Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Терминальная (поверхностная) анестезия. Терминальная — наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т. д.). Широко используется для анестезии конъюнктивального мешка. Применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. К методу терминальной анестезии относится аппликационная анестезия. Для этого используется водно-масляная эмульсия двух местных анестетиков: лидокаина и прилокаина. После нанесения на кожу оба анестетика переходят в жидкое состояние, облегчая процессы абсорбции через интактные кожные покровы. В каждом грамме препарата содержится 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина. Щелочной pH обусловливает липофильные свойства анестетика, обеспечивая его проницаемость через клеточные мембраны. Показания к использованию препарата — анестезия интактных кожных покровов: поверхностная анестезия кожи (например, введение иглы при инфильтрационной анестезии, пункции и катетеризации периферической вены, спинальной пункции); поверхностная анестезия кожи при хирургических манипуляциях в поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия: биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом, пигментных невусов, лазеротерапия и др.) Инфильтрационная анестезия. Инфильтрационное обезболивание способом тугого ползучего инфильтрата с использованием 0,25—0,5 % раствора новокаина или тримекаина в большинстве случаев является достаточным для выполнения ряда несложных оперативных вмешательств (неосложненная аппендэктомия, герниопластика, первичная хирургическая обработка ран и пр.). А. В. Вишнев ский и его сотрудники в начале ХХ в. разработали метод инфильтрационной анестезии, обеспечивающий прямой контакт анестезирующего вещества с нервом — метод тугой инфильтрации тканей. Нагнетаемый под давлением анестезирующий раствор продвигается по анатомическим футлярам и фасциальным щелям человеческого тела. Этот метод тугого ползучего инфильтрата отличал ся от обычной инфильтрации тканей раствором местного анестетика, выполненной путем множественных инъекций. По методу А. В. Вишневского раствор новокаина нагнетается из одного-двух вколов иглы, проникает в футляры, межфасциальные промежутки и щели, образуя обширные новокаиновые пласты. Раствор новокаина, распространяясь по анатомическим футлярам, под дав лением пропитывает нервные ветви и окончания, вызывает немедленное и достаточно продолжительное обезболивание. Осуществление местной инфильтрационной анестезии предусматривает несколько этапов: 1й этап — введение раствора местного анестетика вначале внутрикожно до получения «лимонной корочки», дальнейшее подкожное введение анестетика производят через уже обезболенные участки кожи; 2й этап — «выжидание» — соответствует времени, необходимому для наступления полной анестезии; при инфильтрационной анестезии этот этап составляет не более 2—5 мин, перед нанесением разреза необходимо убедиться в отсутствии болевой чувствительности; 3й этап — полное обезболивание — в зависимости от вида анестетика и продолжается от 40 мин до 2,5—3,0 ч (при использовании низкоконцентрированного раствора бупивакаина). На этом этапе тактильная чувствительность может быть сохранена, о чем пациент должен быть предупрежден; 4й этап — восстановление чувствительности связано с разрушением местных анестетиков в процессе их метаболизма и характеризуется появлением болей в области оперативного вмешательства из-за повреждения и отека тканей в результате операции. Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания определённой топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. Проводниковая анестезия достигается подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу (сплетению нервов) проксимально от области, которую они иннервируют. Впервые анестезию нижнего луночкового нерва выполнил W. Halsted в 1885 г.; проводниковую анестезию пальцев предложил в 1886 г. А. И. Лукашевич (в 1888 г. — G. Oberst). Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависят от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знания расположения нервных стволов. Рекомендуется инъецировать раствор анестетика периневрально, как можно ближе к нерву. Чтобы нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва, необходимо получить парестезию при введении иглы, конец ее во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва, а раствор анестетика вводить веерообразно. Следует избегать эндоневральных инъекций (это чревато развитием тяжелых невритов), а также внутрисосудистого введения (опасность тяжелых токсических реакций). Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности. Для выполнения хирургических вмешательств на бедре необходима блокада бедренного, седалищного, запирательного нервов и наружного кожного нерва бедра. Для операций на голени достаточно блокады бедренного и седалищного нервов. Коленный сустав расположен на стыке зон иннервации. Передняя его поверхность иннервируется бедренным нервом, внутренняя — запирательным, боковая — наружным и седалищным, задняя — задним кожным, бедренным и седалищным нервами. При операциях на стопе блокаду нервов осуществляют на уровне голеностопного сустава (большеберцовый, глубокий и поверхностный малоберцовый нервы, поверхностный нерв голени и икроножный нерв). Поскольку технически выполнить это достаточно сложно, обычно обходятся блокадой бедренного и седалищного нервов. Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют. Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения. Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч. Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок - влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в ThXII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч. Эпидуральная анестезия. Первые результаты введения анестетиков в эпидуральное пространство были опубликованы в 1901 г. Однако лишь в 1931— 1933 гг. усилиями итальянского хирурга Dogliotti метод стал широко внедряться в практику. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). Существенное преимущество эпидуральной анестезии заключается в обеспечении хорошей релаксации мышц, а также в возможности продления обезболивания в послеоперационном периоде. Наиболее сложными элементами ее выполнения являются пункция и катетеризация эпидурального пространства. Вводимый в эпидуральное пространство анестетик распространяется от места инъекции в одинаковой степени краниально и проксимально. Помимо волокон, несущих болевую и иную чувствительность, в корешках спинного мозга блокируются и симпатические волокна, зона их блокады шире, чем область обезболивания. Одним из существенных непосредственных последствий выключения симпатической иннервации является парез сосудов в соответствующих сегментах, что создает предпосылки для развития гипотензии. Особенно велика ее опасность у больных с дефицитом объема циркулирующей крови и при шоке. Прокаиновые блокады - введение слабых растворов прокаина (0,25- 0,5%) или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний. Циркулярную (футлярную) блокаду плеча выполняют следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутой в локтевом суставе руке внутрикожно тонкой иглой вводят прокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором прокаина или лидокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор прокаина, 68 проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-60 мл раствора для наполнения прокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности - ещё 50-60 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина в футляр трёхглавой мышцы плеча. Циркулярная (футлярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводят по 60-80 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путём введения иглы в средней трети бедра по передней поверхности, предпосылая её движению раствор прокаина, проходят иглой до кости и, несколько оттянув её назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина. Циркулярную (футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике, раствор прокаина вводят в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней её трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80-100 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина. Ретромаммарную блокаду применяют для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор прокаина . Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор прокаина, вводят в ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. При этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии шприца прокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке. Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии. Поясничную (паранефральную ) блокаду применяют при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основу для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве Внутривенную анестезию применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В современных условиях этот вид обезболивания используют крайне редко. В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введённого в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока . Спинномозговая анестезия: показания, противопоказания, препараты, техника выполнения, возможные осложнения. Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ведущие к расширению артериол в зоне иннервации. При блокаде 73 симпатических волокон, участвующих в формировании чревных волокон, расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей может приводить к депонированию в них крови и падению АД. Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе. Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально согнута. Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу. При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально согнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой - за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь согнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция. Пункцию обычно производят между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII. Ориентиром служит остистый отросток LIV, который расположен на линии, соединяющей задние верхние ости подвздошных костей. Операционное поле обрабатывают диэтиловым эфиром и спиртом. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором прокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5- 10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Ещё одно лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси и продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками. Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2-3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с раствором анестетика и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15? (при введении лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина) или приподняв его (при введении прокаина или 0,75% раствора бупивакаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина имеют меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будут распространяться кверху, а раствор прокаина и 0,75% раствор бупивакаина - большей плотности и будут распространяться книзу. Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Тяжёлое осложнение спинномозговой анестезии - снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. При обезболивании на уровне нижних поясничных сегментов спинного мозга артериальная гипотензия обычно не возникает. Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения поднимают и бинтуют нижние конечности. При распространении анестезирующего препарата вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон, иннервирующих межрёберные мышцы, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания - искусственную вентиляцию лёгких. В позднем периоде после спинномозговой анестезии могут появиться головная боль, двигательные парезы, гнойный менингит как следствие нарушения асептики. В связи с осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее время шире используют эпидуральную анестезию. Перидуральная (эпидуральная) анестезия: показания и противопоказания, принцип реализации, применяемые анестетики, возможные осложнения. Эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 20). Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков. Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает, и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Другим признаком правильно проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно. Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков. Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом). Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора. Проводниковая анестезия: принципы, применяемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения. Проводниковая анестезия достигается подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу (сплетению нервов) проксимально от области, которую они иннервируют. Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависят от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знания расположения нервных стволов. Рекомендуется инъецировать раствор анестетика периневрально, как можно ближе к нерву. Чтобы нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва, необходимо получить парестезию при введении иглы, конец ее во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва, а раствор анестетика вводить веерообразно. Следует избегать эндоневральных инъекций (это чревато развитием тяжелых невритов), а также внутрисосудистого введения (опасность тяжелых токсических реакций). Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало её действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем - дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон. Основные анестетики для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин, бупивакаин. Используют небольшие их объёмы, но достаточно высокие концентрации (1-2% растворы). Показания не требуется специальной длительной предоперационной подготовки её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниями: 1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия. Виды проводниковой анестезии: анестезия по Лукашевичу-Оберсту - при операциях на пальцах; применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности. анестезия по Усольцевой - при операциях на кисти блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности; блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов при операциях на нижней конечности. Осложнения: аллергические реакции тахикардия, аритмия, снижение АД, одышка угнетение функций миокарда фетотоксическое действие |