Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Стерилизация хирургических инструментов. Этап I - предстерилизационная подготовка Цель предстерилизационной подготовки - тщательная механическая очистка. Персонал должен работать в резиновых перчатках. Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты тщательно моют проточной водой щётками в отдельной раковине в течение 5 мин (инструменты, загрязнённые кровью, моют сразу, не допуская высыхания крови) и затем на 15-20 мин замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50 С. Шприцы обрабатывают в разобранном виде. После замачивания инструменты моют в том же растворе ершами, щётками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают тёплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в суховоздушный стерилизатор при температуре 85 С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации. Инструменты и шприцы, загрязнённые гноем или кишечным содержимым, предварительно помещают в эмалированные ёмкости с 0,1% раствором диоцида на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щётками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике. Инструменты после операции, проведённой у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора пероксида водорода и 0,5% раствора моющего средства, затем моют щёткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Лишь после этого инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты. Через 1 сут. (время для прорастания спор) их подвергают автоклавированию или кипячению (дробная стерилизация). Для контроля полноты удаления крови с предметов, прошедших предстерилизационную обработку, используют бензидиновую пробу: на предмет наносят по 3 капли 1% раствора бензидина и пероксида водорода. Появление сине-зелёной окраски указывает на следы крови, оставшейся на предметах. В этом случае необходима повторная обработка. Этап II - укладка и подготовка к стерилизации Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операций на лёгком, сердце, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета. Укладки заворачивают в хлопчатобумажную пелёнку в виде пакета и помещают в стерилизатор. Этап III - стерилизация Стерилизацию инструментов, стеклянной посуды проводят в сухожаровых шкафах-стерилизаторах. Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках (при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80-85 °С и в течение 30 мин просушивают - удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180 °С), поддерживая её автоматически, и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70-50 °С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 15-20 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают. При работе с сухожаровым стерилизатором необходимо соблюдать меры безопасности: аппарат должен быть заземлён, по окончании стерилизации следует открывать дверцу шкафа только при снижении температуры до 70 - 50 °С. Запрещается пользоваться неисправным аппаратом. Стерилизацию инструментов иможно производить в паровом стерилизаторе (автоклаве). Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки уложены в биксы, то их решетки должны быть открыты. Биксы или другие упаковки укладывают свободно, чтобы пар распределялся равномерно. Хирургические инструменты стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм, что соответствует температуре 132,9 С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм (температура пара 120 °С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах. Метод стерилизации кипячением применяют в небольших лечебных учреждениях, где нет централизованной стерилизационной. Используют стационарные или портативные электрические кипятильники, в которых можно стерилизовать инструменты, шприцы, иглы, предметы из стекла, резиновые дренажи, катетеры, перчатки. В кипятильник наливают дистиллированную воду, для повышения температуры кипения воды и разрушения оболочки бактерий добавляют 20 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды (2% раствор). На дно кипятильника укладывают тонкий простёганный слой из ваты с марлей, чтобы выпадающие соли в виде накипи оседали на нём, а не на инструментах. Инструменты в разобранном виде укладывают на специальные сетки и опускают крючками на дно кипятильника, оставляя ручки крючков снаружи, и закрывают кипятильник крышкой. Время стерилизации - 40 мин с момента закипания воды. По окончании стерилизации сетку с инструментами подхватывают крючками, дают стечь воде и переносят на специальный столик, покрытый стерильной простынёй, сложенной в 4 слоя. Операционная сестра раскладывает инструменты на большом операционном столе. Инструменты, шприцы и иглы, загрязнённые гноем, каловыми массами, после специальной предварительной обработки стерилизуют кипячением в течение 90 мин в отдельном кипятильнике. Инструменты, шприцы и иглы, применяемые у больных с газовой гангреной, подлежат тщательной обработке и последующей дробной стерилизации кипячением. Их кипятят в течение 1 ч, извлекают из кипятильника и оставляют при комнатной температуре на 12-24 ч (для прорастания спор), а затем повторно стерилизуют кипячением в течение 1 ч (дробная стерилизация). Основной метод стерилизации изделий из резины (дренажей, катетеров, перчаток) - автоклавирование. В исключительных случаях их подвергают кипячению в течение 15 мин. Стерилизацию инструментов и предметов, не подлежащих термической обработке (эндоскопов, торакоскопов, лапароскопов, аппаратов или блоков аппаратов для искусственного кровообращения, гемосорбции), осуществляют в специальном газовом стерилизаторе ГПД-250. Предметы для стерилизации помещают в герметичную стерилизационную камеру, которую наполняют окисью этилена. Время экспозиции - 16 ч при температуре 18 С. Стерилизация может проводиться также смесью окиси этилена и бромида метилена при температуре 55 °С в течение 6 ч. Стерилизация инструментов и оптических аппаратов (лапароскопов, торакоскопов) может быть проведена в спиртовом растворе хлоргексидина и первомуре. При такой стерилизации (химическими средствами) применяют металлические коробки с крышками, что предупреждает испарение препарата и загрязнение воздуха помещений; при отсутствии специальной посуды используют эмалированную или стеклянную. Инструменты заливают раствором (чтобы он полностью покрывал их) и закрывают крышкой. Этап IV - хранение стерильного материала Стерильный материал хранят в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материала в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 48 ч. Если материалы были помещены в полотняные упаковки (полотенца, простыни, пелёнки) и для стерилизации уложены в биксы (например, системы для переливания крови, резиновые дренажи, шприцы), они могут храниться в этих биксах до 3 сут. При централизованной стерилизации шприцы сохраняют стерильность в течение 25 дней. Методы подготовки рук к операции, контроль стерильности. Подготовка рук хирурга и его помощников к операции с целью их дезинфекции сопряжена с большими трудностями в связи с невозможностью использовать для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков. Особое затруднение вызывает обеззараживание рук от микробов, накапливающихся в выводных протоках сальных, потовых желез и в волосяных мешочках. В связи с этим, наряду со смыванием бактерий и уничтожением их на поверхности кожи антисептиками, во всех методах имеется обязательный элемент дубления кожи, цель которого — воздействовать на поры кожи. Очень важным является уход за руками и предупреждение их загрязнения. Стремление оградить кожу рук от различных травм, повреждений, загрязнений должно являться постоянной заботой тех, кто участвует в операции; ногти всегда должны быть коротко подстрижены и чисты. Большинство предложенных методов включают в качестве этапов или ком понентов комплексного воздействия четыре основных элемента: Механическая очистка. Обезжиривание. Антимикробное воздействие. Дубление. Спиртовая составляющая, которая входит в состав большинства препаратов для подготовки рук хирурга к операции и обработки операционного поля, предназначена для мгновенного действия препарата против микроорганизмов, а также для обезжиривающего очищения кожи. Она служит также для транспортировки антимикробных вспомогательных веществ долговременного действия в глубокие роговичные слои кожи, когда не происходит всасывания. Современные антисептические средства способны уменьшать содержание транзи торной кожной флоры на 99,99 % за 1 с. При длительных операциях желательно, чтобы действие дезинфицирующего средства для рук сохранялось во время всего процесса (эффект длительности). Необходимо также, чтобы препарат уничтожал микробы, появившиеся по поверхности рук в результате, например, потения; в отличие от длительного воздействия данный эффект называется реманентным воздействием. Химическая структура современных препаратов позволяет им глубоко проникать в роговичный слой эпителия кожи. В результате образуется защитный слой, препятствующий проникновению микробов с потом на поверхность кожи. Свойство реманентности обеспечивает необходимую чистоту рук от микробов до 3 ч. Это особенно важно в связи с тем что во время операций повреждается около 25 % перчаток. Известные до настоящего времени методы обработки рук не обеспечивают их стерильности. Если к началу операции в посевах, взятых с рук, не обнаруживается роста микробов, то через некоторое время, особенно к концу операции, рост их отмечается часто. Исходя из этого, предложение Цеге — Мантейфеля оперировать в резиновых перчатках (1897) нашло широкое приме нение. Использование резиновых перчаток позволило обеспечить полную стерильность рук оперирующего, и в настоящее время перчатки широко применяются во время операции, при перевязках и обследовании больных. Стерилизация хирургических перчаток производится промышленным способом, повторная стерилизация не допускается. Большое значение для профилактики хирургической инфекции имеет регулярный контроль качества подготовки рук хирургов к операции. Для этого необходимо один раз в 15—20 дней производить исследование посевов с рук хирургов и операционных сестер перед началом операции.  Внутрибольничная инфекция, ее возбудители и пути распространения. Профилактика госпитальной инфекции. Госпитальная (нозокомиальная) инфекция - болезни или осложнения заболеваний или операций, возникновение которых связано с инфицированием больных в хирургическом стационаре. Первичный источник инфекции - больные с гнойными заболеваниями. Микроорганизмы через предметы, воздух, бельё могут в хирургическом стационаре переходить от одного больного к другому. Чаще встречаются стафилококк, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка. Микробная флора отличается высокой устойчивостью к антибактериальным средствам. У ослабленных, оперированных больных эта флора может вызвать развитие гнойных осложнений. Инфицирование возможно как из экзогенных, так и из эндогенных источников, куда госпитальная флора попала ранее: носоглотка, зев, кожа больного. Возможно развитие массового заболевания (осложнения) - вспышка госпитальной инфекции. Для борьбы с этой инфекцией большое значение имеют организационные мероприятия: строгий санитарный режим отделения, закрытие отделений на тщательную санитарную обработку при вспышке инфекции, сокращение сроков до- и послеоперационного пребывания больных в стационаре, рациональная антибактериальная терапия (смена антибактериальных средств, бактериологический контроль за эффективностью терапии), использование комбинированных методов антисептики, применение закрытых методов дренирования и др. Проблема СПИДа в хирургии. Профилактика СПИДа в хирургии. Распространение СПИДа среди населения создаёт угрозу заражения персонала хирургических стационаров, контактирующего с кровью инфицированных пациентов во время операций, перевязок, вливаний, инъекций, пункций, взятия крови для исследования, при диагностических процедурах и др. Профилактические мероприятия предусматривают своевременное выявление инфицированных больных, для чего всех пациентов хирургических стационаров обследуют на ВИЧ. С целью выявления и изоляции больных СПИДом при клиническом обследовании учитывают такие проявления болезни, как пневмоцистоз, пневмония, саркома Калоши, наличие иммунодефицита, лимфаденопатия, диарея, похудание, кандидоз дыхательных путей. Экстренное исследование крови на антиген ВИЧ позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз у больных этой группы. Правила личной безопасности персонала предусматривают (в соответствии с приказом ?86 от 30.08.89 Минздрава СССР) необходимость работы в резиновых перчатках при выполнении любых манипуляций в хирургических стационарах, любом контакте с кровью и биологическими жидкостями больных. Кроме того, во время операции у ВИЧинфицированных необходимо применять специальные маски и очки; при попадании крови, биологических жидкостей на различные предметы, кожу, слизистые оболочки необходима обработка их антисептиками. Хирургические инструменты после использования замачивают в 3% растворе хлорамина (30 мин) или 6% растворе пероксида водорода (90 мин) с последующей обычной предстерилизационной обработкой. Большое значение для профилактики имеет широкое применение шприцев, инструментов, систем для внутривенного вливания разового пользования Антисептика (понятие, виды, современная антисептика). Под антисептикой понимают комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом. С момента открытия до настоящего времени антисептика, претерпев периоды взлетов и снижений, развилась в очень важное направление хирурги ческой науки и является неотъемлемой частью хирургического лечебного метода, который широко использует данные анатомии, фармакологии, иммунологии, физики и других дисциплин. Условно различают механическую, физическую, химическую и биологическую антисептику. Основа механической антисептики - удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Удаление девитализированных тканей, хотя и является не прямым, а опосредованным действием на микрофлору, способствует стерилизации раны. Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия энергии лазера, ультразвука. Химические антисептики - вещества, используемые для местного применения, позволяющие создать высокую концентрацию антибактериального препарата непосредственно в очаге гнойного воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов воспаления или некроза тканей, чем антибиотики. Антибактериальную активность антисептиков повышает использование других средств и методов антисептики - физических факторов (дренирования, УЗ, энергии лазера, плазмы), некролитических-протеолитических ферментов, гипохлорита натрия, биологических (бактериофагов) и др Биологическая антисептика составляет большую и весьма разнообразную по механизму действия группу препаратов и методик, направленных непосредственно против микробной клетки или ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через макроорганизм. Так, непосредственно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики — вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.). Механическая антисептика Основа механической антисептики - удаление из инфицированной, гнойной раны, гнойного очага нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина, являющихся средой обитания и питания микробной флоры. Удаление девитализированных тканей, хотя и является не прямым, а опосредованным действием на микрофлору, способствует стерилизации раны. Варианты механической антисептики предусматривают первичную хирургическую обработку инфицированных ран, целью которой является иссечение краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Вместе с иссекаемыми тканями из раны удаляют кровоизлияния, гематомы, сгустки крови, инородные микротела, а также находящуюся в них микрофлору. Чем раньше выполнена такая операция, тем больше вероятность добиться стерильности раны. Если же в инфицированной ране начала развиваться микробная флора, что возможно при несвоевременной или неполной первичной хирургической обработке, или рана с самого начала носит гнойный характер (после вскрытия абсцессов, флегмон), применяют вторичную хирургическую обработку раны. Иссечение краёв, стенок, дна раны при этом не производят, а удаляют из неё механическим путём (скальпелем, ножницами, вакуумированием, промыванием струёй жидкости под давлением) некротизированные ткани, гной, фибрин, вскрывают гнойные карманы, эвакуируют затёки. При этом удаляется также микробная флора и, хотя стерильности раны добиться не удаётся, количество микрофлоры в ней уменьшается и создаются благоприятные условия для заживления раны. Любая перевязка раны носит элементы механической антисептики (туалет раны). Удаление пропитанных кровью, гноем повязок, тампонов, промывание раны струёй жидкости, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, секвестров, просушивание раны шариками и тампонами способствуют удалению из неё микробной флоры, количество которой уменьшается в 10-20 раз. Физическая антисептика. Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия энергии лазера, ультразвука. Дренирование ран, гнойных очагов (абсцессов, эмпием) предусматривает создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду (в повязку, специальную посуду с антисептическими растворами). В качестве дренажа при лечении ран применяют марлевый тампон. Тампоны различных размеров готовят из полоски марли и рыхло вводят в рану. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, гной. Дренирующие его свойства проявляются до 8 ч, после чего он может превратиться в «пробку», закупоривающую рану и нарушающую отток экссудата из неё. Чтобы повысить дренирующие свойства повязки, тампоны смачивают гипертоническим (5-10%) раствором хлорида натрия. Это способствует созданию высокого осмотического давления, что приводит к увеличению оттока жидкости из раны в повязку. Кроме обычного тампона, применяют тампон фон Микулича-Радецкого. В рану вводят большую марлевую салфетку с ниткой, пришитой к её середине. Салфетку укладывают на дно и стенки раны, образуется «мешок», который заполняют марлевыми тампонами. Когда тампоны пропитываются раневым отделяемым, их удаляют, оставляя марлевую салфетку, и образованную полость заполняют новыми тампонами. Тампоны меняют несколько раз - до прекращения оттока гнойного отделяемого, после чего потягиванием за нить удаляют и салфетку. Дренирование можно производить с помощью резиновых, хлорвиниловых и других трубок разного диаметра, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава (при гнойном артрите), плевры (при гнойном плеврите), в брюшную полость (при гнойном перитоните). Образующийся гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются в повязку. Дренаж может быть соединён трубкой с сосудом, в который наливают какой-либо антисептический раствор; тогда раневое отделяемое будет выделяться в сосуд, уменьшая тем самым загрязнение повязки. Через дренаж в рану или гнойную полость вводят химические антисептические средства, антибиотики, протеолитические ферменты. Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них (кроме дренажа для оттока раневого отделяемого) вставляют другую трубку, по ней вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны по дренажу. Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают условия для проточно-промывного дренирования. Для повышения эффективности метода в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа). Если дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, эмпиема плевры, гнойный артрит, полость абсцесса), применяют активную аспирацию (вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключённым к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трёхбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он также способствует уменьшению полости раны, более быстрому её закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры - расправлению поджатого экссудатом лёгкого. Асептические условия в ране можно создать, поместив конечность с раной или самого больного (при обширных ожогах) в специальную камеру, в которой с помощью установки создают абактериальную среду. Лазерное излучение в виде луча малой мощности обладает бактерицидным эффектом и не оказывает повреждающего действия на ткани. Применяют в основном углекислотный лазер, сфокусированный луч которого оказывает испаряющее действие на некротизированные ткани и микроорганизмы. На стенках и дне раны образуется очень тонкая коагуляционная плёнка, препятствующая проникновению в ткани микроорганизмов и их токсинов. Используют лазерное излучение для лечения ран. Бактерицидное влияние оказывает ультразвук (УЗ) низкой частоты. В жидкой среде (ране, замкнутой полости) УЗ проявляет физические и химические свойства. В среде, подвергшейся воздействию УЗ, создаётся эффект кавитации - возникают ударные волны в виде коротких импульсов с образованием кавитационных пузырьков. Одновременно под воздействием УЗ происходит ионизация воды с образованием Н+ и ОН- , под влиянием чего в микробной клетке прекращаются окислительно-восстановительные процессы. УЗкавитацию применяют для обработки ран. Химическая антисептика.Основные группы химических антисептиков. Химическая антисептика неразрывно связана с применением антисептиков — химических веществ биостатического и биоцидного действия, используемых для профилактического и лечебного воздействия на интактные и поврежденные кожные и слизистые покровы, поверхность полостей и ран. Механизм противомикробного действия антисептиков состоит в повышении проницаемости клеточной мембраны, деструкции молекул и органоидов, окислении органических веществ, антиметаболическом и антиферментном действии. Источниками антисептиков являются химические элементы и их неорганические производные, органические соединения абиогенной природы, био органические соединения и их синтетические аналоги. По направленности действия выделяют антисептики противобактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопаразитарные. В зависимости от химической структуры антисептики разделяют на: 1) галогены и их органические и неорганические производные; 2) неорганические и органические кислоты; 3) окислители (перекись водорода и калия перман ганат); 4) альдегиды; 5) спирты; 6) тяжелые металлы и их соли; 7) красите ли; 8) фенол и его производные, 9) оксихинолины; 10) хиноксалины, нафтиридины; 11) нитрофураны; 12) сульфаниламиды; 13) имидазольные препараты; 14) четвертичноаммониевые соединения; 15) производные арил и алкил сульфонов и их аналоги; 16) высшие жирные кислоты; 17) антисептики растительного и животного происхождения. К антисептикам предъявляются следующие требования: высокая противомикробная активность; безопасность для пациента; хорошая растворимость в липидах; сохранение активности в присутствии патологических и физиологических субстратов; отсутствие антигенных свойств; экологическая чистота и экономичность. Важной характеристикой антисептиков является диапазон противомикробного спектра их действия. Он может быть узкий, умеренный, широкий, универсальный. К применению антисептиков широкого и универсального спектра действия прибегают при невозможности установления вида возбудителя или с профилактической целью. В тех случаях, когда врач может установить вид возбудителя (возбудителей) инфекции и его (их) спектр чувствительности, предпочтение следует отдать антисептикам узкого спектра действия. По месту введения в организм выделяют следующие антисептики: раневые, кожные, пероральные, офтальмологические, оториноларингологические, урологические, генитальные, стоматологические, ингаляционные, доставляемые к месту действия кровеносной и лимфатической системами. По длительности воздействия выделяют антисептические препараты кратковременного и долговременного действия. По этому признаку выделяют три типа последействия (остаточного действия) антисептиков: реманентное, при котором однократное нанесение препарата обеспечивает противомикробный эффект на несколько минут или часов; кумулятивное, когда неоднократные аппликации антисептика ведут к усилению противомикробного действия; персистирующее, возникающее при регулярном нанесении антисептика на одну область. Длительность действия антисептика связана с его растворимостью в липидах и, следовательно, с накоплением в тканях. На длительность сохранения достаточной для проявления противомикробного действия концентрации также оказывают влияние темпы всасывания антисептика в кровь и лимфу; адсорб ция перевязочным материалом; выделение во внешнюю среду с патологическими субстратами; разведение нормальными секретами (слизь, слюна, слезы, транссудат), продукция которых усиливается под влиянием раздражающего действия антисептического агента; разложение ферментами тканей и микроорганизмов; инактивация биоорганическими веществами. На слизистых оболочках, в серозных полостях, ранах эти процессы протекают более активно, чем на неповрежденной коже. Антибиотики, классификация, показания, пути введения. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний (стафилококки и грамотрицательные бактерии - кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) приобрели высокую степень антибиотикорезистентности и даже антибиотикозависимости вследствие мутагенного действия антибиотиков. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определённое место занимают условно-патогенные микроорганизмы - неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы и главным образом бактероиды, которые отличаются природной устойчивостью к большинству антибиотиков. В настоящее время известно большое число антибиотиков, получивших широкое применение в хирургии и в других медицинских специальностях. Промышленностью выпускаются синтетические и полусинтетические препараты. Антибиотики тормозят развитие и размножение микробных клеток и создают благоприятные условия для эффективной борьбы организма больного с микрофлорой. В лечебных дозах они, как правило, не оказывают вредного действия на ткани организма больного, не теряют активности при смешивании с кровью и гноем, не обладают кумулятивным действием, но могут вызывать аллергическую реакцию организма больного, а порой и анафилактический шок. Длительное применение антибиотика в больших дозах вызывает изменение микрофлоры организма — дисбактериоз, что ведет к поражению его различными грибками и к развитию тяжелого заболевания — кандидоза. Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и профилактики воспалительных заболеваний, являются следующие. Пенициллины. Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (природный антибиотик). Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: пенициллиназоустойчивые (например, оксациллин), активные в отношении грамположительной микробной флоры; их применяют при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флегмоне мягких тканей, при ранах; полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: ампициллин, карбенициллин; эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции. Цефалоспорины. К этой группе относятся цефазолин, цефалексин - цефалоспорины I и II поколения; препараты III поколения - цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV поколения - цефепим. Аминогликозиды. К ним относятся гентамицин, канамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин (полусинтетический аминогликозид). Препараты оказывают ото- и нефротоксическое действие. Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин). Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклин, полусинтетические тетрациклины - доксициклин. Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин). Карбопенемы: имипенем+циластатин, меропенем. Линкозамины (линкомицин). Гликопептиды (ванкомицин). Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. Кроме приведенного выше деления, в зависимости от метода применения антисептических средств выделяют антисептику поверхностную и глубокую. При первой препарат используют поверхностно в виде присыпок, мазей, аппликаций, промываний раны или воспалительного очага (обкалывание, блокады). Глубокая антисептика основана на инфильтрации тканей, содержащих микро флору, раствором антимикробного (обычно биологического) средства, вводимого посредством инъекции в окружающие ткани, инфузии через кровеносные и лимфатические сосуды. Выделяют также антисептику местную, когда препарат действует в месте введения, и антисептику общую, при которой вещество вводится вдали от места локализации инфекции и доставляется к месту контакта с инфекционным началом током крови Основные принципы антибактериальной терапии. Основные принципы антибактериальной терапии — избирательная токсичность в отношении патогенного микроорганизма и относительная безопасность для организма человека. Для их выполнения большое значение имеет использование в качестве мишеней для лекарственных препаратов тех компонентов бактериальной клетки, которые отсутствуют у человека. Несмотря на то, что почти все антибиотики обладают рядом побочных эффектов, серьёзные нарушения возникают достаточно редко. Кроме того, препараты этой группы имеют достаточно высокий терапевтический индекс, а потому побочные эффекты манифестируют только при назначении доз, намного превышающих терапевтическую. Важное исключение — аминогликозиды, наблюдение за концентрацией которых в сыворотке крови имеет первостепенное значение. Выбор антибиотика зависит от локализации очага инфекции, чувствительности микроорганизмов, тяжести заболевания и аллергического анамнеза, вероятности возникновения побочных эффектов, стоимость препарата рассматривают в последнюю очередь. Рациональный выбор терапии зависит от знания локализации возбудителя и профиля его чувствительности к антибиотикам. Локализация очага инфекции. Способность проникать в ткани (костную, суставную) или спинномозговую жидкость у всех антибактериальных препаратов различна. При абсцессах, а также в тканях с низким кровотоком достаточно трудно достичь высокого уровня антимикробной активности. Кроме того, эффект некоторых антибиотиков (например, аминогликозидов) снижается при низких значениях рН. В связи с этим абсцесс, возникающий внутри костной ткани или в спинномозговом канале, очень тяжело поддаётся лечению. Чувствительность микроорганизмов. Streptococcus pyogenes высокочувствителен к действию бензилпенициллина, но другие бактерии, например, рода Acinetobacter и Pseudomonas. не восприимчивы к действию большинства антибиотиков, а потому подобрать эффективный препарат бывает достаточно сложно. Вероятность возникновения аллергических реакций или побочных эффектов. Многие пациенты имеют в анамнезе наличие аллергических реакций к одному или более антибиотикам (наиболее чаще к пенициллину). В таких случаях обычно назначают альтернативное лечение. Возникновение аллергии — основное противопоказание не только к применению препарата, вызвавшего её, но и к назначению других родственных лекарств этой группы. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Борьба с инфицированием операционной раны микробами, находящимися в тканях и органах самого больного, осуществляется следующими способами: Отказ от проведения плановой операции до тех пор, пока не будет ликви дирована инфекция на коже, в дыхательных путях, ротовой полости и другой локализации. Если операцию отложить на длительный срок невозможно, производится антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции. Все операции в зависимости от условий их выполнения и показаний делят на чистые (асептические), условно-инфицированные, инфицированные и гнойные. Общепринятым является проведение антибиотикопрофилактики при неасептических (условно-инфицированных и инфицированных) оперативных вмешательствах, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10 до 1 % (при условно-инфицированных операциях) и с 22 до 10 % (при инфицированных операциях). При асептических операциях антибиотикопрофилактика не проводится, за исключением операций с имплантацией эндопротезов. При гнойных операциях после антибиотикопрофилактики в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибиотикотерапия. Основными схемами антибиоти копрофилактики в хирургии являются: сверхкороткая (антибиотик вводят внутривенно за 30—60 мин до операции и если операция длится более 3 ч, то вводят еще одну дозу). Используется при условно-инфицированных операциях и эндопротезировании; кратковременная или короткая (антибиотик вводят за 30—60 мин до операции и затем в стандартной дозировке в течение 24 ч после операции). Используется при инфицированных операциях. Кроме этого, всегда следует помнить, что бережное, щадящее обращение с тканями и проведение операции с учетом анатомии тканей и органов также в значительной степени способствует профилактике эндогенной инфекции. Осложнения при лечении антибиотиками. Побочные реакции при лечении антибиотиками чрезвычайно разнообразны. В. А. Шорин различает: аллергические реакции; побочные явления типа реакции Герксгеймера (сосудистый коллапс с энцефалитоподобными симптомами); токсическое действие антибиотиков побочные реакции, обусловленные явлениями дисбактериоза. К последней группе относятся вторичные бактериальные и грибковые инфекции. Частота и характер осложнений зависит от свойств антибактериальных препаратов, от способа их введения, длительности применения, от индивидуальной чувствительности больных, от их исходного состояния и возраста. Осложнения при антибиотикотерапии чаще всего наблюдаются у больных пожилого и раннего возраста, у ослабленных длительным и тяжелым заболеванием. Повышенная чувствительность отмечается также у лиц после частого и повторного пользования антибиотиками, проявляясь особенно у тех, кто склонен к аллергиям и прежде лечился этими препаратами. Ранее применявшиеся антибиотики способствуют повышению чувствительности к ним. Побочные действия отдельных антибиотиков в настоящее время хорошо изучены. Так, например, известно, что пенициллин, по сравнению с другими химиотерапевтическими средствами, отличается малой токсичностью, чаще всего он обусловливает аллергические реакции. Зато стрептомицин и особенно биомицин преимущественно вызывают токсические реакции (Г. Л. Александер, У. А. Аскаров и др.). М. П. Николаев, суммируя имеющиеся в литературе сведения, приводит перечень осложнений, развивающихся на почве пенициллинотерапии. К ним относятся озноб с повышением или без повышения температуры, головная боль, общая разбитость, ощущение неприятного вкуса во рту, различные кожные поражения (эритемы, дерматиты), являющиеся наиболее распространенной реакцией, невриты, протекающие с двигательными и чувствительными расстройствами. Отмечаются и отдаленные реакции после применения пенициллина, которые сводятся к легкой лихорадке, умеренной тахикардии, к болям в суставах, сопровождающимся серозными выпотами в них. Очень редко после введения больших доз пенициллина наступает анафилактическая реакция, которая может закончиться неблагоприятным исходом. Отмечены также гематурия, воспалительные явления со стороны почек и судороги. А. Л. Мясников считает, что большие дозы пенициллина при длительном применении действуют на сердечную мышцу. Иногда возникают явления сердечной декомпенсации как во время, так и после пенициллинотерапии. Имеются указания на то, что пенициллин вызывает уменьшение витаминного комплекса В. А. Л. Мясников, Л. X. Кечнер и Т. А. Танфй-лова рекомендуют совместное назначение больших доз пенициллина и витамина В1. При назначении витамина B1 биохимические процессы совершаются более благоприятно. Отмечены также изменения со стороны крови после введения пенициллина (А. Е. Френкель). Эти изменения выразились в увеличении количества эозинофилов. Иногда наблюдается также тромбоцитопения и резкое уменьшение количества лейкоцитов. Стрептомицин редко вызывает аллергические реакции; он относится к препаратам, обладающим слабо выраженными сенсибилизирующими свойствами. Аллергические реакции иногда наблюдаются после введения больших доз препарата. Побочные реакции стрептомицина сводятся к тому, что он оказывает нервно-токсическое действие, проявляющееся в поражении VIII пары нервов, ослаблении зрения, парестезиях и иногда судорогах. В результате поражения слухового нерва наступает тугоухость, глухота и нарушение координации движений. Нарушения слуха и функции вестибулярного аппарата наблюдались у больных туберкулезным менингитом после эндолюмбального введения больших количеств стрептомицина. При отогенном менингите это не наблюдалось. Стрептомицин вызывает также нарушения со стороны крови в виде анемии, лейкопении и агранулоцитоза. Эти изменения, судя по литературным данным, наблюдаются очень редко. Что касается побочных действий биомицина и тетрациклина, то они в основном вызывают токсические реакции и изменения слизистой полости рта, глотки и т. д. |