплетение, от которого кверху, кпереди и книзу к мимическим мышцам идут ветви («большая гусиная лапка»). Это сплетение располагается на глубине 0,5-1,0 см от наружной поверхности околоушной железы, где лицевой нерв разделяется на 2-5 первичных ветвей, которые, в свою очередь, отдают многочисленные вторичные ветви. Различают сетевидную, магистральную и промежуточную формыоколоушного сплетения. При сетевидной (узкопетлистой) форме ствол лицевого нерва короткий (0,8-1,5 см), в толще железы он разделяется на многочисленные ветви, с большим количеством анастомозов между собой. При магистральной форме ствол лицевого нерва более длинный (1,5-2,3 см), разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, отдающие несколько вторичных ветвей, связи между которыми выражены слабо. 99 Рис. 45. Лицевой нерв. Вид справа: 1 - лицевой нерв; 2 - височные ветви; 3 - надглазничный нерв; 4 - лобный нерв; 5 - надблоковый нерв; 6 - скуловые ветви; 7 - подглазничный нерв; 8 - щечные ветви; 9 - жевательная мышца; 10 - подбородочный нерв; 11 - краевая ветвь нижней челюсти; 12 - подкожная мышца шеи; 13 - поверхностная шейная петля; 14 - поперечный нерв шеи; 15 - шейная ветвь; 16 - большой ушной нерв; 17 - околоушная железа; 18 - ушная ветвь; 19 - малый затылочный нерв; 20 - большой затылочный нерв; 21 - затылочная ветвь Ветви околоушного сплетения (plexus parotideus): височные ветви (rr. temporales), которые направляются кверху и иннервируют ушные мышцы, лобное брюшко лобно-затылочной мышцы, круговую мышцу глаза, а также мышцу, сморщивающую бровь. Скуловые ветви (rr. zygomatici) идут кпереди и кверху, в сторону круговой мышцы глаза и большой скуловой мышцы. Щечные ветви (rr. buccales) направляются кпереди по наружной 100 поверхности жевательной мышцы. Эти ветви иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцы, поднимающие верхнюю губу и угол рта, круговую мышцу рта, щечную мышцу, носовую мышцу и мышцу смеха. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) идет кпереди и книзу по наружной стороне тела нижней челюсти к мышцам, опускающим нижнюю губу и угол рта, к подбородочной мышце. Шейная ветвь (r. colli) проходит позади угла нижней челюсти книзу, соединяется с поперечным нервом шеи (из шейного сплетения), образует поверхностную шейную петлю и иннервирует подкожную мышцу шеи. Лицевой нерв отдает соединительную ветвь с барабанным сплетением (r. communicans cum plexus tympanico) исоединительную ветвь с блуждающим нервом (r. communicans cum nervo vago). Вопросы и задания для повторения и самоконтроля 1. Назовите ветви лицевого нерва. Какие из них отходят от лицевого нерва в его канале (в пирамиде височной кости)? 2. Какие волокна входят в состав большого каменистого нерва? 3. Какие волокна образуют барабанную струну? 4. Назовите ветви, которые лицевой нерв отдает на лице. 5. Назовите мышцы, которые иннервирует лицевой нерв. Преддверно-улитковый нерв Преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis - VIII), чувствительный, выходит из мозга позади моста, латеральнее лицевого нерва (в мостомозжечковом углу), проходит во внутренний слуховой проход (вместе с лицевым нервом) и разделяется на преддверную и улитковую части (нервы). Преддверный нерв (n. vestibularis)образован аксонами биполярных нейронов преддверного узла (ganglion vestibulare), который располагается во внутреннем слуховом проходе. Дендриты этих нейронов заканчиваются рецепторами в стенках перепончатого лабиринта внутреннего уха. Аксоны нейронов преддверного узла направляются к преддверным ядрам ствола головного мозга. У преддверного нерва имеются верхняя и нижняя части (см. «Орган слуха и равновесия). От верхней части нерва отходят эллиптически-мешотчато-ампулярный, эллиптически-мешотчатый, передний ампулярный, латеральный ампулярный нервы (n. utriculoampullaris, n. utricularis, n. ampullaris anterior, n. ampullaris lateralis). От нижней части (pars inferior) преддверного нерва отходят задний ампулярный нерв (n. ampullaris posterior) и сферически-мешотчатый нерв (n. saccularis). Улитковый нерв (n. cochlearis) образован аксонами биполярных нейронов улиткового узла (спирального узла улитки, ganglion spirale cohleae), находящегося в спиральном канале улитки. Эти аксоны направляются к улитковым ядрам, расположенным в покрышке моста. Дендриты нейронов улиткового узла начинаются рецепторами в спиральном органе улитки внутреннего уха. Языкоглоточный нерв 101 Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus - IX) имеет чувствительные, двигательные и секреторные (парасимпатические) волокна, выходит из продолговатого мозга позади оливы, вместе с блуждающим и добавочным нервами, проходит с ними через яремное отверстие, где образует верхний (внутричерепной) чувствительный узел (ganglion superius), а под отверстием (в области каменистой ямочки) - нижний(внечерепной) узел (ganglion inferius) (рис. 46). Аксоны псевдоуниполярных нейронов этих узлов направляются к ядру одиночного пути, дендриты следуют от рецепторов, расположенных в слизистой оболочке задней трети языка, глотки, барабанной полости, от сонного синуса и сонного клубочка. Под яремным отверстием нерв проходит медиальнее внутренней сонной артерии, затем - между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, делает дугообразный изгиб вперед, идет кпереди между шило-глоточной и шило-язычной мышцами к слизистой оболочке корня языка. Ветвь языкоглоточного нерва - барабанный нерв (n. tympanicus) проходит через барабанный каналец в барабанную полость, где участвует в образовании барабанного (якобсонова) сплетения (plexus tympanicus). Из этого сплетения выходят барабанные ветви (rr. tympanici), которые идут к слизистой оболочке барабанной полости, ячеек сосцевидного отростка, слуховой трубы (трубная ветвь, r. tubarius). Волокна барабанного сплетения продолжаются в малый каменистый нерв (n. petrosus minor), или парасимпатический корешок ушного узла (radix parasympathica ganglii otici), который через расщелину канала малого каменистого нерва покидает барабанную полость. Затем покидает полость черепа через рваное отверстие и вступает в ушной узел, расположенный под овальным отверстием, на медиальной стороне третьей ветви тройничного нерва. 102 Рис. 46. Языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы; вид справа. Мышцы, сосуды, правая половина нижней челюсти удалены: 1 - языкоглоточный нерв; 2 - наружная сонная артерия; 3 - язычная артерия; 4 - подъязычный нерв; 5 - сонный гломус; 6 - общая сонная артерия; 7 - верхний шейный сердечный нерв; 8 - блуждающий нерв; 9 - симпатический ствол; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - внутренние сонные нервы; 12 - нижний узел блуждающего нерва; 13 - внутренний сонный нерв; 14 - внутреннее сонное сплетение Барабанное сплетение также отдает соединительные ветви к ушной ветви блуждающего нерва, к менингеальной ветви, к ушно-височному нерву, к барабанной струне (rr. communicantes cum ramo auriculare nervi vagi, cum ramo meningeo, cum nervo auriculotemporale, cum chorda tympani). От барабанного сплетения отходятсонно-барабанные нервы (nn. caroticotympanici) к внутреннему сонному сплетению (верхний сонно- барабанный нерв) и нижний сонно-барабанный нерв, соединяющие барабанное и внутреннее сонное сплетения возле мыса барабанной полости. Языкоглоточный нерв отдает также следующие ветви: 103 • синусную ветвь (r. sinus carotici, нерв Геринга), чувствительную, идущую вниз, к сонному клубочку, расположенному в области бифуркации общей сонной артерии; • глоточные ветви (rr. pharyngei), которые направляются к стенке глотки, где вместе с ветвями блуждающего нерва и волокнами симпатического ствола образуют глоточное сплетение, расположенное в стенках глотки; • ветвь шилоглоточной мышцы (r. musculi stylopharyngei), идущую к шилоглоточной мышце, которую иннервирует, так же как и слизистую оболочку глотки; • миндаликовые ветви (rr. tonsillares), чувствительные, направляющиеся к слизистой оболочке нёбных дужек и к нёбной миндалине. Блуждающий нерв Блуждающий нерв (n. vagus - X) отдает ветви к оболочкам головного мозга, органам шеи и грудной полости, большей части органов брюшной полости (рис. 47). Блуждающий нерв - смешанный, содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Чувствительные волокна - аксоны псевдоуниполярных нейронов верхнего и нижнего узлов блуждающего нерва. Эти волокна направляются к ядру одиночного пути. Верхний узел (ganglion superius) блуждающего нерва располагается на уровне яремного отверстия, нижний узел (ganglion inferius) - под этим отверстием. Двигательные волокна нерва - аксоны нейронов двойного ядра. Парасимпатические волокна образованы аксонами нейронов заднего ядра блуждающего нерва. Нерв выходит из мозга позади оливы (вместе с языкоглоточным и добавочным нервами), проходит вместе с ними через яремное отверстие, направляется книзу, располагаясь позади языкоглоточного нерва и кпереди от добавочного нерва и внутренней яремной вены. На шее блуждающий нерв расположен между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже - между этой же веной и общей сонной артерией. Блуждающий нерв проходит в грудную полость через верхнюю ее апертуру и отдает ветви к органам средостения. Правый блуждающий нерв направляется вниз кпереди от правой подключичной артерии, левый блуждающий нерв - впереди дуги аорты. Затем нервы идут по задней поверхности корня легкого своей стороны. Далее оба нерва вместе с пищеводом проходят в брюшную полость. У блуждающего нерва различают головной, шейный, грудной и брюшной отделы. 104 Рис. 47. Блуждающий нерв и его ветви, вид спереди (верхняя полая вена, легочный ствол и сонные артерии удалены): 1 - блуждающий нерв; 2 - 105 щитовидный хрящ; 3 - верхняя сердечная ветвь; 4 - щитовидная железа; 5 - возвратный гортанный нерв; 6 - нижняя сердечная ветвь; 7 - соединительная ветвь между верхним шейным сердечным и возвратным гортанным нервами; 8 - левая общая сонная артерия; 9 - нижний шейный сердечный нерв; 10 - левая подключичная артерия; 11 - дуга аорты; 12 - легочный ствол; 13 - верхняя полая вена; 14 - восходящая часть аорты; 15 - плечеголовной ствол; 16 - I ребро; 17 - правая подключичная артерия; 18 - передняя лестничная мышца; 19 - правая общая сонная артерия; 20 - плечевое сплетение; 21 - позвоночная артерия; 22 - возвратный гортанный нерв; 23 - средняя лестничная мышца; 24 - задняя лестничная мышца; 25 - мышца, поднимающая лопатку; 26 - верхний гортанный нерв; 27 - подъязычный нерв; 28 - верхний шейный узел; 29 - нижний узел блуждающего нерва; 30 - языкоглоточный нерв; 31 - глотка; 32 - кончик языка; 33 - внутренняя яремная вена; 34 - шилоязычная мышца; 35 - подбородочно-язычная мышца; 36 - симпатический ствол; 37 - подбородочно-подъязычная мышца; 38 - подъязычная кость; 39 - верхний шейный сердечный нерв От головного отдела блуждающего нерва (выше уровня яремного отверстия) отходит менингеальная ветвь (r. meningeus), которая иннервирует твердую оболочку головного мозга в области задней черепной ямки. Ушная ветвь (r. auricularis) идет в сосцевидном канальце височной кости, иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и наружной поверхности ушной раковины. От шейного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви. • Соединительная ветвь к языкоглоточному нерву (r. communicans cum nervo glossopharyngeo), чувствительная. • Глоточная ветвь (r. pharyngeus), которая вместе с ветвями языко-глоточного нерва и верхнего симпатического узла образует глоточное сплетение (plexus pharyngealis), расположенное в стенках глотки. Глоточная ветвь иннервирует мышцу, поднимающую мягкое нёбо, мышцу язычка, нёбно-язычную и нёбно- глоточную мышцы, слизистую оболочку глотки и корня языка, щитовидную и околощитовидные железы. • Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiores) спускаются вдоль общей сонной артерии в грудную полость, где участвуют в образовании сердечных сплетений. • Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior), который содержит чувствительные и двигательные волокна, расположен на боковой стороне глотки, кзади от внутренней и наружной сонных артерий. На уровне подъязычной кости отдает наружную и внутреннюю ветви. Наружная ветвь (r. externus) иннервирует нижний констриктор глотки, перстнещитовидную мышцу, щитовидную железу. Внутренняя ветвь (r. internus)иннервирует слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую оболочку корня языка. От внутренней ветви отходит соединительная ветвь к возвратному гортанному нерву (r. communicans cum nervo laryngeo recurrente). От внутренней ветви также отходит возвратный гортанный нерв 106 (n. laryngeus reccurens),который содержит чувствительные и двигательные волокна. Справа этот нерв начинается на уровне правой подключичной артерии, огибает ее снизу и сзади, поднимается по латеральной стороне трахеи. Слева нерв начинается на уровне дуги аорты, огибает ее снизу, идет кверху в борозде между пищеводом и трахеей. От возвратных гортанных нервов отходят трахеальные, глоточные, пищеводные ветви (rr. tracheales, oesophageales, pharyngeales) и нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior), иннервирующий слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани (кроме перстнещитовидной). • Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiores) участвуют в образовании внеорганных сердечных сплетений. От грудного отдела блуждающего нерва отходят грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici), бронхиальные ветви (rr. bronchialis), образующие легочное сплетение (plexus pulmonalis), а такжепищеводные ветви (rr. oesophageales), формирующие пищеводное сплетение (plexus oesophageales),иннервирующее стенки пищевода. От брюшного отдела блуждающего нерва идут ветви, иннервирующие органы, расположенные в брюшной полости. В брюшной полости блуждающий нерв разделяется на передний и задний блуждающие стволы (truncus vagalis anterior, truncus vagalis posterior). От переднего блуждающего ствола отходят передние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores), передний нерв малой кривизны (n. curvaturae minoris anterior), идущие к передней стенке желудка, к его малой кривизне, а также направляющиеся между листками брюшины (в толще малого сальника) к печени печеночные ветви (rr. hepatici), отдающие по ходу к пилорической части желудка пилорическую ветвь (r. pyloricus). Задний блуждающий ствол идет к задней стенке желудка и малой кривизне желудка, он отдает задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores), задний нерв малой кривизны желудка (n. curvaturae minoris posterior). От заднего блуждающего ствола отходят чревные ветви (rr. coeliaci), которые направляются в чревное сплетение и иннервируют печень, селезенку, поджелудочную железу, тонкую кишку, а также почки, надпочечники(почечные ветви, rr. renales). Волокна заднего блуждающего ствола правого блуждающего нерва идут в стенках тонкой кишки и толстой кишки до середины поперечной ободочной кишки. Добавочный нерв Добавочный нерв (n. accessorius - XI), или виллизиев нерв, образован аксонами двигательного ядра. Этот нерв имеет черепной корешок (radix cranialis), или блуждающую часть (pars vagalis), которая выходит из мозга позади оливы, и спинномозговой корешок (radix spinalis, pars spinalis), проникающий в полость черепа через большое затылочное отверстие и соединяющийся с черепным корешком позади миндалины мозжечка.Ствол добавочного нерва (tractus nervi accessorii) выходит из полости черепа через яремное отверстие и разделяется на внутреннюю и 107 наружную ветви. Внутренняя ветвь (r. internus) присоединяется к блуждающему нерву, наружная ветвь (r. externus) идет позади шиловидного отростка височной кости и иннервирует мышечными ветвями (rr. musculares) грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Подъязычный нерв Подъязычный нерв (n. hypoglossus - XII), двигательный, из мозга выходит между пирамидой и оливой, направляется кпереди и латерально, проходит в канал подъязычного нерва. После выхода из канала подъязычный нерв идет книзу и кпереди, огибает блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны (рис. 48). Затем нерв проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной под заднее брюшко двубрюшной мышцы и под шило-подъязычную мышцу (в поднижнечелюстной треугольник шеи). В этом треугольнике нерв образует дугу, направленную выпуклостью книзу, идет кпереди и кверху к мышцам языка (язычные ветви, rr. linguales). От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, которая вместе с волокнами первого и второго спинномозговых нервов образует шейную петлю (ansa cervicalis), располагающуюся кпереди от общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Ветви шейной петли иннервируют лопаточно-подъязычную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную и щитоподъязычную мышцы. 108 Рис. 48. Подъязычный и языкоглоточный нервы. Вид справа. Правая половина нижней челюсти удалена: 1 - подключичная артерия; 2 - щитовидная железа; 3 - общая сонная артерия; 4 - позвоночная артерия; 5 - блуждающий нерв; 6 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 7 - подбородочно-подъязычная мышца; 8 - подъязычный нерв; 9 - язычный нерв; 10 - языкоглоточный нерв; 11 - щечный нерв; 12 - ушно-височный нерв; 13 - верхнечелюстная артерия; 14 - верхний узел языкоглоточного нерва; 15 - верхний узел блуждающего нерва; 16 - добавочный нерв; 17 - верхний шейный узел симпатического ствола Вопросы и задания для повторения и самоконтроля 1. Назовите нервы преддверной и улитковой частей преддверно-улиткового нерва. 2. Где располагаются преддверный и улитковый узлы преддверно-улиткового нерва? |