Анатомия и топография нервной системы,Сапин,2016. Анатомия и топография нервной системы
 Скачать 4.63 Mb.
|
|
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ После рождения увеличивается количество нервных пучков в составе периферических нервов, усложняется их ветвление, расширяются межнервные связи, усложняются рецепторные аппараты. С возрастом увеличивается толщина нервных волокон, разрастается нейроглия. В пожилом и старческом возрасте количество нейронов в спинномозговых и вегетативных ганглиях уменьшается на 30%, часть нейронов атрофируется. ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ И СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ Строение, характер и области ветвления черепных и спинномозговых нервов весьма вариабельны. Варьируют переплетения нервных стволов, пучков при образовании сплетений, мест отхождения ветвей от черепных и спинномозговых нервов, от сплетений. Иннервация мышц и зоны ветвления кожных нервов также индивидуально вариабельны. И у черепных, и у спинномозговых нервов прослеживаются различные по расположению и протяженности соединения соседних нервов друг с другом, разнообразные формы обмена пучками нервных волокон. Многие черепные нервы имеют соединительные ветви. Значительно варьируют зоны чувствительной иннервации черепных нервов. Большой затылочный нерв иногда отдает ушную ветвь к коже ушной раковины, а также соединительную ветвь с малым затылочным нервом. Большой затылочный нерв может иннервировать затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы. Малый затылочный нерв может отсутствовать или быть удвоен, замещая тогда отсутствующий большой затылочный нерв. Возможно наличие добавочных диафрагмальных нервов, отходящих от передней ветви 3 шейного спинномозгового нерва, от плечевого сплетения или от подключичного нерва (наиболее часто). Диафрагмальный нерв в 38% случаев начинается от 4 шейного спинномозгового нерва, в 16% - от 4 и 5, в 27% - от 3-5 и в 19% - от 3 и 4 шейных спинномозговых нервов. Известны две крайние формы строения плечевого сплетения. Для первой типична более широкая расстановка ветвей и большой угол их схождения. 157 Относительно узкое и короткое плечевое сплетение типично для людей с узкой и длинной шеей. При второй форме, характерной для людей с короткой и широкой шеей, наблюдают близкое расположение нервных ветвей сплетения, которые соединяются под острым углом друг с другом, само сплетение относительно широкое и длинное. Надлопаточный нерв может иннервировать среднюю или заднюю лестничную мышцу. Медиальный кожный нерв предплечья иногда отдает чувствительные ветви к локтевому суставу. Мышечно-кожный нерв редко отсутствует, замещаясь ветвями срединного нерва. Часто мышечно-кожный нерв отдает ветви к локтевому суставу. Подмышечный нерв может располагаться в толще подлопаточной мышцы, иннервировать ее и длинную головку трехглавой мышцы плеча. Срединный нерв часто берет начало от шейных спинномозговых нервов. Локтевой нерв часто формируется из передних ветвей 5-7шейных спинномозговых нервов. Лучевой нерв часто образован волокнами передних ветвей нижних шейных спинномозговых нервов. Почти в 50% случаев анатомическая граница области иннервации тыла кисти кожными ветвями локтевого и лучевого нервов не соответствует середине III пальца, а смещается в одну из сторон. Расположение пояснично-крестцового сплетения, его форма и размеры изменчивы. Подвздошно-паховый нерв может отсутствовать. Бедренная и половая ветви бедренно-полового нерва могут отходить непосредственно от поясничного сплетения. От средней части поясничного сплетения иногда отходят передние и средние медиальные кожные нервы бедра. Латеральный кожный нерв бедра в 6% случаев проходит вместе с бедренным нервом под паховой связкой. В 10% случаев имеется добавочный запирательный нерв, проходящий возле медиального края большой поясничной мышцы, позади гребенчатой мышцы. Известны две крайние формы деления бедренного нерва. При первой бедренный нерв делится на немногочисленные, но крупные ветви, при второй он отдает значительное число длинных и тонких ветвей. Бедренный нерв может отдавать конечные ветви выше уровня паховой связки. Седалищный нерв иногда прободает грушевидную мышцу, часто делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы уже в полости малого таза или в области большого седалищного отверстия. Число и направления ветвей общего малоберцового нерва варьируют. Иногда промежуточный тыльный нерв стопы оканчивается на тыле стопы, не достигая пальцев. Медиальный подошвенный нерв (вместо латерального подошвенного) может отдавать ветви к короткму сгибателю пальцев стопы. Вопросы и задания для повторения и самоконтроля 1. Назовите нервы, образующие крестцовое сплетение. 2. Назовите короткие ветви крестцового сплетения и область иннервации каждого из них. 3. Назовите ветви седалищного нерва, объясните, что они иннервируют. 158 4. Расскажите об иннервации кожи нижней конечности. 5. Объясните анатомию копчикового сплетения. ВЕГЕТАТИВНАЯ (АВТОНОМНАЯ) НЕРВНАЯ СИСТЕМА Вегетативная нервная система (systema nervosum autonomicum) - часть нервной системы, контролирующая функции внутренних органов, желез, сосудов, осуществляет адаптационно-трофическое влияние на все органы человека, поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Функции автономной (вегетативной) нервной системы не подконтрольны сознанию, однако эта система находится в подчинении спинного и головного мозга. У вегетативной нервной системы имеются особенности строения, к каковым относят: • очаговость расположения вегетативных ядер в спинном и головном мозге; • скопление тел нервных клеток в составе вегетативных нервных сплетений; расположение эффекторных нейронов, образующих нервные узлы (ганглиев); • двухнейронность нервного пути от ядра в центральной нервной системе к иннервируемому органу (см. табл. 5-8). Вегетативную нервную систему подразделяют на симпатическую и парасимпатическую части. В каждой из этих частей выделяют центральный и периферический отделы. К центральному отделу относят: парасимпатические ядра III, VII, IX и X черепных нервов, лежащие в мозговом стволе (средний мозг, мост и продолговатый мозг), а также парасимпатические крестцовые ядра (nuclei parasympathici sacrales), залегающие в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (S2 - S4); вегетативное (симпатическое) промежуточно-латеральное ядро (n. intermediolateralis), расположенное в боковом столбе 8 шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (C8, Th1-12, L1-2). К периферическому отделу вегетативной (автономной) нервной системы (симпатической ее части) относятся: вегетативные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, выходящие из спинного мозга; вегетативные (автономные) нервные сплетения; узлы вегетативных (автономных) сплетений; симпатический ствол (правый и левый) с его узлами, межузловыми и соединительными ветвями и симпатическими нервами. К периферическому отделу парасимпатической части также относятся ветви и нервные волокна, выходящие из головного мозга периферические узлы парасимпатической части вегетативной нервной системы, расположенные возле органов и в их толще; вегетативные волокна (парасимпатические), идущие от этих вегетативных узлов к иннервируемым органам; нервные окончания. Вегетативные (автономные) нервы, выходящие из спинного и головного мозга в составе корешков спинномозговых и черепных нервов, а затем их 159 ветвей, образованы отростками нейронов, расположенных в боковых рогах спинного мозга или в вегетативных ядрах черепных нервов. Аксоны нейронов этих ядер направляются на периферию к узлам вегетативных нервных сплетений, на нейронах которых эти волокна заканчиваются. К органам, кровеносным и лимфатическим сосудам, тканям для их иннервации направляются отростки нейронов, образующих периферические вегетативные узлы. Путь вегетативной иннервации от мозга до рабочего органа состоит из двух нейронов (рис. 70). Аксоны первого нейрона, следующие от вегетативного ядра в мозге и до вегетативного узла на периферии, получили названиепредузловых (преганглио-нарных) нервных волокон (neurofibrae preganglionares). Аксоны нейронов, тела которых располагаются в периферическом вегетативном узле и направляются к рабочему органу, получили названияпослеузловых (постганглионарных) нервных волокон (neurofibrae postganglionares). Вегетативные нервные волокна входят в состав всех черепных и спинномозговых нервов и их ветвей. На основании особенностей строения и функции вегетативную нервную систему подразделяют на симпатическую и парасимпатическую части. Симпатическая часть вегетативной (автономной) нервной системы Симпатическую часть (pars sympathica) образуют латеральное промежуточное (серое) вещество (вегетативное ядро) в боковых (промежуточных) столбах спинного мозга, от 2 шейного сегмента (С8) до 2 поясничного (L2); нервные волокна и нервы, идущие от клеток латерального промежуточного вещества (бокового столба) к узлам симпатического ствола, правый и левый симпатический стволы; соединительные ветви и узлы вегетативных сплетений брюшной полости и таза; нервы, сопровождающие кровеносные сосуды (околососудистые сплетения), а также нервы, направляющиеся от этих сплетений к органам и тканям; симпатические волокна, идущие в составе соматических нервов к органам и тканям (рис. 71). Симпатический ствол Симпатический ствол (truncus sympathicus), парный, располагается по бокам от позвоночника, образован 20-25 узлами, соединенными межузловыми ветвями (rr. interganglionares) (рис. 72). Узлы симпатического ствола имеют веретенообразную, овоидную и неправильную (многоугольную) форму. К симпатическому стволу подходят белые соединительные ветви от нижнего шейного, всех грудных и двух верхних поясничных спинномозговых нервов. Белой соединительной ветвью (ramus communicans albus) называют пучок преганглионарных нервных волокон, ответвляющийся от спинномозгового нерва и вступающий в расположенный рядом узел симпатического ствола. В составе белых соединительных ветвей идут преганглионарные нервные волокна - отростки нейронов боковых столбов спинного мозга, которые проходят через передние рога спинного мозга, выходят из него в составе передних корешков спинномозговых нервов, а затем идут в спинномозговом нерве, от которого ответвляются по выходе его из межпозвонкового 160 отверстия. Белые соединительные ветви подходят лишь ко всем грудным (включая шейно-грудной узел) и двум верхним поясничным узлам симпатического ствола. К шейным, нижним поясничным, крестцовым и копчиковым узлам симпатического ствола преганглионарные нервные волокна поступают по межузловым ветвям этого ствола. Из узлов симпатического ствола на всем его протяжении выходят серые соединительные ветви (rami communicates grisei), которые направляются к ближайшим спинномозговым нервам. Серые соединительные ветви содержат постганглионарные нервные волокна - отростки нейронов, лежащих в узлах симпатического ствола. В составе спинномозговых нервов и их ветвей постганглионарные симпатические волокна следуют к коже, мышцам, ко всем органам и тканям, кровеносным и лимфатическим сосудам, потовым и сальным железам, к мышцам, поднимающим волосы, и осуществляют их симпатическую иннервацию. От симпатического ствола, кроме серых соединительных ветвей, отходят нервы к внутренним органам и сосудам (сердечные, пищеводные, аортальные и др.), которые содержат постганглионарные волокна. От симпатического ствола отходят также нервы, следующие к узлам вегетативных сплетений и содержащие преганглионарные волокна, прошедшие транзитом через узлы симпатического ствола. Топографически у симпатического ствола выделяют четыре отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый. 161 Рис. 70. Рефлекторная вегетативная дуга: 1 - спинной мозг; 2 - боковой рог спинного мозга; 3 - аксон вегеточувствительного нейрона; 4 - тело чувствительного вегетативного нейрона (вегеточувствительного); 5 - периферическое волокно (дендрит), чувствительный нейрон; 6 - иннервируемый орган (ткань); 7 - чувствительные нервные окончания; 8 - 162 эфферентные нервные окончания; 9 - послеузловые нервные волокна; 10 - узел вегетативного сплетения; 11 - узел симпатического ствола; 12 - предузловые нервные волокна Шейный отдел Шейный отдел симпатического ствола образован тремя узлами и соединяющими их межузловыми ветвями, которые располагаются на глубоких мышцах шеи, позади предпозвоночной пластинки шейной фасции. К шейным узлам преганглионарные нервные волокна подходят по межузловым ветвям грудного отдела симпатического ствола, куда они поступают от вегетативных ядер латерального промежуточного (серого) вещества 8 шейного и шести-семи верхних грудных сегментов спинного мозга. Верхний шейный узел (ganglion cervicale superiores) - самый крупный узел симпатического ствола, имеет веретенообразную форму, длина его достигает 2 см и более. Этот узел располагается впереди поперечных отростков верхних шейных позвонков. От верхнего шейного узла отходит ряд ветвей, содержащих постганглионарные симпатические волокна (рис. 73). Ветви верхнего шейного узла следующие. • Серые соединительные ветви, идут к шейным спинномозговым нервам. • Внутренний сонный нерв (n. caroticus internus), направляется к одноименной артерии и по ее ходу образуетвнутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus), которое вместе с внутренней сонной артерией вступает в сонный канал, затем - в полость черепа. В сонном канале от сплетения отходят сонно-барабанные нервы (nn. caroticotympanici) к слизистой огболочке среднего уха. После выхода внутренней сонной артерии из канала от внутреннего сонного сплетения отделяется глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus),который вступает в крыловидный канал клиновидной кости, где соединяется с большим каменистым нервом, образуя нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), входящий в крылонёбный узел. Пройдя транзитом через крылонёбный узел, симпатические волокна входят в верхнечелюстной нерв и распространяются в составе его ветвей, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов, тканей, желез слизистой оболочки полости рта и полости носа, конъюнктивы нижнего века и кожи лица. В глазницу симпатические волокна входят в виде периартериального сплетения глазной артерии - ветви внутренней сонной артерии. От глазного сплетения ответвляется симпатический корешок (radix sympathicus) к ресничному узлу, волокна которого проходят транзитом через этот узел и в составе коротких ресничных нервов достигают глазного яблока, где иннервируют сосуды глаза и мышцу, расширяющую зрачок. В полости черепа внутреннее сонное сплетение продолжается в периартериальные сплетения ветвей внутренней сонной артерии. 163 Рис. 71. Схема симпатической части вегетативной нервной системы: 1 - верхний шейный узел симпатического ствола; 2 - боковой рог (столб) спинного мозга; 3 - верхний шейный сердечный нерв; 4 - грудные сердечные и легочные нервы; 5 - большой внутренностный нерв; 6 - чревное сплетение; 7 - верхнее подчревное сплетение; 8 - нижнее подчревное сплетение; 9 - малый внутренностный нерв; 10 - поясничные внутренностные нервы; 11 - крестцовые внутренностные нервы. Стрелками показаны пути нервных импульсов к органам 164 165 Рис. 72. Шейный и грудной отделы симпатического ствола, схема, вид спереди: 1 - верхний шейный узел симпатического ствола; 2 - средний шейный узел; 3 - шейно-грудной узел; 4 - подключичное вегетативное нервное сплетение; 5 - грудные узлы симпатического ствола; 6 - серая соединительная ветвь; 7 - большой внутренностный нерв • Наружные сонные нервы (nn. carotici externi, 2-3 стволика) следуют к наружной сонной артерии, образуя по ее ходу наружное сонное сплетение (plexus caroticus externus), которое распространяется по ветвям этой артерии, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов, желез, гладкомышечных элементов, органов и тканей головы. Внутреннее и наружное сонные сплетения соединяются на общей сонной артерии, где находится общее сонное сплетение (plexus caroticus communis). • Яремный нерв (n. jugularis) поднимается по стенке внутренней яремной вены к яремному отверстию, где разделяется на ветви, идущие к верхнему и нижнему узлам языкоглоточного нерва и к подъязычному нерву. Поэтому симпатические волокна распространяются в составе ветвей IX и X пар черепных нервов. • Гортанно-глоточные нервы (nn. laryngopharyngei) участвуют в формировании гортанно-глоточного сплетения, иннервируют слизистую оболочку глотки и гортани, мышцы, сосуды и другие ткани. • Верхний шейный сердечный нерв (n. сardiacus cervicalis superior) идет вниз, кпереди от предпозвоночной пластинки шейной фасции. Правый нерв проходит вдоль плечеголовного ствола и вступает в глубокую часть сердечного сплетения на задней стороне дуги аорты. Левый верхний шейный сердечный нерв прилежит к левой общей сонной артерии, входит в поверхностную часть сердечного сплетения, расположенную между дугой аорты и бифуркацией легочного ствола. Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка, внизу соединен с шейногрудным узлом 2-3 межузловыми ветвями. Одна из этих ветвей проходит впереди подключичной артерии, другая - позади, образуя подключичную петлю (ansa subclavia)(Вьессенова петля). От среднего шейного узла отходят соединительные ветви к 5 и 6 шейным спинномозговым нервам, а также средний шейный сердечный нерв (n. сardiacus cervicalis medius). Правый шейный сердечный нерв следует вдоль плече-головного ствола, а левый нерв - вдоль левой общей сонной артерии. Оба нерва вступают в глубокую часть сердечного сплетения. От среднего шейного узла отходят 2-3 нерва, участвующих в образовании общего сонного сплетения, сплетения вокруг нижней щитовидной артерии, иннервирующего щитовидную и околощитовидные железы. 166 Рис. 73. Верхний шейный симпатический узел, а также сердечные нервы и сердечные вегетативные сплетения, вид слева (поверхностные мышцы шеи и кровеносные сосуды удалены): 1 - внутренняя сонная артерия; 2 - верхний шейный узел; 3 - блуждающий нерв; 4 - верхний шейный сердечный нерв; 5 - шейное сплетение; 6 - симпатический ствол; 7 - плечевое сплетение; 8 - шейно-грудной узел; 9 - нижний шейный сердечный нерв; 10 - левая подключичная артерия; 11 - дуга аорты; 12 - нервы сердечного сплетения; 13 |