Билеты хирургия. Асептика (определение, методы и применение в хирургии). Значение асептики в современной хирургии. Асептика
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Планирование палат. В палатах хирургических отделений предусматривается развертывание палат на разное количество коек, но не более шести. Кроме того, выделяются палаты на 1—2 койки, предназначенные для помещения больных, находящихся в тяжелом состоянии или нуждающихся в изоляции. Минимальная площадь помещения, отводимая для палаты, должна быть не менее 5 м2 из расчета на одного больного с учетом площади шлюза и уборной на 1 или 2 палаты (3 + 2) или 7 м2 на одного больного с учетом площади шлюза, уборной и душевой на 1 или 2 палаты (3 + 2 + 2). Рекомендуется планировать палаты на 2—3 больных, идеально обеспечивать индивидуальное нахождение в палате. Скученность больных в палатах хирургического отделения способствует распространению госпитальной инфекции. Больничная мебель для всех помещений должна отвечать следующим требованиям: 1) быть удобной для больного; 2) облегчать персоналу уход за больными; 3) легко передвигаться; 4) быть удобной для содержания ее в чистоте; 5) не портиться от мытья и влажной дезинфекции. Профилактика контактной инфекции Суть профилактики контактной инфекции будет звучать так: все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным. Стерилизация проводится с целью уничтожения всех микроорганизмов, в том числе бактериальных спор, вирусов и грибов. Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью в организме пациента, со слизистой оболочкой и инъекционными препаратами. Для стерилизации применяют в достаточной степени агрессивные температурные или химические методы. После специальной обработки рук хирурга перед операцией их лишь условно можно назвать стерильными. Дезинфекция проводится с целью снижения числа патогенных и условно-патогенных микроорганизмов до уровня, безопасного для здоровья человека. Дезинфекция является обязательным элементом при подготовке рук хирурга к операции и обработке операционного поля. Дезинфекции подлежат предметы оснащения операционной (хирургические столы, мебель, аппараты), внутренние поверхности облицовки стен, пола и потолка в ходе текущей, заключительной и генеральной уборок. Дезинфекции подлежат все хирургические инструменты и медицинские изделия после использования у пациента, и даже одноразовые, перед тем как их утилизировать. Подготовка рук к операции. Большинство предложенных методов включают в качестве этапов или компонентов комплексного воздействия четыре основных элемента: Механическая очистка. Обезжиривание. Антимикробное воздействие. Дубление. Использование резиновых перчаток позволило обеспечить полную стерильность рук оперирующего, и в настоящее время перчатки широко применяются во время операции, при перевязках и обследовании больных. Стерилизация хирургических перчаток производится промышленным способом, повторная стерилизация не допускается. Большое значение для профилактики хирургической инфекции имеет регулярный контроль качества подготовки рук хирургов к операции. Обработка операционного поля производится по тем же принципам, что и подготовка рук хирурга к операции. Как правило, для этих целей используются универсальные средства, позволяющие решить обе задачи. Для того чтобы обеспечить асептичность, обработка операционного поля у больных, которым выполняют «чистые» операции, проводится движениями по спирали от центра к периферии. У больных с хирургической инфекцией, чтобы исключить ее распространение от очага воспаления по поверхности кожи, обработку производят в обратном порядке — от периферии к центру. В ходе выполнения операции обработка операционного поля осуществляется минимум 4 раза: перед отграничением операционного поля стерильным бельем и при каждой его смене на различных этапах операции; перед нанесением разреза; перед наложением кожных швов; перед наложением повязки. Важным условием для использования кожных антисептиков является отсутствие побочных эффектов, агрессивного воздействия на кожу, гипоаллергенно ность. Из-за опасности вызвать химический ожог кожи применять настойку йода для обработки операционного поля запрещается. Обработка операционного поля не стерилизует, а только дезинфицирует кожу, микроорганизмы остаются как на поверхности, так и в подкожном слое. Для создания действительно стерильной по верхности необходимо применение полимерных липких операционных пленок, через которые проводится разрез кожи. Они обеспечивают стерильную поверхность в течение всей операции, предотвращают миграцию бактерий и их перенос с кожи больного через перчатки персонала и инструменты на раневую поверхность, обеспечивают отсутствие волокон ткани на поверхности кожи, фиксируют обкладочный материал. Перед применением средств для подготовки рук хирурга кисти и предплечья предварительно тщательно моют теплой проточной водой и туалетным мылом в течение 2 мин, высушивают марлевой салфеткой. Перед использованием средств для обработки операционного поля пациенту проводят гигиеническую подготовку (душ с мылом, смена белья). В исключительных случаях, при оказании хирургической помощи в полевых условиях (природные и техногенные катастрофы, военное время) допускается подготовка рук к операции по методу Альфельда: руки моют горячей водой с применением мыла и щетки в течение 10 мин, после чего вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 96 %ным спиртом в течение 5 мин и ногтевые ложа смазывают настойкой йода. Обработка хирургических инструментов осуществляется согласно отраслевому стандарту — ОСТ 42212—85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы». Настоящий стандарт распространяется на все изделия медицинского назначения, подвергаемые в процессе эксплуатации дезинфекции и стерилизации. В целях профилактики ВИЧ инфекции, вирусных гепатитов В и С, внутригоспитальной инфекции все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающиеся с поверхностью слизистых оболочек, а также используемые при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого использования должны подвергаться дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Разборку, дезинфекцию, мойку, стерилизацию использованного медицинского инструментария, лабораторной посуды, приборов и аппаратов необходимо выполнять в резиновых перчатках. Все хирургические инструменты (зубоврачебные, травматологические, гинекологические и др.), в том числе эндоскопы, после использования разбирают и подвергают дезинфекции. Дезинфекция может быть осуществлена одним из двух способов: с применением химических средств (дезинфектантов), кипячением и машинным способом при температуре 93 °С. С применением химических средств дезинфекцию осуществляют способом полного погружения инструментов в разобранном виде в рабочий раствор, обеспечивая заполнение им всех каналов и полостей. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см. Емкости плотно закрывают крышками на время дезинфекционной выдержки. Промывные воды, экссудат, кровь, использованный на операции перевязочный материал, операционное белье, одноразовые медицинские изделия и емкости, имевшие контакт с биологическими выделениями, дезинфицируют одним из дезинфицирующих средств по режимам, рекомендованным при вирусных гепатитах (в туберкулезных стационарах — режимам, рекомендованным при туберкулезе) согласно действующим инструктивно-методическим документам. Изделия одноразового применения после дезинфекции утилизируют. После окончания дезинфекционной выдержки инструменты многократного использования извлекают из раствора средства, удаляя его из каналов, и промывают проточной питьевой водой для отмывания от остатков дезинфицирующего средства. Дезинфекции способом кипячения подвергают изделия из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов и резин. Перед кипячением изделия очищают от органических загрязнений, промывая водопроводной водой с соблюдением мер противоэпидемической защиты. Отсчет времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания воды. В дистиллированной воде кипячение производится в течение 30 мин, с добавлением натрия двууглекислого (пищевая сода) 2 % — 15 мин. Предстерилизационную очистку инструментов проводят после их дезинфекции и ополаскивания от остатков этого средства водой, осуществленных в соответствии с методическими указаниями по применению конкретного дезинфицирующего средства. Предстерилизационная очистка ручным способом производится в три этапа: замачивание, мойка, ополаскивание. Замачивание осуществляется путем полного погружения инструментов в рабочий раствор и заполнения им полостей и каналов. Благодаря очищающим свойствам протеолитических ферментов и моющих средств современные препараты для предстерилизационной очистки быстро и эффективно удаляют любые белковые загрязнения, в том числе зафиксированные, засохшие, в труднодоступных местах и каналах, сводя к минимуму необходимость механической обработки инструментов. Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой, возможна при использовании дезинфицирующих препаратов с добавлением ПАВ и энзимов, обладающих моющими свойствами и препятствующих фиксации биологических частиц на поверхности инструментов. Таким образом, этот спо соб позволяет совместить два выше описанных этапа обработки хирургических инструментов в один. После дезинфекции, предстерилизационной очистки, в том числе совмещенной в одном процессе, тщательного ополаскивания питьевой водой инструменты должны быть высушены одним из двух способов: сушка горячим воздухом при температуре 85 °С. Сушка производится в сушильном шкафу до полного исчезновения влаги (как правило, в течение 30 мин); протирание инструментов чистой тканевой салфеткой и просушивание при комнатной температуре. Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой, машинным способом. Машинная обработка инструментов позволяет совмещать дезинфекцию, предстерилизационную очистку и сушку в одном процессе. Для этого инструменты закрепляются в специальных боксах, те из них, которые имеют полости и каналы, подключаются к ирригационному распредели телю для промывания инструмента изнутри. При тепловой обработке дезинфекция осуществляется при высокой температуре (93 °С) в течение определенного времени. Этапы программы машинной обработки с тепловой дезинфекцией включают в себя: предварительную мойку холодной водой, мойку при температуре 40—60 °С в течение 5 мин с применением моющих средств (рН нейтральных или щелочных), промежуточное ополаскивание с использованием нейтрализаторов на кислотной основе, второе промежуточное ополаскивание водой без добавок, тепловую дезинфекцию полностью обессоленной водой при температуре 93 °С и сушку (рис. 2.6). Стерилизация. С целью стерилизации в зависимости от характеристики стерилизуемых изделий и материалов, условий работы медицинского учреждения используются различные методы.
Профилактика имплантационной инфекции Подбираются материалы таким образом, чтобы можно было полностью гарантировать отсутствие микроорганизмов не только на поверхности, но и внутри материала. В настоящее время в хирургии почти полностью осуществился переход на промышленную (заводскую) стерилизацию имплантируемых материалов, как самую надежную. В качестве основных методов для стерилизации изделий для имплантации используются лучевой и газовый (окись этилена). Современная упаковка позволяет сохранять стерильность изделия до 5 лет. Характеристики шовного материала. Наиболее часто в хирургии в качестве имплантата используется шовный материал. С помощью шовных нитей осуществляют лигирование сосудов с целью предотвращения или остановки кровотечения, выполняют наложение анастомозов (искусственного соустья между сосудами, протоками, отделами желудочно-кишечного тракта и др.), производят пластику различных анатомических образований, ушивание операционной раны. В настоящее время требования к идеальному шовному материалу включают в себя: Оптимальные механические характеристики, такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию). Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств. Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани. Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм. Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами. Для рассасывающихся шовных материалов — способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм. Стерильность. В зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяются нити разных видов. Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам. По строению различают следующие виды нитей: Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином «монофиламентная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флекса мид), максилен, стальная проволока и др. Комплексная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги называют комплексную нить полифиламентной, что не рекомендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей: • крученая — волокна нити скручены по оси, например лен, крученый шелк, капрон; плетеная — волокна сплетены подобно канату, например лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон II и др.; нить с покрытием — плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами, например викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин. По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выде ляются три вида шовных материалов. Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) — кетгут (простой, хромирован ный, с ускоренным сроком рассасывания), материалы на основе полигликоли дов (викрил, полисорб, Дексон, максон, ПГА, ПГЛ, ПГК), материалы на основе целлюлозы (окцелон, капелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (моно крил), полидиоксанон (ПДС и ПДС II), полиуретан, сухожильные нити. Условно рассасывающиеся — шелк (обработанный силиконом и воще ный), полиамид (капрон). Нерассасывающиеся — полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржи дак, этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, сур жилен, полиэтилен), 7-фторполимеры (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (стальная, нихромовая 27, платиновая), лен, хлопок. По источнику, из которого производятся шовные материалы, они подраз деляются на: • Природные органические (биологические): кетгут овечий и крупного ро гатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов, мускульных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки живот ных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин). Природные неорганические: металлическая проволока (стальная, нихро мовая, платиновая). Полимерные искусственные и синтетические. Производные полигликолевой кислоты. Гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон). Сополимер производных гликолевой и молочных кислот, полиглактин 910, из которого производятся следующие нити: викрил — плетеная нить с покрытием, состоящим из полиглактин 370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) — отечественный крученый шовный материал и ПГА— отечественный плетеный шовный материал. Сополимер гликолида и Екапролактама (монокрил). Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (максон). Производные полидиоксанона — ПДС и ПДС II. Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд). Полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, поли этилен). Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс, фторлон). Полибутестеры (новэфил). При выборе шовного материала необходимо руководствоваться, прежде всего, не поверхностными и манипуляционными качествами нитей, а их химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наибольшее влияние на надежность удержания узла оказывают упругость, жесткость, прочность, эластичность нити и коэффициент ее поверхностного трения. Надежность узла можно обеспечить путем его правильного формирования. Поэтому гораздо разумнее выбрать материал с хорошими химическими качествами, но с низким коэффициентом трения, чем наоборот. Таким образом, от хирурга требуется сочетание знания строения и свойств нитей с правильно отработанной техникой завязывания узлов. |