Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Профилактика эндогенной инфекции Борьба с инфицированием операционной раны микробами, находящимися в тканях и органах самого больного, осуществляется следующими способами: Отказ от проведения плановой операции до тех пор, пока не будет ликвидирована инфекция на коже, в дыхательных путях, ротовой полости и другой локализации. Если операцию отложить на длительный срок невозможно, производится антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции. Все операции в зависимости от условий их выполнения и показаний делят на чистые (асептические), условно-инфицированные, инфицированные и гнойные. Общепринятым является проведение антибиотикопрофилактики при неасептических (условно-инфицированных и инфицированных) оперативных вме шательствах, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10 до 1 % (при условно-инфицированных операциях) и с 22 до 10 % (при инфицированных операциях). При асептических операциях антибиотикопрофилактика не проводится, за исключением операций с имплантацией эндопротезов. При гнойных операциях после антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибиотикотерапия. Основными схемами антибиоти копрофилактики в хирургии являются: сверхкороткая (антибиотик вводят внутривенно за 30—60 мин до операции и если операция длится более 3 ч, то вводят еще одну дозу). Используется при условно-инфицированных операциях и эндопротезировании; кратковременная или короткая (антибиотик вводят за 30—60 мин до операции и затем в стандартной дозировке в течение 24 ч после операции). Используется при инфицированных операциях. Кроме этого, всегда следует помнить, что бережное, щадящее обращение с тканями и проведение операции с учетом анатомии тканей и органов также в значительной степени способствует профилактике эндогенной инфекции. Организация работы операционного блока. Зоны работы в операционном блоке. Соблюдение асептики в операционной (виды уборки операционной). Планирование операционного блока. Основным требованием, предъявляемым к операционному блоку, является полная его изоляция от других подразделений и служб стационара при сохранении удобных связей с отделением анестезиологии-реанимации, палатными отделениями хирургического профиля, приемным отделением. Операционные блоки могут размещаться в изолированном здании, пристройке, блоке или изолированных секциях в составе корпуса. Отделения в операционных блоках не должны быть проходными. Для защиты операционного блока от неблагоприятных факторов внешней среды (городской шум, запыленность атмосферного воздуха) его следует располагать в верхних этажах здания — не ниже второго. Операционные блоки для чистых и гнойных операций должны строиться отдельно. В состав операционного блока входят операционные залы и вспомогательные помещения. Назначение последних заключается в создании наиболее благоприятной обстановки для производства операций при максимальном уменьшении опасности занесения экзогенной инфекции в операционную рану. Для создания условий асептики при проведении операции в операционном блоке должно осуществляться строгое и четкое зонирование помещений. К стерильной зоне относятся помещения, к которым в отношении асептики предъявляются самые строгие требования: операционные залы и стерилизационные инструментария (при отсутствии центрального стерилизационного отделения). К зоне строгого режима относятся помещения, непосредственно связан ные дверью с операционной: предоперационная, наркозная. К зоне ограниченного режима относятся помещения для хранения крови, аппаратные, комнаты хирургов, операционных сестер, лаборатория срочных анализов, а также «чистая» зона санпропускника. В зону общебольничного режима входят помещения, вход в которые не связан с прохождением через санпропускник или специальный шлюз: кабинет начальника, старшей операционной сестры, помещения для грязного белья. Операционная должна быть связана с предоперационной и наркозной. Проектируются также раздельные передаточные окна с герметичными шторками: через одно в операционную доставляют стерильные инструменты, перевязочный материал, через другое передают использованные инструменты и материалы для последующей дезинфекции. Из предоперационной через смотровое окно желательно обеспечить просмотр операционной и наркозной всеми участниками предстоящей операции с целью лучшей координации действий (время обработки рук и др.). В операционную персонал отделения может попасть только через санпропускник. Санитарные пропускники для персонала (мужской и женский) проектируются каждый в составе трех смежных помещений. Первое помещение оборудованное душем, санузлом и дозатором с раствором антисептика. В данном помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ и производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, разложенные в ячейках по размерам, специальную обувь, бахилы, шапочку, маску и выходит из санпропускника. После проведения операций персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором устанавливаются контейнеры для сбора использованного белья (халатов, хирургических костюмов, масок, шапочек, бахил). Далее персонал проходит в первое помещение, где при необходимости принимает душ, надевает спецодежду для работы в отделении и выходит из операционного блока. Для оперируемых пациентов оборудуется шлюз, где также осуществляют санитарную обработку, затем больных одевают в чистое белье и на тележках-каталках доставляют в операционный зал. Таким образом, потоки в операционном блоке должны быть разделены на: «стерильный» — проход хирургов, операционных сестер; «чистый» — для доставки больного, чистого белья, медикаментов, прохода анестезиологов, младшего и технического персонала; «грязный» — удаления отходов, использованного белья, перевязочного материала и т. д. Потоки обеспечиваются раздельными проходами, лифтами и не должны пересекаться. Подготовка рук хирургов к операции производится в предоперационной. Там располагают мойки со специальными смесителями, дозаторы моющих средств и дезинфектантов. В операционной хирурги, участвующие в операции, надевают стерильные халаты и перчатки. Рабочая зона операционной медицинской сестры должна быть наиболее удаленной от входа. В ней располагается «большой» операционный стол для резервного стерильного инструментария, столик для шовного материала, столик для растворов, подставки для биксов. В этой зоне комплектуется «малый» или, как его еще называют, «ассистентский» инструментальный столик. В центральной зоне располагается операционный стол, у которого работают хирурги; у головной части операционного стола размещаются анестезиологи с наркозно-дыхательной аппаратурой. Для лучшего обеспечения операции и выполнения всех необходимых манипуляций должен быть обеспечен доступ к больному со всех сторон — возможность кругового обхода стола. В операционной должна быть централизованная подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха, вакуума. Электрические и газовые розетки, как правило, располагают на подвешенных к потолку консолях. Стены, перегородки операционного блока должны иметь поверхность из водостойких неорганических материалов. Они должны быть непроницаемы для пыли, насекомых и грызунов, без щелей и гладкими. Все места соединения стен, пола и потолка в операционных должны быть закругленными и выполняться из материалов, допускающих многократное мытье, дезинфекцию, устойчивых к влаге и температурным колебаниям. В операционных и в других помещениях, требующих особого внимания, необходимо держать под контролем количество загрязнителей и микроорганизмов. Система вентиляции ламинарным потоком обеспечивает операционные залы гигиенически очищенным воздухом. Она состоит из камеры подачи воздуха, гигиенических фильтров и прозрачной воздушной решетки (ламинаризатор). Ламинаризатор создает вертикальный поток воздуха (со скоростью около 0,25 м/с), направленный прямо на операционный стол. Таким образом, все грязные частицы и микроорганизмы, находящиеся на пути воздушного потока, относятся в сторону, что создает вокруг операционного стола высокий уровень чистоты. Вентиляция помещений операционного блока должна обеспечивать одновременно приток очищенного воздуха и вытяжку (приточно-вытяжная вентиляция). Приточный компонент должен преобладать, чтобы в операционный блок не попадал воздух из соседних помещений. Для дезинфекции воздуха в операционной и перевязочной рекомендуется пользоваться бактерицидными ультрафиолетовыми лампами из увиолетового стекла, дающими коротковолновое излучение. Бактерицидные лампы могут применяться: а) для обеззараживания воздуха помещений, б) для обеззараживания поверхностей (стены, пол, потолок) в помещениях, а также различных предметов, инструментария и др. Уборка операционной всегда производится очень тщательно, влажным способом. Существуют следующие виды уборки операционной: Предварительная уборка. Утром перед началом работы горизонтальные поверхности (пол, столы, подоконники) протираются ветошью, смоченной раствором дезинфицирующего средства. Текущая уборка. Во время операции санитарка подбирает упавшие на пол шарики, салфетки и вытирает запачканный кровью или экссудатом пол. Послеоперационная уборка операционной обеспечивает чистоту ее перед подачей больного для следующего хирургического вмешательства. Заключительная уборка производится после операционного дня или после срочных операций. Генеральная уборка операционной производится еженедельно по плану в день, свободный от операций. Во время уборки всю операционную (потолок, окна, стены и пол) моют горячей водой с моющими и антисептическими веществами. Внеплановая уборка операционной в объеме генеральной должна выполняться в случае выявления клостридиальной анаэробной инфекции. Для дезинфекции поверхностей в операционном блоке не рекомендуется применять препараты, содержащие активный хлор, так как он может вызвать петтинговую (точечную) коррозию хирургических инструментов. Также нежелательно использовать концентрированные хлорсодержащие препараты для обработки лечебных палат изза сильного неприятного запаха хлора. Их рекомендуется применять для дезинфекции санитарно-гигиенических помещений (туалетов, душевых, клизменных и т. д.). Обработка операционного поля. Правила подготовки к выполнению операции. Обработка операционного поля производится по тем же принципам, что и подготовка рук хирурга к операции. Как правило, для этих целей используются универсальные средства, позволяющие решить обе задачи. Для того чтобы обеспечить асептичность, обработка операционного поля у больных, которым выполняют «чистые» операции, проводится движениями по спирали от центра к периферии. У больных с хирургической инфекцией, чтобы исключить ее распространение от очага воспаления по поверхности кожи, обработку производят в обратном порядке — от периферии к центру. В ходе выполнения операции обработка операционного поля осуществляется минимум 4 раза: перед отграничением операционного поля стерильным бельем и при каждой его смене на различных этапах операции; перед нанесением разреза; перед наложением кожных швов; перед наложением повязки. Важным условием для использования кожных антисептиков является отсутствие побочных эффектов, агрессивного воздействия на кожу, гипоаллерген ность. Из-за опасности вызвать химический ожог кожи применять настойку йода для обработки операционного поля запрещается. Обработка операционного поля не стерилизует, а только дезинфицирует кожу, микроорганизмы остаются как на поверхности, так и в подкожном слое. Для создания действительно стерильной по верхности необходимо применение полимерных липких операционных пленок, через которые проводится разрез кожи. Они обеспечивают стерильную поверхность в течение всей операции, предотвращают миграцию бактерий и их перенос с кожи больного через перчатки персонала и инструменты на раневую поверхность, обеспечивают отсутствие волокон ткани на поверхности кожи, фиксируют обкладочный материал. Перед применением средств для подготовки рук хирурга кисти и предплечья предварительно тщательно моют теплой проточной водой и туалетным мылом в течение 2 мин, высушивают марлевой салфеткой. Перед исполь зованием средств для обработки операционного поля пациенту проводят гигиеническую подготовку (душ с мылом, смена белья). Устройство и работа парового стерилизатора. Методы контроля стерилизации. Стерилизация паром под давлением производится с помощью автоклава. Преимущество стерилизации этим методом состоит в высокой надежности, достигаемой температурой пара (120—134 °С) и его высокой проникающей способностью под давлением, позволяющими оказывать губительное воздействие на микроорганизмы, находящиеся в пористых материалах, инструментальных каналах и т.д. Для работы автоклавов используется дистиллированная вода (во избежание коррозии от хлора, содержащегося в обычной воде). Рабочий цикл работы автоклава можно условно представить следующей последовательностью действий: предварительная подготовительная фаза, фаза собственно стерилизации, фаза просушивания и охлаждения. Автоклавы без вакуума идеально подходят для обработки сплошных, гладких (развернутых) инструментов и тканых материалов без упаковки. Автоклавы без фазы предвакуума, но с вакуумной сушкой подходят для обработки сплошных, гладких (развернутых) инструментов и пористых или завернутых материалов в упаковке или без нее. Автоклавы, имеющие фазу предвакуума и вакуумной сушки, позволяют стерилизовать любые медицинские инструменты, белье и перевязочные материалы в упаковке любого типа.
Фаза предвакуума (фаза, предшествующая фазе стерилизации) или вакуумный цикл позволяют удалить зараженный воздух не только из камеры стерилизатора, но и изо всех полостей стерилизуемого инструмента, обеспечивая последующее поступление в них горячего пара. Время стерилизационной выдержки — это тот период времени, в течение которого температура во всех точках загрузки поддерживается в пределах диапазона температуры стерилизации, т. е. время непосредственного контакта пара под давлением с поверхностью стерилизуемых инструментов или материалов. При использовании режима предвакуума за счет быстроты проникновения пара к поверхностям инструментов, находящихся в специальной упаковке, длинных и узких каналов, вглубь пористых материалов время стерилизационной выдержки в современных автоклавах может быть уменьшено до 3 мин при температуре 134 °C для неупакованных инструментов с общим времени стерилизации 18 мин, и до 15 мин для упакованных инструментов с общим временем 45 мин. Инструменты, материалы и медицинские изделия упаковываются в стерилизационные коробки (биксы) с фильтром или без фильтра, двойную мягкую упаковку из бязи, пергамент, бумагу мешочную непропитанную, бумагу мешочную влагопрочную, бумагу упаковочную высокопрочную, бумагу крепированную, специальные стерилизационные упаковочные материалы ряда фирм. Если планируется стерилизовать пористые материалы или инструменты в специальной упаковке, то особое значение приобретает наличие фазы вакуумной сушки, позволяющей просушить закладки после фазы стерилизации, во избежание повторного заражения. В настоящее время особое значение приобретает ведение регистрации пра вильной работы автоклава. Конструктивной особенностью современных автоматизированных автоклавов является наличие принтера, составляющего письменный протокол стерилизации. Должны записываться температура в камере, давление в камере, скорость изменения температуры и давления. Контроль качества стерилизации Для надежной стерилизации предусмотрено обязательное использование индикаторов, которые в зависимости от сложности их состава и числа контролируемых ими процессов разделяют на шесть классов. Индикаторы процесса (класс 1) предназначены для использования с изделиями или отдельными упаковками с целью подтверждения того, что данные изделия или упаковки прошли стерилизационную обработку. Они позволяют отличить стерилизованные изделия (упаковки) от нестерилизованных. Индикаторы для специальных испытаний (класс 2) предназначены для использования в специальных испытаниях стерилизационного оборудования, которые определяются соответствующими стандартами. Самый характерный представитель этого класса индикаторов — индикатор теста Бовье — Дика (Bowie — Dick). Он предназначен для испытания эффективности вакуумной системы парового стерилизатора. Выполняемый ежедневно, этот тест должен первым сигнализировать о неисправности стерилизатора. С помощью теста Бовье — Дика можно оценить равномерность распределения пара в камере стерилизатора. Индикаторы однопараметрические (класс 3) должны реагировать на один из критических параметров и указывать на проведение стерилизационной обработки при установленном значении выбранного параметра. Например, термо-химический индикатор представляет собой полоску бумаги, на которую нанесена термоиндикаторная краска. Определение параметров, достигнутых в процессе стерилизации, основано на изменении цвета термоиндикаторной краски при достижении «температуры перехода», строго определенной для каждой краски. Индикаторы многопараметрические (класс 4) должны реагировать минимум на два критических параметра и указывать на достижение установленных значений выбранных параметров во время стерилизации. Примером индикаторов 4 класса могут быть термовременные индикаторы стерилизации, изменяющие свой цвет после надлежащего прохождения режима. Индикаторы интегрирующие (класс 5), называемые иначе химическими биологическими индикаторами должны реагировать на все критические параметры метода стерилизации. Особенность интеграторов заключается в том, что они содержат сложное химическое вещество, плавление и распространение которого вдоль окошка индикатора под воздействием всех критических параметров стерилизационного цикла соответствует скорости гибели тестовых спор при тех же условиях. Таким образом, работа интегратора моделирует работу биологического индикатора. Для этиленоксидной стерилизации соответствую щие индикаторы реагируют на концентрацию газа, относительную влажность, время и температуру. Индикаторы имитирующие (класс 6) — это индикаторы (эмуляторы), которые реагируют на все, а не только на критические параметры процесса стерилизации. Индикаторы биологические содержат в специальном пластиковом контейнере споровые формы Bacillus stearothermopholus или Bacillus subtillis, особенно устойчивые соответственно к паровой и газовой/этиленоксидной стерилизации. По окончании стерилизационного цикла, в соответствии с прилагаемой инструкцией, индикатор помещается в специальный инкубатор или лабораторный термостат, и результат доступен для оценки через 24—48 часов. Уникальность биологических индикаторов заключается в том, что они определяют не просто соблюдение технических нормативов стерилизационного цикла, а реальный факт гибели микробных спор внутри стерилизатора. |