Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
1.Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез. Необходимо выяснить у пациента, знает ли он свои группу крови и резус-фактор (информацию используют как дополнительные сведения), были ли в прошлом переливания крови и её компонентов, не было ли при этом каких-либо осложнений. Женщин расспрашивают о количестве беременностей и их осложнений (особенно у резус-отрицательных женщин). 2. Подготовка больного к переливанию крови У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и Rh-фактор. Проводят исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к переливанию крови. За 1-2 дня до трансфузии делают общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание лучше проводить утром натощак или после лёгкого завтрака. 3. Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, обменных трансфузиях, искусственном кровообращении во время операции на открытом сердце. При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезамещающие жидкости 4. Оценка пригодности консервированной крови и её компонентов для переливания Врач, проводящий гемотрансфузию, должен быть уверен в том, что трансфузионная среда пригодна для переливания. Для этого проводят визуальный контроль флакона или контейнера с кровью или её компонентами. При визуальном контроле необходимо отметить следующие факты: Правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименования консерванта, фамилии и инициалов донора, наименования учреждения-заготовителя, подписи врача). Срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом переливать кровь можно было в течение 21 дня. В последнее время применение новых консервантов дало возможность увеличить этот срок (максимально до 35 сут). Поэтому срок годности в настоящее время обозначают на этикетке наряду с датой заготовки. Герметичность упаковки. Недопустимо малейшее нарушение её целостности (в том числе следы прокалывания крышки флакона иглой). Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу - красные эритроциты, выше - узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними - жёлтая прозрачная плазма). Трёхслойность характерна только для цельной крови, хранящейся в стеклянных флаконах. Плазма должна быть прозрачной, не содержать плёнок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз). Плазма может быть непрозрачной при так называемой хилёзной крови (высокое содержание нейтральных жиров). При нагревании хилёзной крови в термостате до 37 °С плазма становится прозрачной (в случае инфицированной крови - остаётся мутной). Если при макроскопической оценке хотя бы одно из представленных требований не выполнено, такую кровь переливать нельзя. 5. Контрольное определение группы крови реципиента и донора Несмотря на совпадение данных в истории болезни и указанных на этикетке упаковки, необходимо непосредственно перед переливанием определить группу крови больного и взятой из флакона для переливания ему. Определение проводит врач, переливающий кровь. Недопустимо поручать контрольное определение группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови осуществляют по экстренным показаниям, то определяют не только группу крови по системе АВ0, но и Rh-фактор больного (экспресс-методом). При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, оценивают результаты не только врач, переливающий кровь, но и другие врачи6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0. 6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0. 7. Провести пробу на индивидуальную совместимость по Rh. 8. Провести биологическую пробу. 9. Bыполнить гемотрансфузию. 10. Регистрация переливания крови После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают запись с указанием дозы перелитой крови, её паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или отсутствия реакций или осложнений. 11. Наблюдение за больным после гемотрансфузии После переливания крови или её компонентов больному необходим постельный режим в течение 3-4 ч. За ним наблюдают в течение суток врач и медицинские сёстры, которые выясняют жалобы больного, оценивают его общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожных покровов. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчитывают пульс. На следующий день выполняют общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, окраска кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение АД являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять срочные меры по оказанию больному помощи. Пробы на индивидуальную совместимость и Rh-совместимость при переливании крови. Биологическая проба. Проба на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВ0). На чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10 : 1 сыворотку реципиента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за ходом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин кровь совместима. Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови реципиента и донора. Такую кровь переливать нельзя. В сомнительных случаях результат пробы контролируют под микроскопом: при наличии монетных столбиков, исчезающих после добавления теплого (37 °С) 0,9 % раствора натрия хлорида, кровь совместима; если в капле смеси видны агглютинаты, не расходящиеся при добавлении теплого 0,9 % раствора натрия хлорида, кровь не совместима. Проба на совместимость по резус-фактору (с 33 % раствором полиглюкина в пробирке без подогрева). Для постановки пробы необходимо иметь 33 % раствор полиглюкина, 0,9 % раствор натрия хлорида, пробирки лабораторные, штатив, сыворотку реципиента, кровь донора. Техника проведения исследования: пробирки маркируют с указанием фамилии и инициалов больного, его группы крови и номера контейнера (бутылки) с донорской кровью. На дно пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в течение 5 мин вращают вокруг продольной оси таким образом, чтобы содержимое ее растекалось (размазывалось) по стенкам пробирки. После этого в пробирку добавляют 2—3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем двухтрехкратного перевертывания пробирки (взбалтывать запрещается), просматривают ее в проходящем свете и выносят заключение. Наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного. Биологическая проба. Для исключения индивидуальной несовместимости, которая не может быть выявлена предыдущими реакциями, производят биологическую пробу. Она заключается в том, что первые 50 мл крови вводят реципиенту по 10—15 мл струйно с интервалами 3 мин. Отсутствие признаков несовместимости после вливания 50 мл крови позволяет производить переливание крови без перерыва. В течение всей операции переливания крови необходимо вести строгое наблюдение за больным, при появлении признаков несовместимости трансфузия должна быть прекращена. В случае переливания нескольких доз крови от разных доноров реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой дозой в отдельности. При проведении биологической пробы (желательно до дачи наркоза больным, назначенным на операцию) необходимо следить за пульсом, дыханием, внешним видом реципиента и прислушиваться к его жалобам. Гемотрансфузионные осложнения: классификация, профилактика. Первая помощь при остром внутрисосудистом гемолизе. Классификация посттрансфузионных реакций и осложнений. Посттрансфузионные реакции: 1. Пирогенные реакции- возникают через 1—3 ч после трансфузии в результате поступления пирогенов бактериального происхождения (чаще) или продуктов распада лейкоцитов (реже). Они проявляются повышением температуры тела на 1—3°, ознобом, мышечными болями. В зависимости от интенсивности и тяжести клинических проявлений различают реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые. 2. Аллергические реакции - наступают в первые сутки в результате сенсибилизации реципиента к различным иммуноглобулинам, антигенам плазменных белков, лейкоцитов, тромбоцитов и проявляются повышением температуры тела на 0,5—2°, ознобом, удушьем, тошнотой, рвотой, отеком, кожной сыпью, зудом. Посттрансфузионные осложнения: I. Осложнения реактивного характера: 1. Посттрансфузионный шок после переливания несовместимой крови: • при переливании несовместимой крови по системе АВ0; • при переливании резус- несовместимой крови; • при переливании несовместимой по другим факторам крови. 2. Посттрансфузионный шок после переливания совместимой по изосерологическим свойствам крови: • при переливании инфицированной гемотрансфузионной среды; • при переливании измененной крови (перегретая, переохлажденная, гемолизированная, длительных сроков хранения и т. д.). Гемотрансфузионные осложнения, связанные с переливанием несовместимой крови. При переливании несовместимой крови по системе АВ0, другим антигенам, резус-фактору происходит агглютинация и острый гемолиз эритроцитов переливаемой крови с высвобождением гемоглобина эритроцитов, развитием шока, с нарушением кровообращения, ишемией почек, развитием острой почечной недостаточности. 3. Анафилактический шок. может наблюдаться после переливания дозы или нескольких миллилитров крови, ее компонентов, кровезаменителей; проявляется резким изменением состояния больных в первые минуты, во время или после трансфузии. Они становятся беспокойными, жалуются на загрудинные боли, затрудненное дыхание. Ведущими симптомами являются покраснение лица, сменяющееся бледностью, удушье, одышка, тахикардия, снижение артериального давления, в тяжелых случаях — рвота, потеря сознания. II. Перенос возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью: • заражение острыми инфекционными заболеваниями (грипп, сыпной тиф, возвратный тиф, натуральная оспа и др.); • заражение сифилисом; • заражение малярией; • заражение вирусным гепатитом; • заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); • заражение цитомегаловирусом (ЦМВ); III. Осложнения, связанные с погрешностями в технике переливания крови: • острое расширение сердца; • воздушная эмболия; Возникает при попадании в сосудистое русло вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха. Воздух попадает в правые отделы сердца, а через них в легочную артерию, где создается воздушный эмбол, препятствующий кровообращению. Клинические симптомы этого осложнения проявляются с резкого ухудшения состояния больного в момент трансфузии. Больной начинает задыхаться, беспокоится, хватается руками за грудь, ощущает чувство давления и боли в груди. Одновременно появляется цианоз губ и лица, отмечается падение артериального давления ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота, потеря сознания. • тромбозы и эмболия; Ее причина — в попадании в вену микросгустков, нарушении микроциркуляции в бассейне легочной артерии или ее ветвей. В первые сутки появляются боли за грудиной, кровохарканье, повышение температуры тела; клинически и рентгенологически — «шоковое легкое», реже — инфаркт, пневмония. • тромбофлебит; • синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности; Причина этого осложнения — в введении большого количества растворов и, как следствие, перегрузке правого желудочка сердца. Во время трансфузии возникает одышка, цианоз лица, снижение давления до 70 мм рт. ст., частый пульс слабого наполнения, ЦВД выше 15 см вод. ст. • калиевая интоксикация; • цитратная интоксикация. IV. Прочие осложнения: • синдром массивных трансфузий; возникает в первые сутки при переливании больших доз (3 л и более) консервированной крови. Проявляется острой сердечно-дыхательной и дыхательной недостаточностью; изменениями обмена в виде метаболического ацидоза, гипокальциемии, гиперкалиемии; повышением вязкости крови; развитием синдрома внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдром). • осложнения вследствие недоучета противопоказаний к гемотрансфузиям; • трансфузионная иммуносупрессия; • трансфузионно обусловленная болезнь «трансплантат против хозяина»; • осложнения плазмоцитафереза. Профилактика осложнений: I. Определение группы крови со строгим выполнением техники исследования и применением высококачественных стандартных сывороток. II. Проверка групповой принадлежности крови больного из ампулы непосредственно перед переливанием лично врачом, переливающим кровь. III. Проведение перед каждым переливанием крови пробы на индивидуальную совместимость сыворотки больного и крови донора. IV. Обязательное проведение в начале переливания биологической пробы, позволяющей определить реакцию больного на переливаемую кровь: первые 75 мл крови вводят в три приема по 25 мл (но не менее) с перерывами 3 — 4 минуты между ними, причем введение каждой порции крови производится достаточно быстро (в течение не более 30 секунд). Строгое наблюдение за состоянием больного при проведении пробы: за его самочувствием, внешним видом, пульсом и дыханием. V. Для предупреждения осложнений, связанных с резус-несовместимостью, у каждого больного, нуждающегося в переливании крови, необходимо тщательное собирание анамнестических данных, позволяющее выявить возможную сенсибилизацию к резус-фактору: предшествовавшие трансфузии, их число и характер гемотрансфузионных реакций, повторные роды, рождение мертвых детей и детей с гемолитической болезнью. VI. При наличии указаний на возможную сенсибилизацию определение резус-принадлежности реципиента. Лечебные мероприятия необходимо проводить в следующем порядке: — прекратить переливание несовместимой крови, сохраняя иглу или катетер в вене; — внутривенное введение сердечно-сосудистых, спазмолитических, антигистаминных средств (1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы, 2 мл кордиамина, 2—3 мл 1 % раствора димедрола, 2 %-ного супрастина или 2,5 % раствора дипразина) и глюкокортикоидов (125—200 мг преднизолона или метипреда, или 250 мг гидрокортизона внутривенно); — внутривенное введение 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия с диуретиками, 200—400 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия; при стойкой гипотонии — реополиглюкин, реоглюман; — внутривенное капельное введение гепарина в дозе 50—70 ЕД на 1 кг массы тела в 100–150 мл изотонического раствора натрия хлорида; — при сохраненном диурезе, не менее 0,5 мл/мин, стимуляция диуреза введением фуросемида (внутривенно 80—100 мг, через час — 40—60 мг, в дальнейшем по 40 мг через 2—4 ч) в сочетании с 40 % раствором глюкозы и 2,4 %-ным эуфиллином (внутривенно по 10 мл 2 раза через час); — введение 200—400 мл 15 % раствора маннитола внутривенно. В случае эффективности стимуляции диуреза его поддерживают в течение 2—3 сут. введением 20—40 мг фуросемида каждые 4—8 ч при строгом контроле водно-электролитного баланса. Суточный диурез целесообразно поддерживать на уровне 2,5—3 л. Переломы костей: определение, классификация по причине, сообщению с внешней средой, характеру излома и виду смещения отломков. Переломом (fractura) называется нарушение целости кости, вызванное внешним воздействием или патологическим процессом. По причине возникновения: травматические патологические. По виду травмирующего агента: огнестрельные: пулевые осколочные минновзрывные шариковые и т. д. неогнестрельные По характеру повреждения кости: полные переломы неполные переломы (трещины, надломы, поднадкостничные, дырчатые и краевые переломы) По смещению отломков: со смещением без смещения с удовлетворительным стоянием отломков (диастаз не превышает 2 мм) Абсолютные и относительные признаки переломов длинных трубчатых костей конечностей. Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома: 1. деформация в месте перелома; 2. патологическая подвижность; 3. крепитация костных отломков. Относительные симптомы перелома Болевой синдром, гематома, деформация в области травмы,нефизиологическое положение конечности, невозможность самостоятельно восстановить нормальное положение руки или ноги;нарушение двигательной функции поврежденной конечности или части тела;образование отека в участке травмы, что приводит к сглаженности контуров сустава и утолщению конечности;повреждение нервов в области травмы вызывает нарушение чувствительности. Первая помощь при переломах костей конечностей, правила выполнения транспортной иммобилизации штатными и подручными средствами. Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем: 1. При наличии открытого перелома производится временная остановка кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом. 2. Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, по перечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2 % раствора промедола внутримышечно). 3. С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики. 4. Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами 5. В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания. 6. Наиболее щадящая транспортировка. Правила транспортной иммобилизации. — транспортную иммобилизацию необходимо провести сразу же после ранения, так как она играет решающую роль в профилактике осложнений и сохранении жизни пострадавшего; — при наличии раны на нее необходимо наложить асептическую повязку, а в случае наличия наружного кровотечения оно должно быть остановлено. Транспортная иммобилизация может быть произведена лишь после этого; — при наличии на конечности кровеостанавливающего жгута доступ к нему нельзя закрывать перевязочным материалом или шинами; — перед иммобилизацией необходимо произвести обезболивание: ввести в область перелома местный анестетик (новокаин либо лидокаин) либо использовать наркотические анальгетики общего действия (морфин, промедол), введя их внутримышечно; — транспортные шины накладывают непосредственно поверх обуви и одежды. Костные выступы (лодыжки, гребешки подвздошных костей, мыщелки бедра и плеча) следует защитить мягкой прокладкой. В лечебных учреждениях, оказывающих неотложную помощь, шины обычно заранее оборачиваются ватномарлевыми тампонами и бинтами; — иммобилизация должна обездвижить не менее двух смежных с поврежденным сегментом суставов, а при переломах плечевой и бедренной кости — три смежных сустава; — иммобилизация поврежденной конечности должна быть произведена в физиологическом (или функционально выгодном) положении. — конечность с наложенной шиной в холодное время года должна быть утеплена с целью профилактики переохлаждения. Основные принципы лечения переломов. три основных принципа: 1) репозиция (сопоставление) костных отломков; 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа; 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидацию) кости. Репозиция отломков. Репозицией обеспечивают сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещений. Репозиции подлежат переломы костей с клинически значимым смещением отломков. При удовлетворительном стоянии отломков (диастаз не превышает 2 мм), при вколоченных и компрессионных переломах репозиция может не выполняться. Различают закрытую и открытую репозицию. Закрытая — это репозиция без обнажения места перелома, открытая — когда оперативным путем обнажают отломки в месте перелома и затем их сопоставляют. Обездвиживание отломков. Одним из важнейших принципов лечения переломов является обеспечение неподвижности костных отломков для развития полноценной костной мозоли и быстрой консолидации перелома. Для этого могут использоваться различные методы фиксации костных отломков между собой (очаговый и внеочаговый остеосинтез) либо иммобилизации (обездвиживания) самой поврежденной конечности (гипсовая повязка, лечебные шины, скелетное вытяжение) В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов: 1) метод постоянного вытяжения; 2) лечение гипсовыми повязками; 3) метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома; 4) метод внеочагового чрескожного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходит через место перелома. Лечение переломов костей конечностей в гипсовой повязке. Показания, противопоказания, правила наложения гипсовой повязки. Применяется, прежде всего, при переломах костей, а также ушибах, растяжениях связок, некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Для наложения повязки применяют стандартные гипсовые бинты. При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил: • конечности необходимо придать функционально выгодное положение; • должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса; • гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава; • поверхность дистальных фаланг пальцев кисти или стопы должна оставаться открытой; • под костные выступы подкладывают ватные подушечки из простой (негигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот; • повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела; • после наложения повязки ее маркируют: указывают дату перелома, дату наложения повязки и предполагаемый срок ее снятия. Противопоказания к наложению глухой циркулярной гипсовой повязки: 1. Свежие переломы. 2. Переломы у пациентов с нарушением кровообращения в конечностях (облитерирующий остеосклероз, эндатериит). 3. Сочетание переломов с заболеваниями, характеризующимися отеком конечностей (острый тромбофлебит подкожных и глубоких вен, посттромбофлебитический синдром в фазе декомпенсации, лимфостаз, рожистое воспаление и др.). Показания к оперативному лечению переломов костей. Методы остеосинтеза, возможные осложнения. Хирургическое лечение показано при следующих повреждениях костей и суставов: 1) акромиально-ключичные и стернальные вывихи ключицы; 2) переломы ключицы со смещением отломков; 3) переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с повреждением сосудов и нервов; 4) при переломах костей предплечья со смещением фрагментов, повреждениях Галиацци и Мантеджи; 5) переломы костей таза со значительным смещением, угрожающие нормальной функции в дальнейшем; 6) переломы шейки бедра; 7) переломы диафаза бедра со смещением фрагментов; 8) внутрисуставные повреждения коленного сустава со смещением отломков и нарушением целостности менисков, связок и т.д.; 9) переломы костей голени со смещением; 10) сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости и значительным нарушением суставных взаимоотношений; 11) отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка, надколенника и т.д.; 12) открытые повреждения костей и суставов; 13) неправильно сросшиеся переломы костей с нарушением функции конечности; 14) патологические переломы; 15) переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методиками. Показания переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т. д. неправильно сросшиеся переломы осложнения : 1. возможен спицевой остеомиелит; 2. повреждение периферических нервов, сосудов; 3. боли; 4. ожоги кожи. 5 Поломка фиксатора (как результат фиксатор может переместиться в мягкие ткани) 6 Нагноение мягких тканей Вывихи конечностей: определение, классификация, достоверные и вероятные признаки, лечение. Вывих (luxatio) - стойкое, ненормальное смещение суставных концов костей по отношению др к др. Достоверные признаки: - деформация области сустава - сглаживание или провалы. Характерно изменение формы сустава, что позволяет в ряде случаев безошибочно поставить диагноз путем только внешнего осмотра: сустав теряет свою нормальную форму, контуры его сглажены, наблюдается западение на месте одного из суставных концов кости. Пальпация выявляет отсутствие головки кости на обычном месте. - полное отсутствие движений в суставе, а при попытке изменить положение конечности ощущение «пружинящего» сопротивления пассивным движениям, сопровождаемые выраженной болью: при вывихе плеча движения им резко болезненны, рука после попытки отведения сразу занимает прежнее положение. - нарушение оси конечности: при вывихах плеча последнее как правило несколько отведено; при заднем вывихе в тазобедренном суставе бедро отведено и ротировано кнутри. Вероятные признаки: - постоянная и сильная боль в суставе даже в состоянии покоя, усиливающаяся при любом движении. Это происходит за счет перерастяжения капсулы сустава, снабженной большим количеством нервных окончаний. - вынужденное положение конечности, которое невозможно изменить без усиления боли. - изменение длины конечности - отечность в области сустава - наличие кровоподтёков КЛАССИФИКАЦИЯ • Врождённый вывих — вывих вследствие нарушения внутриутробного развития элементов сустава (чаще тазобедренного) • Застарелый вывих — невправленный после травмы вывих, неподдающийся закрытому вправлению вследствие изменений окружающих сустав тканей • Неполный вывих (подвывих) — вывих с сохранением частичного соприкосновения суставных поверхностей • Паралитический вывих — патологический вывих, возникающий вследствие паралича одной группы мышц конечности, дающего перевес группе мышц – антагонистов • Патологический вывих — вывих при заболеваниях сустава, приводящих к нарушению суставных поверхностей костей • Полный вывих — вывих с полным расхождением суставных поверхностей • Привычный вывих — систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов костей • Травматический вывих — вывих, обусловленный внешним механическим воздействием • Невправимый вывих — вывих, осложнённый интерпозицией мягких тканей между сочленяющимися костями, а также все застарелые вывихи • Осложнённый вывих — вывих, сопровождающийся осложнениями: внутри - и околосуставной переломы, повреждения магистральных сосудов, нервных пучков • По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 сут), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней), застарелый вывих — давность травмы свыше 2–3 нед • Открытый вывих • Закрытый вывих. ЛЕЧЕНИЕ Лечение • Раннее вправление после обезболивания • Иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на срок не менее 3 нед • Восстановление функции: физиотерапия, ЛФК • При застарелых, невправимых, привычных вывихах показано оперативное лечение • Патологические вывихи — оперативное лечение, применение ортопедических аппаратов. Вывихи плеча: механизм травмы, классификация, клиника и диагностика, оказание первой помощи, методы вправления. Механизм травмы Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы - падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. 1. В зависимости от смещения головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки выделяют: 1.1. передние вывихи плеча (98 %) 1.1.1. подклювовидные 1.1.2. внутриклювовидные 1.1.3. подключичные 1.2. нижние вывихи плеча 1.3. задние вывихи плеча 1.3.1. подакромиальные 1.3.2. подостные 2. По времени возникновения различают: 2.1. свежие вывихи плеча – до 3 дней с момента травмы 2.2. несвежие вывихи плеча – от 3 дней до 3 недель с момента травмы 2.3. застарелые вывихи плеча – свыше 3 недель с момента травмы 3. По локализации: 3.1. односторонние вывихи плеча 3.2. двухсторонние (симметричные) вывихи плеча клиника и диагностика 1. Острая боль в покое. 2. Острая боль в суставе при попытках активных движений. 3. Острая боль в суставе при попытках пассивных движений. 4. Боль при пальпации в области прикрепления мышц-ротаторов. 5. Деформация надплечья и плечевого сустава. 6. Вынужденное положение плеча (отведение, сгибание, разгибание, ротация). 7. Наличие кровоизлияний, отечности. 8. Амплитуда активных движений в плечевом суставе. 9. Амплитуда пассивных движений в плечевом суставе. 10. Место расположения головки (спереди, сзади, внизу от сустава). 11. Нарушение функции кисти и пальцев. 12. Нарушение чувствительности кожи дельтовидной области и кисти. 13. Сохранность пульсации на лучевой артерии. клиника и диагностика Основные симптомы вывиха плеча: Деформация плечевого сустава в виду выхода головки плечевой кости за пределы суставной впадины; Резкое нарушение движений в суставе: рука «пружинит» в плечевом суставе и движения конечности невозможны ;Выраженная боль в области поврежденного сустава при первичном вывихе и приглушенная боль при привычном вывихе, особенно при пальпации и попытке совершить движение; Нарушение чувствительности и кровообращения в конечности, возможно онемение, покалывание, как следствие повреждения нервов и сосудов. диагностирует рентгенография плечевого сустава Первая помощь Необходимо минимизировать движения пораженного сустава – предплечье подвешивают на косыночную повязку или фиксируют плечо к туловищу подручными средствами. Необходимо приложить холод на место травмы, чтобы остановить кровотечение, уменьшить отек и ослабить боль. Рекомендуется дать обезболивающие препараты: парацетамол, ибупрофен, дексалгин и прочие. Способ Гиппократа – Купера (IV век до нашей эры) Наиболее древний в этой группе способов вправления вывиха плеча. Больной лежит на кушетке. Врач помешает пятку своей разутой ноги (одноимённой с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производит постепенную тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит её вправление Способ Мухина – Мота Этот метод можно отнести к одному из самых простых и безопасных способов вправления вывиха плеча. Способ заключается в фиксации лопатки пострадавшего с помощью полотенца или простыни, перекинутой через надплечьс и подмышечную ямку больной руки. Устраняют вывих в положении больного лежа на столе или сидя на стуле. Сложенные вместе концы полотенца или простыни закручивают со стороны спины пострадавшего. Их удерживает помощник, последний может стоять и у здоровой руки больного. Хирург одной рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за нижнюю треть. Согнутую под прямым углом руку больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Осуществляя вытяжение по оси плеча и, производя с помощью предплечья ротационные движения его, хирург, слегка приводя и отводя плечо, устраняет вывих. Способ Matsen Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещивают на груди больного и отдают помощнику для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения Способ Мота (1812) Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча Способ Симона Больного укладывают на пол, на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости. Способ Кохера (1870) Наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча – способ Кохера (1870). Применяется при передних вывихах. Желательно предварительно попытаться устранить свежий вывих или несвежий вывих плеча по Джанелидзе (или другими тракционными способами) и в случае неудавшейся попытки использовать способ Кохера. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит из четырех последовательно проводимых этапов. Первый этап. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой, – локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье (рис. 29 а). Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок (рис. 29 б). 36 Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа (рис. 29 в). Четвертый этап. Начинается после тщательного выполнения предыдущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного (рис. 29 г). В этот момент обычно происходит вправление Способ Мешкова В.А. (1973) Данный способ относится к категории атравматичных, удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов. После подключичной проводниковой анестезии больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125–130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10–15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних Способ Джанелидзе Ю.С. (1922) Это наиболее физиологичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок на стороне повреждения так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20 – 30 мин, происходит расслабление мышц (этап первый). Далее хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри (этап второй). Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе. Вывихи бедра: механизм травмы, классификация, клиника и диагностика, методы вправления. В развитии этого патологического состояния немалую роль занимает непрямая травма, в момент которой бедренная кость является рычагом для тазобедренного сустава. Результатом такого механизма травмы являются поражения связок и капсулы сустава, выход головки кости из впадины сустава. Травматологи различают передние и задние вывихи бедра, которые подразделяются далее на: задневерхние вывихи; задненижние вывихи; передневерхние вывихи; передненижние вывихи. клиника резкая болезненность; деформирование тазобедренного сустава и вынужденное положение ноги; ограничение движения конечностью; укорочение конечности на пораженной стороне. Диагностика вывихов бедра Рентгенография Диагноз устанавливают при обзорной рентгенографии тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав можно вправить с помощью одного из следующих методов: Метод Эллиса Вправление «методом Капитана Моргана» Техника "наплечной ракеты" При методе Эллиса бедро слегка согнуто под углом 90°, бедренную кость тянут вертикально; наиболее просто и безопасно метод можно применить, временно уложив пациента на жесткую доску, уложенную на пол. Для фиксации бедер пациента используются ремни или распорки (обеспечивая противодавление вертикальной тяге бедра). При "методе Капитана Моргана" бедра пациента фиксируют простыней или ремнем, и вывихнутый тазобедренный сустав сгибают. Затем врач подводит свое колено под колено пациента и поднимает его ногу, прикладывая силу к бедренной кости вертикально. "Метод Капитана Моргана" может иметь более высокий процент успешных случаев при первом применении, чем методика Эллиса Наплечной ракетной установки При методе "наплечной ракетной установки" врач стоит со стороны поврежденного бедра лицом к стопам пациента. Ногу в колене и вывихнутом бедре сгибают под углом 90°. Бедра пациента держит ассистент или для фиксации используется простыня (для обеспечения вытяжения таза). Врач приседает и помещает колено пациента на свое плечо, держа таким образом ногу пациента в точности, как наплечную ракетную установку. Бедро пациента приводится путем нажатия на колено и ротируется вовнутрь выворачиванием стопы; затем врач мягко вытягивает бедренную кость, поднимаясь с корточек и опуская стопу пациента, используя плечо ассистента в качестве точки опоры. Травматический токсикоз (синдром длительного сдавления, краш-синдром): этиология, патогенез, оказание первой медицинской помощи. этиология -вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30 % случаев при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясений патогенез: болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудитель ных и тормозных процессов в центральной нервной системе; травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц); плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей. В результате сдавления возникает ишемия сегмента конечности или конечности целиком в комбинации с венозным застоем. Одновременно подвергаются травматизации и сдавлению крупные нерв ные стволы, что обусловливает соответствующие нервно-рефлекторные реакции. Первая помощь: после освобождения сдавленной конечности необ ходимо наложить жгут проксимальнее сдавления и туго забинтовать конеч ность для предупреждения отека. Желательно осуществить гипотермию конеч ности с использованием льда, снега, холодной воды. Эта мера очень важна, поскольку до известной степени предупреждает развитие массивной гиперкалиемии, понижает чувствительность тканей к гипоксии. Обязательно выполнить иммобилизацию, введение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь. Производят новокаиновую блокаду — 200— 400 мл теплого 0,25 % раствора проксимальнее наложенного жгута, после чего жгут медленно снимают. Если жгут не был наложен, блокаду выполняют проксимальнее уровня сдавления. Полезнее в раствор новокаина ввести анти биотики широкого спектра действия. Также выполняют двустороннюю пар нефральную блокаду по А. В. Вишневскому, вводят столбнячный анатоксин. Охлаждение конечности с тугим бинтованием следует продолжать. Вместо тугого бинтования показано использование пневматической шины для иммобилизации переломов. В этом случае будет одновременно осуществляться и равномерная компрессия конечности и иммобилизация. Вводят наркотики и антигистаминные препараты (2 % раствор пантопона 1 мл, 2 % раствор димед рола 2 мл), сердечнососудистые средства (2 мл 10 % раствора кофеина). Производится иммобилизация стандартными транспортными шинами. Дают щелочное питье (питьевая сода), горячий чай. Черепно-мозговая травма: этиология и патогенез, клинические формы, симптомы, оказание первой помощи. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в момент травмыи носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно. Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие интракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдромом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо. В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). Клинические формы ЧМТ Диффузные формы —Сотрясение головного мозга, как правило, развивается вследствие тупой травмы головы и проявляется преходящей симптоматикой в виде тошноты, рвоты, спутанности сознания,кратковременной потери сознания, головокружения или амнезии. —Ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени (экстрапирамидная,диэнцефальная, мезэнцефальная, мезэнцефалобульбарная формы). —Диффузное аксональное повреждение — необратимое повреждение аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, возникает в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребёнка». Локальные формы —Сдавление головного мозга возникает как результат внутричерепной гематомы или дислокации структур головного мозга вследствие изменения их взаиморасположения при повышении внутричерепного давления. — Эпидуральная гематома. — Субдуральная гематома. — Внутримозговая гематома. — Поэтажная (как сочетание нескольких) гематома. — Вдавленный перелом. — Субдуральная гидрома. — Пневмоцефалия. — Очаг ушиба-размозжения головного мозга. Симптом Бэттла — кровоизлияние в кожу сосцевидного отростка височной кости. Симптом очков — кровоизлияние в периорбитальную клетчатку. Симптомы повышения внутричерепного давления: рефлекс Кушинга (артериальная гипертензия, брадикардия, гипопноэ — уменьшение амплитуды и частоты дыхания),угнетение сознания, расширение зрачков, патологические позы (поза декортикации или децеребрации). Поза децеребрации или децеребрационная ригидность — повышение тонуса мышц проксимального отдела конечностей и туловища, главным образом разгибателей, что приводит к формированию характерного положения больного: спина выгнута дугой, голова запрокинута назад, конечности напряжены и вытянуты. Как правило, одновременно наблюдают общемозговые, проводниковые и вегетативные нарушения. Изменение зрачковых рефлексов с одной стороны — свидетельство гомолатерального кровоизлияния с изменением структур головного мозга. Двустороннее расширение зрачков указывает на аноксическое поражение головного мозга либо на двустороннее ущемление. Головная боль, потеря сознания. Ликворея. Первая помощь: Покой Если пострадавший в сознании - положение с возвышенным плечеголовным концом. Если пострадавший без сознания – стабильное боковое положение на здоровой стороне. При наличии раны - остановить кровотечение, наложить стерильную салфетку или повязку. Контроль состояния (сознание, дыхание). Сотрясение головного мозга: клиника, диагностика, лечение. Клиническая картина характеризуется потерей сознания (от нескольких минут до нескольких часов), появлением тошноты, рвоты, головной боли и развитием ретроградной амнезии, при которой утрачивается память на события, непосредственно предшествовавшие травме. Диагностика Диагноз ставят на основе клинической картины: 1) наличие факта удара по голове или головой, и 2) кратковременная потеря сознания не более 5 минут. Повреждений костей черепа нет, хотя наличие трещины в костях не отвергает сотрясение головного мозга. Давление ликвора и его состав остается без изменений. В лечении основными принципами являются создание покоя и применение средств, уменьшающих отек и набухание мозга. С этой целью необходимо со блюдение постельного режима в течение 7—14 дней и более (в зависимости от степени тяжести сотрясения мозга), проведение внутривенной дегидратационной терапии (введение концентрированных растворов глюкозы, хлорида натрия, а также растворов сульфата магния, мочевины и др.). Ограничивается прием жидкости через рот, прикладывается холод к голове, назначается прием десенсибилизирующих, обезболивающих, мочегонных, седативных и снотворных препаратов. Ушиб головного мозга: клиника, диагностика, лечение. Клинические проявления усиливаются развитием очаговых симптомов. К картине, характерной для сотрясения мозга, присоединяются парезы или параличи конечностей, расстройства чувствительности, речи, нарушения зрения, слуха, выпадение функции черепномозговых нервов. В диагностике ушибов головного мозга применяют и современные методы нейровизуализации: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день КТ головного мозга является наиболее точным методом в диагностике черепно-мозговой травмы. Лечение при ушибе мозга дополняется более длительным постельным режимом, чаще прибегают к люмбальной пункции. Сдавление головного мозга: клиника, диагностика, лечение. Клиническая картина. Характерной особенностью сдавления мозга является наличие так называемого «светлого промежутка». Развившиеся после травмы симптомы вначале можно расценивать как проявление сотрясения или ушиба мозга. Затем, выйдя из бессознательного состояния, пострадавший в течение нескольких часов, а иногда двухтрех дней может чувствовать себя удовлетворительно. Этот период и называют «светлым промежутком». При сдавлении мозга появляется сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушение и утрата сознания, анизокория и очаговая симптоматика. При продолжающемся кровотечении в клинической картине сдавления мозга можно выделить три стадии: начальную, полного развития и паралитическую. О далеко зашедших изменениях будут свидетельствовать нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности, паралич сфинктеров, конечностей и т. д. В диагностике характера поражения мозга помимо клинической картины существенное значение имеют рентгенологические данные и результаты спе циальных исследований. При рентгенографии черепа распознаются переломы костей и выявляются отломки кости, сдавливающие вещество мозга. Наиболее полную информацию, включая оценку состояния вещества мозга, можно получить при компьютерной и магнитнорезонансной томографии. Лечение может быть успешным только при устранении причины, вызвав шей сдавление мозга: трепанация черепа для удаления гематомы и остановки кровотечения или удаление костных отломков, оказывающих давление на мозговую ткань Повреждения груди. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Сотрясение грудной клетки.( появляется одышка, холодный пот, кожные покровы бледнеют, развивается картина шока, иногда с потерей сознания.) Ушиб и сдавление грудной клетки.( часто сопровождаются значитель ным нарушением целости органов грудной полости) Различают открытый, закрытый и клапанный(скопление воздуха в плевральной полости, когда при выдохе он не может выйти из нее через бронх пневмоторакс.) В число симптомов входят болевые ощущения, которые обычно обостряются при дыхании в случае повреждения грудной клетки; также в некоторых случаях развивается одышка. Наиболее частыми симптомами является болезненность грудной клетки, экхимозы и респираторный дистресс, а в некоторых случаях – гипотония или шок. |