|
|
АГ протокол. Артериальная гипертензия
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
|
Бисопролол (Bisoprolol)
|
Верапамил (Verapamil)
|
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
|
Каптоприл (Captopril)
|
Карведилол (Carvedilol)
|
Лабеталол (Labetalol)
|
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
|
Метилдопа (Methyldopa)
|
Метопролол (Metoprolol)
|
Небиволол (Nebivolol)
|
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
|
Нифедипин (Nifedipine)
|
Пиндолол (Pindolol)
|
Пропранолол (Propranolol)
|
Спиронолактон (Spironolactone)
|
Фуросемид (Furosemide)
|
Эналаприл (Enalapril)
|
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.
Немедикаментозное лечение
Диета:
· при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
· диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.
Режим:
· достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
· постельный режим и кислород при приступах одышки;
· при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
· умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
· не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
· индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
· избегать стрессовых ситуаций;
· снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
· отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
NB! [1]
· препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/сут) для профилактики ПЭ (УД-А);
· следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D);
· предгравидарное и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С);
· БАД с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, но могут быть полезны для профилактики других осложнений беременности. (УД-C);
· ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D), витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД-D) не рекомендуется;
· недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-GPP); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-GPP); пиридоксин (УД-GPP); или пищи, богатой флавоноидами. (IУД-GPP);
· рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-125 мг/сут перед сном (УД-В), сразу при диагностике беременности, до срока родов (УД-C).
Медикаментозное лечение
Критерии начала медикаментозной терапии при различных формах артериальной гипертензии у беременных
Форма АГ
|
Критерии начала терапии
|
Хроническая АГ без ПОМ, АКС
|
≥140/90 мм рт.ст.
|
Хроническая АГ с ПОМ, АКС
|
≥140/90 мм рт.ст.
|
Гестационная АГ
|
≥150/100 мм рт.ст.
|
NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный кровоток (УД А) [8].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5-8]
Лекарственная группа/ препарат
|
Способ применения
|
Показания
|
Уровень доказательности
|
Препараты для лечения хронической АГ, гестационной АГ
|
Альфа-адреномиметики:
Метилдопа
|
таблетки по 250 мг, внутрь 500 мг – 2000 мг в сутки (средняя терапевтическая доза 1500 мг в сутки), в 2-3 приема. (Примечание: максимальная суточная доза в рекомендациях США 3000 мг, в Европейских рекомендациях 4000 мг)
|
· препарат первой линии терапии;
· умеренная и тяжелая гипертензия
|
УД-А
! не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека
|
α, β-адреноблокаторы:
Лабетолол*
|
20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15- 30 мин.
|
Во многих международных рекомендациях является препаратом первой или второй линии при АГ у беременных.
Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного.
|
УД – А
NB! наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. По сравнению с β-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах.
|
Селективный β1- адреноблоктор (β-АБ):
Метопролол
|
Таблетки по 25/50/100/200 мг. Внутрь по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки.
|
В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β-АБ.
|
УД–В
NB! В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках β-блокады у плодов и новорожденных. В плацебо- контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода
|
Антагонисты кальция:
Нифедипин
|
10 мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин.
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг.
|
Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика.
|
УД – А
NB! С осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады), однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием внутрь сопоставим по эффективности с внутривенным введением лабеталола при купировании тяжелой АГ у беременных.
|
Ацетилсалициловая кислота
|
50, 75, 100 мг/сут
|
Тератогенные побочные эффекты не зарегистрированы (большой ряд данных)
|
УД–В
|
NB! Другие вышеперечисленные гипотензивные средства применяются только при тяжелой АГ
|
*применение после регистрации в РК.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5-8]
Лекарственная группа/ препарат
|
Способ применения
|
Показания
|
Уровень доказательности
|
α, β адреноблокаторы:
Карведилол
|
Таблетки 12,5 мг, 25 мг
|
При хронической АГ с нарушением ритма и снижением фракции выброса
|
УД С
NB! нет данных, свидетельствующих о безопасности карведилола (есть вероятность проникновения в плаценту).
|
Пиндолол
|
Таблетки по 5 мг.
Внутрь 5-30 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная разовая доза 20 мг, максимальная суточная - 60 мг.
|
Исследования показали безопасность для плодапри во 2 и 3 триместрах. Не сообщалось о симптомах β-блокады у плодов и новорожденных
|
УД В
|
Пропранолол
|
Таблетки по 40 мг. Внутрь 80-160 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная суточная доза 320 мг.
|
Описано множество нежелательных фетальных и неонатальных эффектов при приеме препарата (задержка развития плода, гипогликемия, брадикардия, полицитемия и другие симптомы β-блокады), дозы 160мг и выше вызывают более серьезные осложнения, но токсичными могут быть и низкие дозы.
|
УД В
|
β адреноблокатор:
Небиволол
|
Таблетки по 5 мг. Внутрь 2,5-5 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 10 мг.
|
Имеются данные по использованию у человека в отечественной литературе. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни
|
УД С
|
Диуретики
· гидрохлортиазид;
· фуросемид;
· спиронолактон.
|
Гидрохлортиазид - таблетки по 25 мг. внутрь 12,5-25 мг в сутки.
фуросемид - таблетки по 40 мг. внутрь 20-80 мг в сутки
спиронолактон – таблетки 25-100 мг, внутрь до 200 мг в день
|
Гидрохлортиазид - Может быть использован при хронической АГ в качестве препарата третьей линии. Большая часть контролируемых исследований включала беременных с нормальным АД, а не с АГ. В 567 случаев наблюдения специфических аномалий при применении в I триместре отмечено не было, аналогичные данные получены при анализе Датского (232 беременные) и Шотландского (73 пациентки) регистров. Однако, в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2010) применение в I триместре не рекомендовано, данные по безопасности для плода оцениваются как противоречивые. Фуросемид - Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью.
|
УД С
NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспептические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери.
|
Селективный бета 1-адреноблокатор
Бисопролол
|
5,0 - 10 мг/сут
|
При беременности бисопролол следует рекомендовать к применению только в том случае, если польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у плода и/или ребенка
|
УД С
Брадикардия и гипогликемия у плода
|
Блокатор кальциевых каналов(класс IV):
Верапамил
|
80, 240 мг
раствор для инъекций 0,25%
|
Артериальная гипертензия, осложненная нарушением ритма сердца
|
УД С
Пероральный: Хорошо переносится (ограниченный опыт во время беременности).
При внутривенном использование может быть связаны
с большим риском гипотензии и
последующей гипоперфузии плода
|
Периферические вазодилататоры:
Нитроглицерин
|
таблетки по 5 мг в ампулах.
|
5-15 мг/ч в/в
|
УД С
NB! препарат выбора при АГ+ ПЭ, осложненным отеком легких
|
Ингибиторы АПФ действия
|
· Каптоприл 25мг таб;
· Эналаприл малеат 5 мг.
|
Препарат выбора в лактационном периоде.
|
УД С
Противопоказаны при беременности!
|
NB!
Обязательно назначение антигипертензивных препаратов при АД > 160/110 мм рт. ст.
|
II-2 В
|
Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо препарата для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор препарата должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении
|
II-1 В
|
MgSO4 не рекомендуется в качестве антигипертензивного средства
|
II-2 D
|
Ингибиторы АПФи ангиотензин рецепторов – не применяются во время беременности.
Возможно их применение в послеродовом периоде, даже при грудном вскармливании
|
IС
IIIВ
|
Атенолол и празозин не рекомендуются во время родов
|
ID
| |
|
|
Скачать 0.88 Mb.